Анестезия и ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – системное хроническое воспалительное заболевание, поражающее до 3% взрослого населения. Это заболевание является одним из основных показаний для хирургического лечения (эндопротезирования) крупных суставов (тазобедренного, коленного). А это означает, что такие больные все чаще встречаются в операционных. Задачей анестезиолога является максимальное снижение операционного риска путем тщательного предоперационного обследования, правильного выбора анестезии, адекватного обезболивания и коррекции водно-электролитных нарушений в послеоперационном периоде.
В данной статье будут освещены аспекты ревматоидного артрита, оказывающее влияние на выбор и проведение анестезии, предоперационную подготовку, ведение послеоперационного периода.
Этиология и иммунология
Этиологические факторы, вовлеченные в развитие ревматоидного артрита, долгое время оставались предметом для дискуссии. В настоящее время нет никаких сомнений, что существует прямая генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Была обнаружена прямая связь ревматоидного артрита с человеческим антигеном лейкоцитов (HLA)-DR4, расположенного на коротком колене 6 хромосомы. Эта область хромосомы кодирует продукцию белков, вовлеченный в иммунный ответ через систему Т-лимфоцитов, а конкретно – фракцию CD4+ Т-хелперов. При угнетении функциональной активности этой группы клеток в течении ревматоидного артрита наступает стойкая ремиссия.
Роль факторов окружающей среды все еще остается недостаточно выясненной. Выявление подвида ревматоидного артрита, вызываемого микроорганизмами привело к появлению еще и инфекционной теории ревматоидного артрита.
Ревматоидный фактор
Ревматоидный артрит часто ассоциируется с наличием в плазме пациента определенной группы протеинов, обладающих способностью связываться с гамма-глобулином IgM. Классический ревматоидный фактор – это IgM, наличие которого связывают с увеличением частоты васкулитов и ревматоидных узелков, вовлечением в ревматоидный процесс метатарзофалангеальных сочленений стопы, метакарпофалангеальных суставов большого и указательного пальцев. Вопрос о том, играют ли аномальные иммуноглобулины активную роль в патогенезе ревматоидного артрита или просто являются маркерами активного процесса остается пока нерешенным.
Ювенильный хронический артрит (болезньСтиллса)
Хронический артрит молодого возраста большинством авторов рассматривается как заболевание, отличающееся от взрослого ревматоидного артрита с точки зрения начала и прогрессирования заболевания. Клиническими проявлениями ювенильного ревматоидного артрита является целый ряд симптомов, включая резкие подъемы температуры, макулопапулярную сыпь, генерализованную лимфоаденопатию, сплено- и гепатомегалию. В дальнейшем развивается более или менее выраженное вовлечение в процесс суставов в виде полиартрита. Существуют серьезные различия между взрослым и ювенильным артритом с точки зрения симптоматики. Так например, вовлечение глаз при ювенильном артрите достигает 90% в виде иридоциклита, реактивный амилоидоз в детском возрасте достигает 8%. Однако общее течение ювенильного артрита достаточно благоприятное, до 50% детей достигают полной ремиссии.
Предоперационное обследование
Задачей предоперационного обследования при ревматоидном артрите является оценка стадии развития болезни, что позволяет значительно снизить риск операции и анестезии. Следует обращать внимание на системные проявления заболевания, вовлечение в процесс различных групп суставов, а также детализировать медикаментозное лечение заболевания, так как различные препараты могут по разному влиять на выбор анестезии и ведение послеоперационного периода.
Поражение суставов : ревматоидный артрит характеризуется деструктивным синовитом, в основном поражающим мелкие суставы кистей, стоп, а также локтевые, голеностопные, темпоромандибулярные (нижнечелюстные) суставы. В течение первых двух месяцев болезни появляются признаки эндотелиального повреждения сосудов в сочетании с их тромбозом и воспалительной облитерацией, отеком и сосудистым стазом. Хроническая стадия характеризуется лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией синовиальной оболочки. Пролиферация синовиальной оболочки приводит к образованию узелков, в конце концов заполняющих сустав, что приводит к его деформации и анкилозу, так как со временем эти узелки подвергаются фиброзу и кальцификации.
