Меню

Экспертиза временной нетрудоспособности ревматоидный артрит

Определение трудоспособности у больных ревматоидным артритом

Определение трудоспособности у больных ревматоидным артритом представляет сложную задачу. Состояние трудоспособности зависит от формы заболевания, активности процесса, степени нарушения функции суставов, профессии больного, условий и характера труда. Степень функциональной недостаточности суставов определяется в зависимости от возможности или невозможности выполнять определенную работу или обслуживать себя в повседневном быту. Следует учитывать эффективность лечения и возможности реабилитации.

Ревматоидный артрит (РА) — это системное хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита[1]; недуг, который буквально уродует суставы. Как следует из названия болезни (РА) имеется сходство с поражением суставов при ревматизме. В отличие от РА при ревматизме происходит полное восстановление функции сустава и не развиваются его деформации[2].

РА — достаточно серьезное заболевание, об этом говорят следующие факты: 1) 33% больных, работающих к началу заболевания, через 5 лет вынуждены оставить работу; 2) в целом по разным причинам РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет[3].

Отличительной особенностью РА является прогрессирование суставных изменений с развитием стойкой деформации суставов и нарушение их функции[4].

РА распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 1-2 % (до 5 % у пожилых). В основном болеют лица в возрасте 20-50 лет, женщины чаще, чем мужчины. Пик начала заболевания — 30-35 лет. Число случаев заболевания увеличивается с возрастом2. Таким образом, РА поражает людей в цветущем, наиболее трудоспособном возрасте.

Чем больше времени проходит от дебюта заболевания, тем больше вероятность тяжелейших необратимых структурных изменений в суставах — образования подвывихов, контрактур с разрушением суставных поверхностей и значительным ограничением движения2. При повторных обострениях, по данным М. Г. Астапенко и Э. Г. Пихлак, через 3 года от начала заболевания остаются трудоспособными только 50% больных[5].

Процесс в суставах непрерывно прогрессирует, приводит к анкилозированию и полной неподвижности в суставах. Поэтому большой процент заболевших теряет трудоспособность (15-20%). Исходя из этого, становится понятным, какое большое значение имеет ранняя диагностика суставного синдрома при РА для прогноза заболевания, так как современная комплексная терапия в ранней стадии болезни позволяет задержать прогрессирование процесса3.

До появления новых методов лечения более 40 % больных в течение первых 5 лет болезни становились инвалидами. Появление прогрессивных методов лечения позволяет эффективно лечить это заболевание и улучшить качество жизни людей2. Только у 20% больных с использованием средств базисной терапии удается вызвать длительную, многолетнюю ремиссию, замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах. В этот период больные трудоспособны и живут полноценной жизнью5.

Отмечено, что ревматоидный артрит чаще встречается в странах с холодным влажным климатом. Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, переохлаждения, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции. Имеют значение также неблагоприятные условия работы: пребывание в холодном помещении с повышенной влажностью, сочетающееся с тяжелой физической работой. Поэтому больным РА противопоказана работа со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, в сыром, холодном помещении, на сквозняках, при значительных колебаниях температуры окружающего воздуха. Умеренная функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна3.

Вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику[6].

Обычно первыми атаке РА подвергаются кисти рук. Говорить в этом случае о переживаниях больного человека непросто. Каждый день он ощущает мучительную боль. Воспаляются и опухают суставы, пальцы становятся заскорузлыми, словно переломанными — неестественно изогнутыми[7].

Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при РА характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения6.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти)5.

В значительной степени симптомы болезни зависят от того, впервые заболел больной или страдает данным заболеванием много лет6.

При длительном течении болезни происходит резкая деформация суставов, развиваются анкилозы. Пораженные суставы практически неподвижны, причем не столько вследствие болей, сколько в результате внутрисуставных сращений, рубцовых изменений капсулы сустава и связочного аппарата, приводящих к подвывихам суставов. По мере течения болезни развивается атрофия мышц, приводящих в движение пораженный сустав. Масса тела больных снижается4.

Течение РА в принципе непредсказуемо. РА прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит опухание синовиальных сумок, вызывающее боль, нагрев и опухоль вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций2.

Также течение заболевания отличается большой вариабельностью. У некоторых больных протекает очень длительно, деформации развиваются медленно; у части больных прогрессирование происходит катастрофически быстро, приводя к стойкой суставной инвалидизациии. В острой фазе заболевания, а также при обострениях, быстро прогрессирующем течении больные должны быть освобождены от труда[8].

