История болезни
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
История болезни
Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Начало курации: 21. 02. 2003.
Окончание курации: 26.02. 2003.
Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.
Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.
На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.
При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Анамнез настоящего заболевания:
Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.
Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.
Осмотр по системам органов:
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
6-ое межреберье парастернальная линия
6-ое межреберье срединно-ключичная линия
7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье
8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\
9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\
10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-
11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.
Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.
Границы относительной сердечной тупости:
2 межреберье – по краю грудины
2-ое межреберье – край грудины
3-е межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины
3-е межреберье — 1см от края грудины влево
4-ое межреберье — 1,5 см кнаружи от правого края грудины
4-ое межреберье –1,5 см от края
5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .
Левая — 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
Система органов кроветворения
На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.
Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.
Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.
Центральная нервная система
Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.
Источник статьи: http://studentmedic.ru/history.php?view=187
История болезни периферического артрита плечевого сустава
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия) .
История болезни: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия) .
1. ФИО больного: _________________.
2. Возраст – 40 лет.
3. Пол – женский.
4. Национальность – белоруска.
5. Семейное положение – замужем.
6. Воинское звание – рядовой.
7. Воинская профессия – связистка.
8. Номер винской части – __________.
9. Домашний адрес – __________________
10. Число, месяц, год поступления на военную службу – 01.04.1993 г.
11. Дата поступления в воинское лечебное учреждение – 22.09.11 г. в 8.45
12. Кем направлен пациент – терапевтом поликлиники.
13. Цель направления – госпитализация с обострением.
14. Диагноз направившего учреждения – ревматоидный артрит: полиартрит с систем-ными проявлениями, обострение,
15. Предварительный диагноз при поступлении – ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями, обострение.
На момент осмотра больная предъявляла жалобы на сильные боли в суставах кистей, ле-вом плечевом суставе, умеренные боли в голеностопных, коленных, правом тазобедрен-ном, локтевых, лучезапястных суставах; на повышение АД; на периодические слабые но-ющие боли в эпигастральной области.
ANAMNESIS COMMUNIS.
Общее состояние
Самочувствие плохое. Беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, усталость, пе-риодические повышения температуры тела до 37,5°С в течение последнего месяца, перио-дически возникающая диффузная потливость.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. Болей при дыхании, ощущение сухости и першения в горле нет. Голос не изменялся.
Кашля, мокроты, кровохарканья нет. Одышка не беспокоит.
Костно-суставно-мышечная система.
Отмечает практически постоянно (больше по утрам) боли в суставах кистей, стоп, локте-вых и коленных суставах, в последнее время появились также боли в плечевых и тазобед-ренных суставах. Боли ноющие, достаточно интенсивные (особенно в последний месяц), усиливающиеся в покое. Боли не иррадиируют, уменьшаются к вечеру, после приема НПВС.
Беспокоит также «утренняя скованность» в вышеперечисленных суставах (особенно меж-фаланговых и плечевых), выражающаяся в ограничение их подвижности при активных движениях (утром больше, постепенно проходит через 6-7 часов).
Боли не сопровождаются судорогами, изменением окраски кожи над суставами. Периоди-чески появляется чувство онемения, нарушения тактильной чувствительности в кончиках пальцев рук и ног.
Система кровообращения.
Жалоб на боли в сердце и перебои не предъявляет. Отмечает периодические сердце-биения при физических нагрузках.
Иногда повышается АД до 150/85-160/90 мм.рт.ст. (после стрессов).
Одышка не беспокоит.
Отеки на нижних конечностях не отмечает.
Система пищеварения.
Беспокоят периодические слабые ноющие боли в эпигастральной области, не иррадииру-ющие, не связанные с приемом пищи, проходящие самостоятельно. Боли несколько уча-стились в течение последнего месяца, стали сопровождаться чувством жжения за груди-ной (проходит после приема соды).
Аппетит сохранен. Жевание, глотание – нормальные. Тошноты, рвоты нет. Иногда возни-кает чувство тяжести в животе (после обильной пищи). Запоров, поносов нет, цвет кала обычный.
Система мочеотделения.
