Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Похожие книги на litres.ru
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новикова Д. С., Попкова Т. В., Насонов Е. Л.
Текст научной работы на тему «Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите»
Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Е.Л. Насонов
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Контакты: Диана Сергеевна Новикова irramnlab@rambler.ru Contact: Diana Sergeyevna Novikova irramnlab@rambler.ru
Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов [1].
По данным метаанализа, при РА отмечено повышение уровня сердечно-сосудистой летальности на 60% по сравнению с общей популяцией [2]. Основными причинами высокой летальности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) являются ускоренное прогрессирование атеросклероза, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта (МИ), развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и внезапной сердечной смерти (ВСС) [3, 4]. Риск развития ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) при РА повышен в 1,4—4 раза, МИ — в 1,7—2,7 раза, ХСН — в 1,5—2,6 раза по сравнению с общей популяцией и с больными, страдающими заболеванием с доказанно высоким кардиоваскулярным риском (сахарный диабет — СД) 4.
Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим модифицируемым фактором риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в общей популяции [6]. Наличие АГ у больных РА ассоциируется с увеличением субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий и является одним из основных независимых предикторов ССО; относительный риск (ОР) колеблется от 1,49 до 4,3 9.
Классификация уровней АД (мм рт. ст.) у лиц старше 18 лет
Изолированная систолическая АГ* >140 и Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Взаимосвязь между активностью РА и уровнем АД изучена недостаточно. По данным исследования УЕ Panoulas и соавт., не выявлено значимых различий в активности и тяжести РА у больных с АГ и без нее [11]. Н.М. Никитиной и А.П. Ребровым показано, что при высокой активности РА АГ наблюдается достоверно чаще (61,8%), чем у лиц с низкой активностью (18%; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Увеличение риска сердечнососудистой летальности ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) в общей популяции [74] и при РА [75]. По нашим данным, концентрация РФ ^М была более высокой у больных РА, страдающих АГ; выявлена прямая корреляция РФ ^М с уровнем САД и ДАД [76]. Повышение уровня антител к циклическому цитрул-линированному пептиду (АЦЦП) ассоциируется с большей частотой выявления атеросклеротических бляшек (АТБ) [77], коррелирует с увеличением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий [76] и является независимым предиктором развития ИБС (ОР=2,8; р=0,009) [78]. Кроме того, гиперпродукция АЦЦП ассоциируется с наличием диастолической дисфункции (ДДФ) миокарда левого желудочка (ЛЖ) [76], снижением его массы, конечно-диастолического и ударного объема ЛЖ [79]. Эти данные подтверждают вклад аутоиммунного воспалительного процесса в развитие АГ, поражения органов-мишеней (ПОМ) и атеросклероза при РА.
Вместе с тем увеличение АД приводит к механическому повреждению артериальной стенки, развитию эндотелиальной дисфункции (ЭД) и активации гуморальных факторов (АТ II, эндотелин-1, альдостерон; рис. 3, см. рис. 1) [68, 80-83]. Активация РААС является одним из ключевых звеньев развития АГ и ССЗ. Помимо мощного ва-зоконстрикторного действия, АТ II способствует активации НАДФ-ок-сидазы и фактора транскрипции МБ-кВ с последующей гиперпродукцией провоспалительных цито-кинов, молекул адгезии (см. рис. 3), стимулирует рост и пролиферацию ГМК, перекисное окисление липидов (увеличение реактивных форм кислорода — РФК). РФК, снижая биодоступность N0, могут самостоятельно потенцировать дисфункцию эндотелия. В связи с этим увеличивается вазоконстрикция, ассоциирующаяся со структурными изменениями в стенке мелких артерий и увеличением периферическо-
Рис. 3. Схема АТП-индуцированного воспаления и ремоделирования сосудистой стенки ([68], адаптировано с изменениями)
го сосудистого сопротивления. РФК могут увеличивать реабсорбцию почками натрия. При АГ обнаружен незрелый тип ГМК, что может играть фундаментальную роль в патогенезе АГ. Накопление недифференцированных ГМК с их последующей миграцией в интиму артерий приводит к гиперпродукции коллагенового матрикса (формирование неоинтимы), что считается начальным этапом развития атеросклероза [83]. АТ II также участвует в прогрессировании атеросклероза и дестабилизации АТБ посредством активации матриксных ме-таллопротеиназ, способных разрушать фиброзную капсулу бляшки. Кроме того, он стимулирует продукцию ИАП 1, что может привести не только к протромботиче-скому статусу, но и к разрыву АТБ [68]. При РА наблюдается нарушение функционирования РААС. В моноцитах крови, синовиальной жидкости и синовиальной ткани, ревматоидных узелках и аорте увеличивается экспрессия АТ1-рецепторов к АТ II и повышается активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [84].
