История болезни ревматоидный артрит голеностопного сустава

Повышение оригинальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Результат поиска

ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Росздрава РФ

Кафедра госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор
Кулаков Ю.В.
Преподаватель: к.м.н. доцент
Синенко А.А.

Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя стадия, активность II степени DAS 28=3,3, эрозивный вариант, III стадия рентгенологических изменений, серопозитивный по ревматоидному фактору. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз, III стадия рентгенологических изменений. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела, II стадия рентгенологических изменений.
Сопутствующий: МКБ, конкремент правой почки. Хронический холецистит, латентное течение, стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия ремиссии. ХПН 0 стадия. Язвенная болезнь желудка в стадии рубца. Эрозивный гастрит, стадия ремиссии. Хронический гепатит В («+» HBS а/г).
Осложненный: нет

Куратор: студентка 610 группы
лечебного факультета
Кармазина И.Г.

Ф.И.О.: Забодаев Николай Васильевич

Возраст: 59 лет (21.12.1950г)

Национальность: русский
Профессия, должность: пенсионер
Семейное положение: женат
Место жительства: Приморский край, Михайловский район, г.Новошахтинский, ул.Грушевая 5-2
Дата поступления: 28.09.2010г.
Жалобы:
Основные: на постоянные, разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных преимущественно слева, плечевых преимущественно справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности под утро и ночью. На утреннюю скованность (массаж и небольшая физическая нагрузка приносит облегчение) в течение более часа. На ограничение движений в вышеперечисленных суставах. На припухлость, без изменения кожных покровов, локальное повышение температуры над голеностопными, преимущественно слева, суставами, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными межфаланговыми суставов обоих ног и рук. На боли в шейном отделе позвоночника, постоянные, ноющие, усиливающиеся при движении.
Дополнительные: На слабость, вялость, недомогание, плохой сон (продолжительностью 4-5 часов, поверхностный, часто просыпается ночью).
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2004г., когда впервые заболели и припухли коленные суставы (боль разлитая, жгучая; максимальная утром, уменьшается в течение 30 минут после физической нагрузки, лежа на кровати), боль самостоятельно проходила через несколько дней. Затем боли периодически появлялись в голеностопных, плечевых суставах.
В 2006г. те же симптомы появились в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп. В том же году больного поставили на диспансерный учет у терапевта по месту жительства с диагнозом ревматоидный артрит, отправлен на лечение в ККБ №1. Было проведено лечение: tab.Prednisolon 0,001, tab.Metotrexati 0,0075, tab.Acidi folicis, с положительной динамикой.
С февраля 2008г. был отменен метотрексат, также больной самостоятельно перестал принимать преднизолон.
Планово был госпитализирован в сентябре 2009г. в ККБ №1, было назначено лечение: tab.Prednisolon 0,015 mg, tab.Sulfasalasin 2.
Ухудшение (боли постоянные, лечение не помогает) с ноября 2009г., в связи с чем увеличили дозу преднизолона до 0,003 в сутки. Со слов больного, преднизолон стал неэффективен, последний был заменен на tab.Dexamethason.
В марте 2010г. самостоятельно отменил сульфасалазин. Дексаметазон, в связи с неэффективностью (со слов больного), заменен на tab.Methilprednisolon 0,012.
28.09.2010г. госпитализирован в ККБ №1 в плановом порядке с целью коррекции доз лекарственных препаратов.
Anamnesis vitae
Физически и психически развивался в соответствии с полом и возрастом.
Бытовой анамнез: жилищные условия в разные периоды жизни удовлетворительные.
Алиментарный анамнез: питание удовлетворительное, качественное, сбалансированное, в достаточном количестве. Вес 82 кг, рост 174 см, ИМТ=27,3 (в пределах возрастной нормы).
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: отмечает периодические простудные заболевания – ОРЗ, ОРВИ, ангина (2-3 раза в год).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает. Выезда за пределы постоянного места жительства и контакта с инфекционными больными за последние шесть месяцев не было. Гепатит В с 2004г.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Настоящее состояние больного:
Сознание – ясное, состояние – средней степени тяжести, положение – активное, телосложение – нормостеническое, питание – удовлетворительное, кожные покровы – обычной окраски, влажность – умеренная, высыпания – отсутствуют, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Органы дыхания:
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр: форма – нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусов, патологических искривлений позвоночника, ассиметрии не наблюдается; плотное прилегание лопаток.
Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании не отмечается, тип дыхания – смешанный с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, одышки нет. Число дыханий в минуту – 16.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненность не определяется. Ширина межреберных промежутков не изменена, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание равномерно проводиться на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия легких: над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Правое легкое:
Высота стояния верхушке спереди – 4 см выше ключицы.
Высота стояния верхушке сзади – на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 7 см.
Нижняя граница легкого: по парастернальной линии – 5 межреберье.
Срединноключичной – 6 межреберье.
Переднеподмышечной – 7 межреберье.
Среднеподмышечной – 8 межреберье.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка.
Экскурсия нижнего края – 6см.
Левое легкое:
Высота стояния верхушке спереди – 3см .
Высота стояния верхушке сзади- на уровне 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга – 5 см.
Нижняя граница легкого:
По парастернальной линии – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Срединноключичной – 3 межреберье, соответствует верхней границе относительной тупости сердца.
Переднеподмышечной – 7 межреберье.
Среднеподмышечной – 8 межреберье.
Заднеподмышечной – 9 межреберье.
Лопаточной – 10 межреберье.
Околопозвоночной – остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего края – 7 см.
Все данные соответствуют нормальным показателям.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, другие патологические пульсации не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок: локализация — 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. Площадь 2см в квадрате, низкий по высоте, умеренной силы, не резистентный. Сердечный толчок не выявляется. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Перкуссия сердца:границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье по правому краю грудины. Верхняя — в 3 межреберье, по линии идущей от левого грудино-ключичного сочленения. Левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. Данные соответствуют норме.
Границы абсолютной тупости сердца: правая граница проходит по левому краю грудины; верхняя по нижнему краю 4 ребра, от верхней границы относительной тупости сердца; левая на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Полученные данные соответствуют норме.
Контуры сердечнососудистого пучка: правый контур: в 1, 2, 3 межреберье на 2,5 см отстоит от передней срединной линии в право. В 4 межреберье на 3,5см.
Левый контур: проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1,2 межреберье на 3см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 7см, в 5 межреберье на 9см.
Контуры сердечнососудистого пучка соответствуют норме.
Размеры сердца и сосудистого пучка: поперечник сердца – 12см. Длинник сердца – 13,5см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10см. Ширина сосудистого пучка – 5,5см.
Нормальные размеры сердца: поперечник сердца – 11-13см. Длинник сердца – 13-15см. Высота сердца- 9,5см. Ширина сердца – 10-10,5см. Ширина сосудистого пучка – 5-6см.
Конфигурация сердца – нормальная.
Аускультация сердца: тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра: осмотр и пальпация аорты в яремной вырезки, а так же осмотр переднебоковой поверхности шеи без особенностей. Пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен — не выявлена. Венный пульс – отрицательный.
Исследование артериального пульса: пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 78. Пульс среднего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, резистентный, ритм правильный. Характер сосудистой стенки – эластичная и равномерная. Капиллярный пульс – отрицательный. Артериальное давление 140/85 (без употребления гипотензивных препаратов).
Органы пищеварения:
Осмотр полости рта: красная кайма губ розовая, без трещин и высыпаний. Слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета, влажная, без кровоизлияний. Десна розовая, не кровоточит, без воспалений. Язык влажный, не обложен. Миндалины за небные душки не выступает. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: Живот участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен, грыжи, расхождение прямых мышц – отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско: болезненность не определяется. Патологические образования не определяются.
Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа, диаметром 2,5 см, плотной консистенции, не урчащая, безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластического тяжа, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется справа в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа. Восходящий отдел толстой кишки в правом фланке не пальпируется. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом фланке в виде безболезненного, эластического, слегка урчащего тяжа.
Исследование печени: при осмотре правого подреберья, эпигастральной области выбухания, расширение кожных вен, анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени: верхняя граница печени находится на уровне 5 ребра, по правой окологрудинной, срединоключичной и переднеподмышечной линиям. Нижняя граница печени расположена по правой срединоключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги. По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге – на уровне 7-8 ребер.
Размеры печени по Курлову:

Пальпация печени: пальпируется нижний край печени – тонкий, гладкий, эластической консистенции, легко подворачивающийся при пальпации.
Исследование желчного пузыря: при осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье никаких изменений не выявлено. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки: при осмотре подреберье в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание за счет увеличения органа не наблюдается.
Перкуссия селезенки: длинник по ходу 10 ребра – 7см. Поперечник– 5см.
Пальпация селезенки: орган не пальпируется.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту: орган не пальпируется.
Органы мочевыделения: Осмотр области поясницы – без изменений. При пальпации почек в горизонтальном и вертикальном положении больного органы не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева не определяется. Болезненности при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не выявляется. При аускультации почечных артерий шумы не выявляются.
Нервная и эндокринная система:
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Возрастное снижение памяти, речь не нарушена. Сон поверхностный, продолжительностью 4-5 часов. Координация движений, походка не изменены. Судороги, параличи отсутствуют. Рефлексы: реакция зрачков на свет (содружественная, быстрая); корнеальные, глоточные – сохранены.
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Пигментация кожных покровов – не выявлена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек, в виде тонкой эластической пластинки.
На изменения обоняния, осязания, зрения, вкуса больной не жалуется. Возрастное снижение слуха.

Костно-суставная система:
Ревматоидные узлы, тофусы, депигментация, пигментация, индурация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют.
Позвоночник: сколиоз, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствуют. Симптом Тамайера и Кушелевского отрицательны.
Тазобедренный сустав: хромота, «утиная походка» — отсутствуют. Тест Томаса, признак Фабере отрицательный.
Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений. Атрофия четырехглавой мышцы – отсутствует.
Голеностопный сустав и область стопы: Ахиллобурсит слева с распространением на нижнюю треть голени. Мортоновский палец – нет. Молоткообразные пальцы, петушынная деформация, разгибательная деформация, телалгия пятки – отсутствуют с обеих сторон.
Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений. Атрофия надостной, подостной мышц, биципитальный синовит межбугорковой борозды – отсутствует. Субакромиальная сумка безболезненна. Симптом Яргезона отрицательный.
Локтевой сустав: Небольшая болезненность при пальпации. Локтевого бурсита нет. Симптом Томсена – отрицательный.
Запястье и запястные суставы: Запястный сгибательный тест положительный справа и слева. Малая киста тыла запястья, анкилоз запястья в положении сгибания и разгибания, контрактура Дюпюитрена, атрофия мышц I пальца со смещением к тылу конца левой кости, тыльное смещение локтевой кости – отсутствуют с обеих сторон. Симптом Финкельштейна отрицательный с обеих сторон.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудотивно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация, деформация типа «шея лебедя», «пуговичная петля», «рука с лорнетом» отсутствуют с обеих сторон. Узелки Гибердена, Бушара – отсутствуют. Сгибательная контрактура дистальных суставов – отсутствует. Муляжные кисти, когтистая лапа – нет.

Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит. Нарушение функции суставов II степени. II ФК. Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз, преимущественный гонартроз. Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника, с преимущественным поражением шейного отдела.
Сопутствующий: нет
Осложненный: нет
План обследования:

Результаты обследования
1.Клинический анализ крови:
• эритроциты – 4,57*10 12 в 1л (4-5,6*10 12 )
• гемоглобин – 144 г/л (120-140 г/л)
• тромбоциты –309*10 9 /л (180-350*10 9 /л)
• лейкоциты –9,75*10 9 /л (4,3-11,3 *10 9 /л)

• п/я – 1% (1-6%)
• с/я – 63% 47-72%)

• СОЭ – 22 мм/ч (4-10 мм/ч)
Заключение: Синдром ускоренного СОЭ
2. Общий анализ мочи

3. Анализ мочи по Ничипоренко
Лейкоциты 5300 (
Эритроциты 1200 в 1 мл (
Цилиндры 400 (0-1 на 4 камеры подсчета)
Оксалаты +
Заключение: повышенное содержание всех клеток
4. Биохимический анализ крови
— Общий белок – 66,5г/л ((66-88 г/л)