Воспаление периартикулярных мягких тканей, развивающееся параллельно с изменениями сустава, при водит к развитию отека и сопровождается болью при движении. Ограничение подвижности сустава и фиксация его в положении сгибания во избежание растяжения капсулы сустава (боль) приводит к постепенному развитию деформации самого сустава, контрактурам мышц и сухожилий, развитию нестабильности сустава с подвывихами его. Таким образом изменения в суставах могут оказать влияние на проведение анестезии следующим образом :
1. Наличие деформаций может осложнить необходимость придания больному определенного положения на операционном столе, затруднить или сделать невозможным использование региональных методик и венозный доступ.
2. Вследствие деформации вес тела может распределяться необычным образом, что требует дополнительных мер по предотвращению повреждения мягких тканей.
3. Вовлечение в ревматоидный процесс суставов шеи и нижней челюсти может существенно затруднить (или сделать невозможным при помощи обычных методов) поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому необходимо оценить степень функциональных нарушений суставов шейного отдела позвоночника, нижней челюсти перед тем, как начинать анестезию.
Шейный отдел позвоночника : исследования рентгеновских снимков позволяют сделать заключение, что при ревматоидном артрите шейный отдел позвоночника вовлекается в процесс в 80% случаев. При этом до 30% больных могут иметь нестабильность этого отдела, что клинически проявляется болью в области проекции соответствующих спинальных сегментов (атланто-аксиальный отдел для верхних шейных и субокципитальных сегментов, С3 и С4 – боковые поверхности шеи и ключицы, дельтовидная область для С5 и С6) вестибулярными и визуальными нарушениями, что предполагает недостаточность в бассейне вертебральной артерии; сенсорными и моторными нарушениями вследствие миелопатии. В редких случая возможно вовлечение шейного отдела симпатической нервной системы, что проявляется ипсилатеральным покраснением лица и мидриазом. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, по мнению ряда авторов, абсолютно необходима в предоперационном периоде, однако нестабильность в шейном отделе позвоночника может быть абсолютно асимптоматичной.
Передний подвывих на уровне первого шейного позвонка может быть диагностирован при рентгенографии шейного отдела позвоночника, когда расстояние между серединой задней поверхности арки аксиса и передней поверхностью одонтоидного отростка превышает 4 мм у больного старше 45 лет, и 3 мм – у больных более старшего возраста. Позвоночный канал наиболее широк на этом уровне, что делает механическое сдавление нервной ткани менее вероятным, чем при субаксиальном подвывихе. Субаксиальный подвывих можно диагностировать при наличии отклонения от прямой линии задних поверхностей двух смежных позвонков более чем на 2 мм. Кроме этого, при помощи рентгенографии можно диагностировать некоторые другие изменения : остеопороз, сужение межпозвоночных дисков, эрозию межпозвоночных суставов, эрозию или облитерацию апофизеальных суставов, нарушения структуры позвонков. Фиксированные сгибательные деформации обычно встречаются в нижнем отделе шейного отдела позвоночника, что затрудняет или делает невозможной обычную прямую ларингоскопию.
Темпоромандибулярный (нижнечелюстной) сустав: нарушение подвижности в этом суставе обычно сочетается с фиксацией шейного отдела позвоночника и клинически проявляется как односторонний или двусторонний артрит сустава нижней челюсти с нарушениями подвижности в нем, что клинически проявляется как ограничение открытия рта. Такие нарушения наиболее часто проявляются при ювенильном хроническом артрите, часто в сочетании с гипоплазией нижней челюсти. У больных с подобными нарушениями наблюдается повышенная частота обструкции верхних дыхательных путей в положении на спине.
Нарушение функции крико-аретеноидных суставов : вовлечение суставов ларингеальных структур по некоторым данным встречается примерно в 75% случаев ревматоидного артрита. Чаще всего они асимптоматичны, но двустороннее поражение крикоаретениодных суставов может проявляться как чувство полноты в глотке, дисфагия, диспноэ при физической нагрузке, в редких случаях – как стридор и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Наличие таких признаков требует повышенной настороженности в послеоперационном периоде для раннего обнаружения признаков обструкции верхних дыхательных путей после экстубации. В выраженных случаях может потребоваться предоперационная трахеостомия.
Системные нарушения
Сердечно-сосудистая система : частота поражения сердечно-сосудистой системы расценивается как 35% от числа всех больных. Доминирует в этом списке перикардит. Чаще всего он асимптоматичен (до 45%), но в некоторых случаях может вызвать сдавливающий перикардит или тампонаду сердца. Прямое вовлечение миокарда либо в виде диффузного интерстициального миокардита, либо в виде гранулематозного поражения редко приводит к существенным клиническим симптомам. Однако наличие гранулематозных очагов в сердечной мышце может привести к нарушению проводимости или к поражениям клапанного аппарата сердца. Чаще всего поражается митральный клапан, за ним – аортальный, трикуспидальный и клапан легочной артерии.
