Лечение артрита — помогут ли статиновые препараты
Лечение артрита и статиновые препараты. Что можно сказать об этой «связке». Как оказалось, снижающие холестерин статиновые препараты также могут снизить риск развития ревматоидного артрита более чем на 40%.
Новость основана на большом израильском исследовании, в котором рассматривается, регулярное использование статинов. Было обнаружено, что у самых редких пользователей статинов было удвоение риска ревматоидного артрита. Исследование было хорошо проведено и, как правило, хорошо известно, но его конструкция имеет некоторые ограничения. Важным недостатком является то, что оно не учитывает некоторые факторы здоровья и образа жизни. Контролируемые испытания теперь необходимы, чтобы установить, уменьшают ли статины риск возникновения артрита.
Примечание. Далее бОльшая часть статьи посвящена теоретическим изыскания в области лечения артрита. Вы можете игнорировать дальнейшее содержание статьи. Однако лечение артрита вполне допустимо осуществить посредством следующего препарата — СМОТРИ ДАЛЕЕ.
Люди, которым не рекомендовали или не назначали статины, не должны принимать их, чтобы предотвратить ревматоидный артрит. Точно так же люди, которым назначили или рекомендовал статины врач общей практики, должны принимать лекарства, как указано, для снижения уровня холестерина.
Лечение артрита и статины
1. Откуда взялась история?
Исследование проводилось исследователями из Тель-Авивского университета и других медицинских и академических центров в Израиле. Исследование было опубликовано в PLoS Medicine, рецензируемом медицинском журнале Публичной библиотеки. В новостных статьях есть некоторые потенциально обманчивые моменты. Во-первых, утверждение Daily Mirror о том, что люди, принимающие наркотики, «уменьшили риск заболевания на 42% по сравнению с теми, кто не принимал наркотики», неверно. Все люди, участвовавшие в этом исследовании, принимали статины по крайней мере в течение части исследования, и не было никакого анализа последствий отказа от приема лекарств.
Некоторые источники новостей также предположили, что образец исследования включал 1,8 млн. участников, что неверно. В исследовании изучалось только подмножество этой суммы, которая взяла статины и имела другие необходимые данные для анализа. В исследовании были проанализированы данные по 211,627 пациентам при расчетах на ревматоидный артрит и 193,770 в расчетах остеоартрита.
2. Что это за исследование?
Это было ретроспективное когортное исследование людей, принимавших статины. Исследование проводилось в течение примерно пяти лет в среднем, чтобы определить скорость новых случаев ревматоидного артрита и остеоартрита в отношении уровней использования статинов у участников.
3. Что было связано с этим исследованием?
Исследователи завербовали взрослых в возрасте старше 18 лет, которые зарегистрировались в конкретной израильской организации медицинского страхования в период с 1995 по 1998 год. В число участников, набранных в исследование, были назначены, по крайней мере, один статин (симвастатин, флувастатин, правастатин, церивастатин или ловастатин) впервые между январем 1998 и июлем 2007 года.
Эта популяция когорты, которая была идентифицирована через базу данных медицинского страховщика, отслеживалась до одного из следующих результатов: диагноз ревматоидного артрита или остеоартрита, смерть, уход из страховой организации или конец исследования в декабре 2007. Люди с ревматоидным артритом, остеоартритом или ревматической лихорадкой в начале исследования были исключены.
Для каждого участника исследователи подсчитали «долю дней, охваченных», показатель количества времени, затраченного на статины в течение периода исследования. Они сгруппировали участников в следующие пропорции охвата статинами:
Оставьте ответ Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.
Источник статьи: http://azglagol.ru/lechenie-artrita/
fagocar
fagocarfagocar
Нашёл в компьютере свою старую статейку. Научный редактор ещё ничего не порезал. Вот в исходном виде и размешаю её в ЖЖ.