Жалоб нет. Боли в пояснице, над лобком, при мочеиспускании не отмечает. Диурез доста-точный (соизмерим с количеством выпитой жидкости). Ночью в туалет не встает. Цвет мочи не изменен.
Отечности век, лица не отмечает.
Система кроветворения.
Жалобы на слабость.
Повышенной кровоточивости не отмечает.
Иногда беспокоит чувство тяжести и полноты в правом подреберье.
Эндокринная система.
Слабость и повышенную утомляемость больная связывает с патологией суставов.
Значительного похудения за короткое время больная не отмечала.
Повышения аппетита, жажды нет.
Сведений о половой функции получить не удалось.
Нервная система.
Сон не нарушен. Настроение обычное.
Память на недавние и отдаленные события сохранена.
Беспокоят периодические головные боли (чаще в затылочной области).
Периодически отмечает чувство онемения пальцев кистей и стоп, проходящее после ин-тенсивного их массажа.
Органы чувств.
Зрение в норме. Слух сохранен.
Больная отмечает снижение тактильной чувствительности за последний год. Обоняние нормальное. Вкус сохранен.
Считает себя больной с 2005 года, когда впервые появились боли и «утренняя скованность» в голеностопных суставах. Причиной заболевания считает частые пере-охлаждения, с явлениями герпетической инфекции на губах. К врачам не обращалась, ле-чилась народными средствами. Самочувствие прогрессивно ухудшалось. Через 2 месяца боли усилились, появилась отечность голеностопных суставов, суставов кистей, что за-ставило обратиться за помощью. Был выставлен диагноз ревматоидного артрита умерен-ной активности. Неоднократно лечилась в стационаре (НПВС, гормоны, Метотрексат, физиолечение), самочувствие улучшалось временно.
Периоды ремиссии заболевания постепенно сокращались, появились дефигурация и деформация суставов кистей, боли распространились на локтевые, плечевые, коленные суставы. Последняя госпитализация в ревматологическое отделение ВОКБ – февраль 2010 года в связи с резким повышение активности процесса. Улучшение состояния было достигнуто на фоне гормонотерапии и НПВС. Метотрексат отменен. Постоянно принимает Мидрол в дозе 8 мг.
Настоящее ухудшение состояния – около месяца, когда боли в суставах усилились, по-явилась отечность в области суставов кисти, локтевых, лучелоктевых суставов, коленных, голеностопных суставов, скованность в плечевых, коленных суставах. Периодически по-являлись боли и жжение в эпигастральной области, которые снимались сухим теплом, приемом соды. Начали беспокоить потливость, субфебрильная температура. Обратившись к участковому терапевту, госпитализирована в связи с ухудшением состояния для обсле-дования и лечения.
Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу, получила среднее специальное образование. В рядах ВС с 22 лет.
Начало трудовой деятельности – в 22 года.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живет в отдельной 2-хкомнатной квартире вместе с мужем и 2-мя детьми. Питание регулярное, сбалансированное.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, бронхиты (со слов). Страдает АГ в течение 5 лет. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. У бабушки было какое-то заболевание с деформацией суставов. Спиртные напитки употребляет редко. Отмечает непереносимость Метотрексата (со слов пациентки) – чувство тяжести в правом подреберье, нарушение стула.
IV. STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Нормостенического типа телосложения. Рост 171 см., Вес 80кг. Кожа чистая, сухая. Тур-гор снижен. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. При пальпации молочных желез патологии не обнаружено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, доли не пальпируются, пальпируется перешеек щито-видной железы – 4 мм.
Костно-мышечная система
Суставы кистей деформированы (четкая «ульнарная девиация»), активные движения ограничены, пассивные движения – в полном объеме. На боковых поверхностях дисталь-ных межфаланговых суставов пальцев кисти выявляются остеофиты в виде твердых узел-ков. Кожа над ними гиперемирована. Отмечается гипотрофия межкостных мышц.
Локтевые суставы несколько увеличены в объеме, активные движения в них ограничены из-за болезненности. Под кожей на разгибательной поверхности левого предплечья паль-пируются 3 округлых узелка размером до 5 мм, плотно-эластической консистенции, по-движные, безболезненные, с кожей не связанные.