Т-клетки также играют важную роль в развитии АГ [85]. Удаление тимуса у крыс предотвращает развитие АГ in vivo. Подавление приобретенного иммунитета может ингибировать повышение АД. У больных СПИДом отмечена низкая частота АГ, однако АД повышается при проведении агрессивной противовирусной терапии. В опытах in vivo у мышей без Т- и В-клеток отмечено ослабление ги-пертензивной реакции в ответ на введение АТ II. Введение Т-клеток приводит к восстановлению гипертензивного ответа. Т-лимфоциты содержат НАДФ-оксидазу и АТ^ре-цепторы к АТ II. АТ II стимулирует пролиферацию Т-кле-ток, увеличивает продукцию Т-клетками таких цитоки-нов, как ФНО а и интерферон у (ИНФ у). ФНО а способен стимулировать продукцию НАДФ-оксидазы в ГМК. Блокирование ФНО а предотвращает развитие АГ и окислительного стресса, вызванного АТ II. При введении мышам ингибитора ФНО а этанерцепта наблюдалось не только предотвращение АГ, но и значительное снижение концентрации РФК.
АТ II увеличивает экспрессию CD69 (раннего маркера активации Т-лимфоцитов), повышает концентрацию белков тканевого хоминга (CD44 и CCR5) и экспрессию RANTES — лиганда CCR5, что приводит к увеличению инфильтрации активированными CD4+ Т-клетками адвентиции и периваскулярной жировой ткани. Показана корреляция между CCR5, мРНК RANTES в жировой ткани и индексом массы тела (ИМТ). Увеличение объема висцеральной жировой ткани ведет к аккумуляции периваскулярного жира, который, в свою очередь, является резервуаром для активированных Т-клеток, способных провоцировать ЭД и повышение АД, что частично объясняет сочетание висцерального ожирения и АГ
АТ II увеличивает экспрессию и дифференцировку хемокинового рецептора CCR7, ускоряя созревание дендритных клеток, основной функцией которых является презентация антигенов Т-клеткам. Окисленные ЛПНП или жирные кислоты, высвобождаемые из периваскуляр-ной жировой ткани, приобретают антигенные свойства и презентируются на дендритных клетках. В итоге АТ II стимулирует аутоиммунный ответ, что может усиливать влияние хронического воспалительного процесса на развитие АГ [85].
Гиперсимпатикотония приводит к развитию и поддержанию АГ, вызывая увеличение сердечного выброса, сосудистой резистентности, задержку жидкости. Дисбаланс автономной нервной системы (АНС) ассоциируется с большим количеством метаболических, гемодинамиче-ских, реологических нарушений, ведущих к увеличению ССЗ и ССО. В популяционных исследованиях показана прямая корреляция между уровнем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АГ (преимущественно ДАД). Хроническая гиперсимпатикотония ускоряет процессы сосудистого ремоделирования и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [82].
Дисбаланс АНС и воспаление могут потенцировать друг друга [86—90]. АНС играет ключевую роль в регуляции иммунной системы. Симпатэктомия и стимуляция вагусного нерва сопровождаются снижением воспалительного ответа, а подавление активности вагусного нерва — увеличением продукции провоспалительных цито-кинов in vivo. С другой стороны, провоспалительные ци-токины могут вызывать автономный дисбаланс, повреждая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС) [91].
