Меню

Энтезиты при псориатическом артрите

Псориатический артрит. Клинические рекомендации.

Псориатический артрит

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АС – анкилозирующий спондилит

АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВБС – воспалительная боль в спине

ВСГК – внутрисуставные глюкокортикоиды

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ДМФС – дистальный межфаланговый сустав

ИБС – ишемическая болезнь сердца

и-ФНО-? – ингибиторы ФНО-альфа

МРТ – магнитно-резонансная терапия

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ОЗП – оценка заболевания пациентом

ОЗВ – оценка заболевания врачом

ПсА – псориатический артрит

РКИ – рандомизированные клинические исследования

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

Термины и определения

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – иммунносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим (включая способность индуцировать ремиссию и предотвращать развитие костно-хрящевой деструкции) действием.

Белки острой фазы — группа белков крови, концентрация которых возрастает при наличии воспаления.

Внутрисуставне глюкокортикоиды (ВСГК) — противоспалительные средства для локального введения в суставы и околосуставные структуры.

Глюкокортикоиды (ГК) — синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены — фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных с псориазом (ПсО).

Сакроилиит – воспаление в илиосакральных сочленениях таза.

Спондилит – воспаление в любом отделе позвоночника.

Тендинит – воспаление сухожилий разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

Теносиновит – воспаление сухожильных влагалищ разных локализаций, чаще всего сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп.

Энтезит – воспаление энтеза (энтезиса) — соединения сухожилия с костью.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных с псориазом (ПсО). Согласно современной классификации СпА, ПсА относят к подгруппе периферических СпА, при которых наблюдаются, главным образом, воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах — телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит).

1.2 Этиология и патогенез

Этиология ПсА неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию, как ПсО, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. ПсО и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-?), интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1?, ИЛ-6 и хемокинов [3].

1.3 Эпидемиология

Псориатический артрит развивается в среднем у 0,05 — 1,2 % населения и обнаруживается у 5-42 % пациентов с псориазом. В Российской Федерации согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году заболеваемость ПсА составила 2,3 случаев на 100000 населения, распространенность – 12,6 случаев на 100000 населения.

ПсА и ПсО относят к распространенным хроническим заболеваниям, которые к 2020 г по прогнозам ВОЗ станут ведущими причинами инвалидности во всем мире, что представляет собой угрозу для здоровья населения и состояния национальных экономик различных стран.

ПсА может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. ПсА характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. У 70% больных ПсО появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – ПсА возникает до первых клинических проявлений ПсО [1]. Корреляция между тяжестью ПсО и ПсА отсутствует, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПсА у больных с распространенным ПсО [2].

ПсА и ПсО оказывают негативное влияние на качество жизни больных и их социальную адаптацию в связи с прогрессирующим поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. При ПсА и ПсО отмечается повышенный риск развития таких социально-значимых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет 2 типа. Продолжительность жизни больных ПсА и ПсО снижена по сравнению с популяцией в среднем на 7 — 5 лет.

1.4 Кодирование по МКБ 10

M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);

М07.1 – Мутилирующий артрит

M07.2 – Псориатический спондилит (L40.5+);

M07.3 – Другие псориатические артропатии (L40.5+).

1.5 Классификация

В настоящее время выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 1).

Таблица 1. Клинические варианты ПсА [7]

Клинические
варианты ПсА

Основная характеристика

Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп, дистальная форма

Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.

Асимметричный моно-олигоартрит

Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.

Симметричный
полиартрит,
ревматоидоподобная
форма
(М 07. 3)

Наблюдается примерно у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.

Псориатический спондилит
(М 07.2)

Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при анкилозирующем спондилите (АС), часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит.

Мутилирующий
артрит
(М 07.1)
В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных, или равномерную припухлость всего пальца кистей и стоп. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема НПВП, боль в грудной клетке при дыхании.

У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени.

2.2 Физикальное обследование

Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания.

Периферический артрит клиничски проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате теносиновита сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев с отеком окружающих мягких тканей и артритом межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.

Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society, 2009) (см. раздел «Диагностика») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.

ПсА необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, подагрой, реактивным артритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом, реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [14]. Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

семейный анамнез псориаза

  1. Псориатическая дистрофия ногтей:

точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз

припухлость всего пальца в момент осмотра

  1. Рентгенологические признаки внесуставной костной

пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков [15]:

Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (Аssessment ofpondyloArthritis Internationalociety – международное общество по изучению спондилоартритов, (см. ниже)), а также перемежающейся боли в ягодицах.

Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.

Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира).

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009): боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:

— начало в возрасте до 40 лет;

— улучшение после физических упражнений;

— отсутствие улучшения после отдыха;

— ночная боль (с улучшением после пробуждения).

2.3 Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления — скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белкок (СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани и т. п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления ревматоидного артрита. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [13].

Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) у части больных может быть использована магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование суставов или сцинтиграфия скелета [13].

