Клинический случай ревматоидный артрит

Клинический случай ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит и его осложнения по вовлеченности органов и систем, инвалидизации, снижению качества жизни, фармакоэкономике, — серьезная мировая и российская проблема. При распространенной ятрогении, доступность генноинженерных препаратов в России низкая, а практика их отмены из-за высокой стоимости с достижением ремиссии ведет пациентов по замкнутому кругу, пополняя статистику инвалидности. Поэтому интересно применение традиционных восточных методик самостоятельно либо в сочетании со стандартной терапией.

Для исследований восточных многокомпонентных фитопрепаратов, удовлетворяющих доказательности А-класса, необходима большая база данных, в которой истории болезни будут записаны в соответствии с традиционными восточными стандартами, при этом качественные показатели преобразованы в количественные шкалы. Нижеследующее описание клинического случая может дополнить существующий контент.

Описание случая.

Больная 1997 г.р., студентка, некурящая, не употребляющая алкоголь и наркотики обратилась по поводу прогрессирующего ревматоидного артрита. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. В анамнезе с 1997 по 2004 гг. ОРВИ и/или бактериальные инфекции 2р./год, в 2000 г. — закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), травма шеи, коревая краснуха, скарлатина; в 2004 г до дебюта заболевания — ЗЧМТ, сотрясение мозга, крапивница. Дебют в сентябре 2004 г. с неприятных ощущений в шейном отделе позвоночника (ШОП), которые в августе 2005 г. переросли в некупируемую «Диклофенаком» боль. На рентгенографии (РГ) ШОП — картина остеохондроза, в связи с чем направлена на лечение в стационар. При лечении болевой синдром без улучшений, присоединение общей суставной тугоподвижности и отека межфаланговых суставов. Новая госпитализация через 18 дней выявила артрит лучезапястных и левого коленного суставов. СОЭ 33-46мм/ч. Лечение симптоматическое, диагноз РА не поставлен. Новая госпитализация через 3 мес показывает РФ+, СРБ резко +, СОЭ 57 мм/ч. Диагноз РА и пульс-терапия метипредом по стандартной методике, с переводом на метилпреднизолон 2 таб./ сут. (8мг), метотрексат 10 мг/нед. При снижении дозы метилпреднизолона до 7,5 мг/сут усилился болевой синдром, СОЭ 41мм/ч, поэтому с 08.02.2006 доза метилпреднизолона увеличена до 15 мг/сут, с сентября 2006 доза метотрексата увеличена до 12,5 мг/нед. В дальнейшем уменьшение симптоматики при высокодозном лечении метилпреднизолоном и метотрексатом, обострение при снижении дозировок. В апреле 2009 г выявлено содержание АСЛ-О 500 МЕ/мл. Введение «Аравы», «Оренсии», «Лефлюномида», Са2+ и D3 не влияло на клинико-лабораторные и инструментальные показатели. Только назначение в июле 2014 г «Актемры» (Тоцилизумаба) 400 мг 1р/мес привело в межгоспитальный период к увеличению объема движений, снижению экссудативных проявлений, суставного синдрома, лабораторных показателей (12.2014г — ОАК: Hb 123-126 г/л, Лц 7,14-5,06*10 9 /л, СОЭ 5-6 мм/ч, РФ 20 МЕ/мл, СРБ 3,65 мг/дл ), степени инвалидизации. Отмена с 03.2015 г по экономическим причинам привела к нарастанию обострения: 03.2015 ОАК: Hb126 г/л , Лц 8,2*10 9 /л, СОЭ 28 мм/ч , РФ 42,4 МЕ/мл , СРБ 10 мг/дл; 08.2015 ОАК: Hb 121 г/л , Лц 12,8*10 9 /л, СОЭ 45 мм/ч , РФ 61,5 МЕ/мл , СРБ 51 мг/дл.

С начала 2016 г — боли, отек суставов кистей, фебрильная температура, утренняя скованность (часто весь день), терапия без изменений, на ее фоне — постепенное развитие анемии легкой степени тяжести, суставного синдрома. Во время госпитализации в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой 24.10.2016 г — 02.11.2016 г поставлен основной диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, РФ+, АЦЦП+, развернутая стадия, степень активности 3 (DAS 28-5,84), неэрозивный (рентгенологическая стадия II), ФК I (M 05.8).

