Меню

Эндопротезирование у больных ревматоидным артритом

Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

  • утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
  • незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
  • появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
  • прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Читайте также:  Ревматоидный артрит и шизофрения

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

  • перипротезная инфекция;
  • нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
  • периостальные и перипротезные переломы;
  • тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

  • при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
  • при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Источник статьи: http://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/pri-revmatoidnom-artrite/

Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Колесников М. А.

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Похожие книги на litres.ru

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Колесников М. А.

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement . However, arthroplasty , and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis .

Читайте также:  Псориатический артрит лечение в москве профессор

Текст научной работы на тему «Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом»

М.А. КОЛЕСНИКОВ УДК 616.72-002:616.728.3-089.28/.29

Казанский государственный медицинский университет

Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом

I Колесников Максим Аркадьевич

ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС

420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв.16, тел. 8-927-400-05-67, e-mail: makskol@mail.ru

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, артропластика, ревматоидный артрит.

Kazan State Medical University

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis.

Keywords: knee, joint replacement, arthroplasty, rheumatoid arthritis.

Ревматоидный артрит (РА) — это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара [2]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, 4].

Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 7, 8]. Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде [5, 6, 9].

На клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам.

Практически все пациенты с ревматоидным артритом перед операцией получали ту или иную антиревматическую терапию, 60% больных принимали цитостатики. В основном пациенты применяли метотрексат (74%), реже лефлуномид. Глюкокортикостероиды получали 73,4% больных. Средняя суточная доза препарата составила 5 мг. Кроме того, все больные получали НПВП. В анамнезе у 14 пациентов было применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Оперативное вмешательство выполнялось в так называемый «холодный» период — через 4-6 месяцев после их применения.

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.

Читайте также:  Ветом при ревматоидном артрите

Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et. al., 1989]). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного.

У большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тканей и некроза кожи в области послеоперационной раны. Данные осложнения были успешно купированы в процессе лечения и не потребовали удаления имплантатов. Также было зарегистрировано большее количество тромбоэмболических осложнений — развитие тромбозов глубоких вен голени у пациентов с РА 3 случая (7,9% от всех вмешательств у пациентов с РА) против одного (2%) в группе с инволютивным артрозом. Это также объясняется наличием основного заболевания и применением фармацевтических препаратов, влияющих на состояние как кровотока в целом, так и состояние сосудистой стенки, в частности. Однако, следует отметить, что непрерывный прием Метотрексата или Лефлуномида в дои послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования коленных суставов, не увеличивая частоты инфекционных осложнений.

Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства пациентов с ревматоидным артритом отмечено увеличение сроков заживления послеоперационной раны. Если средний срок снятия швов после артропластики коленного сустава составляет 14-15 дней, в данном случае период в среднем удлинялся до 16-17 дней. Однако, в большинстве случаев это не влияло на само заживление и не приводило к каким-либо воспалительным реакциям.

Клинический пример. Пациентка Ф., 63 года. Обратилась с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить, отсутствие движений в коленном суставе. Болеет РА более 15 лет, базисную терапию не принимает, получает преднизалон и НПВП для снятия болевого синдрома. У ревматолога не наблюдается. Год назад обратилась в ЦРБ, где была предпринята попытка артродезирования правого коленного сустава в АВФ. Пациентка доставлена на каталке, самостоятельно не передвигается. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти (рис. 1). Выраженная разгибательная контрактура правого коленного сустава (амплитуда движений

Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-endoprotezirovaniya-kolennogo-sustava-u-patsientov-s-revmatoidnym-artritom