Лучезапястные суставы болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена.
Коленные суставы дефигурированы, движения несколько ограничены из-за боли, отмеча-ется при пальпации баллотирование надколенника.
Голеностопные суставы и суставы пальцев стоп симметричны, припухлые, кожа над ними не изменена, движения болезненны.
Тазобедренные суставы болезненны, активные движения ограничены из-за боли, отмеча-ется гипотрофия мышц бедра, тонус их снижен.
Позвоночник обычной конфигурации, без патологических изменений, искривлений, дви-жения – в полном объеме.
DAS=5,3
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Пальпаторно зон болезненности ригидности мышц не выявлено, патологических симпто-мов не выявлено. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница.
Правое легкое
Левое легкое
Парастернальная Верхний край VI ребра
Медиоклавикулярная Нижний край VI ребра
Передняя аксилярная VII ребро VII ребро
Средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
Задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне XI грудного позвонка
Верхняя граница.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Аускультация легких
При аускультации – по всем легочным полям везикулярное дыхание. Бронхофония не из-менена.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 78 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные, дефицита пульса нет.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой средин-но-ключичной линии, резистентный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева по окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 78 в 1 мин.
АД – 140/90 мм рт ст.
Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: пупочная грыжа. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, Чувствительный в эпигастрии.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздош-ной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена из-за боли. Выявлена аускульта-тивно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось из-за болезненности в эпигастрии.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-ны.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к X ребра
Размеры – 11см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 10см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Размеры – 9см
Срединная линия: нижняя граница на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия – 10 см;
Передняя срединная линия – 8 см;
Косой размер – 7 см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание не нарушено. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Психоневрологический статус
Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве, собственной личности.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной на сильные боли в суставах кистей, левом плечевом суставе, умеренные боли в голеностопных суставах и суставах стопы, коленных, правом тазобедренном, локтевых, лучезапястных суставах, «утренняя скованность» в вышеперечисленных суставах; на повышение АД; на периодические слабые ноющие боли в эпигастральной области; данных анамнеза заболевания: неоднократное лечение по поводу ревматоидного артрита с 2005 года, общая слабость, быстрая утомляемость, усталость, периодические повышения температуры тела до 37,5°С в течение последнего месяца, периодически возникающая диффузная потливость; данных анамнеза жизни: простудные заболевания, переохлаждения, герпетическая инфекция, наличие заболевания суставов у родственников (у бабушки); данных объективного осмотра (Суставы кистей деформированы (четкая «ульнарная девиация»), активные движения ограничены, пассивные движения – в полном объеме. На боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти выявляются остеофиты в виде твердых узелков. Кожа над ними гиперемирована. Отмечается гипотрофия межкостных мышц. Локтевые суставы несколько увеличены в объеме, активные движения в них ограничены из-за болезненности. Под кожей на разгибательной поверхности левого предплечья пальпируются 3 округлых узелка размером до 5 мм, плотно-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, с кожей не связанные. Лучезапястные суставы болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена. Коленные суставы дефигурированы, движения несколько ограничены из-за боли, отмечается при пальпации баллотирование надколенника. Голеностопные суставы и суставы пальцев стоп симметричны, припухлые, кожа над ними не изменена, движения болезненны. Тазобедренные суставы болезненны, активные движения ограничены из-за боли, отмечается гипотрофия мышц бедра, тонус их снижен; периодически появляется чувство онемения, нарушения тактильной чувствительности в кончиках пальцев рук и ног) больному можно выставить следующий ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями, обострение.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Анализ крови общий.
2. Анализ крови биохимический.
3. Анализ мочи общий.
4. Электрокардиография.
5. Рентгенография суставов.
6. Иммунологический анализ.
7. Исследование синовиальной жидкости.
8. Эзофагогастродуоденоскопия.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 23.09.2011
Цв. показатель:0,93
Гемоглобин: 129 г/л
Эритроциты: 4,4х1012 /л
СОЭ: 10 мм/ч.