При минимальной степени активности, отсутствии заметного прогрессирования, во время ремиссии трудоспособность определяется степенью нарушения функции суставов5.

Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, с заболеваниями суставов в стадии клинико-лабораторной ремиссии, при отсутствии висцеритов и болевого синдрома, исчезновении или резком уменьшении экссудативных явлений в суставах с минимальным нарушением их функции, работающие в доступных видах и условиях труда8.

Читайте также:  Где лечат ювенальный артрит

Критериями временной утраты трудоспособности (ВУТ) являются: обострение заболевания (любой степени); появление или усиление суставного синдрома с нарушением функции сустава; появление или усиление экссудативных проявлений; повышение степени активности процесса, появление висцеральных поражений или нарастание нарушений функций пораженных органов, а также осложнений, в том числе обусловленных проводимой терапией[9].

Длительность временной нетрудоспособности зависит от характера течения заболевания, степени активности, тяжести висцеральных поражений и нарушения функций различных органов и систем, эффективности лечения. При медленнопрогрессирующем течении и активности I степени сроки ВУТ до 30-35 дней (4-6 недель)8. Листок временной нетрудоспособности продлевают при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе до полного восстановления трудоспособности с периодами освидетельствования больного не реже, чем через 30 дней9.

При наличии стойкой высокой (II-III степени) клинико-лабораторной активности заболевания и низкой эффективности терапии, висцеральных поражениях с выраженными нарушениями функций внутренних органов больных целесообразно направлять в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) для признания инвалидами, не увеличивая срок ВУТ. В некоторых случаях при II-III степени сроки ВУТ могут составлять до 2-3 месяца, включая стационарное лечение9.

При быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме ВУТ составляет до 3-3,5 месяца. После операции артропластики крупных суставов — 3-4 месяца, синовэктомии — 2-3 месяца8.

Больных с выраженными неврологическими расстройствами (парезы, параличи) даже при умеренной активности заболевания, низкой эффективности терапии и неясным клинико-трудовым прогнозом также направляют в МСЭ для признания их инвалидами, не удлиняя срок ВУТ5.

Существуют показатели восстановления трудоспособности после ее временной утраты: клинические признаки ремиссии артрита или уменьшение его активности до I степени; восстановление объема движений при возможном сохранении болей в небольшом количестве суставов; отсутствие или нерезкое нарушение функций пораженных органов и систем организма, достигнутое в результате проводимой патогенетической терапии. Восстановление трудоспособности после временной ее утраты наблюдается у больных после стихания острого воспалительного процесса в суставах, работающих в доступных видах и условиях труда1.

Значительная часть больных РА с течением времени инвалидизируется вследствие сохраняющейся активности воспалительного процесса в суставах с выраженным болевым синдромом или в результате стойких остаточных изменений, нарушающих функцию органов движения (контрактуры, подвывихи, анкилозы). Определить истинную частоту функциональной недостаточности суставов чрезвычайно сложно, поскольку ее приходится оценивать не только у лиц разных профессий, но и у людей, не занимающихся организованным трудом (пожилые, домохозяйки и т. д.)4.

В связи с прогрессирующим и инвалидизирующим течением РА больным противопоказаны следующие виды работ:

1. тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодический, связанный с перегрузкой пораженных суставов, а при наличии висцеритов — пораженных органов и систем; при поражении суставов верхних конечностей — работа, требующая выполнения точных и мелких движений; при поражении суставов нижних конечностей — связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах;

2. умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением;

3. работа, требующая пребывания в условиях с вынужденным длительным однообразным положением тела, фиксированными позами, вибрацией, сотрясением тела;

4. работа, требующая точных и мелких движений, значительных усилий мышц кистей, — при поражении мелких суставов рук (хирург, стоматолог, доярка, вышивальщица, кулинар и др.);

5. работа, требующая подъема и удержания предметов, — при поражении плечевых суставов (маляр, штукатур, стропальщик и др.);

6. работа, связанная с частыми наклонами туловища, — при значительном нарушении функции позвоночника со стойким корешковым синдромом;

7. работа, требующая напряжения зрения, — при сопутствующих поражениях глаз (программисты, корректоры, редакторы);

8. работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (высокая и низкая температура, резкие перепады температуры или давления, значительная относительная влажность в помещениях и др.);

9. работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсическими веществами, другими профессиональными вредностями9.

Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов, сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи5. В таких случаях проводится медико-социальная экспертиза (МСЭ).

