Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каратеев Д. Е.
Достижение стойкой клинической ремиссии при ревматоидном артрите (РА) за последние 10 лет стало реально достижимой задачей для практических ревматологов, в первую очередь в связи с внедрением современных методов терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [1]. В случае своевременно установленного диагноза и рано начатой агрессивной терапии ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни должна являться целью лечения [2].
Похожие книги на litres.ru
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каратеев Д. Е.
Текст научной работы на тему «Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты»
Низкая активность и ремиссия при ревматоидном артрите: клинические, иммунологические и морфологические аспекты
Д.Е. Каратеев НИИР РАМН, Москва
Достижение стойкой клинической ремиссии при ревматоидном артрите (РА) за последние 10 лет стало реально достижимой задачей для практических ревматологов, в первую очередь в связи с внедрением современных методов терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [1]. В случае своевременно установленного диагноза и рано начатой агрессивной терапии ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни должна являться целью лечения [2].
При РА ремиссия (от лат. геш1Б81ау — уменьшение, ослабление) классически определяется как «отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении» [3]. В представлении о ремиссии при РА много неясного, имеется значительное количество положений, не являющихся общепринятыми. Основной причиной такого положения является отсутствие достаточно определенных объективных признаков ремиссии, которые имеются при некоторых других заболеваниях. Например, в онкологии и гематологии принято верифицировать достижение ремиссии по сочетанию клинических и морфологических критериев: так, для того, чтобы подтвердить наличие ремиссии у больного лимфомой, требуется сочетание 3 клинических критериев с нормализацией картины костного мозга [4].
Критериальный подход к определению ремиссии имеет принципиально важное значение, поскольку он является практически единственно возможным способом объективно оценивать это состояние. Объективность оценки в данном случае играет важнейшую роль, поскольку определение наступления ремиссии «на глаз» приводит к очень большому проценту «ложно-положительных» результатов [1]. Особенное значение объективный подход приобретает при оценке различных видов ремиссии. По
Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а,
НИИР РАМН Тел.: 8-499- 614-71-37
нашим данным [1,13], в практике наблюдаются следующие варианты клинических ремиссий:
1) «спонтанная» — отсутствии регулярной терапии на момент ее развития;
2) «индуцированная», если ремиссия наступила на фоне активного лечения и продолжалась после его отмены;
3) «ремиссия на фоне терапии», если поддержание ремиссии было возможно только при продолжающемся лечении, и после его отмены ремиссия прерывалась обострением.
Известно, что при РА до настоящего времени не разработаны конкретные морфологические критерии ремиссии, которые могли бы повысить объективность оценки этого состояния. Поэтому критерии ремиссии при РА [5, 6, 7], рекомендованные Американской коллегией ревматологов (АСЯ) и Европейской Лигой против ревматизма (Еи^Я), наиболее широко применяющиеся в настоящее время (табл. 1) и являются чисто клиническими. Использование данных критериев объясняется в первую очередь их простотой и отсутствием необходимости в углубленном исследовании пациента.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮЩИЕСЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕМИССИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Критерии, рекомендованные ACR:
1. Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий
2. Отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях
3. Утренняя скованность Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
CDAI MD RAPIDS DAS28 remission
критерии определения ремиссии
клинической ремиссии при РА в настоящее время является открытым и дискутабельным.
