Иммуноглобулины при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит: лабораторные методы исследования

Какие лабораторные методы применяются при ревматоидном артрите?

Суставной синдром встречается при многих ревматических заболеваниях. Это усложняет диагностику, особенно на ранних стадиях артрита. Поэтому больным часто требуется обширное обследование для того, чтобы установить диагноз. Из лабораторных методов для этого применяются:

1. Анализ на ревматоидный фактор.
2. Тест на АЦЦП .
3. Общий анализ крови.
4. Биохимия крови.
5. Исследование синовиальной жидкости.

Количественный и качественный анализ на РФ

При ревматоидном артрите синовия вырабатывает измененные иммуноглобулины G. Организм не распознает их и считает чужеродными. Иммунная система в ответ на появление антигенов синтезирует ревматоидные факторы — иммуноглобулины М, А, G. Для диагностики самыми важными из них являются IgM . Они обнаруживаются у 70-85% пациентов.

Существуют разные лабораторные методики для выявления ревматоидного фактора:

1. Латексная агглютинация — качественный анализ, с помощью которого определяют отсутствие или наличие РФ (концентрация не указывается). Он недорогой, быстро проводится, но нечувствительный и неспецифичный. Нормальный результат при латекс-тесте — минус (-).
2. Нефелометрия, иммунотурбидиметрия — количественные методы определения IgM . Норма — до 15 МЕ/мл. При ревматоидном артрите титры повышаются до 40 МЕ/мл и более. Недостаток этих методов заключается в том, что их результаты бывают ложноположительными у 2-3% здоровых лиц, у пожилых людей эта цифра достигает 15%.
3. ИФА — количественный анализ. Он широко распространен, так как признан самым точным и надежным. Кроме IgM методом иммуноферментного анализа можно определить иммуноглобулины А, Е, G. Они составляют до 10% белка, называемого ревмофактором . Концентрация IgG повышается при васкулите, IgA — при тяжелом и быстропрогрессирующем течении болезни. Норма для IgM — меньше 14 МЕ/мл, для IgA — меньше 20 МЕ/мл.

Определение иммуноглобулинов разных классов повышает специфичность исследования. Одновременное выявление IgM и IgA убедительно говорит о наличии ревматоидного артрита.

РФ бывает повышенным у здоровых людей и лиц с другой ревматической патологией ( СКВ , синдром Шегрена , слеродермия ), хроническими болезнями почек, легких, печени, злокачественными новообразованиями.

Если в крови больных выявляется классический РФ ( IgM ), то ревматоидный артрит считают серопозитивным, если не выявляется — серонегативным.

Тест на АЦЦП

Цитруллин — заменимая аминокислота. Она образуется в ходе биохимических процессов из незаменимой аминокислоты аргинина. По невыясненной причине при ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает к ней антитела — преимущественно иммуноглобулины G.

Тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду имеет высокую чувствительность (71%) и специфичность (до 99%). При ревматоидном артрите он используется с целями:

• ранней диагностики. Антитела появляются в крови больных, в среднем, за полтора года до возникновения первых симптомов;
• выявления серонегативных форм болезни;
• дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями;
• прогнозирования темпов деструкции суставов (чем выше уровень АЦЦП, тем больше они повреждены).

Для определения антител к ЦЦП применяются стандартные методы:

• ИФА;
• полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод;
• хемилюминисцентный и электрохемилюминисцентный анализ.

Если АЦЦП в крови не обнаруживаются, то результат теста считают отрицательным, если их содержание равняется 3 ЕД/мл и меньше — слабо позитивным, больше 3 ЕД/мл — высоко позитивным.

Общий анализ крови

При артрите в нем появляются маркеры воспаления — повышение СОЭ (больше 10 мм/час у мужчин, 15 — у женщин), лейкоцитоз (более 10 х 10^9/л). Это неспецифические показатели, которые изменяются при любом воспалительном процессе. Но ускорение СОЭ свыше 40 мм/час может говорить об обострении ревматоидного артрита или его прогностически неблагоприятном течении.

При особом варианте болезни — синдроме Фелти — поражается селезенка. В ОАК при этом наблюдается нейтропения (число нейтрофилов меньше 48%) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов меньше 180 х 10^9/л).

При ревматоидном артрите существенно возрастает уровень и активность противовоспалительных цитокинов . Они влияют на метаболизм железа, продолжительность жизни эритроцитов, их продукцию костным мозгом. В крови появляется картина анемии. Чаще всего она гипохромная и микроцитарная . Для нее характерны:

• снижение гемоглобина (у женщин ниже 120, мужчин — 130 г/л);
• уменьшение MCV (среднего объема эритроцита) — менее 80 fl;
• уменьшение цветового показателя (меньше 0,85);
• реактивный тромбоцитоз — число тромбоцитов больше 320 х 10^9/л.