В последние годы большое внимание уделяется изучению роли хронического психоэмоционального стресса в развитии ССО у больных с РЗ. При РА распространенность тревожно-депрессивных расстройств достигает 80% [92—95], наличие депрессии является независимым фактором риска сердечно-сосудистой летальности [96]. Стойкая дисфункция ГГНС приводит к дисбалансу АНС с преобладанием активности симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы, что, в частности, отражается на работе сердца и сосудов, проявляясь автономной кардиальной дисфункцией, характеризующейся снижением вариабельности ритма сердца (ВРС) и удлинением интервала Q—T на ЭКГ Это, в свою очередь, способствует развитию АГ, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и может привести к внезапной смерти. Снижение ВРС является независимым предиктором неблагоприятных исходов у больных с постинфарктным кардиосклерозом, ХСН, СД, АГ и МС [97]. Обнаружена зависимость уровня ВРС от выраженности и длительности АГ в общей популяции и при РА [98—100].
Раннее ремоделирование миокарда ЛЖ при АГ является фактором неблагоприятного прогноза [6, 101]. Воспаление и гиперсимпатикотония ассоциируются с ПОМ при РА. По данным V. Panoulas и соавт., ПОМ выявлены у 24% (59 из 251) больных РА без клинических признаков ССЗ или патологии почек. Из них у 32,3% была впервые диагностирована АГ, у 45,8% отмечено неадекватное лечение АГ. ПОМ ассоциировались с возрастом, наличием АГ, уровнем САД, пульсового давления, ЧСС, содержанием мочевой кислоты и СД 2-го типа. Наиболее значимыми предикторами ПОМ являются ЧСС и показатели, характеризующие повышение АД [102].
При РА сочетание двух и более традиционных ФР ССЗ наблюдается у подавляющего большинства пациентов [103], в связи с чем актуальным является изучение МС при РА. Частота выявления МС у пациентов с РА выше, чем в контроле, и независимо от критериев диагностики составляет 42-44% [10, 104].
Ключевым фактором в развитии MC считается ин-сулинорезистентность (ИР), в формировании которой при РА ведущую роль играет аутоиммунное воспаление. У пациентов со сниженной чувствительностью к инсулину (и другими проявлениями MC) наблюдается более высокая активность РА, а эффективная противовоспалительная терапия снижает выраженность ИР [105]. Резистентность к инсулину связана с системным воспалением и изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе: повышение концентрации ИЛ 6 и ФHO а приводит к нарушениям нейросекреции в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, вызывая гиперкортизолемию и впоследствии — ИР [106]. В свою очередь гиперинсулинемия вызывает активацию симпатико-адреналовой системы и РАА^ обусловливающей их прессорное действие на стенки сосудов и их спазм, увеличение сердечного выброса, антинатрий-уретическое действие инсулина, что приводит к повышению АД. Cуществует и другая теория развития АГ при синдроме ИР, основную роль в которой играет лептин — гормон, вырабатываемый жировой тканью, физиологическая функция которого заключается в уменьшении синтеза липидов и триглицеридов (ТГ), модуляции секреции инсулина, поддержании обратной связи с ЦHC для обеспечения контроля энергетического баланса и чувства насыщения. Под действием лептина активируется гипотала-мо-гипофизарная система, в том числе паравентрикуляр-ное ядро гипоталамуса, что приводит к гиперсимпатико-тонии [107, 108].
При РА АГ является наиболее часто встречающимся компонентом MC [106]. Уровень CАД коррелирует с возрастом, ИМТ, атерогенным липидным профилем; величиной КИМ, показателями активности РА (числом припухших суставов — ЧПC) и концентрацией лептина. ИР также ассоциируется с наличием АТБ и увеличением толщины КИМ. ^четание ИР с повышением ДАД и использованием глюкокортикоидов (ГК) принято рассматривать в качестве ранних предикторов развития субклинических проявлений атеросклероза при РА (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП определены недостаточно четко. Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ
(особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек. Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема высоких доз НПВП, из которых наиболее опасен индометацин. К дополнительным ФР можно отнести курение и прием препаратов, обладающих прогипертензивным действием (ГК, некоторые БПВП) [116].