Сложным является вопрос о минимальной продолжительности периода отсутствия активности болезни, который требуется для того, чтобы классифицировать состояние пациента как ремиссию. Различными авторами при РА этот период оценивался совершенно по-разному: от 2 месяцев до 2 лет
[12]. В нашем длительном когортном исследовании
[13] при наблюдении пациентов с РА в течение 10 и более лет учитывались ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев. В то же время в упомянутом выше обширном многоцентровом исследовании QuestRA [11] критерии ремиссии оценивались по показателям на момент визита больного, вообще без учета продолжительности этого состояния. По-видимому, учитывая существенные различия между критериями ремиссии, на данный момент имеет смысл говорить о двух понятиях: соответствии больного критериям ремиссии на момент осмотра и наличии у пациента длительно сохраняющейся (стойкой) ремиссии, что несомненно требует повторной оценки критериев ремиссии в процессе длительного наблюдения. В цитированном исследовании M. Mierau и соавт. [14] оценивали соответствие больных РА критериям ремиссии на 2 последовательных визитах со средней длительностью промежутка между визитами около 3 месяцев (от 1 до 8 месяцев) и использовали 2 понятия: 1) «ремиссия», если больной соответствовал критериям на момент данного визита и 2) «стойкая ремиссия», если больной соответствовал критериям ремиссии на обоих визитах. Исследователи обнаружили, что «стойкая ремиссия» выявлялась вдвое реже (у 16,7%-19,6% больных в зависимости от критериев), чем просто «ремиссия» (у 33,5%-42,7% больных в зависимости от критериев). Предметом обсуждения должно быть в данном случае само понятие «стойкости»: может ли состояние ремиссии на протяжении 1 месяца считаться действительно стабильным?. С точки зрения автора, о стойкой ремиссии можно говорить
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009
в случае соответствия больного избранным критериям ремиссии при повторных обследованиях на протяжении не менее чем 6 месяцев.
Помимо вопроса о критериях ремиссии, важнейшим моментом является определение ее глубины. Речь идет о том, насколько отсутствие припухлости суставов, боли в них, нормальная СОЭ и т.д. реально отражают подавление воспалительного процесса.
Известно, что, согласно принятым в настоящее время представлениям о патогенезе РА [15], клинические симптомы этого заболевания (припухлость, боль в суставах, утренняя скованность и т.д.), а также лабораторные показатели активности воспалительного процесса (уровни СОЭ, С-реактивного белка и др.) имеют в основе нарушения клеточного и гуморального иммунитета, признаком чего является, в частности, выявление относительно специфических аутоантител (ревматоидные факторы) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), а также целый ряд изменений, не определяемых в рутинной практике (изменения соотношений субпопуляций лимфоцитов, уровней ряда цитокинов и т.п.). При этом характерные для РА эрозивные изменения в суставах, определяемые на практике рентгенологически и являющиеся основой стойких функциональных нарушений, в свою очередь, отражают наличие хроническо-А го пролиферативного воспаления, которое может быть объективизировано как неинвазивными инструментальными методами, такими как магниторезонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, так и путем морфологического исследования биопсированной синовиальной оболочки сустава. Кроме того, хорошо известен факт [13, 16] отсутствия прямой корреляции между выраженностью воспалительной реакции и прогрессированием деструкции в суставах, так что у конкретного пациента подавление симптомов не означает автоматически прекращения суставной деструкции.
Таким образом, ремиссия при РА может иметь различную «глубину» и характеристики (рис. 2). Как было показано выше, границы ремиссии и улучшения не являются точно обозначенными, клиническая ремиссия носит относительный характер и в значительной степени пересекается с выраженным клиническим улучшением (тем более, что не существует хорошо апробированных методов оценки стабильности ремиссии). Поэтому интересным и практически важным является вопрос о выраженности изменений, вызываемых существующими методами патогенетической терапии при развитии клинического улучшения и ремиссии.
Снижение иммунологических показателей выраженности ревматоидного процесса на фоне терапии имеет принципиальное значение, поскольку говорит о глубине воздействия на иммунопатологический процесс и поэтому может оцениваться как один из компонентов улучшения и ремиссии.
СТРУКТУРА РЕМИССИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Снижение уровней РФ на фоне терапии, которое происходило параллельно с развитием клинического ответа, описано рядом авторов достаточно давно 17, причем даже при лечении нестероидными противовосполительними препаратами (НПВП) [20, 21]. На фоне терапии синтетическими базисными противовосполительными препаратами (БПВП) чаще наблюдалось снижение уровня ^М РФ у больных, отвечающих на терапию, особенно при применении солей золота и метотрексата, хотя у ряда пациентов динамика уровня РФ была противоположной [22]. Далеко не все исследователи Ф
отмечали взаимосвязь снижения РФ с ответом на терапию традиционными БПВП. Так, в двойном-слепом исследовании циклоспорина при РА титры РФ не снижались, несмотря на развитие клинического эффекта [23]. В контролируемых исследованиях частота значимого снижения титров РФ на фоне применения синтетических БПВП колебалась весьма широко — от 15% до 53% [24].