ОАК 25.10.2016/01.11.2016: Hb 93/108 г/л, HCT31,5/31,6, Эр. 4,46/4,51*10 12 /л, Лц 12,4/12,9*10 9 /л, П/я (%)4/6, С/я (%) 62/68, Эоз (%) 2/3, Лим (% ) 25/16, Мон (%) 7/7, Тц 459/439*10 9 / л, СОЭ 35/44 мм/ч; БХК: креатинин 52/45, холестерин 3,61 (N 3,9 — 6,2) Иммунология крови 25.10.16: СРБ 47,8 мг/дл, РФ 77,5 МЕ/мл , АЦЦП более 300, иммуноглобулины и ЩФ — норма. АЛТ 25.10 — 6, 01.11 — 7,4 — снижена. ЭКГ от 26.10.2016: ЧСС 79, нормальное положение ЭОС, нарушение процессов реполяризации (сглажен з.Т в III, aVF).

УЗИ коленных суставов 27.10.2016 г. Левый — остеофиты на краях основания надколенника, небольшие признаки теносиновита полуперепончатой мышцы, киста Бейкера полуспавшаяся. Правый — небольшое количество синовиальной жидкости в латеральном верхнем завороте, киста Бейкера 5,0*0,8*2,4см с пролиферацией, с разрывом до уровня середины голени, отек ПЖС голени до уровня нижней трети, более выраженный латерально.

Лечение — метилпреднизолон, метотрексат, “Найз» 100-200мг/сут.

Также больная прошла с неравными перерывами 3 двухмесячных курса лечения фитопрепаратами традиционной тибетской медицины (Менциканг, Дарамсала, Индия), рецепты больная не сохранила. Препараты назначались по описанию клиники и нозологии, без традиционного исследования пульса и мочи, заочно, поскольку больная не могла присутствовать. По этой причине в назначение не входили коррекция режима жизни и питания, физиотерапия природными факторами, которые используются в лечении РА в восточных медицинских системах. Субъективно в первые два курсовых и межкурсовых периода — улучшение состояния на фоне метилпреднизолона, метотрексата, «Найз» в назначенных с ноября 2016 дозировках. Во время и после последнего курса — обострение суставного синдрома, лабораторно 13.06. 2018 г ОАК: Hb 103 г/л, ТЦ 471*10 9 /л (повышены), ЛЦ 10,4*10 9 /л (умеренно повышены), лимфоциты 3,4 % (умеренно повышены), гранулоциты 6,7 (ВГН), 63% , MCV 67, MCH 21,8 (26-34), RDW 18,7 (11-15), СОЭ 47 мм/ч.

15.06.2018 г госпитализирована в ГБУЗ « КДЦ №2 ДЗМ» БХК: СРБ 51,30 мг/дл (реф 0,00-5,00), РФ 112,4 МЕ/мл (реф. 0,00-14,00), холестерин общий 3,53 ммоль/л (3,90-5,20), глюкоза 4,10 ммоль/л (реф. 4,10-5,90). 25.06.2018 — гормоны ЩЖ N. Терапия: «Арава» 20мг/сут, метотрексат 10 мг/нед п/к, пульс-терапия метипред 500мг №1. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение по м/ж с расширенными рекомендациями. Диета №15-Р.

С августа 2018 г боль и скованность стали нарастать. 10.09.2018 ОАК Hb105, HCT 0,356, эр 5,04, MCV 71, MCH 20,9, MCHC 296 RDW 17,2, ЛЦ 9,2, Лим 2,9, Лим%31,8. Гра 5,7 (61,6%), П/я 2%, С/я 58%, Эо1%, Мон 6,6% Тц481 (90 ‰ в мазке), PCT 0,377, PDW 14,1%. 10.09.2018 БХК : С-РБ 69,5, АСЛ-О 23, РФ 120, Альб 38,3 (43,3%), а1-гл 5,7%, а2-гл 11,1%, b1-гл 6,9%, b2-гл 9,0%, g-гл 24,0%.

Поскольку раньше лечение фитопрепаратами помогало снять боль и улучшить подвижность, запрос при обращении был в подборе лекарств.