Статья напечатана в прошлом году в журнале «Атеросклероз и дислипидемии»
СТАТИНЫ В РЕВМАТОЛОГИИ: ВЗГЛЯД КАРДИОЛОГА
ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗиСР РФ, Москва
Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с ревматологическими заболеваниями в настоящее время ограничивается наличием сопутствующей гиперхолестеринемии или высоким риском ССЗ. Наличие ревматологического заболевания у пациента не учитывается при оценке сердечно-сосудистого риска (SCORE, PROCAM). В обзоре приведены сведения о дополнительных факторах сердечно-сосудистого риска у пациентов с различными ревматологическими заболеваниями (хроническое воспаление, аутоиммунные нарушения, побочное действие антиревматических препаратов, атерогенные изменения липидного спектра). В работе обобщены данные научных исследований по применению статинов в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов с наиболее распространенными ревматологическими заболеваниями. Кроме того, указаны результаты научных работ, изучавших влияние терапии статинами (плейотропного эффекта) на течение основного ревматологического заболевания. Приведенные в обзоре сведения могут быть полезны врачу-кардиологу для принятия решения о назначении терапии и контролем за эффективностью и безопасностью лечения у пациентов с ревматологической патологией в современной клинической практике.
По мере развития медицины нарастает количество врачебных специальностей, в России их насчитывается более ста, вследствие этого, при лечении больных «узкими» специалистами, важнейшее значение приобретает уровень междисциплинарной подготовки врача.
Ревматическая патология занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости, по данным В.А.Насоновой [1] число больных ревматического профиля в нашей стране к началу 21 века составило более 12 миллионов человек, а частота развития сердечно-сосудистых катастроф среди указанных пациентов в целом превышает таковые значения в общей популяции.
В настоящее время не вызывает никаких сомнений важнейшая роль холестерина в развитии атеросклероза и свидетельством тому является широкое применение статинов, лекарственных препаратов, эффективность которых оценивается не в последнюю очередь по способности снижать уровень холестерина плазмы крови. Но, по выражению Е.И.Чазова, «отечественные учёные долгие годы были под «гипнозом» школы Н.Н.Аничкова и его «кроличьей» модели липоидоза сосудов» [2]. Массив научных данных, полученный в результате крупнейших многоцентровых исследований (в том числе и среди больных с системными заболеваниями), позволяет нам с полным основанием утверждать, что иммуновоспалительный каскад, приводящий к эндотелиальной дисфункции, является своего рода «ложем» прогрессирования атеросклеротического процесса.
Из истории фармакологии хорошо известно, что многие лекарственные препараты, используемые в одной области медицины, совершенно неожиданно получают новую жизнь в других нозологиях. Ревматология как раз и является тем разделом медицины, где нашли своё применение лекарства, которые ранее широко использовались (и используются), например, у онкологических больных. Подобного рода «дрейф» из кардиологии в ревматологию совершили ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), которые, заняв исключительное место в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом и ишемической болезнью сердца, всё шире и шире назначаются больным ревматическими заболеваниями.
Целью нашего обзора является обобщение основных сведений из опубликованных рекомендаций и научных работ по данной проблеме, которые могут быть полезны врачу-кардиологу для принятия решения в современной клинической практике.
РА – аутоиммунное системное хроническое заболевание с полигенным предрасположением, приводящее к эрозивно-деструктивным изменениям в периферических суставах и сопровождающееся поражением внутренних органов и сердечно-сосудистыми осложнениями.
Среди всех ревматических заболеваний РА наиболее распространенное. Так по данным Всемирной организации здравоохранения встречаемость РА в популяции составляет 1%, а экономические потери сопоставимы с таковыми от ишемической болезни сердца. В России в начале 21 века более 12 миллионов человек страдают болезнями опорно-двигательного аппарата, у 10 % из них установлен диагноз РА [3].
Но ещё в 80-90 годы прошлого столетия многие специалисты считали, что РА, приводя к ранней инвалидизации, не является причиной преждевременной смерти. Клинические исследования последних лет свидетельствуют о необходимости изменения отношения врачей к оценке прогноза для жизни у данной категории пациентов
Изучение структуры смертности больных РА привело к пониманию того факта, что причиной преждевременной смерти у половины из них являются заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, а не с ревматическим поражением структур сердца [4]. Надо упомянуть и другие патологические состояния, приводящие к увеличению летальности, а именно: развитие вторичного амилоидоза с исходом в терминальную почечную недостаточность, злокачественные новообразования, осложнения антиревматической терапии, например, желудочно-кишечные кровотечения вследствие применения преднизолона и нестероидных противовоспалительных средств, лёгочный фиброз, обусловленный назначением антагонистов фактора некроза опухоли.
Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф имеет некоторые нюансы применительно к больным РА. Так, наряду с традиционными факторами, такими как возраст, пол, дислипидемия, необходимо принимать во внимание и определённые особенности (дополнительные факторы риска) пациентов указанной группы [5]. Речь идёт о следующих аспектах: хронический воспалительный фон, побочное действие антиревматических препаратов, например использование глюкокортикостеридов, приводящее к атерогенным изменениям липидного спектра. Липидный спектр у больных РА характеризуется повышением уровня триглицеридов и снижением концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, увеличением коэффициента атерогенности. Такая особенность соотношения фракций липопротеидов характерна для воспалительных заболеваний, определённую роль играет и назначение преднизолона. Среди факторов риска следует упомянуть артериальную гипертензию, которой способствует приём нестероидных противовоспалительных лекарственных средств и развитие инсулинорезистентности.
Немаловажную роль в судьбе больного играет т.н. «человеческий фактор»: отсутствие кардиологической настороженности среди врачей-ревматологов и непонимании больным всей тяжести прогноза, в плане сердечно-сосудистых катастроф. Последнее понятно в психологическом плане — при дебюте заболевания пациента беспокоят в первую очередь такие симптомы, как боли в суставах, скованность при движении, побочные эффекты лекарственных препаратов (преднизолон, метотрексат) проводимой базисной терапии.
За 10 лет с момента установки диагноза РА кардиоваскулярные катастрофы развиваются у трети больных. Субклинический атеросклероз, развивающийся в минимальные сроки, в виде, например, утолщения комплекса интима-медиа магистральных артерий выявляется у большинства больных РА, а у четверти пациентов атеросклеротический процесс проявляется клинически в виде ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) и периферического атеросклероза. Для РА характерна безболевая ишемия миокарда, что фиксируется при холтеровском мониторировании ЭКГ и перенесённый «инфаркт на ногах». Исследование коронарных артерий обнаруживает, как правило, многососудистое поражение при относительно небольшом количестве критических стенозов [6].
Таким образом, состояние коронарного русла, выраженные процессы воспаления в сосудистой стенке и склонность к разрыву атеросклеротических бляшек (об этом говорят проведённые патоморфологические исследования) на фоне повышенного тромбообразования напоминают таковые изменения при сахарном диабете.
Существуют разные оценки роли активности РА для прогноза прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов. И если наличие ревматоидного фактора в плазме крови больных РА (серопозитивный артрит) чётко ассоциируется с увеличением риска развития сосудистых катастроф, то активность болезни, определяемая с помощью специальных ревматологических индексов, не всегда коррелирует с частотой развития инфарктов миокарда [7]. С другой стороны, увеличение концентрации С-реактивного белка плазмы крови имеет важнейшее прогностическое значение. Следовательно, вне зависимости от стадии заболевания, тактика кардиолога, направленная на снижение сердечно-сосудистых рисков, должна быть агрессивной.
Статины назначаются больным РА с двумя основными целями: воздействовать на собственно ревматический патологический процесс и снизить риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Тем не менее, практическому врачу следует чётко осознавать, что использование ревматологами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы носит предварительный характер и окончательное решение о включении статинов в список лекарственных препаратов, рутинно применяемых для лечения собственно РА, будет принято по завершению крупных клинических исследований.
Первые исследования по применению статинов в ревматологии носили экспериментальный характер: в качестве классической модели использовали коллагеновый артрит у мышей, активность которого удалось значительно снизить симвастатином [8].
Особый интерес представляет работа, проведённое мексиканскими учёными, в котором оценивали возможность применения статина у пациентов РА, устойчивых к некоторым «классическим» антиревматическим лекарственным препаратам: симвастатин в средней дозировке (40 мг/день) превзошёл хлорохин по противовоспалительной активности [9]. Другое исследование с ингибитором ГМГ-КоА редуктазы симвастатином было проведено в Японии: при назначении 10 мг препарата на 3 месяца снизились показатели активности РА, в том числе концентрация С-реактивного протеина. В одной из работ, проведённой отечественными учёными, использовали более слабый статин – ловастатин. Достоверного снижения активности РА достичь не удалось .