Лейкоциты: 7,7х10^9 /л
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 52%
-лимфоциты: 33%
-моноциты: 10%
2. Биохимический анализ крови 21/12/2004
Сахар: 3,7 ммоль/л
Билирубин: общий – 10,5, прямой – 3,7 мкмоль/л
Общий белок: 68 ммоль/л
3. Общий анализ мочи 21/12/2004
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,011 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: —
Сахар: —
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
4. ЭКГ от 22.09.2011
Ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертрофия ле-вых отделов сердца.
5.Анализ крови на ЦИК 23.09.2011
ЦИК – 62 МЕ
6.Эзофагогастродуоденоскопия 22.09.2011
Заключение: Эрозивный гастрит (множественные острые эрозии тела желудка)
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо прово-дить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анки-лозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический арт-рит, остеоартроз, подагра.
В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обна-ружение рентгенологических признаков саркоилеита, а также антигена гистосовместимо-сти В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5—8%), а при болезни Бехтерева — в 90—95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена ча-стота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глаз-ные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференци-альной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно рев-матоидному артриту.
Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоид-ного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).
Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксималь-ных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за ис-ключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами,саркоидозом , туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на сильные боли в суставах кистей, левом плечевом суставе, умеренные боли в голеностопных суставах и суставах стопы, коленных, правом тазобедренном, локтевых, лучезапястных суставах, «утренняя скованность» в вышеперечисленных суставах; припухлость суставов; на повышение АД до 160/90 мм.рт.ст.; на периодические слабые ноющие боли в эпигастральной области; данных анамнеза заболевания: неоднократное лечение по поводу ревматоидного артрита с 2005 года, общая слабость, быстрая утомляемость, усталость, периодические повышения температуры тела до 37,5°С в течение последнего месяца, периодически возникающая диффузная потливость; данных анамнеза жизни: простудные заболевания, переохлаждения, герпетическая инфекция, наличие заболевания суставов у родственников (у бабушки); данных объективного осмотра (Суставы кистей деформированы (четкая «ульнарная девиация»), активные движения ограничены, пассивные движения – в полном объеме. На боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти выявляются остеофиты в виде твердых узелков. Кожа над ними гиперемирована. Отмечается гипотрофия межкостных мышц. Локтевые суставы несколько увеличены в объеме, активные движения в них ограничены из-за болезненности. Под кожей на разгибательной поверхности левого предплечья пальпиру-ются 3 округлых узелка размером до 5 мм, плотно-эластической консистенции, подвиж-ные, безболезненные, с кожей не связанные. Лучезапястные суставы болезненны, припух-лые, кожа над ними не изменена. Коленные суставы дефигурированы, движения несколь-ко ограничены из-за боли, отмечается при пальпации баллотирование надколенника. Го-леностопные суставы и суставы пальцев стоп симметричны, припухлые, кожа над ними не изменена, движения болезненны. Тазобедренные суставы болезненны, активные движения ограничены из-за боли, отмечается гипотрофия мышц бедра, тонус их снижен; периодически появляется чувство онемения, нарушения тактильной чувствительности в кончиках пальцев рук и ног; DAS=5,3); данных лабораторных и инструментальных исследований (ЦИК – 62 МЕ, Лейкоциты: 7,75х10^9 /л, СОЭ: 10 мм/ч;.ФГДС: эрозивный гастрит) можно поставить следующий КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия), серопозитивный, раз-вернутая стадия, активность III степени, АЦЦП ? (не исследована), рентгенологически стадия не определена.
Осложнения: Функциональная недостаточность суставов II степени.
Сопутствующий: НПВС- ассоциированный эрозивный гастрит, средней степени тяжести. Узлы Гебердена. АГ II ст., риск 3.
Для лечения ревматоидного артрита предложены различные методы, выбор которых зави-сит от формы болезни, степени активности процесса, течения, характера изменений суставов, системных проявлений и других факторов.
Базисная терапия включает в себя применение на фоне индивидуально подобранного ле-чения нестероидными противовоспалительными средствами (НСПВ) препаратов золота, иммунодепресантов, D-пенициламина (купренила), сульфаниламидных противовоспали-тельных и аминохинолиновых препаратов.