17.09.2018 г — первый прием. Визуально: микросоматический нормостеник. Пальцы типа «шея лебедя» на обеих руках. Пальпаторно: верхние конечности — двусторонний плечевой фасциит, сильнее слева; двусторонний теносиновит короткой головки бицепса, сильнее слева. Нижние конечности — справа отек голени, пальпируются границы кисты, теносиновит полуперепончатой мышцы, сустав отечный, при пальпации болезненный медиально, цвет кожных покровов в области сустава без изменений; слева — отек голени и сустава меньше выражен, киста не пальпируется, болезненность медиально меньше, чем справа. Отечность обоих тазобедренных суставов в проекции большого вертела.

Опрос: помимо усиления боли при суставном синдроме, в последние полгода наблюдает снижение аппетита, иногда тяжесть в эпигастрии на фоне привычной пищи. «Найз» 2 р/сут — утром из-за боли в правом колене, чтобы ходить, вечером — чтобы уснуть (общая боль). В последние несколько лет с каждым годом чаще болеет ОРВИ. ЧСС 110/мин (обычно около 90/мин, бывает до 130/мин при волнении, в последние год-два отмечает более частый и до больших величин подъем ЧСС при волнении).

По результатам пульсовой диагностики по протоколам Аюрведы и ТТМ: препятствия движению крови и лимфы, нервное напряжение, снижение пищеварительных функций, начальная стадия снижения почечных функций. Суммарно по протоколам Аюрведы — ама-вата, к которой относится и ревматоидный артрит.

Согласно Аюрведе, ама холодная, влажная, тяжелая, затуманенная, с дурным запахом и нечистая, по свойствам — смесь Желчи и Слизи, по происхождению — продукт несовершенного метаболизма и иммунопатологических реакций, а также содержит экзо- и эндотоксины, в том числе образовавшиеся в результате метаболизма лекарственных средств. В общем, ама — результат неполноценной метаболической функции на системном, органном и клеточном уровнях. Вата — регулирующий фактор, представляет любой вид движения в макро-и микрообъектах. Отвечает за проводимость, скорость, реактивность, открытие ионных каналов и др. Ама-вата — заболевания, возникающие в результате забивания амой шрот (различных каналов — от кишечника, сосудов и суставных щелей до мембранных), в случае аутоиммунных заболеваний это прежде всего иммунокомплексы и токсические метаболиты эндогенного (нарушенный метаболизм) и экзогенного (лекарственный) происхождения.

Согласно классификации тибетской медицины, артриты делятся на «холодные» и «горячие». При первых преобладает деструкция (артроз), и в тех случаях, когда возникает вторичный артрозоартрит, они лечатся как «холодные». При вторых преобладает воспаление, и остеоартроз является вторичным, поэтому они в любом случае лечатся как «горячие». Ревматоидный артрит относится к «горячим» артритам как по вышеизложенным причинам, так и по важности метаболического фактора в его патогенезе.

Возможная этиология согласно анамнезу жизни: осложнение краснухи, поскольку иное (микоплазмы, микобактерии, ретро- и герпес-вирусы, в т.ч. Эпштейн-Барр вирус ) в пределах референсного интервала . Триггер, с большой вероятностью, травмы черепно-мозговая и шейного отдела позвоночника в 2000 и 2004гг, так как ЗЧМТ с сотрясением мозга запускают каскад иммунопатологических реакций[1]. Поскольку иммунный статус при травмах в данном случае не исследовался, это предположение. Анемия, симптоматика со стороны ЖКТ — стандартные побочные эффекты метотрексата; частые ОРВИ — метотрексата и гормонотерапии. При лечении метотрексатом прогноз по деторождению сомнительный из-за тератогенности метотрексата, раннего начала терапии и сформировавшегося в результате микросоматического типа при крупных родителях, хотя менструальная функция сохранна, цикл 31 день.

Сложность лечения средствами восточной медицины определяется: ранним дебютом и продолжительностью заболевания; многолетним малорезультативным лечением метотрексатом и метилпреднизолоном; невозможностью обеспечить стационарное или полустационарное лечение согласно протоколам в течение 3-6 мес.