Анемию может усугублять применение лекарств. Некоторые базисные препараты при длительном применении оказывают токсическое действие на клетки крови. Так, метотрексат довольно часто вызывает мегалобластную анемию, препараты золота и сульфасалазин — апластическую . Выраженная анемия может быть противопоказанием для проведения плазмафереза при ревматоидном артрите.

Биохимия крови

При обострении артрита в биохимическом анализе повышается уровень:

• фибриногена (> 4 г/л);
• сиаловых кислот (> 2,36 ммоль/л);
• гаптоглобина (> 3,03 г/л);
• церулоплазмина (> 60 мг/дл);
• C-реактивного белка (> 5 мг/л);
• гамма-глобулинов (> 15%);
• компонентов системы комплемента .

Увеличение и снижение этих показателей коррелирует с активностью заболевания и является индикатором эффективности лечения.

Изменения в биохимии появляются при осложнениях ревматоидного артрита. Например, при вторичном амилоидозе нарушается функция почек и в крови увеличивается содержание креатинина , уменьшается скорость клубочковой фильтрации. Одновременно в моче повышается содержание белка.

На биохимические показатели могут влиять используемые для лечения препараты. Повышение печеночных трансфераз ( АЛТ , АСТ ) может говорить об их гепатотоксичности .

Анализ синовиальной жидкости

В полости сустава находится жидкость (около 2 мл), которая обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей костей, а также выполняет другие функции: метаболическую, трофическую, барьерную.

В норме синовиальная жидкость вязкая, прозрачная, имеет соломенно-желтую окраску, содержит небольшое количество клеток — до 200/мкл ( гистиоцитов , синовиоцитов , лейкоцитов) и общего белка (10-20 г/л).

При ревматоидном артрите в суставе скапливается выпот объемом 3-25 мл и больше. Он мутный, имеет желтый или зеленый цвет, после смешивания с уксусной кислотой образует рыхлый по структуре муциновый сгусток, содержит много клеток — до 30-50 тысяч/1 мкл.

Характерный признак ревматоидного артрита — появление в суставном выпоте рагоцитов . Это особые «ячеистые»клетки, у которых в цитоплазму включены иммунные комплексы.

При биохимическом исследовании в выпоте обнаруживаются С-реактивный белок и
ревматоидный фактор, которых быть не должно, а также повышение общего белка до 60 г/л.

Микроскопический анализ синовиальной жидкости позволяет отдифференцировать инфекционные артриты, при которых в нативных препаратах выявляются хламидии, гонококки, грамположительные кокки, грибки. Наличие в ней кристаллов говорит о подагрической природе воспаления.

Результаты анализов при ревматоидном артрите должны трактоваться в комплексе с данными клиники, инструментальных методов. Их правильная интерпретация важна для ранней диагностики заболевания. По лабораторным показателям судят об эффективности назначенной терапии, оценивают прогноз заболевания.

Источник статьи: http://revmatizma.net/revmatoidnyj-artrit-laboratornye-metody-issledovaniya/

Ювенильный ревматоидный артрит. Иммуноглобулин

Иммуноглобулин для в/в введения

Препарат нормального поливалентного IgG. Стандартный ВВИГ содержит 96% IgG, нестандартный — IgG, IgM, IgA.
• При полиартикулярном варианте ВВИГ вводят в дозе 1,5-2,0 г/кг на введение 2 раза в месяц в течение 2 мес, далее ежемесячно в течение последующих 6 мес. Однако эффект быстро теряется после отмены препарата.
• При системных вариантах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 0,7-1 г/кг на курс: эффективен в отношении системных проявлений, вероятно, снижает риск развития интеркуррентных инфекций, но не влияет на течение артрита.
• ВВИГ противопоказан при селективном дефиците IgA.

Инфликсимаб
Инфликсимаб — моноклональные AT к ФНО-а (см. Ревматоидный артрит). Изучается возможность применения инфликсимаба при тяжёлых, резистентных к классическим БПВП формах ЮРА. В настоящее время препарат не зарегистрирован к применению у детей. У детей старше 16 лет в клинических испытаниях показана высокая эффективность препарата. Инфликсимаб в ряде случаев оказывает быстрый выраженный противовоспалительный эффект уже после первого введения.

Тактика назначения: 0, 2-, 6-я неделя и далее каждые 8 нед. Дозировка — 3— 20 мг/кг на введение. Начинать целесообразно с дозы 3 мг/кг. В случае недостаточной эффективности продолжают вводить препарат по указанной схеме, но повышают дозировку; либо уменьшают интервал между введениями до 4-5 нед и при необходимости увеличивают дозу.

Лечение инфликсимабом сочетают с приёмом метотрексата в дозе 7,5— 10 мг/м2 в неделю.

Перед началом лечения необходимо провести туберкулиновую пробу. В случае положительной или сомнительной туберкулиновой пробы лечение инфликсимабом проводить не следует.