2.5 Иная диагностика

Консультации перечисленных ниже специалистов рекомендованы для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии ПсА:

— дерматолог – с целью оценки активности ПсО у пациентов с установленным диагнозом ПсА, а также для диагностики изменений кожи и ногтей у больных с характерными для ПсА клиническими проявлениями;

— кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а также для больных с призаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБТ

— эндокринолог –для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии ПсА

— офтольмолог – для диагностики заболеваний, характерных для СпА и ПсА, которые могут повлиять на выбор терапии (конъюктивит, ирит, иридоциклит, увеит)

— гастроэнтеролог – только при подозрении на наличие Язвенного Колита или Болезни Крона

— гинеколог/уролог – только при подозрении на инфекцию мочеполового тракта, что может повлиять на выбор терапии и дифференциальную диагностику ПсА.

— фтизиатр – до назначения генно-инженерной биологической терапии, затем каждые 6 месяцев в процессе ее проведения.

Скрининг и ранняя диагностика ПсА.

Без своевременной диагностики ПсА у больных ПсО, консультации ревматолога и терапии возрастает риск прогрессирования болезни, развития сакроилиита, эрозии, остеолиза, развития функциональных нарушений и снижения качества жизни больных. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни [16]. Все пациенты с ПсО при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [17]. Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с ПсО, должны помнить о возможности развития ПсА [18]. К предикторам возможного развития и (или) неблагоприятного течения ПсА являются ПсО волосистой части головы, инверсный ПсО, ониходистрофии. Диагностика ПсА у больных ПсО с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR [19]. Алгоритм скрининга на наличие ПсА среди пациентов с ПсО представлен в Приложении Х. Российская модификация скринингового опросника для выявления ПсА у больных ПсО — опросник mPEST (modified Psoriasis Epydemiology Screening Tool) – представлена в Приложении Г.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска развития коморбидных заболеваний.

Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) [41].

Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС?1; ЧПС?1; индекс PASI?1 баллы или BSA?3%; ОБП?15мм; ОЗП?20мм; HAQ?0,5; число воспаленных энтезисов?1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.

Активный ПсА – это ?1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит). Степень клинической активности ПсА определяется по критериям, указанным в таблице 2.

Неблагоприятные прогностические факторы – полиартрит (?5 ЧБС/ЧПС), наличие эрозий на рентгене, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, функциональные нарушения.

Таблица 2. Градации клинической активности ПсА

Клинические категории

ЧБС или ЧПС 10, DIQL>10, PASI>10

Слабая боль в позвоночнике.

Отсутствуют функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения

Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.

энтезов. Нет ухудшения функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции

Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию

Незначительная боль или отсутствие боли.

Эрозии суставов или ухудшение функции

Эрозии суставов, отсутствие ответа на стандартную терапию

Общие замечания по терапии.

ПсА – гетерогенное, потенциально тяжелое заболевание, которое сопровождается снижением продолжительности и качества жизни больных, высоким уровнем коморбидных заболеваний и нуждается в мультидисциплинарном подходе к диагностике и терапии [25, 40, 87, 88]. Лечение больных ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется ревматологом при консультировании дерматовенеролога; при наличии у пациентов с ПсА клинически значимого тяжелого псориаза диагностика и лечение осуществляется совместно ревматологом и дерматологом в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Выбор лечения ПсА основывается на совместном решении врача и пациента [25].

  1. Рекомендуется лечение ПсА проводить постоянно, в течение всей жизни пациента. При ПсА показано преимущество стратегии «Лечение до достижения цели» («Treat-to-target»), которое подразумевает назначение активной иммунносупресивной терапии с момента установления диагноза, частый и объективный контроль за состоянием пациента, изменение схемы терапии вплоть до достижения целей лечения. Данная стратегия продемонстрировала высокую эффективность при ранних формах ПсА, с длительностью заболевания до 3-х лет. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1Данных о возможности сохранения ремиссии или минимальной активности ПсА при снижении дозы или изменении режима введения БПВП и/или ГИБП в настоящее время недостаточно.

Оценка тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии при ПсА проводится с помощью индексов, представленных в Приложении Г.

Рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), вводимые, главным образом, внутрисуставно (ВСГК), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), таргетные синтетические БПВП (тсБПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [3, 25, 40, 44]. К БПВП относят метотрексат** (МТ), сульфасалазин** (СфС), лефлуномид** (ЛЕФ), циклоспорин** (ЦсП). К тсБПВП – ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4) апремиласт (АПР). К ГИБП относят ингибиторы ФНОа — инфликсимаб** (ИНФ), адалимумаб** (АДА), голимумаб** (ГОЛ), цертолоизумаба-пегол** (ЦЗП), этанерцепт** (ЭТН) и ингибиторы интерлейкинов (ИЛ) 12/23 — устекинумаб** (УСТ), ИЛ 17 — секукинумаб (СЕК). Схема назначения терапии представлена в Приложении Б.

При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3–6 месяцев, решение об изменении или продолжении лечения принимается в зависимости от достижения ремиссии или минимальной активности ПсА [25, 40, 44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).