Системный васкулит выявляется нечасто; при этом определяются высокие титры ревматоидного фактора и болезнь приводит к серьезным деформациям конечностей. Системный васкулит может проявляться в виде дистального артериита с кровоизлияниями, гангреной, кожными изъязвлениями или нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снабжаемых пораженными сосудами. Во многих случаях единственным признаком васкулита легкой степени может быть дистальная сенсорная нейропатия. Наличие же множественных мононевритов должно насторожить анестезиолога как признак выраженного системного васкулита, сопровождающегося зачастую плохим прогнозом.
Дыхательная система : легочные проявления ревматоидного артрита встречаются чаще у мужчин, чем у женщин в основном в виде плеврита, встречающегося у 3 до 12,5% больных. Плевральный выпот обычно незначителен, чаще всего он двусторонний и как правило асимптоматичен. Хотя остальные суставы, кроме вышеперечисленных, поражаются редко, исследования комплайнса грудной клетки у больных ревматоидным артритом в отсутствие заболевания легких позволяют предположить, что повышенная «жесткость» грудной клетки играет существенную роль в снижении легочных объемов и эффективности вентиляции. Эти факторы, вместе с наличием интерстициального фиброза легких, приводят к типичной картине рестриктивного поражения легких. При прогрессировании этого состояния появляются нарушения транспорта газов, гипоксия при физической нагрузке.
Система гемопоэза : у большинства больных ревматоидным артритом обнаруживается умеренно выраженная нормо- или гипохромная анемия, хорошо коррелирующая с СОЭ и степенью активности заболевания. Гемоглобин редко снижается ниже 10 г/дл при отсутствии других источников кровопотери. Анемия является результатом неэффективного эритропоэза с нарушением захвата железа эритробластами. Уровень эритропоэтина плазмы у больных ревматоидным артритом снижен, равно как и уровень железа и железосвязывающая емкость плазмы.
Повышенное количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов обычно связано с развитием заболевания, однако медикаментозная терапия может вызвать депрессию различных ростков крови.
Гепаторенальная система : субклинические нарушения функции почек являются обычным явлением у больных с серопозитивным ревматоидным артритом. Это проявляется в виде протеинурии, нарушения концентрационной функции почек, снижения скорости гломерулярной фильтрации. Гистологически эти нарушения выглядят как интерстициальный нефрит, амилоидоз. Однако поражения почек в результате медикаментозной терапии ревматоидного артрита – гораздо более серьезная проблема.
Гепатомегалия встречается примерно у 11% больных. Клиническое значение печеночных изменений не совсем ясно. Функция печени чаще всего не нарушена и только изменения некоторых печеночных ферментов позволяют говорить об изменениях со стороны печени.
Краткое резюме : патологические изменения при ревматоидном артрите оказывают влияние на следующие аспекты анестезии :
потенциальная трудная интубация вследствие вовлечения в процесс челюстно-мандибулярных суставов
нарушение суставного аппарата шеи приводит к повышению риска повреждения спинного мозга и еще более затрудняет интубацию трахеи
вовлечение в процесс крикоаретениодных суставов диктует необходимость повышенной настороженности с точки зрения поддержания проходимости верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде
хотя поражение сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите редко достигает серьезной степени, необходима детальная оценка кардио-васкулярного статуса больного
при оценке системы дыхания следует обращать внимание на признаки фиброза легких, наличие выпота в плевральной полости, состояние кислотно-щелочного равновесия
анемия – обычная находка у больных ревматоидным артритом. Следует иметь это ввиду и не допускать чрезмерного (меньше 10 г/л) снижения уровня гемоглобина.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия ревматоидного артрита может быть разделена на две группы : группа препаратов, вызывающих симптоматическое облегчение, и препараты, модифицирующие течение самого заболевания. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды. Ко второй – такие препараты, как антималярийные, препараты золота, сульфасалазин, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, пенициллиамин, циклоспорин). Анестезиолог должен быть знаком с фармакологией этих препаратов, так как они могут серьезно повлиять на ход анестезии и послеоперационного периода.