Показаниями для направления больных в бюро МСЭ являются: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилоидоза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда. А также противопоказанные виды и условия труда для признания больных инвалидами на период рационального трудоустройства или переобучения; длительное рецидивирующее течение, развившееся после урогенитальной или кишечной инфекции, с высокой активностью иммунно-воспалительного процесса, вовлечением в процесс позвоночника, илеосакрального сочленения; системные проявления (кератодермия, афтозный стоматит и др.); очевидный неблагоприятный клинический и трудовой прогноз при тяжелом течении заболевания с высокой активностью, быстрым прогрессированием и склонностью к генерализации процесса с поражением сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек, сопровождающемся выраженным нарушением функций, поражением локомоторного аппарата со значительным нарушением функций; отсутствие необходимого эффекта от лечения с использованием современных средств и методов, что приводит к ограничению жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обучаться или заниматься трудовой деятельностью) и необходимости осуществления мер социальной защиты9.

При направлении больных РА в МСЭ обязательными исследованиями являются: общеклиническое исследование крови и мочи; биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген, общий белок и белковые фракции крови, креатинин, мочевая кислота (при подагрическом артрите); иммунологическое исследование крови с определением содержания ревматоидных факторов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, компонентов комплемента; рентгенография суставов8.

Читайте также:  Инфекционный артрит у детей диагностика

МСЭ выделяет следующие критерии инвалидности: для оценки профессиональной нетрудоспособности необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы9. К социальным факторам относятся: характер трудовой деятельности (вид и условия труда), квалификация, образование, трудовая направленность, социально-бытовой статус5. В итоге МСЭ делает заключение о степени функциональной недостаточности больного РА.

Различают три степени функциональной недостаточности РА. При недостаточности I степени профессиональная трудоспособность больного сохранена; II степени — отмечается потеря трудоспособности, но иногда таких больных можно рационально трудоустроить, что имеет большое социальное значение; III степени — больной теряет способность к самообслуживанию и нуждается в посторонней помощи. В связи с этим при нарушении функции I степени больному устанавливают (в зависимости от характера его профессии) инвалидность III группы, II степени — инвалидность III или II группы, III степени — инвалидность I группы8.

III группа инвалидности устанавливается больным с легкой и средней тяжестью РА, с медленно прогрессирующим течением РА с редкими и непродолжительными обострениями, активностью I-II степени, без выраженных органных поражений и значительных нарушений функций пораженных суставов (I-II степени), с ограничением способности к самообслуживанию и передвижению, работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудовом устройстве, уменьшении объема выполняемой работы либо переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации. Критерием для определения III группы инвалидности в случае развития социальной недостаточности, которая требует социальной защиты или помощи, является также нерезко выраженное ограничение одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетание: способность к самообслуживанию I степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств); способность к передвижению I степени (способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращения расстояния); способность к обучению I степени (способность к обучению в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала). Ограничение способности к обучению I степени может быть основанием для установления III группы инвалидности при сочетании с ограничениями одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

II группа инвалидности определяется больным средней и тяжелой формой РА, с быстро прогрессирующим течением РА с частыми рецидивами и высокой активностью, при выраженном нарушении функции суставов, при вовлечении в процесс легких, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов с выраженными и нарастающими функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от проводимой терапии; больным РА с быстро прогрессирующим течением заболевания, II-III степенью активности, выраженными изменениями шейного и грудного отделов позвоночника, поражением периферических суставов и висцеральными проявлениями, а также при осложнении стойким шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом; больным РА с длительным рецидивирующим течением заболевания, высокой активностью иммуновоспалительного процесса, стойкими энтезопатиями (подпяточным бурситом, подошвенным фасциитом, ахиллобурситом), наличием поражений внутренних органов (миокардит, АВ-блокада, полиневрит, менингоэнцефалит) при неясном клинико-трудовом прогнозе; больным РА, нуждающимся в социальной защите или помощи, у которых выявляется выраженное ограничение таких категорий жизнедеятельности как способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности, либо их сочетание: способность к самообслуживанию II степени (способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц); способность к самостоятельному передвижению II степени (способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и (или) помощью других лиц); способность к трудовой деятельности III, II степени (способность к трудовой деятельности в специально созданных условиях или на дому с использованием вспомогательных средств и специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц) или неспособность к трудовой деятельности; способность к обучению III, II степени (способность к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях) или неспособность к обучению. Ограничение способности к обучению II и III степеней может быть основанием для определения II группы инвалидности при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности за исключением учащихся, у которых ограничение только способности к обучению II-III степени может обусловить необходимость установления II группы инвалидности. В период относительной ремиссии в отдельных случаяхбольные могут выполнять профессиональный труд на дому или в специальносозданных условиях.