В Аюрведе лечение ревматоидного артрита направлено: этиотропное — на прекращение воздействие антигена; патогенетическое — на снижение иммунопатологической активности за счет уменьшения содержания иммунокомплексов в тканях; симптоматическое — на снижение активности суставного синдрома. Для этиотропного лечения используются те же препараты, что и для лечения вирусных и бактериальных инфекций, а также препараты, стимулирующие нейрогуморальные механизмы иммунного ответа; для патогенетического — препараты, направленные непосредственно на патологические иммунные механизмы; для симптоматического — препараты, снижающие воспаление, боль, активность остеопороза. Все это традиционные многокомпонентные аюрведические и тибетские препараты преимущественно растительного происхождения, принимаемые внутрь в виде порошков, отваров или пилюль в зависимости от основанной на определенных диагностических признаках предполагаемой скорости, интенсивности, специфичности ответа пациента на лечение, особенностей нозологии, сезона, образа жизни, питания и других эпигенетических факторов. Также используются лекарственные масла и отвары для гидро- и олеоколонотерапии, назальной ирритации и лечебного потения, для воздействия на все звенья этиопатогенеза и уменьшения симптоматики. Лечение проводится на фоне строгой диетотерапии и специфической лечебной физкультуры. Метотрексат отменен.

Диетотерапия: первые пять дней только жидко сваренный рис и жидкий мунгдал (красная чечевица) без соли и специй, в следующие пять дней добавляется пресный бездрожжевой хлеб типа лепешек чапати (вода, мука, 1 г соли на замес), в следующие 5 дней добавляются овощи (тыква, огурцы, морковь, укроп). Хлеб, овощи и рис с чечевицей съедаются в отдельные приемы. Напитки — вода, слабо заваренный чай. Сахар исключен в чистом виде и как ингредиент продуктов. Начиная с 16 дня диета без изменений в течение 20 дней. Утром за 15-30 мин до еды пьется свежевыжатый имбирный сок, сначала с водой (3 дня 1:3, 3 дня 1:2, 3 дня 1:1, далее цельный. Цель диетотерапии — ограничение животных белков, снижение нагрузки на пищеварительную и выделительную системы, стимуляция активности пищеварительных ферментов. При возможной констипации — отвар травы сенны 1ст.л на 300 мл воды, упаренный до 150 мл, 1 раз/нед. В данном случае частота и объем дефекации во время лечебного курса без изменений.

Начиная с 1 дня диеты, применялась модифицированная терапия, стимулирующая потоотделение — составная часть Панчакармы — комплекса из пяти процедур, применяющихся вместе или выборочно по усмотрению врача. Необходимость модификации диктовалась экономической невозможностью для больной посещать клинику для слабого парения в аюрведическом, китайском или бурятском варианте фитобочки, и выбором, поэтому, самостоятельного лечения на дому. Модификация состояла в обертывании по Залманову пропитанными в горячем (66-67°С), сгущенном до ½ от первоначального объема 2,5% отваре фитосбора, 1 раз в неделю на все тело, 6 раз в неделю местно на предплечья-кисти, колени, продолжительностью 30-45 мин в порядке нарастания, сроком на 35 дней. Вопрос выбора состава сбора между применяемым в тибетской традиции «Пять Амрит» («Табан Аршаан» бурятской школы тибето-монгольской медицины) и «Дашамула» (букв. «Десять корней») Аюрведы решился в пользу последней из-за более широкого спектра терапевтического действия, необходимость которого диктовалась длительностью заболевания и предшествовавшего лечения. Поскольку продолжительность лечения РА в данном случае от года до трех, будет несколько курсов лечебного парения, из них 1-2 с использованием сбора «Пять Амрит» как имеющего более таргетное действие на суставы, которое может быть вполне проявлено после уменьшения воспаления и значительного снижения дозы метилпреднизолона за счет предшествующего лечения.

Терапевтический эффект фитосбора «Пять Амрит» основан на иммуномодуляции за счет увеличения продукции CD8 и уменьшения CD4 [2], CD3 [3], сравнительно быстром снижении титра РФ и СРБ, чуть более медленном снижении СОЭ [4], воздействии на 3 из 5 патологических путей по базе KEGG, участвующих в развитии РА[4]. Технология приготовления отвара «Дашамула» и использование его в качестве состава для лечебного потения, в том числе при РА, указаны в [5].