Применение низких доз АСК ассоциируется со снижением риска ССЗ (особенно ИМ) на 25% [121]. В то же время прием АСК способствует повышению риска желудочно-кишечных кровотечений [122], поэтому пациентам с ревматическими заболеваниями целесообразно назначать АСК только при высоком риске ССО (SCORE>5%) [1, 2].
По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с АСК за связывание с активным центром циклооксигеназы 1 (ЦОГ 1) и отменять его «ан-тиагрегантный» эффект. Однако взаимодействия кето-профена, диклофенака, целекоксиба и мелоксикама с АСК не отмечено. Материалы эпидемиологических исследований, касающиеся риска кардиоваскулярных катастроф у пациентов, одновременно принимающих НПВП и АСК, противоречивы. По данным G. Singh и соавт., применение АСК снижает риск развития ИМ на фоне лечения целекоксибом (ОР=1,12 против 0,88), ме-локсикамом (ОР=1,52 против 0,53). Влияния приема АСК на риск развития ИМ у лиц, принимавших индометацин (ОР=1,65 против 1,21) и ибупрофен (0Р=1,08 против 1,20), не отмечено [116].
Важной проблемой в ревматологии является необходимость одновременного приема гипотензивных препаратов и НПВП, так как блокада ЦОГ при назначении НПВП приводит к снижению синтеза вазодилатирующих простагландинов и простациклина, в результате уменьшаются синтез и эффект натрийуретических пептидов и возрастает образование вазопрессина, что, в свою очередь, приводит к задержке жидкости и спазму сосудов [123]. При этом начинают доминировать РААС, симпати-ко-адреналовая система, приводя к повышению АД. По данным метаанализа плацебоконтролируемых РКИ (п=1324), на фоне приема НПВП снижается эффект всех основных гипотензивных препаратов, кроме блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК), так как только действие БМКК не связано напрямую с влиянием на каскад синтеза простациклина и вазодилатирующих пептидов. Среди н-НПВП наибольшим отрицательным эффектом обладал индометацин, наименьшим — АСК. По данным сравнительного исследования ДОЦЕНТ по применению диклофенака и целебрекса у пациентов с АГ, остеоартрозом и болями в нижней части спины, неселективный ингибитор ЦОГ диклофенак приводит к снижению гипотензивного эффекта ингибитора АПФ квина-прила, но не влияет на снижение уровня АД на фоне применения БМКК амлодипина.
Селективный ингибитор ЦОГ 2 целекоксиб не влияет на гипотензивный эффект квинаприла и даже усиливает степень снижения АД при сочетании с амло-дипином. Усиление гипотензивного эффекта на фоне приема целекоксиба можно объяснить наличием у него плейотропных эффектов. В экспериментальных исследованиях соль-индуцированной АГ было показано, что эн-дотелий-зависимая вазодилатация у «гипертоников» существенно снижена, причем диклофенак приводит к дальнейшему ухудшению эндотелиальной функции, а целекоксиб, напротив, — к увеличению вазодилатирую-щего резерва. Применение целекоксиба также сопровождается ростом уровня простациклина в аорте экспериментальных животных, снижением выраженности окислительного стресса, что может рассматриваться как противовоспалительное и антиатерогенное действие препарата [123].
Показано отсутствие увеличения сердечно-сосудистой смертности у больных воспалительными артритами при приеме НПВП [124, 125] и увеличение риска ИМ после их отмены при РА, снижение частоты развития инт-раоперационного ИМ и рестеноза после реваскуляриза-ции сосудов на фоне приема целекоксиба [126], что дает основание рассматривать НПВП в качестве перспективного средства профилактики атеросклероза при РА 126.
Расчет вероятности развития ССО — обязательный компонент оценки суммарного риска при назначении НПВП. Необходимо информировать больных и врачей о возможности подобных осложнений и проводить тщательное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы (активное выявление характерных жалоб, контроль АД, ЭКГ) в течение всего периода приема НПВП у больных, имеющих соответствующие ФР.
Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском ССО (прогрессирующая ИБС, ИМ в анамнезе и операции на венечных сосудах), а также больным с неконтролируемой АГ, почечной и сер-
дечной недостаточностью. Назначение НПВП возможно только на фоне адекватной антиагрегантной терапии (низкие дозы АСК и, возможно, иные препараты, влияющие на систему гемостаза) в сочетании с ингибиторами Н+ ,К+ — АТ Фазы.
