– доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической психологии ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Харченко Светлана Александровна
– кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Сулейманова Галина Павловна
– кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической психологии ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Латышова Полина Валерьевна
– младший научный сотрудник лаборатории клинической психологии ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Лященко Мария Александровна
– младший научный сотрудник лаборатории клинической психологии ФГБУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Аннотация. В настоящей статье рассматриваются научные работы, направленные на изучение психологических аспектов ревматоидного артрита (РА), опубликованные за последние 5 лет. Приводятся данные о влиянии заболевания на повседневную жизнь и психоэмоциональное состояние пациентов, их межличностные и социальные взаимоотношения, рассматриваются альтернативные психологические методы лечения РА. Обзор появившихся за последние годы публикаций свидетельствует о постоянно растущем интересе исследователей к психологическим аспектам РА и тенденции к улучшению психологической реабилитации больных РА.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, хроническая боль, тревога, депрессия, качество жизни.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное хроническое иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся преимущественно симметричной деформацией суставов, приводящей к частичной или полной утрате функциональности.
Установлено, что РА поражает 0,5–2% взрослого населения (причем, женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин [2]) в наиболее работоспособном возрасте 35–55 лет и характеризуется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Хроническое прогрессирующее течение заболевания зачастую сопровождается развитием необратимых изменений и побочных эффектов сопутствующей пожизненной фармакологической терапии, проявляющихся в значительном ограничении функциональных возможностей [4], изменении внешности, нарушениях сна, эмоциональной лабильности и физическом дискомфорте, что, безусловно, затрагивает все сферы жизнедеятельности больных РА.
Имеется множество исследований, изучающих взаимосвязи ревматоидного артрита и личностных факторов, психосоциального положения больных и т.п. Все они направлены на выявление возможных предикторов болезни. Так, например, при исследовании социо–демографического и психологического профиля пациентов с ревматоидным артритом было обнаружено, что низкий социально–экономический уровень положительно коррелирует с распространенностью заболевания среди населения. Также, у пациентов, имеющих вредные привычки (в основном курение), превалирует неблагоприятный прогноз и осложнения течения болезни [64].
Ревматоидный артрит в повседневной жизни
Ревматоидный артрит оказывает большое влияние на повседневную жизнь пациентов. Из-за непредсказуемой прогрессирующей природы заболевания видение больными своего будущего представляется в виде самых худших вариантов развития событий, в которых, помимо беспокойства по поводу нарастающего ограничения подвижности и побочных эффектов лечения, отмечен страх зависимости от других людей из-за утраты возможности самообслуживания. Интересным фактом явилось то, что хотя боль была обязательной составляющей повседневной жизни больных, не было найдено ее связи со страхом перед будущим [17].
Невозможность выполнения повседневных действий влияет на самосознание, что приводит к отрицательным жизненным последствиям. Установлено, что наиболее глубокое воздействие заболевания на личность пациента происходит в течение первых 12 месяцев после постановки диагноза ревматоидного артрита. Своевременная идентификация нарушенных функций и создание специальных условий, позволяющих пациентам избежать изменений самосознания, способствуют уменьшению количества отрицательных последствий заболевания, влияющих на жизнь больных РА [46].
Ревматоидный артрит в семейных отношениях
Существует немало исследований, доказывающих, что ревматоидный артрит оказывает отрицательное психосоциальное воздействие не только на самих пациентов, но и на других членов семьи. Зачастую близкие люди испытывают не меньший психологический стресс, наблюдая за переносимыми страданиями больного и не имея возможности защитить своего супруга или супругу от физической и эмоциональной боли. Супружеские пары вынуждены вносить значительные коррективы во многие аспекты семейной жизни из-за физической невозможности совершения ранее принятых в семье совместных действий [45].
Отцы детей, больных ревматоидным артритом, испытывают чувство неполноценности, сравнивая себя с отцами здоровых детей. Они так же работают и принимают участие в общественной жизни, и способны вести «нормальную» семейную жизнь, на которую, однако, теперь наложены серьезные ограничения. Наибольший удар приходится на чувство собственного достоинства отцов, которые вспоминают свое детство и полагают, что их сыновья или дочери должны походить на них. Однако тот факт, что их ребенок обречен находиться в инвалидном кресле, смущает и подвергает их стрессу, который довольно часто скрывается за такими стратегиями совладания, как отрицание и избегание. Важно знать, что при грамотной работе социальной поддержки, по мере взросления детей отцами достигается чувство принятия — забота о больном ребенке ассимилируется в семейную жизнь [67].