В связи с этим обстоятельством в НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова (совместно с НИИ ревматологии РАМН) для изучения противовоспалительных свойств ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы был выбран более мощный статин – аторвастатин в дозировке 10 и 40 мг/сутки. Уменьшение концентрации С-реактивного протеина плазмы крови было выявлено только при назначении препарата в более высокой дозе: на 65% у больных РА и на 20% при ишемической болезни сердца. Интересно отметить, что у больных ишемической болезнью сердца противовоспалительный эффект проявлялся только в подгруппе пациентов с исходно высоким уровнем С-реактивного протеина (более 3 мг/л). Полученные результаты позволяют предположить, что плейотропные свойства статинов более ярко проявляются у больных ревматологического профиля, чем у пациентов с ишемической болезнью сердца [10].
Ставшее уже классическим исследование TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis) показало, что аторвастатин в дозировке 40 мг/сутки значительно снижает уровень С-реактивного протеина и достоверно (были использованы стандартные ревматологические индексы) ослабляет воспалительный процесс в суставах. Ценность указанного исследования заключается ещё и в том, что в него было включено значительное (более 100) количество пациентов [11].
В ходе ретроспективного исследования, проведённого в Великобритании, были получены интересные результаты: риск развития РА оказался выше у больных с гиперлипидемией, а у тех пациентов, кто принимал ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, заболеваемость РА была ниже.
В марте 2011 года закончится набор больных РА в крупнейшее клиническое исследование TRACE RA (TRial of Atorvastatin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis). В течение 5 лет будет наблюдаться беспрецедентное количество больных (более 5000), получающих терапию ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатином [12].
Таким образом, в 2016 году ревматологи и кардиологи всего мира впервые получат научные данные полномасштабного исследования, посвящённого первичной профилактике статинами ишемической болезни сердца у пациентов, страдающих РА.
Системная красная волчанка (СКВ)
Наряду с ревматоидным артритом, другим ревматическим заболеванием, при котором происходит драматический рост сердечно-сосудистой смертности, является СКВ. Обратим внимание, что само историческое название болезни «волчанка» (раньше считали, что сыпь на щеках, т.н. «бабочка», напоминает волчьи укусы) оказывает психотравмирующее воздействие на пациента и, как указывается в рекомендациях EULAR (Европейская антиревматическая лига), в будущем целесообразно изменить название данной нозологии.
СКВ — хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся гиперпродукцией аутоантител к компонентам собственных тканей и развитием хронического воспаления затрагивающего многие органы и системы.
Наиболее часто СКВ развивается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, соотношение заболевших женщин и мужчин — 10:1. Указанные половые и возрастные различия предопределяют необходимость привлечения акушеров-гинекологов при курации больных. Особо необходимо отметить, что беременность может резко ухудшить клинические проявления СКВ. В настоящее время имеется тенденция к смещению начала заболевания на более ранний возраст: 10% больных – дети, а прогноз у них более тяжёлый, чем у взрослых пациентов. Но следует ещё раз подчеркнуть, что болезнь может развиваться у лиц обоего пола, как в детском и среднем возрасте, так и у пожилых людей.
Распространённость СКВ среди представителей разных этнических групп неодинакова, например, у представителей белой расы СКВ встречается реже. Для диагностики СКВ разработаны определённые параметры и что очень важно, нельзя ограничиваться наличием только одного клинического или лабораторного (например, антинуклеарные антитела) признака, необходимо комплексно оценивать критерии, указанные в рекомендациях EULAR и AGR (Американская ревматологическая ассоциация).
По сравнению с общей популяцией, риск смерти больных СКВ выше в 5 раз, однако структура смертности различается в определённые периоды развития болезни. В связи с этим можно говорить о бимодальном характере летальности, а именно: ранняя СКВ связана с агрессивным течением заболевания, что приводит, например, к инфекционным осложнениям. По мере увеличения продолжительности болезни одно из первых мест в структуре летальности занимает сердечно-сосудистая патология, обусловленная катастрофическим прогрессированием атеросклероза. Среди причин смерти при СКВ необходимо упомянуть люпус-нефрит (встречается у 30% больных) с возможным исходом в терминальную почечную недостаточность, поражение центральной нервной системы, развитие онкологических заболеваний (лимфома) и некоторые другие. В 70 годы прошлого века пятилетняя выживаемость после установления диагноза СКВ составляла только 40%, а в начале 21 века – более 90%.