Основным методом профилактики дестабилизации АГ следует считать адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекцию антигипертензивной терапии (АГТ). Препаратами выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует считать БМКК (в частности, амлодипин). У больных с АГ следует отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и коксибы [116].
Использование лефлуномида при РА ассоциируется со снижением вероятности ССО (ОР=0,59) [12], однако риск выше, чем при лечении метотрексатом (0Р=1,8) [128], что, возможно, обусловлено способностью препарата вызывать АГ.
АГ, ассоциированная с лефлуномидом, выявляется у
2-4,7% больных РА при отсутствии почечной недостаточности 131. По данным проспективных исследований отмечено значительное увеличение САД и ДАД в первые 2- 4 нед применения лефлуномида [132]. К возможным механизмам развития АГ при использовании лефлуномида относят увеличение симпатической активации, вытеснение свободных фракций диклофенака, ибу-профена (обусловлено образованием в слизистой оболочке кишечника и плазме крови активного метаболита леф-луномида — малононитриламида А771726, обладающего высокой связывающей способностью с белками плазмы), что приводит к увеличению влияния НПВП на почечный кровоток, задержке натрия и воды [133, 134]. Целесообразно контролировать АД один раз в 2 нед в течение первых 6 мес терапии лефлуномидом, далее каждые 2 мес. Если АГ появилась на фоне лечения лефлуномидом, может быть использована АГТ, но целесообразно снижение его дозы или отмена препарата при невозможности адекватного контроля АД [25].
При РА использование циклоспорина (ЦС) ассоциируется с увеличением числа ССО по сравнению с больными, получающими метотрексат, что, возможно, обусловлено неблагоприятным действием на функцию почек, способностью препарата вызывать АГ и повышать концентрацию атерогенных липопротеидов [84, 128, 135-139]. Низкие дозы ЦС (1-4 мг/кг/сут) увеличивают АД в среднем на 5 мм рт. ст., высокие дозы (>10 мг/кг/сут) — на 11 мм рт. ст.
[140]. В качестве механизмов увеличения АД при использовании ЦС рассматривают повышение периферического сосудистого сопротивления в результате эндотелий-зави-симой вазоконстрикции, ухудшение вазодилатации вследствие снижения концентрации оксида азота или подавления сосудорасширяющих простагландинов (простацик-лин), снижение клубочковой фильтрации, задержку натрия [135, 136]. При развитии АГ на фоне приема ЦС препаратами выбора являются БМКК (кроме дилтиазема и ве-рапамила, способствующих увеличению концентрации ЦС в плазме), так как они являются периферическими ва-зодилататорами, что препятствует сосудосуживающим эф-
фектам ЦС и позволяет эффективно контролировать ЦС-индуцированную АГ. После начала приема ЦС уровень креатинина и АД должны определяться один раз в 2 нед в течение 3 мес, далее 1 раз в месяц. Увеличение концентрации креатинина на 30% требует снижения дозы или даже отмены препарата [137, 138].
Ингибиторы ФНО а снижают риск развития первого сердечно-сосудистого события (ОР=0,46) у больных РА
[141]. Отмечена меньшая частота ИМ в группе больных, «ответивших» на терапию этими генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) в течение 6 мес, по сравнению с таковой у «не ответивших» больных (ОР=0,36) [142]. По данным исследования риБ8Т-КА, длительное использование ингибиторов ФНО а также ассоциируется со снижением риска ССЗ (ОР=0,64) [12]. Снижение риска ССО на фоне применения данного класса препаратов обусловлено такими антиатерогенными эффектами ингибиторов ФНО а, как подавление синтеза провоспалительных и проатерогенных медиаторов; коррекция ДЛП; уменьшение ИР; снижение концентрации гомоцистеина; улучшение эндотелиальной функции; снижение жесткости сосудистой стенки; замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий 147.