I группа инвалидности определяется больным тяжелой формой РА, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, больным РА с тяжелым поражением суставов с развитием костных анкилозов и фиксацией в функционально невыгодном положении, с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов, что приводит к резкому ограничению таких категорий жизнедеятельности, как способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению и полной зависимости от других лиц, к социальной недостаточности, требующей социальной защиты или помощи; больным РА с III степенью активности, резким нарушением функций тазобедренных суставов, ригидностью позвоночника, осложненной параличами, спинальными расстройствами, амилоидозом и хронической почечной недостаточностью II-III стадии, дистрофическими изменениями внутренних органов, что сопровождается невозможностью самообслуживания и приводит к необходимости постоянного постороннего ухода. Больные в подобных случаях зависят в повседневной деятельности от помощи других лиц через короткие промежутки времени либо в постоянном постороннем уходе9.

Несомненно, что прогноз РА во многом отражает общий уровень лекарственной терапии3. В настоящее время прогноз относительно возможности ремиссии, трудоспособности и длительности жизни заметно выше, чем в 50е годы, когда современные принципы лечения больных РА еще не сформировались (в частности, широко использовалось не постоянное поддерживающее, а лишь курсовое противовоспалительное и базисное лечение, быстро и резко отменялись кортикостероиды, среди базисных препаратов предпочитались более безопасные, но наименее эффективные хинолиновые средства и т. д.). По мере совершенствования методов антиревматоидной терапии можно ожидать дальнейшего улучшения прогноза болезни1.

На сегодняшний день РА является неизлечимым недугом. Главная цель терапии — улучшить качество жизни человека, избавить его от страданий: боли, ощущения неполноценности, сильнейшего дискомфорта2.

Читайте также:  Рекомендованные продукты при артрите и артрозе

К сожалению, ни один из современных методов лечения не обеспечивает полного выздоровления. Современные методы лечения направлены на уменьшение воспаления, улучшение функции суставов и предотвращение инвалидизации больных[10]. Раннее начало лечения улучшает прогноз. Оптимальное лечение включает в себя не только медикаментозную терапию, но и лечебную физкультуру, изменение образа жизни и другие мероприятия[11].

При грамотном и постоянном поддерживающем лечении (противовоспалительными препаратами, лекарствами, стимулирующими регенерацию хряща, влияющими на иммунные процессы) можно существенно «затормозить» их развитие и улучшить качество жизни3.

Наиболее существенной мерой социально-трудовой реабилитации больных воспалительными заболеваниями суставов является рациональное трудоустройство. Общим критерием при рекомендациях является соответствие функциональных возможностей больного требованиям, предъявляемым профессией. Наиболее целесообразно проведение реабилитации по индивидуальной программе с учетом патогенеза заболевания, его осложнений, образовательного уровня и возраста пациента.

Трудовой прогноз при РА во многом зависит от трудовой направленности. В то же время регулярная трудовая деятельность существенно влияет на течение заболевания, так как во время движений улучшается кровоснабжение суставов, замедляется процесс анкилозирования и атрофия мышц5.

В молодом возрасте возможно овладение такими профессиями, как экономист, бухгалтер, программист, мастер по ремонту телевизоров, холодильников. В возрасте старше 50 лет необходимо рекомендовать работу, ограничивающую объем производственной деятельности, учитывая при этом трудовые навыки и склонности больного. Рекомендуется работа контролера, лаборанта, нормировщика, станочника, слесаря по ремонту и наладке небольших приборов. В сельской местности больные могут выполнять работу оператора и лаборанта в цехах водозабора и фильтрации, диспетчера. На предприятиях по переработке овощей и фруктов больные с преимущественным поражением нижних конечностей и позвоночника могут работать закатчиками на автоматических и полуавтоматических установках, штемпелевщиками этикеток. В случаях поражений верхних конечностей доступна работа машиниста протирочных, разливочно-наливочных машин. Больным РА при наличии синдрома утренней скованности целесообразно начинать трудовую деятельность после 10-11 часов утра8.

Больные воспалительными заболеваниями суставов, признанные инвалидами I и II групп, по заключению территориальных органов здравоохранения, могут быть направлены в учреждения социальной защиты населения для временного или постоянного проживания (в дома-интернаты, дома сестринского ухода и др)9.