Клинические проявления атеросклеротического поражения коронарных артерий встречаются у 5 – 15% молодых женщин с СКВ, наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий выявляются у 40% пациентов. По данным американских авторов у пациенток молодого и среднего возраста, страдающих СКВ, инфаркт миокарда развивается в 50 раз чаще, чем в популяции [13]!
Концепция факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф, сформулированная ещё 1960 годы, доказала свою эффективность и полезность в практической медицине, так широко используется система баллов по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Однако, волчаночно-опосредованный атерогенез имеет свои особенности, которые заключаются в том, что не только субклиническое («low grade»), но и выраженное («high grade») воспаление приводит к ускоренному развитию атеросклеротического процесса и, как следствие, «эпидемии» ранних инфарктов миокарда и инсультов. Особое значение имеет резкое усиление провоспалительной активности[14]. Таким образом, ускоренное развитие атеросклероза при СКВ вызвано не только традиционными факторами риска, но и специфическими патологическими процессами, связанными с самой болезнью и её терапией. Речь идёт о «нетрадиционных» факторах, к ним относятся, как говорилось выше, иммуновоспалительная активность в целом, а также длительность люпус-нефрита и его выраженность, тяжесть повреждения внутренних органов, кумулятивная доза глюкокортикостероидов [15]. С другой стороны, следует упомянуть о том, что некоторые препараты, используемые для лечения СКВ (например, метотрексат) снижают сердечно сосудистый риск. Огромное значение в прогрессировании атеросклероза имеет вторичный антифосфолипидный синдром, развивающийся у 25% больных СКВ, который может приводить также к поражению клапанов сердца, развитию миокардита [16].
Классические факторы риска развития атеросклеротического процесса имеют при СКВ некоторые особенности. Повышение артериального давления связано с побочным действием нестероидных противовоспалительных средств, глюкокорикостероидов, активностью воспаления, определяемого с помощью специальных индексов SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure). Атерогенные изменения липидного спектра характеризуются уменьшением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и увеличением триглицеридов. Активная противовоспалительная терапия основного заболевания приводит к определённым изменениям во фракциях липопротеидов: повышается концентрация холестерина ЛПВП со снижением уровеня триглицеридов, одновременно с этим происходит некоторый рост холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме крови.
Попытки применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы у больных СКВ не столь многочисленны и убедительны, по сравнению с пациентами, страдающими ревматоидным артритом.
Некоторые эксперименты были поставлены на лабораторных животных, так в одном из исследований, проведённом в Стэнфордском университете, использовали мышиную модель СКВ. Введение аторвастатина не привело к снижению активности заболевания [17].
Интересное исследование провели мексиканские учёные: трём пациентам с люпус-нефритом был назначен на 8 дней симвастатин в максимальной дозировке 80 мг/сутки, что привело к значительному снижению протеинурии. В другом исследовании изучали воздействие аторвастатина на уровень некоторых хемокинов, играющих важную роль при усилении воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке. Было назначено 20 мг препарата 64 пациентам на 8 недель. Терапия аторвастатином привела к значительному снижению концентрации в плазме крови маркёров воспалительных процессов [9].
В работе отечественных учёных оценивалось влияние ловастатина (20 мг/сутки) на клиническое течение СКВ. Переносимость препарата была хорошая, изменение параметров липидного обмена было сопоставимо с таковыми у больных ишемической болезнью сердца. Но достоверного снижения активности СКВ не произошло. Возможно, полученный негативный результат был обусловлен назначением слабого ингибитора ГМГ-КоА редуктазы в незначительной дозировке [18].
Интересное исследование совсем недавно было завершено в Канаде и США: более 200 пациентов в возрасте от 10 до 20 лет получали аторвастатин в течение 3 лет. В группе пациентов принимающих статин было отмечено замедление прогрессирования периферического атеросклероза, определяемого по толщине комплекса интима-медиа в сонных артериях. Другим результатом, полученным в ходе указанного исследования, было адекватное снижение уровня холестерина и концентрации С-реактивного протеина в плазме крови. Авторы публикации отметили хорошую переносимость липотропной терапии, что особенно важно, т.к. в литературе описаны лекарственная волчанка, развившаяся через несколько лет от начала приёма ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина. В двух случая был зафиксирован даже летальный исход [19].