Дашамула кватха чурна — отвар из равночастной смеси корней Desmodium gangeticum DC, Uraria lagopodoides DC, Solanum xanthocarpum S.W., Solanum indicum Linn, Tribulus terrestris Linn, Aegle marmelos Corr; Clerodendron phlomoidus Linn, f., Oroxylon indicum Vent, Gmelina arborea Linn and Stereospermum suaveolens DC. Высокое содержание (7,165%) [5] β-ситостерола обсусловливает противовоспалительный и антибактериальный эффект. Компоненты по отдельности ингибируют перекисное окисление липидов, сохраняют митохондриальные дыхательные ферменты, оказывают сравнимое со стандартными нейролептиками тормозящее действие на ЦНС, ремодулируют ишемизированный миокард [6], обладают противовирусной антибактериальной и антиоксидантной, антитромботической [7], антиартритической и противоаллергической[5] активностью и др.

10-17.10.2018г пациентка перенесла ОРВИ: субфебрильная температура, признаки интоксикации, кашель. На фоне ОРВИ усиление боли. Без специфического лечения. По выздоровлении болевой синдром постепенно уменьшился.

25.10.2018г — второй прием. Пальпаторно: ослабление признаков фасциита и теносиновита, дозировка «Найз» уменьшена вдвое, боли в колене субъективно вдвое слабее, скованность в шее значительно меньше, подвижность при сгибании предплечья выше на 5 градусов, боль при сгибании меньше. Из субъективных жалоб: тяжело держать диету.

Лечение: В диету включены гречка, пшено, булгур и кус-кус, печеный картофель, конина 100-150 г 2 р/нед. Выбор конины основан на ее гипоаллергенности при высоком содержании легкоусвояемого белка, особых свойствах жира с желчегонным эффектом; таким образом, решается одна из задач диетотерапии при РА — стимулирование ферментной активности пищеварения. Фитотерапия: с 27.10.2018 г — прием тибетских фитопрепаратов «Сэбру падма даб»[8] 1,60 г 1р/д за 15-30 мин до завтрака, «Цово-25»[8] 1,10 г 1р/д через 20-30 мин после обеда, смесь 3 пилюль «Сугмэл-10»[8] и 5 пилюль «Ни-ла»[8] общей массой 1,40 г 1р/д в 17-19ч, «Летре-5»[8] 1,00 г порошка в 200 мл горячего отвара 1 р/д перед сном. ЛФК: упражнения на мягкое активное вытяжение конечностей. Усилие умеренное, режим выполнения комфортный, слабо болевой или безболевой, повторение несколько раз в день в свободное время.

Панчакарма. Смесь гхи (очищенного топленого коровьего масла) с сухим имбирем в пропорции 1,5 г имбиря на 30г масла, с шагом 5 г смеси в день, сроком на 7 дней, за 30 мин до приема «Сэбру падма даб». По окончании — курс колонотерапии. Режим ежедневный, на 1 месяц, 12 клизм на основе 0,5% отвара «Дашамула» в 5-7 ч натощак после легкого массажа живота, объемом 0,90-1,20 л по нарастающей, и 18 клизм из смеси кунжутного масла и 3% сгущенного отвара Trigonella foenum-graecum, объем смеси 75-150 мл по нарастающей, вечером через 15-30 мин после легкого ужина.

Содержание одного и того же компонента в составе более чем одного фитопрепарата, согласно восточной медицине, не является избыточным, поскольку: 1) для разных препаратов берутся а) разные части растения б) в разные периоды вегетации, поэтому имеют разное процентное содержание биологически активных веществ, 2) подвергаются предварительной обработке с помощью различных физико-химических факторов, 3) употребляются в разное время суток в соответствии с активностью систем организма.

11.11.2018 г. Пальпаторно: признаки теносиновита и фасциита отсутствуют. Пальпация коленей значительно менее болезненная. Киста Беккера справа пальпируется значительно уменьшенной в объеме, боль при пальпации значительно слабее. Принимает «Найз» в половинной дозе перед выходом из дома для купировании боли в правом колене при ходьбе; на ночь не принимает, так как вечерних и ночных болей нет.