При тщательном исследовании влияния семейного положения на течение и адаптацию к болезни было выявлено, что благополучные браки положительно влияют на регуляцию хронической боли, психологическую несостоятельность и функциональные ограничения пациентов с ревматоидным артритом. Обратные результаты получены у пациентов с РА, не состоящих в браке. Причем данные того же сравнительного исследования указывают на отсутствие существенных различий между пациентами с РА, не состоящими в браке, и больными, ощущающими себя в браке несчастными [37].
Сексуальность — важная часть индивидуальности людей. Специфика такого заболевания как ревматоидный артрит состоит в снижении функциональности двигательной системы, и сексуальные расстройства являются частым последствием патологического процесса. Среди возможных причин сексуальных нарушений: отказ в сексуальном контакте из-за боли, неверность здорового партнера, беспокойство по поводу исполнения сексуальной роли у мужчин и другие. Все они способствуют снижению сексуальной активности [65].
Проведенное с помощью анкетирования исследование позволило дать оценку сексуальной активности в группе замужних женщин, больных ревматоидным артритом. Были выявлены психосексуальные нарушения, основными причинами которых послужили хроническая боль, усталость, снижение функциональных возможностей. Сексуальная дисфункция существенно снижает качество жизни больных ревматоидным артритом [26]. В литературе приводятся также данные о позитивном влиянии физиотерапии на улучшение сексуальной жизни женщин, больных РА [33].
Хронический болевой синдром
Боль — это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате действия сверхсильных и/или разрушительных раздражителей, которые вызывают органические и функциональные нарушения в организме [25]. Согласно мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, в тех случаях, когда ее длительность превышает три месяца, следует говорить о развитии хронической боли, имеющей качественно иные психофизиологические соотношения.
Значительную роль в совладании с хронической болью имеют такие психологические факторы как представления о боли, установки и ожидания пациента по поводу лечения. Известно, что при сравнительно одинаковом характере повреждений и длительности болезни субъективные ощущения боли у пациентов зачастую различны. Доказано, что более высоким уровнем боли и психологического стресса обладают пациенты, считающие, что их болезнь непреодолима, и не прилагающие никаких усилий к адаптации к заболеванию.
Отмечено существенное влияние на восприятие боли таких эмоциональных факторов, как депрессия, фрустрация, повышенная тревожность, страх перед физической активностью. Проспективное исследование с интервалом в три года показало, что формирование поведенческой стратегии совладания с болью по типу «ограничительного поведения» и включающего в себя снижение уровня активности, ограничение физических нагрузок, отдых, реагирование по типу катастрофизации (преувеличение опасности, потеря контроля, негативных последствий болевых симптомов и т.п.) является значимым предиктором ухудшения качества жизни и возрастания степени выраженности симптомов психической дезадаптации вне зависимости от тяжести заболевания [3].
Исследования, направленные на изучение роли представлений о контроле над болью, показали, что пациенты испытали значительное и статистически значимое улучшение физических функций и снижение интенсивности боли как после лечения с помощью чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), так и после лечения с имитацией ЧЭНС. Похожие данные были получены после прохождения больными курса биологической обратной связи (БОС), и имитации БОС, т.е. нефизиологической обратной связи. Эти примеры свидетельствуют о том, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение, а скорее с ощущением контроля над болью [6].
Невозможно также оставить без внимания исследование влияния хронической боли на повседневную жизнь пациентов. Оказалось, что эффект, который оказывает хроническая боль, имеет биопсихосоциальный характер. Помимо того, что ограничения подвижности существенно снижают возможность контактирования с внешним миром, боль также вызывает самые разные чувства и эмоции, такие, как, например, неуверенность, гнев, страх одиночества, снижение чувства собственного достоинства, зависть, отчаяние, беспокойство, позор, горе, сожаление, вину, недовольство. В тоже время у больных с РА наблюдалось формирование и позитивных установок в отношениях с окружающими: пересматривались личностные ценности, менялось отношение к здоровому образу жизни, увеличивался живой отклик на страдания других людей [57].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что личный опыт переносимой хронической боли способствует значительным изменениям в жизни, затрагивает межличностные отношения и эмоциональное состояние пациентов.