На фоне терапии ГИБП значимое снижение уровней РФ описано еще в начале 90-х годов ХХ века при попытках применения анти-лимфоцитар-ных моноклональных антител, в частности, анти-CD4 [25]. В большинстве исследований, посвященных анализу влияния терапии ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа на иммунологические показатели при РА, отмечается значительное снижение уровней РФ 34.
В последние годы серьезное внимание уделяется динамике уровней АЦЦП в процессе развития клинического улучшения, особенно на фоне применения ГИБП. Достаточно определенной информации о влиянии терапии синтетическими БПВП на уровни антицитруллиновых антител нет. В обзоре Е ВоЪЪю-Ра11ау1с1ш и соавт. [38] сопоставляются результаты 12 исследований, в которых специально рассматривался вопрос о влиянии терапии ингибиторами ФНО-альфа на уровни РФ и антицитрулли-новых антител при РА (табл. 2). В этих исследованиях суммарно участвовали 603 больных, на фоне терапии отмечено снижение ^М РФ в 10 из 12, а
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ФНО НА ОБРАЗОВАНИЕ АУТОАНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ РА (ПО ВОВВЮ-РЛЬЬАУТСТМ Е ЕТ ЛЬ. [35], С ИЗМЕНЕНИЯМИ).
Исследование Терапия Число Наблюдение, РФ, субтипы Анти-
больных недели О эд § IgA цитруллиновые а/т (IgG)
с b І 0 1 i-Ö a = І І О VO et 5 S о U 5 4 -e ü 5 30 30; 50% снижение — — небольшое сни-
al. [26] наблюдение до 78 нед. (сохранялось к 78 нед) жение (не сохранялось к 78 нед)
Nissinen et al. [27] Инфликсимаб/БПВП 25 2 Снижение — нет
Alessandri et al. Инфликсимаб/БПВП 43 24 20% снижение — — 15% снижение
[28] (у ответчиков) (у ответчиков)
Caramaschi et al. Инфликсимаб/МТ 27 22 50% снижение — — нет
® СП al et e I e С б/ а м и с к и л ф н И 62 30 50% снижение — — нет
Yazdani-Biuki et al. Этанерсепт/БПВП 12 36 нет
Braun-Moscovici et Инфликсимаб/БПВП 30 14 нет — — Снижение
Chen et al. [33] Этанерсепт/БПВП 90 12 35% снижение — (у ответчиков) — 30% снижение (у ответчиков)
Atzeni et al. [34] Адалимумаб/МТ 57 48 40% снижение — (у ответчиков) — 30% снижение (у ответчиков)
Ahmed et al. [35] Инфликсимаб/БПВП 33 30; Снижение нет Снижение Снижение
наблюдение (сохранялось (не сохра- (не сохранялось
до 54 нед. к 54 нед.) нялось к 54 нед.) к 54 нед.)
Bobbio-Pallavicini et б/ а м и с к и л ф н И 132 54 25% снижение 20% 10% сниже- нет
al. [36] Этанерсепт/МТ Адалимумаб/БПВП (у ответчиков) снижение ние
Vis et al. [37] Инфликсимаб/МТ 62 46 65% снижение — — 25% снижение
антицитруллиновых антител — в 7 из 12 публикаций, как правило, у пациентов, клинически ответивших на лечение. В работе H. Bacquet-Deschryver и соавт. [39] отмечено снижение уровней РФ при сохранении уровней АЦЦП. В то же время в одном из последних опубликованных исследований P.N. Roland и соавт. [40] отметили у больных РА закономерное снижение уровней АЦЦП и особенно антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-МЦВ) на фоне длительной терапии инфликсимабом, при этом уровни анти-МЦВ отчетливо коррелировали со снижением активности болезни. Для анти-В-лимфоцитарного препарата ритуксимаба также показано значительное снижение уровней РФ, а также антицитруллиновых антител [41, 42], хотя есть работы, демонстрирующие отсутствие влияния ритуксимаба на АЦЦП [43].