Интересные данные по контролю липидного спектра у женщин, страдающих СКВ, приводят американские авторы: только 60% пациенток проходили стандартный скрининг на липиды, почти половине из них по существующим критериям нужно было назначить статин, но получали ингибитор ГМГ-КоА редуктазы лишь 10%[20].
Системная склеродермия (ССД)
ССД является второй по распространённости, после системной красной волчанки, аутоиммунной болезнью соединительной ткани неизвестной этиологии. Для ССД характерен прогрессирующий фиброз кожи, генерализованный вазоспастический синдром, нарушение работы костно-мышечного аппарата и фатальное поражением внутренних органов (легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт, почки).
Женщины болеют ССД в 6 раз чаще, чем мужчины, а максимум заболеваемости приходится на 40 – летний возраст. В последние годы увеличилась заболеваемость ССД у детей. Десятилетняя выживаемость больных ССД превышает 50%. Главной причиной летальных исходов является поражение лёгких в виде фиброза и лёгочной гипертензии. Фиброзные изменения в сердце, приводящие к желудочковым нарушениям ритма и склеродермическая нефропатия также занимают значительное место в структуре смертности [21].
За последние годы лавинообразно нарастает поток публикаций, посвящённых сердечно-сосудистым катастрофам при таких аутоиммунных болезнях как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Учитывая схожесть патогенеза указанных заболеваний и ССД, логично было предположить, что и ССД сопровождается ускоренным развитием атеросклеротического процесса. К такому выводу можно придти, основываясь на понимании особенностей патологических процессов при ССД, например наличие таких нетрадиционных факторов риска прогрессирования атеросклероза как аутоиммунная активация и эндотелиальная дисфункция.
Сразу надо отметить, что многочисленные клинические исследования дали весьма противоречивые результаты: на сегодняшний день значение атеросклероза в судьбе больных ССД окончательно не определено. Так, учёными из Центра ревматологии Королевского госпиталя в Лондоне было обследовано 1000 больных ССД, из которых 172 пациентам была проведена коронарография. У 38 больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы венечных артерий сердца, что потребовало проведения стентирования и аорто-коронарного щунтировния. Таким образом, диагноз ССД, как показывает это исследование, не влияет на заболеваемость ишемической болезнью сердца [22]. Схожие данные было получены и в Голландии при изучении комплекса интима-медиа общих сонных артерий: авторы проведённого исследования сделали вывод, что больные ССД не подвержены риску раннего развития атеросклероза [23].
Справедливости ради надо сказать, что в некоторых других клинических исследованиях больных ССД были получены совсем другие результаты, которые подтверждают роль атеросклероза как процесса, утяжеляющего течение ССД: по данным шотландских авторов, стеноз каротидных артерий у больных ССД среднего возраста встречался в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Уплотнение стенок аорты (фактор риска развития кардиоваскулярных катастроф) так же регистрировался чаще у больных ССД. Исследование, проведённое в Великобритании ещё в 1995 году, показало, что диагноз перемежающейся хромоты был установлен у 25% пациентов, страдающих ССД [24].
Несмотря на противоречивость полученных результатов, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы уже заняли своё место в лечении больных ССД: в качестве примера приведём только два исследования.
В сентябрьском номере журнала Annals of the New York Academy of Sciences за 2007 год были опубликованы результаты очень интересного исследования, которые доказали, что назначение статина уменьшает эндотелиальную дисфункцию, приводящую к развитию синдрома Рейно и образованию дигитальных язв у больных ССД.
В этом рандомизированном контролируемом испытании приняло участие 40 больных, которые получали 40 мг аторвастатина в сутки или плацебо. Средний возраст пациентов составил 50 лет, продолжительности исследования – 4 месяца. В результате, в группе, получавшей ингибитор ГМГ-КоА редуктазы, среднее число новых язв оказалось 1.6, что достоверно ниже группы плацебо, где количество вновь образовавшихся язв составило 2.5. В группе сравнения также отмечалась положительная динамика маркёров эндотелиального повреждения и белков острой фазы. Переносимость аторвастаина была вполне удовлетворительной [25].
В работе выполненной отечественными исследователями было показано, что приём аторвастатина в дозировке 10 мг/сутки в течение 6 месяцев достоверно снизил концентрацию С-реактивного протеина у больных ССД на 40% [26].
Окончательный ответ на вопрос о роли макроангипатии в развитии кардиальной патологии у пациентов, страдающих ССД, ещё не получен.