Мучительные хронические суставные боли, функциональная беспомощность, социальная напряженность и изоляция больных ревматоидным артритом способствуют развитию психических расстройств. Наблюдения, проведенные в южном Китае, выявили текущие психические расстройства, среди которых 14,5% составили депрессивные расстройства, 13,0% тревожные расстройства, 0,5% — шизофрения. Ограничение социального взаимодействия, скудность социальной поддержки, высокая интенсивность боли и случаи психических расстройств в семейном анамнезе взаимосвязаны с развитием депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с РА [38].
По данным других исследований, психические расстройства были выявлены у 86% пациентов. Преобладали (85%) расстройства тревожно–депрессивного спектра (РТДС): депрессивные эпизоды (37%), в том числе в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (19%); дистимия (23%), расстройства адаптации (16%) и генерализованное тревожное расстройство (9%). 52% пациентов с РТДС имели умеренные когнитивные нарушения. У 1% пациентов выявлена шизофрения; 76% имели нарушения сна, 63% указывали на стрессовое событие в дебюте и 52% — перед обострением РА [11].
Особой психопатологической проблемой при РА являются умеренные когнитивные нарушения, встречающиеся у 16,9–73% больных. Другие исследования когнитивной сферы демонстрируют, что подобные нарушения проявляются более чем у половины (52%) всех обследованных больных РА, и не связаны с длительностью РА, применением глюкокортикоидов, а также степенью нетрудоспособности. Достаточно часто когнитивные нарушения при РА обусловлены наличием депрессии и при адекватной терапии основного заболевания и коррекции сопутствующей депрессивной симптоматики становятся значительно менее выраженными [13; 11; 61].
Основными психическими расстройствами среди больных ревматоидным артритом, независимо от пола, возраста, тяжести и длительности заболевания, остаются расстройства тревожно–депрессивного спектра (РТДС). Среди них можно выделить синдром хронической усталости, тревожность, депрессию и другие.
Астеновегетативный синдром (астения) характерен для многих хронических расстройств, и особенно для заболеваний, связанных с хронической болью.
Пациенты с ревматоидным артритом часто жалуются на усталость. По данным некоторых авторов, синдром хронической усталости встречается у 83% больных РА, однако о ее причинах известно совсем немного. Хотя большинство исследователей считают усталость соматическим симптомом болезни, нельзя игнорировать потенциальные связи усталости с психологическими и социальными аспектами болезни. Так, среди возможных причин рассматриваются такие, как, например, боль, физическая скованность, депрессия и различные социальные факторы [19; 52; 53; 62].
Самыми большими коррелятами усталости признаются тревога и депрессия, причем, стабильная усталость продолжает оставаться основным критерием для диагностики депрессии. Также следует отметить отсутствие существенной взаимосвязи усталости с хронической болью или функциональной недостаточностью суставов [40].
Тревожность по-прежнему остается одним из сопутствующих симптомов хронических заболеваний, и ревматоидный артрит не является исключением. Высокий уровень тревожности не только снижает качество жизни пациента, но и оказывает неблагоприятное влияние на течение болезни, вызывая у пациентов неадаптивные формы поведения. Хорошо известна связь между тревожностью и нейротизмом, который является чертой темперамента и сложно поддается коррекции. Высокая степень нейротизма увеличивает реакцию тревоги пациента в отношении последствий болезни. Найденная корреляция доказывает гипотезу о том, что характер является фактором риска развития поведенческих расстройств у пациентов с РА. Предлагается эмоционально дистанцировать пациентов с высокими показателями нейротизма от болезни и поощрять их активность в ведении общественной жизни [48].
Еще в 1961 году P. Kielholz отмечал при ревматоидном артрите значимость физической и психологической дезадаптации, выраженного снижения социальной активности в развитии хронической депрессии, а также в формировании «порочного круга» психического и соматического страдания. Характерологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной терапии [15].
Исследования показывают, что наличие депрессии существенно ухудшает клинические симптомы, динамику и прогноз болезни. У пациентов с РА с наличием депрессии отмечается более выраженный болевой синдром, большее количество воспаленных суставов и более высокая степень функциональной недостаточности, чем у больных РА без депрессивных расстройств [49]. С другой стороны, замечено, что длительное лечение такими лекарственными препаратами как нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, в свою очередь, могут оказывать влияние на формирование депрессии у больных РА [14].
