Протокол диагностики и лечения ревматоидного артрита

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

• Проявление симптомов,
• Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов,
• Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит,
• Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

• Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани,
• Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

• Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного,
• Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

• Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
• Подробная классификация патологии,
• Диагностика,
• Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
• Стандарты лечения.

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

• Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
• Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

• Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
• Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
• Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

• Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
• Наличие артрита 3-х и более суставов,
• Воспаление мелких суставов верхней конечности,
• Одинаковое поражение справа и слева,
• Присутствие ревматоидных узелков,
• Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
• Рентгенологические признаки данного заболевания.

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

• Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни,
• Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев,
• При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев,
• При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами,
• Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

Источник статьи: http://zaslonovgrad.ru/bolezni-nog/mezhdunarodnyj-standart-lecheniya-revmatoidnogo-artrita

Ревматоидный артрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]

М05.8.
М05.9.Ревматоидная болезнь лёгких
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый——М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9Другие ревматоидные артриты
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый——M13.0Недифференцированный артрит——

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.

Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
· Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес — 1 год;
· Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
· 0 — ремиссия (DAS28 5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I — околосуставной остеопороз;

II — околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV — признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП — присутствуют (+).
АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз

В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Диагностические критерии:

Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
· Снижение силы сжатия кисти.
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
· Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления — в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
· Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно — моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии:

0
1
2
3
5B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)0

3C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ0
1D. Длительность синовита (0-1 балл)0
1

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень .

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Дифференциальный диагноз

Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов.ОАК,
АЦЦП,
рентген суставовОтсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.Системная красная волчанка.Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей.ОАК,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов.Артрит неэрозивный
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.ПодаграПри хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах.ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставовОтсутствует РФ и АЦЦП,
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусовСпондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит).Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит,ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставовМутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27.Системная склеродермияОАК,
Иммунологические тестыФеномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита.Ревматическая полимиалгияСуставной синдромОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставовДиффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 летВирусные артриты

Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставовМожет выявляться вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед.ФибромиалгияРаспространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталостьОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставовМножественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18);
лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии (нет артрита)

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 2

Тактика лечения 3
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;

· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
· Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
· Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).

Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация травматолога/ортопеда — для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
· консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
· консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.

Профилактические мероприятия 5:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3

Тактика лечения [1-5,7,9,10]: см. амбулаторный уровень .

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень .

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.

Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]:
· уточнение диагноза и оценка прогноза;
· подбор и, при необходимости, — коррекция дозы БПВП;
· решение вопроса о назначении ГИБТ;
· высокая степень активности, системные проявления РА;
· развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание исправленное и до-полненное/ под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 738 с. 2) Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные кри-терии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагно-стике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 3) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Рекомендации по лечению РА АРР 2014 г. Научно-практическая ревматоло-гия. 2015;53(5, приложение), с. 1-18. 6) Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лече-нии ревматоидного артрита. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. 549 с. 7) Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ, Сатыбалдыев АМ. Общероссийский регистр паци-ентов с ревматоидным артритом: настоящее и будущее. Современная ревматоло-гия. 2014;(1):84–6. 8) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные вопросы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22. 9) Сигидин ЯА, Лукина ГВ. Обобщенный анализ результатов генно-инженерной биологической терапии – поиски новых закономерностей. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):476–80. 10) Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: пер-спективы применения тоцилизумаба(моноклональные антитела к рецептору ин-терлейкина-6). Тер арх 2010;5:64-71. 11) Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238–250. 12) Насонов ЕЛ. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4). 13) Коваленко В.Н., Борткевич О.П. , Белявская Ю.В. Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций EULAR 2013г). Украинский ревматологический журнал №54 (4) 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh,1 Kenneth G. Saag,1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi,1 Mwidimi Ndosi,2 Jo Adams,3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 — Published by group.bmj.com

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
АРР — Ассоциация ревматологов России
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ВАШ — Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП — генно-инженерные биологические препараты
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ГК — глюкокортикостероиды
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем
ЛС — лекарственные средства
МТ – метотрексат
ЛЕФ – лефлуномид
СС – сульфасалазин
ООСЗ – общая оценка состояния здоровья
МРТ — магниторезонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ — общее состояние здоровья
РА — ревматоидный артрит
РФ — ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФК — функциональный класс
ЧПС- число припухших суставов
ЦОГ — циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
EULAR- Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)
ACR- Американская Коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)

Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления Здравоохранения г.Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.
2) Габдулина Гулжан Хамзенична – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 «Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова».
3) Аубакирова Бакыт Амантаевна — главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
4) Аманжолова Айнаш Сейдахметовна — Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1 с курсом герантологии и гериатрии, ассистент.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна — доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, клинический фармаколог.

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.

Конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-2016/14947