Таким образом, для биологической терапии в большей степени, чем для стандартных БПВП, характерно подавление показателей иммунного ответа при развитии клинического улучшения.
Единственным имеющимся в настоящее время методом, который может претендовать на роль морфологического критерия активности (и, соответственно, ремиссии) РА, является биопсия синовиальной оболочки сустава с ее гистологическим исследованием. Процедура биопсии является инвазивной, требует определенных навыков, оборудования и в
целом более сложна, чем, например, стернальная пункция. При этом следует учитывать, что морфологическая картина синовита не является специфичной именно для РА [44], синовит может иметь несколько гистологических вариантов [45], а количественные и полуколичественные методы его оценки трудоемки [46,47]. Кроме того, по очевидным причинам биопсию синовиальной оболочки сустава трудно рекомендовать в качестве рутинного метода.
Неинвазивные методики, такие как УЗИ и МРТ суставов, которые способны определять наличие субклинически протекающего синовита во внешне неизмененных суставах, являются многообещающими способами верификации активности синови-та, и даже активности РА в целом, что потенциально делает их важными инструментами в том числе для определения ремиссии 48. В то же время применение инструментальных методов с такой целью недостаточно широко апробировано. Кроме того, требует уточнения объем обследования, поскольку отсутствие синовита в каких-то одних суставных областях (например, в проксимальных межфаланговых суставах) не означает обязательное отсутствие синовита в других областях (например, в коленных суставах), хотя существуют данные о том, что изменения в одном суставе могут эффективно отражать активность болезни в целом [50].
В ряде работ было показано, что индуцирова-
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009
ние улучшения и ремиссии при лечении ингибиторами ФНО-альфа сопровождалось положительной динамикой в отношении структурных изменений в мелких суставах. В исследовании P.V. Vbulgari, Y. Alamanos и A.A. Drosos [51] было продемонстрировано, что у 88% больных РА при длительном лечении инфликсимабом наблюдается значительное снижение объема воспалительной ткани по данным МРТ кистей. Было показано, что значительное подавление синовита на фоне терапии инфликси-мабом происходит уже к 14 неделе лечения [52]. Особенно выражен этот эффект при раннем РА. В исследовании M. Quinn и соавт. [53] при назначении инфликсимаба больным очень ранним РА в течение 1 года было показано выраженное подавление синовита и других МРТ-симптомов воспаления, что также сопровождалось отсутствием прогрессирования эрозивного процесса по данным МРТ.
Имеются доказательства того, что ингибиторы ФНО-альфа в этом отношении превосходят активную традиционную терапию. P. Durez и соавт. [54] по рандомизированному протоколу сравнивали эффективность метотрексата, комбинации метотрексата с пульс-терапией метилпреднизоло-ном и комбинации метотрексата с инфликсимабом. К 52 неделе ремиссии достигли 40% больных на метотрексате и по 70% больных в двух других групА пах, при этом в группе, получавшей инфликсимаб, было отмечено достоверно более сильное снижение выраженности синовита и отека костного мозга, а также меньшее нарастание числа эрозий по данным МРТ. Не исключено, что этот эффект характерен именно для данной группы ГИБП. Так, например, при назначении ГИБП с другим механизмом действия (ингибитор интерлейкина-1 — препарат анакинра) при контроле с помощью МРТ не было выявлено значимого подавления синовита [55].