Учитывая сложный характер и непредсказуемость течения РА существуют относительные меры профилактики и реабилитации: санация хронических очагов инфекции, рациональный режим труда в благоприятных производственных условиях, удовлетворительные жилищно-бытовые условия; раннее выявление болезни, адекватное лечение в стационарных и амбулаторных условиях, диспансеризация; профессиональный отбор, профессиональный подбор, профессиональная ориентация, профессиональное консультирование и обучение больных молодого возраста доступной профессии, рекомендации по трудоустройству в конкретных доступных видах и условиях труда; специальное оборудование рабочих мест; составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением.

Вывод. РА — центральная проблема современной ревматологии. Это объясняется прежде всего его значительной и повсеместной распро­страненностью, поражением людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, тяжестью болезни, неуклонным прогрессированием и очень частой инвалидизацией.

Список использованной литературы

1. Бубновский, С.М. Оздоровление позвоночника и суставов. Сборник рекомендаций/ С.М.Бубновский. — М.: Народная медицина. — 2007.

2. Дзяк, Г.В. Болезни суставов в практике семейного врача. Практическое руководство/Г.В.Дзяк. — М. — 2005.

3. Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов/ М.Доэрти, Дж.Доэрти. — М. — 1993.

4. Коваленко, В.Н. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения/ В.Н.Коваленко. — Киев: КомПолиС. — 1999. — С.123.

5. Мазуров, В.И. Клиническая ревматология (руководство для врачей) /В.И. Мазуров. — 2-е изд., перераб. и доп.- СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». — 2005. — С.520.

6. Мазуров, В.И. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза ревматологических больных/ В.И.Мазуров// Портал о хирургии костной ткани. — 2010.

7. Насонова, В.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний/ В.А.Насонова, Я.Л. Сигидин. — М. — 1985.

8. Насонова, В.А. Ревматоидный артрит/ В.А. Насонова, В. Лайне. — М. — 1983.

9. Насонова, В. А. Клиническая ревматология/ В.А. Насонова, М. Г. Астапенко. — М.: Медицина. — 1989. — С. 592.

10. Насонов, Е.Л. Ревматология/ Е.Л.Насонов, В.И.Насонова. — М. — 2008.

11. Насонов, Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации/ Е.Л.Насонов. — М. — 2008.

12. Пигулевская, И. Восстанавливаем здоровье суставов. Простые и эффективные способы лечения. Электронная библиотека.

13. Студникин, М.Я. Руководство по детской артрологии/ М.Я. Студеникин, А.А. Яковлева. — Ленинград. — 1987.

14. Сидигин, Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани/ Я.А.Сидигин, Н.Г.Гусева, М.М.Иванова. — М. — 2004.

15. Стасевич, Т.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите/Т.А.Стасевич, Е.В. Катько. — Минск. — 1998. — С.85.

[1] Насонова, В. А. Клиническая ревматология/ В.А. Насонова, М. Г. Астапенко. — М.: Медицина. — 1989. — С. 592.

[2] Дзяк, Г.В. Болезни суставов в практике семейного врача. Практическое руководство/Г.В.Дзяк. — М. — 2005.

[3] Коваленко, В.Н. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения/ В.Н.Коваленко. — Киев: КомПолиС. — 1999. — С.123.

[4] Насонов, Е.Л. Ревматология/ Е.Л.Насонов, В.И.Насонова. — М. — 2008. — С.323.

[5] Мазуров, В.И. Клиническая ревматология (руководство для врачей) /В.И. Мазуров. — 2-е изд., перераб. и доп.- СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». — 2005. — С.520.

[6] Доэрти, М. Клиническая диагностика болезней суставов/ М.Доэрти, Дж.Доэрти. — М. — 1993.

[7] Бубновский, С.М. Оздоровление позвоночника и суставов. Сборник рекомендаций/ С.М.Бубновский. — М.: Народная медицина. — 2007. — С.112.

[8] Стасевич, Т.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите/Т.А.Стасевич, Е.В. Катько. — Минск. — 1998. — С.85.

[9] Мазуров, В.И. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза ревматологических больных/ В.И.Мазуров// Портал о хирургии костной ткани. — 2010.

[10] Насонов, Е.Л. Ревматология. Клинические рекомендации/ Е.Л.Насонов. — М. — 2008.

[11] Пигулевская, И. Восстанавливаем здоровье суставов. Простые и эффективные способы лечения. Электронная библиотека.

Источник статьи: http://bogdan-63.livejournal.com/3803821.html