Лечение: диета, фитотерапия, колонотерапия без изменений до окончания месячного курса. ЛФК: добавлена гимнастика для ШОП по Шишонину, 2 р/д по 15 мин, нагрузка щадящая с постепенным увеличением по мере повышения болевого порога, режим безболевой. Остеопатическое лечение 45 мин для ослабления последствий функциональных нарушений, возникших в результате ЗЧМТ и травмы шеи.

20.12.2018 г. К результатам от 11.11.2018 г добавлено увеличение объема движений и толерантности суставов к физической нагрузке. Назначение без изменений. «Найз» в прежней дозировке. След. Прием 25.01.2018г, после чего контроль ОАК, БХК, ОАМ, УЗИ.

Ревматоидный артрит — генетически гетерогенное заболевание, в первую очередь обусловленное генетическим несовершенством иммунорегуляторных процессов. Риск развития связан с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 и HLA-DR1, который включает более 20 аллелей., и носительство мутаций НLА-DR4, выявляемое у 70% больных РА и лишь у 28% здоровых лиц [9], а также с полиморфизмом других генов [9]. Часовских и др. указали на роль в патогенезе РА PDGFA, IL2RA, IL6R, IR2RB, PTPN22 и 2, IFI16(, PDE2A и REL [10] , участвующих во многих метаболических путях. Участие в патогенезе РА различных факторов на разных патологических путях, приводящих к воспалению, разрушению суставов и костей, и др., показано также в [4]. Поскольку каждый из этих факторов участвует в развитии различных заболеваний, выбор препаратов из арсенала как современной, так и традиционной восточной медицины, должен производиться с учетом их воздействия на каждый из факторов и соответственно стадии заболевания. Изучение эпигенетического влияния комплексных фитопрепаратов Аюрведы и тибетской медицины при полипрагмазийном сочетании находится в зачатке из-за сложности проведения исследований в соответствии с требованиями доказательной медицины; в данном случае препараты были выбраны, исходя не только из традиционных для тибетской медицины рекомендаций по лечению РА, но и из показаний к их применению при других нозологиях при общности факторов патогенеза.

Так, «Цово-25» используется для лечения острого бронхита, ХОБЛ, тяжелых формах туберкулеза, эмпиеме легкого, при дыхательной недостаточности инфекционной этиологии, инфекционных перикардитах. В традиционных рекомендациях указывается лечение застарелого жара (хронического воспаления), астмы, аутоиммунных заболеваний, воздействие на кровь, лимфу, синовию.

«Сэбру падма-даб» — при нарушениях расщепления и всасывания пищи, иммунитета, синдроме дисплазии соединительной ткани, заболеваний, первично или вторично протекающих с вышеописанными функциональными и морфологическими изменениями.

Отдельного изучения требует обозначаемое в Аюрведе «прабхава» специфическое, не следующее из других классификаций, воздействие применяемых видов сырья, обусловленное специфической тропностью с неизученными пока механизмами, к органам (тканям, клеткам).

Комплексное лечение хронического рецидивирующего РА у гормонозависимой молодой больной методами восточной медицины в течение трех месяцев показало положительную динамику в снижении суставного синдрома при отмене метотрексата. Необходим мониторинг лабораторных показателей. Применение метода необходимо расширить для получения репрезентативной выборки.

Для описания клиники по восточным медицинским требованиям целесообразна разработка буквенно-цифровых кодов, которые будут однозначно трактоваться доказательной и восточными медицинами.

Источник статьи: http://scientificreview.ru/ru/article/view?id=49

Ольга Букреева/ автор статьи

Приветствуют Вас на своей страничке. Меня зовут Ольга и я универсальный специалист. Сразу после школы окончила медицинский ВУЗ по специальности «Лечебное дело». Работая в медицине, поняла, что мне этого образования мало. В результате получила также высшее образование по специальности «Экономика и финансы».

11 лет отработала в самой крупной сети стоматологических клиник нашего города. Последняя должность «Менеджер зуботехнической лаборатории».

Позднее открыла для себя копирайтинг. Это позволило мне уйти из офлайна и погрузиться в мир текстов. Изначально занималась только написанием текстов. На сегодня помимо копирайтинга занимаюсь составлением ТЗ с применением сервисов и без них, редактурой текстов, публикацией статей на WP.

Пишу практически на любую тему, но особенно любимыми остаются медицина, ветеринария, садоводство, экономика, психология и строительство.