Депрессия приводит к потере надежды на выздоровление, не позволяет осознать пользу и эффективность назначенного лечения, ведет к социальной изоляции и ограничению контактов с врачом. В частности, установлено, что больные ревматоидным артритом с депрессией чаще чувствуют себя неизлечимо больными, по сравнению с больными ревматоидным артритом без депрессии, даже при невысокой активности системного заболевания [7; 28].
Зависимость депрессии преимущественно от субъективного восприятия благополучия больными, нежели от хронической боли, наглядно иллюстрируется исследованиями стонов. В одном из исследований была определено, насколько вздохи у больных ревматоидным артритом являются поведенческим индикатором депрессии. В течение месяца учеными собирались данные об уровне депрессии, боли и длительности обострения у пациентов в сочетании со вздохами и стонами, наблюдаемыми эмпирическим путем. Результаты показали, что вздохи значительным образом были связаны с уровнем депрессии пациентов и практически не имели отношения к степени испытываемой боли и длительности обострения. Это позволяет предположить, что у ревматических пациентов вздохи служат заметными маркерами депрессии [54; 56].
При подробном изучении особенностей аффективного реагирования больных, страдающих РА, было выявлено, что для них характерна ограниченность проявлений эмоциональных реакций с подавлением агрессии и враждебности, бедность мимики и жестикуляции. Также было замечено, что больные, как правило, не расположены обсуждать психотравмирующие ситуации, с нежеланием выполняют психологические методики, используют такие копинг–механизмы, как отрицание проблем и «стоицизм» в качестве «фасада благополучия», являющегося характерным стилем адаптации при РА. Все это позволяет говорить о наличии у пациентов с РА такого феномена, как алекситимия.
Алекситимия — психосоматический термин, который описывает затруднения личности в определении и выражении собственных эмоций, что может проявляться в отсутствии понимания чувств окружающих; трудностью дифференциации эмоций от телесных ощущений; бедностью фантазии; а также внешней направленностью логического мышления. На основании доказательств того, что алекситимия, являясь независимым признаком, коррелирует с депрессией, был выделен алекситимический вариант депрессивных расстройств. Алекситимическая депрессия характеризуется, в частности, симптомами соматического характера, суицидальными высказываниями, а также выраженным нарушением межличностных отношений. В ряде исследований было подтверждено, что алекситимия характерна для больных РА, что может также говорить о том, что во многих случаях определяет формирование тревожно–апатических и дисфорично–апатических вариантов расстройств адаптации и депрессий [1; 8].
Среди расстройств нужно также отметить нарушения сна, которые присутствуют у половины больных ревматоидным артритом. Среди имеющихся расстройств можно выделить первичную бессонницу, циркадное нарушение ритма и гиперсомнию. Большинство пациентов с РА связывают бессонницу с болью [40; 66].
Качество жизни —важная часть оценки состояния здоровья, которое отражает особенности физического, социального, и психологического функционирования человека.
Проведенный анализ качества жизни среди пациентов с ювенильным идиопатическим ревматоидным артритом показал, что болезнь затрагивает все составляющие параметра качества жизни детей, включая физическое, психологическое и социальное функционирование. Уменьшение физических возможностей было заметным не только во время высоких или средних нагрузок, но и при обычной ходьбе и самообслуживании. Психосоциальные ограничения сопровождались чувством одиночества, сниженной самооценкой, что предопределялось постоянной неудовлетворенностью своими физическими возможностями, степенью участия в школьной работе, качеством взаимосвязи в семье и с друзьями [41].
Стоит отметить, что степень уменьшения уровня качества жизни зависит не только от продолжительности и сложности заболевания, функциональных недостатков и внутренней картины болезни, но и от индивидуальных особенностей личности. Дети, обладающие такими личностными характеристиками, как общительность, эмоциональная стабильность, высокое самообладание и социальная смелость, были успешно психосоциально адаптированы, и имели более высокий уровень качества жизни. Напротив, такие особенности личности, как беспокойство, напряженность, недостаточность мотивации к достижению определили более низкие параметры качества жизни. Все это указывает на потребность в социальной и психологической поддержке таких детей [42].
