Операции при артритах голеностопного сустава: виды, показания и противопоказания
Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения артритов. К нему прибегают в тяжелых случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. В операции чаще всего нуждаются пациенты с острым гнойным и запущенным ревматоидным артритами, а также тяжелыми посттравматическими повреждениями голеностопного сустава (ГС).
Что такое артрит голеностопного сустава?
Артриты — это обширная группа заболеваний, для которых характерно воспаление структур сустава, в данном случае — голеностопного. Они могут развиваться вследствие травм, проникновения инфекции в суставную полость или повреждения синовиальной оболочки и хрящей аутоантителами (при системной, аутоиммунной патологии). Артриты бывают острыми и хроническими. Если первые часто поддаются консервативному лечению, то вторые плохо реагируют на большинство лечебных мероприятий.
Хронические заболевания имеют прогрессирующее течение. Со временем большая часть из них осложняется артрозом, для которого характерны дегенеративно-деструктивные изменения в ГС. Остеоартроз вызывает массивное разрушение суставных хрящей и костей, что приводит к нарушению подвижности голеностопного сутава и всей конечности. В результате человек не может нормально ходить, и его начинают беспокоить ограничение подвижности в стопе, и сильные боли.
В клинической практике чаще всего встречаются такие виды артритов:
- Ревматоидный. Обычно развивается у женщин старше 40 лет. Сначала болезнь поражает мелкие суставы кистей рук, но позже воспаляться могут и другие суставы — коленный, тазобедренный, голеностопный.
- Острый гнойный. Возникает вследствие проникающих ранений голеностопа или гематогенного занесения инфекции в полость сустава. Имеет бактериальную природу и обычно сопровождается скоплением гноя в синовиальной полости.
- Реактивный. Проявляется после перенесенных инфекций (кишечных, урогенитальных, стрептококковых). Характеризуется асептическим воспалением и скоплением в синовиальной полости транссудата — невоспалительного выполта. Заболевание обычно поражает сразу несколько суставов.
- Посттравматический. Является последствием тяжелых травм и их неэффективного лечения. Часто сопровождается деформирующим остеоартрозом.
- Остеоартрит. Развивается вторично, на фоне имеющегося остеоартроза. Характеризуется реактивным воспалением синовиальной оболочки вследствие ее механического повреждения.
Диагностика
Чтобы определить вид артрита, врачи проводят комплексное обследование пациента. Оно включает сбор жалоб, осмотр, а также лабораторные и инструментальные исследования. Все вместе они позволяют выяснить причину заболевания и поставить правильный диагноз.
Основные методы диагностики:
- различные анализы крови;
- иммунологические исследования;
- рентгенография;
- высокоинформативные визуализирующие методы (УЗИ, МРТ) — ниже артрит на МРТ;
- пункция сустава с забором синовиальной жидкости для исследования;
- артроскопия.
Заподозрить воспаление позволяют характерные симптомы: боль, отечность, покраснение кожи в области голеностопного сустава. При сопутствующем поражении синовиальной оболочки у человека появляется утренняя скованность и тугоподвижность ГС. Если артрит прогрессирует и приводит к дегенеративным изменениям хрящей и костей, у больного нарушается подвижность сустава.
Артрит голеностопа на МРТ.
Чтобы выяснить причину воспаления, проводят лабораторные и иммунологические исследования. Для каждого вида артрита характерны свои изменения в анализах крови и синовиальной жидкости. При остром гнойном воспалении выявляют экссудат в синовиальной полости и нейтрофильный лейкоцитоз в крови. А при ревматоидном артрите обнаруживают высокие уровни ревматоидного фактора и АЦЦП.
Для определения стадии заболевания используют визуализирующие инструментальные методы. При острых и начальных стадиях хронических артритов информативны только УЗИ и МРТ. С их помощью можно обнаружить практически любые изменения в суставах и околосуставных тканях. На поздних стадиях, когда происходит массивное разрушение костей, достаточно информативна и рентгенография. Она позволяет обнаружить характерные для артроза изменения: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеонекроз, признаки остеопороза и т.д. При остром артрите рентгенография может выявить неравномерное сужение суставной щели, которое косвенно указывает на скопление гноя.
Можно ли лечить артрит консервативно?
Консервативному лечению поддаются практически все реактивные, а также некоторые виды инфекционных и посттравматических артритов. Но далеко не все.
Скопление большого количества экссудата при гнойном артрите требует выполнения лечебной пункции. В ходе процедуры врачи удаляют гной, а в синовиальную полость вводят антибиотики. При отсутствии позитивной динамики специалисты рассматривают вопрос о более радикальных методах хирургического лечения (артродез, эндопротезирование).
Операция может понадобиться при тяжелых посттравматических артритах, которые привели к развитию деформирующего остеоартроза. В таких случаях может возникнуть потребность в эндопротезировании или даже артродезе.
Эндопротезирование при артрите голеностопного сустава
Эндопротезирование — оптимальный метод хирургического лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава. В отличие от артродеза, который предусматривает полное обездвиживание ГС, установка эндопротеза позволяет сохранить его функции. После операции человек получает возможность свободно ходить и вести привычный ему образ жизни. В то время как после артродеза у многих пациентов нарушается подвижность конечности и даже появляется хромота.
Эндопротез голеностопа на рентгене.