— Ферменты крови:
ALT – 16,0 U/л (0-41 U/л)
AST – 21,2 U/л (0-38 U/л)
— Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л (3,3-6,4 ммоль/л)
— Билирубин общий – 15,4мкмоль/л (8,6-21,0 мкмоль/л)
— Холестерин 5,19 ммоль/л (5,2-6,2 ммоль/л)
— Триглицериды 1,3 ммоль/л (0,45-0,81 ммоль/л)
— Щелочная фостотаза 175 U/л (1-270 U/л)
— ЛДГ 422 U/л (0-451U/л)
— ГГТ 15,7 U/л (0-66 U/л)
— Мочевая кислота 312мкмоль/л (202-417 мкмоль/л)
— Креатинкиназа 54 U/л (0- 190 U/л)
— Фосфор 1,34 ммоль/л (0,84-1,45 ммоль/л)
5. Капилляроскопия
Видимость хорошая, фон розовый, контуры расширены хаотично, количество их 3-4 в п.з., они значительно укорочены, мествми имеют вид точек.
Заключение: спастическое состояние капилляров.
6. Коагулограмма
— ПТИ 103% (90-105%)
— ПВ 15,5% (16,0%)
— Фибриноген 4,6 г/л (2-4 г/л)
— ТВ 16,6 сек (13-17 сек)
— АПТВ 37,5 сек (28-40 сек)
— РФШК 5 мг/100 мл (до 4 мг/100мл)
— Этаноловый тест « — » (отр.)
— МНО 0,9 (1,0-1,1)
Заключение: повышенное содержание фибриногена
7. Криоглобулины на ЦИК 0,003
8.Кал на яйца гельминтов: яйца гельминтов в кале не обнаружены.
9. Анализ крови на ЭДС, ВИЧ – инфекцию – отрицателен НВS а/г положительный
10. Определение группы крови и резус-фактора – группа крови II, резус-фактор «+»
11. А/т к РФ, Индекс DAS 28
— РФ 40 мг/мл (до 20 мг/мл)
— Индекс DAS 28 (болезненные суставы – 45, припухшие суставы – 21, СОЭ 22мм/ч, ВАШ в баллах 6) = 3,3
Заключение: Повышение РФ соответствует II ст, индекс DAS соответствует умеренной степени активности.
12. Протеинограмма
— Общий белок 67,6г/л (66-88 г/л)
— Альбумины 47,33% (46,9-61,4%)
— Глобулины: альфа 1 3,19% (2,2-4,2%)
альфа 2 11,96% (7,9-10,9%)
бета 15,73% (10,2-18,3%)
гама 21,79% (17,6-25.4%)
Заключение: повышенное содержание альфа2 и бета глобулинов
13.Реовазография конечностей
Заключение: Оббьем пульсового кровотока в области верхних и нижних конечностей уменьшен; в области левого предплечья и кисти значительно. Эластичность сосудистой стенки в области верхних и нижних конечностей не изменена. Венозный отток не затруднен.
14. Серомукоид 0,285ед. (0,12-0,22 ед.)
Заключение: повышение соответствует I ст.
15. СРБ 12 мг/дл (до 5 мг/дл)
Заключение: повышение соответствует II ст.
16.Тимоловая проба 3,0ед (4,0 ед)
17.ЦИК 0,048 ед (0,036-0,044ед)
Заключение: повышение соответствует I ст.
18. Иммунограмма
— Ig G 11,7 г/л (5,4-16,1 г/л)
— Ig M 1,24 г/л (0,5-1,9 г/л)
— Ig A 2,1 г/л (0,8-2,8 г/л)
— ЦИК 33 ед. (до 50 ед.)
— ФП баз 70% (30-90%)
— ФЧ баз 7,5% (20-90%)
— ФЧ ст 7,1%
— ФЧ ст 9,1%
— Фагоцитарный резера 0,99 (>1)
— СВ 20% (до 15%)
— ИАИ 0,26% (0,1-0,15%)
— АВ 14% (20-40%)
— Фагоцитарный резера 0,7 (2 и >)
19. Флюорография – органы грудной клетки без патологии.
20. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 83 уд. в мин.
21. Эхокардиография и доплерография

Перейти к полному тексту работы

Скачать работу с онлайн повышением оригинальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru

Смотреть полный текст работы бесплатно

Смотреть похожие работы

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник статьи: http://www.webkursovik.ru/kartgotrab.asp?id=-43136