Психологическое благополучие пациентов с диагнозом ревматоидный артрит является актуальной проблемой, требующей подробного рассмотрения. Замечено, что наиболее часто больные страдают от беспокойства, депрессии и низкого чувства собственного достоинства, что часто оказывается подоплекой высокого уровня смертности и, в том числе, самоубийств. Утрата способности выполнять повседневные функции, хронические боли ведут к началу депрессивных расстройств, которые иногда затрагивают и членов семей, а также ближайшее окружение больных. Традиционно, лечение ревматоидного артрита включает в себя базисную фармакологическую терапию, применение противовоспалительных средств и физиотерапевтические процедуры. Доступ больных к психологической поддержке сегодня крайне ограничен, непоследователен и случаен. В настоящее время имеется все больше мнений, что наряду с медикаментозной терапией должны быть использованы и альтернативные методы лечения, обращенные к психологическим потребностям пациентов [27].
Например, отмечен положительный эффект проведения когнитивно–бихевиоральной терапии, которая позволяет успешно справляться с утомлением, депрессией, а также повысить самоэффективность, качество сна и, таким образом, улучшить общую самооценку благосостояния больных РА [30]. Однако, обычная эмоциональная релаксация, проводимая за 6 месяцев исследования, не показала существенных результатов, хотя и снизила показатели боли у пациентов [39].
Существенную роль в психологической адаптации к болезни играет поиск и постановка новых жизненных целей. Была доказана прямая взаимосвязь между низкой целеустремленностью, депрессией и низким уровнем субъективного благополучия [16].
При изучении особенностей терапии невротических расстройств у больных ревматоидным артритом, особое внимание следует обратить на лечение астено–вегетативного синдрома. Он занимает первое место по распространенности и зачастую связан с расстройствами эмоций, например, ипохондрическими. Помогает психотерапия, сочетаемая с физиотерапевтическими процедурами, ЛФК и транквилизаторами [60].
Полученные в результате исследования данные указали на существенные изменения интенсивности боли, депрессии, повышение самоэффективности пациентов, практикующих йогу [11].
Существуют также отрицательные корреляции между степенью депрессии, хронической болью и уровнем субъективного контроля, осведомленностью о заболевании и слабой верой в побочные эффекты болезни [20].
При исследовании ценностных ориентаций больных РА было выявлено, что в наибольшей степени они соответствуют характеристикам консервативного типа личности, который отражается высокой нормативностью поведения, стремлением сдерживать эмоции в совокупности с повышенным уровнем тревожности. Авторы данных исследований полагают, что подобная консервативность ограничивает адаптивные возможности людей в изменяющихся условиях жизни. Также были получены данные о преобладании среди больных РА экстернального локуса контроля, что расценивается как фактор нарушения системы психологической саморегуляции [5].
Вследствие появления необратимого поражения анатомических структур двигательной системы при РА и недостаточной эффективности медикаментозной терапии, зачастую именно активностью механизмов психологической саморегуляции обусловливаются возможности компенсации моторных нарушений. Следствием неразвитости смысловых регуляторных механизмов становится невозможность полноценной адаптации пациентов с РА к жизни и условиям болезни [9]. Современная психологическая коррекция, направленная на улучшение саморегуляции пациентов с ревматоидным артритом, способствует сокращению депрессивных признаков и увеличению (оптимизации) физической активности, которая, в свою очередь, улучшает субъективное здоровье [32; 34; 35; 58].
Доказана значительная польза раскрывающей психотерапии, направленной на осознание больным внутрипсихического конфликта, биологической обратной связи [22]. Пациенты, получающие психологическую помощь совместно с основным лечением, отметили снижение влияния боли на свою общественную активность и бытовую деятельность, что привело к улучшению качества жизни в целом [23; 36; 63].
Адекватные стратегии преодоления, саморегуляция, религиозность, социальная и семейная поддержка — являются очень важными личностными ресурсами, защищающими больных ревматоидным артритом от психологических расстройств [7; 18; 37].
Многочисленные исследования психологических характеристик больных РА, проводимые с целью определить особенности эмоциональной, интеллектуальной и мотивационной сфер, выявили преморбидные черты личности, отражающие специфическую психосоматическую личностную организацию. Сторонники психоаналитического подхода считают, что развитию психосоматических расстройств подвержены люди с дефектами определения границ своего телесного Я и дефицитом Эго–идентичности, что усугубляется наличием алекситимического фактора, достигающего высоких значений, в частности, у больных РА — 82,3 по сравнению с контрольной группой — 59,3; и интрапсихическим конфликтом, связанным с отказом от выражения агрессивных и враждебных чувств и подавлением собственных желаний в пользу других людей [10].