Применяются следующие НСПВ:
• Производные арилуксусной кислоты.
o Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
• Производные арилпропионовой кислоты.
o Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.
o Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь.
• Производные индолуксусной кислоты.
o Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.
• У больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки применяются нестероидные противовоспалительные препараты, обла-дающие селективным блокирующим действием на ЦОГ-2.
o Нимесулид 0,1 – 2 раза в день внутрь.
При серопозитивном РА показаны препараты золота. Эффект кризотерапии насту-пает не раньше чем через 6-8 недель. Применяют:
• Кризанол – пробная доза 17 мг, лечебная – 34 мг 1 раз в неделю, поддерживаю-щая – 34 мг 1 раз в 2-3 недели. Вводится внутримышечно.
• Тауредон – внутримышечно 2 раза в неделю. В каждую из первых 3 инъекций вводят по 10 мг, 4-6 инъекции – по 20 мг, далее по 50 мг. После достижения ре-миссии переходят на поддерживающее лечение — 50 мг 1 раз в неделю.
• Ауранофин – 6 мг в день. Суточная доза принимается внутрь за 1-2 приема во время еды.
Иммунодепресанты назначаются при умеренной и высокой активности РА, си-стемных проявлениях заболевания в течение 3-6 месяцев. Эффект иммунодепрессивной терапии ожидают после 3-4 недель лечения. Препараты применяют перорально:
• Метотрексат –7,5-15 мг в неделю.
• Азатиоприн — 50-150 мг в сутки.
• Циклофосфан — 100-150 мг в сутки.
D–пенициламин (купренил) используется у больных с серопозитивным РА, выра-женными системными проявлениями заболевания. Особенно показан больным с ревмато-идным поражением легких, при синдроме Фелти.
• Купренил — 0,25-0,75 в сутки в течение 6-9 месяцев. Первые 8 недель дают мак-симально переносимую дозу. Если в течение 4 месяцев нет эффекта, препарат отменяют.
Сульфаниламидные противовоспалительные препараты применяют у больных РА без системных проявлений. Длительность лечения 4-6 месяцев.
• Сульфасалазин – первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки.
• Салазопиридазин – . первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки.
Аминохинолиновые препараты целесообразно назначать при средней и минималь-ной активности РА. Эффект от их применения возможен через 6-12 месяцев непрерывного лечения.
• Делагил 0,25 в день перорально.
• Плаквенил 0,2 – 2 таблетки внутрь на ночь в течение 2-3 месяцев. Затем по 1 таблетке на ночь еще 3 месяца.
Глюкокортикоидные препараты обладают наиболее мощным и быстрым противо-воспалительным эффектом. Эффективны следующие методы их использования:
• Назначение малых, от 5 до 7,5 мг в сутки доз преднизолона, обычно в комбина-ции с НСПВ и базисными средствами. Однократный прием 5-7,5 мг препарата в 2 часа ночи дает такой же эффект, как в два раза большая доза, но принятая днем.
• При высокой активности РА, выраженных системных проявлениях применяется пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в сутки в течение 3 дней подряд. При активном ревматоидном васкулите с тяжелыми некротическими поражениями внутренних органов во второй день дополнительно вводят 1000 мг циклофосфана. Для достижения устойчивого противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта пульс-терапию повторяют трижды 1 раз в 2 недели, затем дважды 1 раз в 3 недели. Такое лечение позволяет поддерживать ремиссию в течение 4-8 недель. Это бывает крайне необходимым чтобы дождаться результата применения базисных препаратов, наступающего не ранее чем через 1-2 месяца с начала их приема.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
• Метилпреднизолон или депомедрол по 40 мг с повторным введением через 1-5 недель.
• Гидрокортизона гемисукцинат по 125 мг 1 раз в неделю.
В крупные суставы вводят полную дозу, в средние 50%, в мелкие — 25% указанных дозировок.
Эффективным методом патогенетического лечения РА является плазмоферез. По-казан больных с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, высоким титром ревматоидного фактора. Позволяет устранить избыток иммунных комплексов, ревматоидного фактора, острофазовых белков и цитокинов из циркуляции в крови.