Более глубокое подавление синовиального воспаления отражается в хорошо известном факте выраженного торможения суставной деструкции на фоне лечения ингибиторами ФНО-альфа. При лечении только традиционными БПВП даже активная терапия и тщательный контроль, которые, как показало исследование TICORA [56], позволяют добиться высокого процента ремиссий, только замедляют, но не останавливают полностью прогрессирование эрозивного процесса. В рандомизированном исследовании M.L. Hetland et al. [57] 130 больных ранним РА получали метотрексат либо комбинацию метотрексата и циклоспорина в течение 2 лет. При этом частота клинической ремиссии достигала 56%, но рентгенологическое прогрессирование наблюдалось у 26% пациентов.
В чрезвычайно интересном исследовании A.K. Brown и соавт. [58] наблюдали 102-х пациентов с РА, которые находились в клинической ремиссии на традиционной терапии. В течение 12 месячного наблюдения у 19% из них при сохранении ремиссии было отмечено рентгенологическое прогрессиро-
вание, достоверно ассоциированое с сохранением субклинически протекавшего синовита, выявлявшегося с помощью МРТ и УЗИ кистей. Таким образом, можно заключить, что при развитии ремиссии на фоне терапии стандартными БПВП у значительной группы пациентов сохраняется субклинический синовит, который приводит к продолжающейся суставной деструкции.
Применение ингибиторов ФНО-альфа существенно изменяет эту картину. Так, по данным известного исследования ASPIRE, в котором участвовали 1004 больных РА из 122 исследовательских центров [59], у больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54 неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2%-31% в зависимости от дозы препарата (3 мг и 6 мг на кг массы тела, соответственно), при этом было продемонстрировано выраженное торможение деструкции суставов: значимое рентгенологическое прогрессирование было отмечено у 3,9% на инфликсимабе в дозе 3 мг/кг и у 1,9% в дозе 6 мг/кг, в то время как при лечении только метотрексатом прогрессирование наблюдалось у 11% больных [59]. В рамках данного исследования был проведен анализ подгруппы пациентов, клинически не ответивших на терапию инфликсимабом. Этот анализ показал, что даже у больных, не достигших улучшения по критериям ACR20, отмечалось выраженное торможение прогрессирования эрозивного процесса по сравнению с больными, не получавшими инфликсимаб [60]. В рандомизированном исследовании Р. Taylor и соавт. [61] на первом году лечения ранее получавшим метотрексат, назначали больным РА инфликсимаб или плацебо, а на втором году лечения добавляли инфликсимаб и в группу плацебо. В результате было продемонстрировано, что по данным УЗИ суставов у больных, получавших инфликсимаб, наблюдалось достоверное снижение толщины синовиальной оболочки (на 95.8% против 37.5% на метотрексате и плацебо), а также снижение ее васкуляризации (на 100%). Эти изменения сопровождались значимым замедлением рентгенологического прогрессирования на комбинации инфликсимаба и метотрексата по сравнению с метотрексатом и плацебо. Обсуждая результаты клинических исследований другого ингибитора ФНО-альфа, адалимумаба, C. Montecucco [62] отмечает, что 49% больных на комбинации метотрексата и адалимумаба (почти в 2 раза больше, чем при лечении одним метотрексатом) достигали ремиссии в течение 2 лет терапии, что сопровождалось также значительно более выраженным торможением рентгенологического прогрессирования.
В целом, клинические исследования в отношении различных ингибиторов ФНО-альфа говорят
о возможности достижения клинической ремиссии у значительной части больных активным РА, в том числе с резистентностью к метотрексату [63, 64]. Для этих пациентов возникает естественный воп-
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 5, 2009
рос — что делать дальше? В отношении традиционных БПВП существуют обоснованные рекомендации продолжать лечение неопределенно долго [65, 66]. Попытки отмены БПВП в ремиссии [67] приводили к обострениям у 38-50% больных и сопровождались прогрессированием рентгенологических изменений.