Остаётся неясным, почему схожие аутоиммунные заболевания (ССД и системная красная волчанка) столь различаются в степени прогрессирования атеросклероза, напомним, что у некоторых категорий больных системной красной волчанкой риск развития инфаркта миокарда в 50 раз выше, чем в обычной популяции. Если ревматологам и кардиологам удастся ответить на этот вопрос, то без сомнения, современная медицина получит очень интересные данные о тонких аутоиммунных механизмах атеросклеротического процесса.
Среди всех больных с ревматическими заболеваниями наиболее часто в поле зрения врача-кардиолога оказываются пациенты с подагрой и бессимптомной гиперурикемией, что объясняется наличием у них таких факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии как артериальная гипертензия и атерогенные изменения липидного спектра, абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность.
Подагра – хроническое воспалительное заболевание системного характера, обусловленное отложением кристаллов мочевой кислоты в тканях, вследствие первичной или вторичной гиперурикемии. Отметим, что повышенная концентрация мочевой кислоты плазмы крови – облигатное условие развития подагры, но с другой стороны, наличие гиперурикемии не всегда приводит к развитию острого артрита первого плюснофалангового (в 60% случаев) сустава.
В нашей стране заболеваемость подагрой за последние 10 лет повысилась в 10 раз и составляет 1%. Абсолютное большинство пациентов, страдающих подагрой – мужчины, но в последнее время, отмечается значительный рост заболеваемости и среди женщин. Более 70% больных умирают вследствие сердечно-сосудистых катастроф, обусловленных ускоренным прогрессированием атеросклероза, почечная недостаточность же является причиной смерти около 25% пациентов [27].
Как подагра, так и бессимптомная гиперурикемия, приводят к повышению концентрации провоспалительных медиаторов в плазме крови, что наряду с особенностями липидного спектра (низкий уровень холестерина ЛПВП и высокий — триглицеридов), предопределяет необходимость назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Так, в исследовании GREACE (GREck Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation) было показано, что аторвастатин обладает независимым гипоурикемическим действием [28]. В работе отечественных учёных использовался другой гиполипидемический лекарственный препарат – симвастатин. Получены убедительные данные о противовоспалительных свойствах симвастатина в дозировке 20 мг/сутки: уровень С-реактивного протеина снизился на 26% за 12 недель терапии. Стоит отметить, что на концентрацию мочевой кислоты в плазме крови указанный статин не повлиял[29].
В литературе встречаются данные, что флувастатин повышает концентрацию уратов в крови. В связи с этим представляет значительный интерес клиническое исследование, завершившееся в Японии в 2010 году. В нём было оценено воздействие трёх мощных статинов в эквивалентной дозировке на концентрацию мочевой кислоты плазмы крови: наибольшим гипоурикемическим действием обладает аторвастатин (6.5%), затем – розувастатин (3.7 %). Неожиданным было то, что ингибитор ГМГ-КоА редуктазы последней генерации питавастатин не только не снизил концентрацию мочевой кислоты в крови, но даже повысил её на 0.4% [30]. Таким образом, при гиперурикемии наиболее целесообразно назначение аторвастатина. Дополнительным плюсом для назначения указанного статина является то обстоятельство, что для подагры характерна гиперлипидемия II-Б фенотипа (по Фредриксону), а учитывая яркое гипотриглицеридемическое действие, аторвастатин становится препаратом выбора для кардиолога, курирующего больного с подагрой.
При назначении ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы необходимо помнить, что совместное использование статина и аллопуринола может повысить риск развития миопатий, что требует более частого определения креатинфосфокиназы плазмы крови.
Широкое использование кардиологами в своей практике тиазидовых диуретиков и малых доз аспирина привело к росту числа острых подагрических артритов у больных гиперурикемией. За счёт назначения аторвастатина кардиологи, возможно, уменьшат количество случаев лекарственно — индуцированной подагры.
За пределами нашей статьи остались такие заболевания, как остеопороз, дерматомиозит, анкилозирующий спондилоартрит, гранулематоз Вегенера, псориатический артрит, деформирующий остеоартроз, болезнь Хортона. При некоторых из них (остеопороз) статины используются достаточно широко, а при других есть только научные предпосылки для назначения ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы.
Источник статьи: http://fagocar.livejournal.com/3807.html