В то же время отмечено нарастание толщины КИМ сонных артерий на фоне лечения ингибиторами ФНО а [150]. По данным одномоментного исследования, терапия ингибиторами ФНО а ассоциируется со снижением массы миокарда ЛЖ, конечно-диастолического и ударного объемов ЛЖ [79]. Эти результаты могут свидетельствовать о более высокой активности заболевания у пациентов, получающих терапию ГИБП, либо о неблагоприятном влиянии данного класса препаратов на сердечно-сосудистую систему.
У больных РА, страдающих ХСН, применение ингибиторов ФНО а также должно осуществляться с осторожностью, поскольку оно может приводить к декомпенсации кровообращения и увеличению летальности [151, 152]. В связи с этим при выявлении компенсированной ХСН (классы I и II по МУНА) следует назначать ингибиторы ФНО а на фоне тщательного мониторинга, исключить применение высоких доз инфликсимаба (>3 мг/кг). При развитии сердечной недостаточности терапию следует прекратить 154.
При внутривенном введении инфликсимаба в 8,8-11,3% наблюдений регистрируются инфузионные реакции, из них в 3% случаев — повышение АД или, напротив, гипотония [156, 157]. Отмечено проаритмогенное действие инфликсимаба (возникновение желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады III степени, синусовой брадикардии), развившееся в течение суток после введения препарата [158].
Доказано дозозависимое повышение вероятности развития ССО под влиянием ГК с 5-кратным увеличением риска в группе больных с артритами, получающих ГК в дозе >7,5 мг/сут [159]. У больных РА монотерапия ГК приводит к увеличению риска ССО в 1,3-1,5 раза по сравнению с пациентами, принимающими метотрексат [160, 161]. Длительное (>6 мес) использование средних доз ГК (7,5 мг/сут и более) при РА ассоциируется с разви-
тием новых случаев СД (ОР=1,7) [160] и более высокой частотой АГ по сравнению с таковой у больных, не использующих ГК или принимающих более низкие дозы в течение короткого периода времени, независимо от других факторов риска гипертензии (ОР=2,57) и тяжести заболевания (ОР=3,64) [11].
Возможные механизмы развития АГ на фоне приема ГК изучены недостаточно. Отмечено увеличение концентрации кортизола в плазме и моче больных АГ, что предполагает гипертензивное действие этого гормона, поступающего перорально. Выявлена прямая корреляция между уровнем кортизола плазмы и наличием гипертонии «белого халата». ГК ингибируют экстранейрональ-ный захват катехол-О-метилтрансферазы (которая расщепляет норадреналин), таким образом повышая уровень норадреналина в синаптических окончаниях, и увеличивают количество а^адренорецепторов, что приводит к повышению чувствительности периферических сосудов к адренергическим стимулам. ГК могут повышать продукцию АТ II клетками жировой ткани и ингибировать продукцию простагландинов, приводя к задержке натрия и увеличению циркулирующего объема крови. Развитие кортизол-индуцированной АГ также может зависеть от активации почечных минералокортикоидных рецепторов кортизолом. В результате происходит рост АР. Увеличение жесткости сосудов является признаком их кальцификации, чему способствует и ГК-индуциро-ванный остепороз [25].
I. Найз^ош и соавт. показали [162], что низкие дозы ГК ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Наряду с противовоспалительным эффектом, гидро-ксихлорохин оказывает антитромботическое и гиполипи-демическое действие [166, 167]. Он снижает риск развития СД при РА (ОР=0,47-0,66) [168, 169], однако при одновременном приеме ГК этот эффект может нивелироваться [169]. При РА использование гидроксихлорохина ассоциируется со снижением общей смертности (ОР=0,82) [170]. Отмечено, что пациенты с РА, принимающие гидрокси-хлорохин, имеют более низкий уровень ДАД по сравнению с больными, не получающими данный препарат (72,0 против 75,9 мм рт. ст.) [171].
Оценка сердечно-сосудистого риска при РА
Профилактика ССО у больных РА представляет сложную задачу и требует взаимодействия между врачами различных специальностей на этапе как диагностики,
Женщины Некурящие Курящие
Мужчины Некурящие Курящие
5 180 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/arterialnaya-gipertenziya-pri-revmatoidnom-artrite