Для лечения вторичного амилоидоза используется диметилсульфоксид (димексид). Начинают с 1 г в сутки — 100 мл 1% раствора внутрь после еды. Еженедельно дозу увели-чивают на 1 г, доводя ее до 3-5 г в день. Препарат не только подавляет процессы форми-рования амилоида, но также способствует растворению уже отложившегося.
Местная терапия:
• Аппликации 0,5% раствора димексида.
• Местное нанесение мазей, содержащих НСПВ.
• Инфильтация околосуставных тканей новакоином с преднизолоном.
• Электрофорез, фонофорез противовоспалительных средств.
Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больные направляются на курорты с сероводородными, родо-новыми, азотно-кремниевыми источниками, запасами лечебных грязей, нафталана.
План лечения данной больной:
1. режим общий
2. диета №1
3. Лефлуномид 100 мг*1р/сутки в течение 3 дней, затем по 20 мг*1р/сутки
4. Медрол 0,004 *2р/день
5. Оксимал 0,015 *1р/день
6. Sol. Emoxypharmi 100,0 мл в/в капельно
7. Альмагель 200 ml по 1-2 чайные ложки*4р/день
8.Омепрозол 0,02*1 р/день
9. Lizitari 0,01*2 р/день
22.09.11 Предъявляет жалобы на боли в суставах: плечевых, локтевых, лучезапястных, суставах кистей, тазобедренных, коленных, утреннюю скованность, слабость.
При объективном обследовании: состояние больной удовлетворительное. Со-знание ясное. Суставы кистей деформированы. Кожные покровы сухие, чи-стые, тургор снижен. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной обла-сти. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 140/90. Ды-хание везикулярное. ЧД – 22 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свобод-ное, безболезненное. Отеков нет. Т – 37,4°С.
26.09.11 Предъявляет жалобы на снижение интенсивности боли в суставах: плечевых, локтевых, лучезапястных, суставах кистей, тазобедренных, коленных. Утрен-нюю скованность скованность сохранена.
При объективном обследовании: Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Суставы кистей деформированы. Кожные покровы сухие, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 145/90. Дыхание везикулярное. ЧД – 20 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет. Т – 37,0°С.
Больная ___________, 40 лет, связистка, госпитализирована в ревматологическое отделе-ние 22.09.2011 года с жалобами на сильные боли в суставах кистей, левом плечевом су-ставе, умеренные боли в голеностопных, коленных, правом тазобедренном, локтевых, лу-чезапястных суставах; на повышение АД; на периодические слабые ноющие боли в эпигастральной области.
На основании жалоб больной, данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни, данных объективного осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований был поставлен следующий КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Ревматоидный артрит: полиартрит с системными проявлениями (Ревматоид-ные узелки, гипотрофия мышц, периферическая полиневропатия), серопозитивный, раз-вернутая стадия, активность III степени, АЦЦП ? (не исследована), рентгенологически стадия не определена.
Осложнения: Функциональная недостаточность суставов II степени.
Сопутствующий: НПВС- ассоциированный эрозивный гастрит, средней степени тяжести. Узлы Гебердена. АГ II ст., риск 3.
За время пребывания в стационаре больная получала: стол №1, Лефлуномид 100 мг*1р/сутки в течение 3 дней, затем по 20 мг*1р/сутки, Медрол 0,004 *2р/день, Оксимал 0,015 *1р/день, Sol. Emoxypharmi 100,0 мл в/в капельно, Альмагель 200 ml по 1-2 чай-ные ложки*4р/день, Омепрозол 0,02*1 р/день, Lizitari 0,01*2 р/день, физиолечение. Отме-чается положительная динамика.
Больная остается в стационаре.
Лечение продолжить.
Источник статьи: http://med-books.by/istorii_vnutrennie-bolezni/158-istoriya-bolezni-revmatoidnyy-artrit-poliartrit-s-sistemnymi-proyavleniyami-revmatoid-nye-uzelki-gipotrofiya-myshc-perifericheskaya-polinevropatiya-.html