Комбинированная иммуносупрессивная терапия

Цель комбинированной терапии — преодоление резистентности к предшествующей монотерапии БПВП.
• Метотрексат 7,5-10 мг/м2/нед и циклоспорин 4,4-4,5 мг/кг/сут. Комбинированная терапия метотрексатом и циклоспорином существенно снижает скорость прогрессирования деструкции в суставах по сравнению с монотерапией указанными препаратами (данные у взрослых).

Показания:
♦ сохранение высокой активности воспалительного процесса у больных системным ЮРА, получающих только метотрексат или циклоспорин;
♦ развитие коксита с асептическим некрозом костей, образующих тазобедренный сустав, или без него у больных, получающих метотрексат;
♦ развитие увеита у больных с олиго- и полиартикулярным ЮРА, получающих метотрексат;
♦ сохранение высоких лабораторных показателей активности заболевания у больных системным ЮРА при хорошем клиническом эффекте лечения циклоспорином.
• Циклоспорин 4,4—4,5 мг/кг/сут и сульфасалазин 30-40 мг/кг/сут.

Показания:
♦ развитие увеита у больных с олиго-или полиартикулярным вариантом ЮРА, получающих сульфасалазин;
♦ развитие коксита у больных с олигоартритом с поздним началом, получающих сульфасалазин.
• Метотрексат 7,5-10 мг/м2/нед и сульфасалазин 30-40 мг/кг/сут.

Показания:
♦ персистирующая активность воспалительного процесса у больных с полиартикулярными вариантами ЮРА, получающих метотрексат;
♦ прогрессирование поражения суставов у больных с олигоартритом с поздним началом, получающих сульфасалазин.
• Метотрексат 7,5—10 мг/м2/нед и гидроксихлорохин 5—7 мг/кг/сут.

Показания:
♦ сохраняющаяся активность воспалительного процесса у больных с оли-го- и полиартритом без поражения глаз, получающих метотрексат.

Лечение отдельных форм ЮРА описано в клинических рекомендациях по диагностике и лечению ювенильного ревматоидного артрита Союза педиатров России.

Дальнейшее ведение больного

В дальнейшем детям с системными вариантами ЮРА госпитализация целесообразна не менее 3 раз в год для проведения полного обследования и при необходимости коррекции терапии. Обязательна госпитализация в случае обострения системных проявлений. Детей с олиго- и полиартикулярным ЮРА госпитализируют в плановом порядке 1 —2 раза в год, а также при обострении заболевания, которое не удаётся купировать в амбулаторных условиях.

• Консультацию районного ревматолога необходимо осуществлять 1 раз в месяц для оценки клинических проявлений и переносимости терапии.

• При лечении БПВП 1 раз в 2 недели проводят клинический (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимический (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) анализы крови.

При снижении содержания лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нижней границы нормы и повышении концентрации мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше верхней границы нормы иммунодепрессанты отменяют на 5—7 дней; после контрольного анализа крови при нормализации показателей приём препарата возобновляют.

• ЭКГ проводят 1 раз в 3—6 месяцев.
• УЗИ органов брюшной полости, сердца, почек, рентгенографию органов грудной клетки, поражённых суставов — по показаниям.

• ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим тестированием на Н. pylori и морфологическим исследованием — 1 раз в 6 месяцев у больных, получающих лечение НПВП и ГК.
• Консультация окулиста и осмотр с помощью щелевой лампы проводят всем больным с поражением суставов 1 раз в 3 месяца.

Всем детям с ЮРА необходимо проведение освидетельствования в МСЭКдля решения вопроса об оформлении инвалидности. Больным с системными вариантами ЮРА следует решить вопрос о возможности организации школьного обучения на дому или в «школах поддержки» для соматически ослабленных детей. Детям с полиартритом и олигоартритом обучение на дому показано в периоды обострения.

Во время посещения школы запрещают занятия физкультурой в общей группе. Необходимы занятия ЛФК. Противопоказаны профилактические прививки, введение гамма-глобулинов, которые могут вызвать тяжёлые обострения заболевания на сроках от 2 недель до 2 месяцев. Детям, получающим комбинированную терапию БПВП, реакцию Манту и рентгенографию органов грудной клетки целесообразно выполнять каждые 6 месяцев.

Прогноз

При системных вариантах ЮРА прогноз неоднозначный. У 40—50% детей прогноз благоприятный: может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечают непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Наиболее неблагоприятен прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получающих длительную ГК-терапию. У 50% развивается тяжёлый деструктивный артрит. У 20% во взрослом возрасте развивается амилоидоз, у 65% — тяжёлая функциональная недостаточность. Неблагоприятный прогноз у всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжёлого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

У 40% больных с олигоартритом с ранним началом формируется деструктивный симметричный полиартрит. У больных с поздним началом возможна транс-формация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА невысока. Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционными осложнениями, развивающимися у больных с системными формами ЮРА в результате длительной терапии ГК.

Источник статьи: http://medbe.ru/materials/klinicheskie-rekomendatsii/yuvenilnyy-revmatoidnyy-artrit-immunoglobulin/