Нестероидные противовоспалительные препараты : наиболее часто встречающийся побочные эффекты препаратов этой группы – развитие гастритических изменений в слизистой желудка, во многих случаях – вплоть до язвы и кровотечения. Кроме того реально нарушение функции почек. Все эти осложнения связаны с основным механизмом действия этой группы препаратов – ингибиция циклогеназы. Наиболее подвержены риску развития побочных эффектов пожилые больные, больные получающие стероиды, а также те, у которых имеются указания на заболевания желудка (гастрит, язва). Если есть необходимость в применении лекарств этой группы у больных повышенного риска, то необходимо использовать препараты, защищающие слизистую желудка – блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.
Нарушение функции почек в связи с нестероидными противовоспалительными препаратами возникает в основном при гипоперфузии почек, когда простагландины начинают играть важную роль в регуляции внутрипочечного кровотока. Поэтому важно поддерживать адекватный водный баланс у таких больных.
Кортикостероиды : развитие синдрома Кушинга в ответ на введение экзогенных стероидов хорошо известно. Также хорошо изучено влияние экзогенных стероидов на гипоталамо-гипофизарно-надпочниковую ось. Однако продолжаются дебаты по поводу заместительной терапии стероидами у больных, подвергающихся оперативному вмешательству на фоне длительного приема кортикостероидов. Обычный ответ надпочечников на хирургическую травму может быть симулирован внутривенным введением 100 мг гидрокортизона с последующим внутримышечным введением 100 мг каждые 6 часов в течение 3 послеоперационных дней. Такой режим считается приемлемым для небольших хирургических вмешательств. Что касается крупных операций, то ряд авторов предлагает альтернативный режим, заключающийся во внутривенном введении 25 мг гидрокортизона во время вводного наркоза с последующей внутривенной инфузией 100 мг препарата во время операции и затем – 100 мг в течение 24 часов после операции. Убедительных доказательств в пользу одного или другого режима пока нет.
Антималярийные препараты : для модификации ревматоидного процесса широко используется хлороквин. Побочные эффекты этого препарата обратимы и прекращаются с прекращением приема. Исключение составляет ретинопатия, которая связана с отложением 4-аминохинолонов в сетчатке, что в большей степени отражает высокую применяемую дозировку, нежели влияние самого препарата. В редких случаях может наблюдаться нейромиопатия и кардиомиопатия.
Препараты золота : побочные эффекты при лечении препаратами золота возникают примерно у 40% больных, но только у 11% побочные эффекты достаточно серьезны, чтобы прекратить прием. Чаще всего встречается протеинурия, нефротический синдром как результат мембранозной гломерулярной нефропатии вследствие избыточной почечной экскреции парентеральных препаратов золота. Выведение энтеральных форм происходит в основном через кишечник, так что побочные эффекты в этом случае в основном связаны с желудочно-кишечным трактом. В некоторых случаях может наблюдаться тромбоцитопения и агранулоцитоз. Некоторые другие побочные эффекты, представляющие интерес для анестезиолога – гепатит, пневмонит. В редких случаях бывает гипотензия, тошнота, рвота.
Сульфасалазин : хотя этот препарат был введен в клиническую практику давно, его применение для лечения ревматоидного артрита началось сравнительно недавно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом и носят преходящий характер. Однако описан целый ряд более серьезных гематологических нарушений – нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Кроме того, были описаны такие явления, как эозинофильные инфильтраты в легких, фиброзный альвеолит.
Антиметаболиты и иммуномодулянты : сюда относятся препараты, которые стали применяться в клинической практике сравнительно недавно – пенициламин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Для лечения ревматоидного артрита они применяются в наиболее тяжелых случаев, однако были описаны весьма положительные результаты при их применении. Перечень побочных эффектов этих препаратов велик. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, анорексии. Были описаны также случаи гепатита, панкреатита. Наиболее серьезные осложнения связаны с поражениями системы кроветворения. В легких случаях это проявляется как умеренно выраженная анемия или небольшое снижение количества отдельных клеток крови, в тяжелых – вплоть до панцитопении с выраженным нарушением функции костного мозга.
Предоперационное обследование
Набор конкретных тестов зависит от состояния больного, степени поражения внутренних органов, а также от методик и рекомендаций, принятых в каждом конкретном госпитале.
Таблица 1. Предоперационное обследование больных с ревматоидным артритом
Источник статьи: http://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/anesteziya-i-revmatoidnyij-artrit.html