  1. НПВП рекомендуется использовать для уменьшения симптомов артрита, энтезита, дактилита и спондилита. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1До начала терапии НПВП оценивают потенциальные риски от их применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. НПВП не задерживают образование эрозий суставов [25, 45], обычно их используют совместно с БПВП и ВСГК. При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или связи случаев обострения псориаза c их приемом, хотя отдельные наблюдения описаны Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b) [25, 40]
  2. Глюкокортикоиды рекомендуется, главным образом, для локальной терапии (внутрисуставно или периартикулярно). Доказательств эффективности системных ГК и ВСГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК обычно не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза [44], в некоторых случаях возможно использование ГК в максимально низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям (главным образом, пяточные области, локтевые и коленные суставы), а также по ходу сухожилий сгибателей пальцев кистей и стоп. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3[45, 46]

БПВП рекомендуется назначать у больных с умеренной и высокой активностью ПсА, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение СОЭ/С-РБ и/или клинически значимые внесуставные проявления) Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) на ранней стадии ПсА (длительность от нескольких недель до 2-х лет) или при первом обращении к врачу в случае отсутствия противопоказаний [25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1 b).

  1. При наличии ПсА умеренной и высокой активности и распространенного ПсО первым среди БПВП рекомендуется назначать метотрексат** [25]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1 Перед назначением метотрексата** следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (уровень доказательности С). В начале лечения метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов [25]. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 1а). Метотрексат** рекомендуется назначать в парентеральной (подкожной или внутримышечной) форме в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений [50, 51] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а). С метотрексатом рекомендуется прием фолиевой кислоты** в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата** [50] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а).
  2. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП/тсБПВП с учетом тяжести псориаза и артрита [44, 47, 48] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b). Доказано, что БПВП уменьшают симптомы артрита и дактилита. В РКИ не доказана способность БПВП влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах [52]. БПВП применяются совместно с НПВП, ВСГК, тсБПВП, ГИБП. Результаты терапии БПВП оценивают каждые 3–6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения. При ПсА БПВП применяются длительно, при достижении ремиссии заболевания возможно снижение дозы или временная отмена Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b). При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с тяжелыми формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5–5 мг/кг [53] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений [54].

Метотрексат** рекомендуется применять в начальной дозе 10–15 мг/неделю с постепенным увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости [25, 49].

Циклоспорин** рекомендуется применять из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего тяжелого течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b).

Лефлуномид** рекомендуется использовать в дозе 20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за артериальным давлением, функцией печени и показателями крови Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b).

Сульфасалазин** рекомендуется применять, начиная с дозы 500 мг в сутки, затем еженедельно прибавлять по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки или по 2 таблетки утром и вечером. В течение всего срока терапии пациентам рекомендуется поддерживать питьевой режим 1,5-2 литра жидкости в день. Действие сульфасалазина** оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. Сульфасалазин** рекомендуется применять длительно, минимально 6 месяцев. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b).

Таргетные синтетические (тс) БПВП. К тсБПВП относится АПР — ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4), который является представителем нового класса малых молекул (блокаторов сигнальных путей). АПР ингибирует внутри клетки специфический фермент фосфодиэстераза-4 (ФДЭ4), что ведет к подавлению воспалительной реакции за счет снижения продукции ФНО-?, ИЛ-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-22 и других провоспалительных цитокинов, а также изменения уровней некоторых противовоспалительных цитокинов, например, ИЛ-6, ИЛ-10.

АПР рекомендуется для пациентов с ПсА умеренной или высокой активностью, при наличии факторов неблагоприятного прогноза при неэффективности предшествующей терапии БПВП, ГИБП или пациентам, которым ГИБП не могут быть применены по каким-либо причинам. АПР рекомендуется больным с коморбидными заболеваниями из-за которых БПВП не могут быть назначены, например, риск гепатотоксичности. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1b) [81, 83].

В РКИ доказано, что АПР снижает активность артрита, дактилита, энтезита, псориаза кожи и ногтей, а также достоверно улучшает качество жизни больных. Ответ по ACR 20, ACR 50, ACR 70 наблюдался у 61,3%, 30,7%, 12% пациентов через 1 год терапии и у 66,5%, 37,3%, 21% пациентов через 2 года соответственно. Эффект терапии доказанно сохраняется в течение 3-х лет терапии АПР [84, 85, 86]. Данных о задержки рентгенологической деструкции суставов и влиянии на спондилит АПР в настоящее время нет. Прямого сравнения ГИБП, БПВП и АПР не проводилось. АПР рекомендуется для лечения пациентов с активным периферическим артритом, дактилитом, энтезитом, псориазом (в т. ч. с псориазом ногтей) у пациентов с неэффективностью/непереносимостью БПВП или ГИБП [87, 88].

Рекомендуемая доза АПР– по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов. Требуется начальное титрование дозы по следующей схеме:

Источник статьи: http://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/psoriaticheskij-artrit_14211/