В ходе эндопротезирования врачи удаляют разрушенный сустав и на его место устанавливают искусственный протез. А при артродезе голеностоп обездвиживают, закрепляя кости в фиксированном положении при помощи металлоконструкций или аппарата Илизарова с целью внеочагового остеосинтеза.
Показания к эндопротезированию ГС:
- внутрисуставные переломы со смещением;
- посттравматический деформирующий остеоартроз;
- инфекции, не поддающиеся лечению;
- деформация сустава, вызванная ревматоидным, псориатическим или любым другим артритом.
Операция необходима при появлении контрактур и анкилозов, когда голеностопный сустав деформируется и перестает справляться со своими функциями. В таком случае нарушается подвижность стопы, а человека начинают беспокоить сильные боли, которые не удается купировать при помощи лекарств и физиопроцедур. Для таких пациентов эндопротезирование является настоящим спасением.
Перспективы восстановления после операции
Эндопротезирование позволяет полностью восстановить объем движений в голеностопе, чем выгодно отличается от артродеза. При отсутствии осложнений и хорошей реабилитации трудоспособность быстро восстанавливается и человек спустя 4-6 месяцев возвращается к привычному образу жизни.
Сегодня частота развития осложнений после эндопротезирования значительно снизилась. Это связано с появлением более совершенного инструментария и протезов третьего поколения, которые отлично воспроизводят анатомо-физиологические и механические характеристики голеностопного сустава.
Отметим, что в ряде случаев в эндопротезировании могут отказать. Подобное случается, когда выполнить операцию невозможно. Например, при оскольчатых переломах, массивном разрушении костей, выраженной нестабильности сустава. В таких случаях установить эндопротез либо вовсе не получается, либо существует высокий риск его расшатывания. Поэтому вопрос о выборе метода хирургического лечения врачи всегда решают индивидуально, отдельно с каждым пациентом.
Вместо заключения
Радикальное хирургическое лечение необходимо пациентам с тяжелыми гнойными и хроническими артритами, которые сопровождаются сильными болями и деформацией голеностопного сустава. Таким больным могут предложить артродез или эндопротезирование. Первая операция предусматривает полное обездвиживание сустава, вторая — позволяет полностью восстановить его функции. Поэтому по возможности лучше делать именно эндопротезирование.
Источник статьи: http://msk-artusmed.ru/sustavy/operatsii-pri-artritah-golenostopnogo-sustava/
Лечение деформаций стопы при ревматоидном артрите
Суставы стопы поражаются у 90% страдающих ревматоидным артритом и другими системными воспалительными заболеваниями больных. В отличие от деформаций у «здорового» пациента, для ревматоидного поражения характерны разнообразие и множественность, вывихи пальцев, длительно незаживающие на фоне лечения гормональными препаратами раны. Чаще всего наличие длительно незаживающих ран является препятствием для операций на стопах. Получается замкнутый круг. Без устранения деформации не заживает рана. А пока не зажила рана не делается операция. Чрескожная хирургия позволяет выполнить операцию независимо от наличия ран на стопе.
Еще одна частая особенность поражения стоп при ревматоидном артрите – выраженные болезненные натоптыши на подошвах. В случае хирургического лечения операция часто заключается в удалении головок плюсневых костей, под которыми располагаются натоптыши. Для удаления головок делается обширный поперечный разрез на подошве. А ведь частота проблем при заживлении ран после операций на стопах у пациентов с ревматоидным артритом достигает 45%. При чрескожных операциях чаще всего можно избежать удаления головок плюсневых костей. Для случаев, когда это действительно необходимо, Бережным С.Ю. разработан маленький 2-3 сантиметровый продольный доступ, практически сводящий к нулю риск возникновения проблем с заживлением ран.
Ниже – несколько примеров, демонстрирующих возможности чрескожной хирургии в лечении ревматоидной стопы.
Стопа пациентки 64 лет с гигантским бурситом на наружной поверхности стопы и вывихом пятого пальца до и через 5 лет после операции (иссечения слизистой сумки и устранения вывиха пятого пальца путем создания двух искусственных переломов через проколы мягких тканей): признаков бурсита и вывиха пятого пальца нет, палец абсолютно ровный.
Слева стопа пациентки, оперированной в другом лечебном учреждении двумя годами ранее с удалением головок плюсневых костей по стандартной методике (госпитализирована для повторной операции из-за рецидива отклонения кнаружи большого пальца): виден грубый рубец на подошве. Справа стопа после удаления головок плюсневых костей по предложенной Бережным С.Ю. методике через 2 недели после операции: продольный разрез всегда дает лучший косметический результат и лучше заживает.
Фото подошвенной поверхности стопы до и через 6 мес после сложной реконструктивной операции с удалением головок 2-4 плюсневых костей по предложенной Бережным С.Ю. методике: натоптыши и послеоперационный рубец не определяются даже при очень внимательном рассмотрении.
Фото стопы пациентки со сложной деформацией и длительно незаживающей раной (левая и средняя фотографии). Правое фото – 3 мес после чрескожной операции (пациентка из другого города, приехала оперировать вторую стопу): рана зажила, деформация стопы устранена.
Источник статьи: http://berezhnoi.ru/hirurgiya-stopi/operacii-na-stopah-pri-revmatoidnom-artrite/