Возможность сохранения результатов терапии после ее отмены показана для инфликсимаба. При назначении инфликсимаба на небольшой группе больных очень ранним РА [53] была показана высокая клиническая эффективность препарата с сохранением достигнутого улучшения через 1 год после его отмены у «70% пациентов. Принципивально важными являются результаты проведенного голландскими исследователями исследования BeSt [6871]. Группа пациентов, ставшая предметом многолетнего наблюдения, состояла из 508 больных ранним (с продолжительностью симптоматики не более
1 года) РА. В исследовании, как в реальной практике, были применены 4 основные возможные стратегии лечения больных ранним РА: монотерапия метотрексатом, комбинированная базисная терапия, в том числе в сочетании с высокой дозой глю-кокортикоидов, а также комбинированная терапия метотрексатом 25 мг в неделю и инфликсимабом 3 мг/кг массы тела. Результаты терапии оценивались каждые 3 месяца, при этом тактика могла изменять-Ф ся при неэффективности (критерием эффекта было
достижение низкой активности болезни по индексу DAS) или непереносимости первоначальной схемы лечения. Было продемонстрировано, что клиническая ремиссия развивалась при лечении комбинацией инфликсимаба и метотрексата чаще и более быстро, чем у больных на других схемах терапии, в течение первых 9 месяцев лечения [68], хотя к концу первого года различия между группами стали недостоверными [68, 69]. Через 2 года от начала лечения стойкая ремиссия наблюдалась у 15% больных, начавших лечение комбинацией метотрексата и инфликсимаба, против 8%, начавших лечение с монотерапии метотрексатом (р = 0,034) [72].
Дальнейшее наблюдение показало [73], что у большинства пациентов, хорошо ответивших на терапию метотрексатом и инфликсимабом, оказалось возможным отменить инфликсимаб с сохранением очень низкой активности РА и при этом снизить дозу метотрексата до поддерживающей — 10 мг в неделю. Рентгенологическое прогрессирование у пациентов, которые перестали получать инфлик-симаб на фоне стойко низкой активности болезни, оказалось очень незначительным и даже менее выраженным, чем у больных, которым пришлось продолжить постоянную терапию инфликсимабом [73]. Результаты 5-летнего наблюдения пациентов в рамках исследования BeSt [74] показали, что среди больных, получавших инфликсимаб и метотрексат в качестве первой схемы лечения, 51% находятся в стойкой ремиссии, 58% смогли отменить инфлик-
симаб с сохранением стойко низкой активности РА, у 19% удалось отменить все противоревматические препараты с сохранением ремиссии, ^.’’drug-free remission” («ремиссия без лекарств») при наблюдении в среднем в течение 22 месяцев.
Таким образом, можно заключить, что ремиссия, наблюдаемая на фоне терапии традиционными БПВП, существенно (возможно, качественно) отличается от ремиссии, индуцируемой ингибиторами Ф НО-альфа (табл. 3). Отличия состоят в том, что, помимо клинических признаков ремиссии (купирование субъективной симптоматики, отсутствие активного артрита, нормализация лабораторных показателей воспалительной активности) индуцированная ингибиторами ФНО-альфа ремиссия закономерно сопровождается иммунологическим ответом, подавлением синовита, торможением развития эрозивного процесса и значительной стойкостью, которая позволяет отменять вызвавший ремиссию препарат с сохранением достигнутого эффекта. B. Saleem и соавт. [67] предполагают, что данные клинических исследований позволяют рассчитывать на сохранение достигнутого улучшения у 70% больных, получавших ингибиторы ФНО-альфа, в течение как минимум 1 года после их отмены. Таким образом, у больных РА, хорошо отвечающих на терапию ингибиторами ФНО-альфа, особенно при рано начатой терапии, есть хороший шанс развития «идеальной» ремиссии, близкой к выздоровлению.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕМИССИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ РАЗНЫМИ МЕТОДАМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РА
Снижение уровня Наблюдается Наблюдается
^М РФ у большинства у большинства
Снижение уровня Не показано Наблюдается у
Подавление рентгено- Может иметь Типично, может
логического прогрес- место. Часто сохраняться
Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/nizkaya-aktivnost-i-remissiya-pri-revmatoidnom-artrite-klinicheskie-immunologicheskie-i-morfologicheskie-aspekty