Меню

Эпикриз по ревматоидному артриту

Эпикриз. Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с

Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с системными проявлениями( фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в анамнезе, хроническое легочное сердце) , поздняя стадия, полиартрит, серопозитивный, степень активности IIDAS28-3=4,2, эрозивный(рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП(-), ФК 2.

Осл: Дыхательная недостаточность II ст.

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании следующих имеющихся диагностических критериев РА (по ACR, 1987): утренней скованности в течении 30 минут в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук,артрит 3-х и более суставов, в данном случае симметричный артрит в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, наличие ревматоидного фактора, характерных рентгенологических изменений в вышеуказанных суставах-околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии. Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо 4 из 7 принятых критериев. В данном случае 5 признаков.

Полиартрит поставлен на основании поражения более 3 суставов( в данном случае их12)

Поздняя стадия выставлена на основании того, что заболевание длится более 2х лет (у пациента заболевание началось с 12 лет),имеется деструкция мелких суставов(в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев определяется околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии) рентгенологическая стадия III, у больного имеются осложнения(фиброзирующий альвеолит, хроническое легочное сердце)

Активность II степени поставлена на основании вычисления индекса DAS 28-3. Показатель составил 4,2 что соответствует II степени активности.

Рентгенологическая стадия III поставлена на основании соответствующих изменений на рентгенограмме суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

Системным проявлением является фиброзирующий альвеолит, о его наличии свидетельствуют жалобы на постоянный, непродуктивный кашель, усиливающийся при разговоре, возникающий и проходящий самостоятельно, одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке , проходящая в покое), данных объективного обследования(в нижних отделах легких при аускультации с обоих сторон выслушивается крепитация ( крепитация выслушивается на вдохе и на выдохе), данных КТ(неравномерное утолщение межальвеолярных, межлобулярных перегородок,наиболее выражены в субплевральных и базальных отделов, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», признаки «сотового легкого»), данные спирографии.

Ревматоидные узелки в анамнезе(из анамнеза известно, что в 2006 году (48 лет) на разгибательной поверхности локтей, тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов появились узелки размером с горошину, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена, за консультацией к врачу больной не обращался, в 2007(49 лет) больному была проведена терапия глюкокортикостероидами(преднизолон 750 мг в/в в течении 30 минут однократно в течение 3 дней, потом назначали по 30 мг в сутки в течении 2-х недель). После которой узелки исчезли и больше не появлялись.

Хроническое легочное сердце, о его наличии свидетельствуют жалобы больного на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на 3 пролета, при ходьбе 200 м по ровной поверхности), проходящую в покое, объективных данных( расщирение правой границы сердца-правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье)

ФК 2, поставлен на основании сохранности выполнения 2 жизненноважных функций: самообслуживание, непрофессиональная деятельность (досуг),выполнению профессиональной деятельности мешает одышка.

Читайте также:  Лечение магнитами артрита коленных суставов

Больному проводилось лечение:

2)Диета с повышенным содержанием кальция, полиненасыщенных жирных кислот

3)Цитостатики( метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о.)

4)Глюкокортикостероиды(преднизалон по 1 мг/кг утром реr/оs )

5)Нестероидные противовоспалительные средства( мелоксикам 7,5 мг 1 р/д в течении 1-2 недель)

6)Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата

После проводимой в стационаре терапии пациент отмечает улучшение состояния, характеризующееся отсутствием болевого синдрома и утренней скованности в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, субъективное улучшение общего состояния, одышка стала возникать при умеренной нагрузке(при ходьбе 500 м по ровной поверхности ), но характеристики кашля не изменились.Прогноз в плане выздоровления неблагоприятный вследствие того, что ревматоидный артрит прогрессирует. В плане жизни прогноз сомнительный, поскольку у пациента возникли осложнения. Трудовой прогноз неблагоприятен в связи с учетом профессии пациента, которая предусматривает нагрузку на суставы.

Наблюдаться у ревматолога в поликлинике по месту жительства

Преднизолон по 2 таб(1 таб-5 мг) 1 раз в сутки в девять часов утра п/о

Омепразол 1 таб(20 мг) 2 раза в день, постоянный прием

Кальций Д3-никомед 2 раза в сутки по 1 таблетки, постоянный прием

Метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о, постоянный прием

Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата, постоянный прием

Дата добавления: 2014-12-15 ; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав

Источник статьи: http://lektsii.net/1-19805.html

История болезни
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Читайте также:  Базовые препараты при ревматоидном артрите

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-

Читайте также:  Лечение артрита пальцев рук с помощью фольги

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье — 1см от края грудины влево

4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

Источник статьи: http://studentmedic.ru/history.php?view=187