В соответствии с этим, можно выделить два направления ведения психотерапевтической работы. Первое нацелено на психологические условия заболевания — разрешение интрапсихических конфликтов больных, и реализуется в рамках динамического подхода. Отрицательные стороны данного способа в чрезвычайной затратности и растяженности его во временных сроках, из-за чего он не может быть рекомендован для внедрения в широкую медицинскую практику. Второе направление предполагает работу с изысканием психологических ресурсов больных РА для адаптации и совладания с болезнью, что выражается в психотерапевтическом воздействии на структурные элементы психологического реабилитационного потенциала личности: эмоциональный, интеллектуальный и мотивационный. Реализуется оно путем научения пациентов отреагированию в конструктивной форме с помощью развития способностей саморегуляции; обеспечением достоверной информацией о заболевании и способах терапии, а также актуализации деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
1. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике / Д.Ю. Вельтищев, А.С. Марченко, О.Ф. Серавина и др. // Психиатр. психофармакотер. – 2009. – № 11 (5). – С. 17-22.
5. Грехов Р.А. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у ревматических пациентов: автореф. дис. … доктора. мед. наук. – Волгоград, 2010. – 56 с.
6. Данилов А.Б. Новые подходы в лечении пациентов с хронической болью [Электронный ресурс]. URL: http://www.lvrach.ru/2009/04/7634652/
7. Лас Е.А. Эмоционально-личностные предикторы отношения к болезни у больных с ревматоидным артритом [Электронный ресурс]. URL: http://elibrary.ru/item.asp?id=17804889
8. Лещинская В.В. Характеристика психосоматических механизмов при бронхиальной астме и ревматоидном артрите [Электронный ресурс]. URL: http://www.mosmedclinic.ru/conf_library/2003/4/403
9. Павлова Е.В. Смысловая саморегуляция в структуре психосоматического синдрома при ревматоидном артрите // Известия Уральского федерального университета. – 2009. – № 1-2 (62). – Серия 1: Проблемы образования, науки и культуры.
10. Павлова Е.В. Теоретические основания психотерапии в реабилитации больных ревматоидным артритом // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 4, С. 12-17.
11. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом / Т.А. Лисицына, Д.Ю. Вельтищев, О.Ф. Серавина и др. [Электронный ресурс]. URL: http://elibrary.ru/item.asp?id=17111425
12. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причины и характеристики в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин, А.Б. Данилов // Боль. – 2008. – № 3 (20). – С. 24-32.
13. Связь клинических, социальных и психологических факторов с психическими расстройствами непсихотического уровня у больных ревматоидным артритом / Р.Р. Ахунова, К.К. Яхин, С.П. Якупова и др. [Электронный ресурс]. – URL: http://elibrary.ru/item.asp?id=17348078
14. Филимонова О.Г., Симонова О.В., Чупраков П.Г. Психоэмоциональные нарушения и особенности вегетативной регуляции у больных ревматическими заболеваниями // Вятский медицинский вестник. – 2010. – № 3. – С. 51-57.
15. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом / А.Е. Зелтынь, Ю.С. Фофанова, Т.А. Лисицына и др. [Электронный ресурс]. URL: http://elibrary.ru/item.asp?id=13031621
16. Bode C. Adjusting Personal Goals And Searching For New Purpose: Beneficial To Adapt To Arthritis / C. Bode, E. Taal, L. Oldenburger [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR11L_THU0523-HP
17. Buitinga L. Future Expectations Including Worst Case Scenarios In Rheumatoid Arthritis: A Focus Group Study In Patients / L. Buitinga, L.M.A. Braakman-Jansen, E. Taal [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR10L_FRI0524-HP
18. Coty M. B. Problematic Social Support, Family Functioning, and Subjective Well-Being in Women with Rheumatoid Arthritis / M.B. Coty, K.A. Wallston // Women & Health. – 2010. – Vol. 50, № 1. – P. 53-70.
19. Davis M.C. Sex Differences in the Relations of Positive and Negative Daily Events and Fatigue in Adults With Rheumatoid Arthritis / M.C. Davis, M.A. Okun, D. Kruszewski [et al.] // Journal Of Pain. – 2010. – Vol. 11, № 12. – P. 1338-1347.
20. De Rooij A. Predictors Of Outcome Of Multidisciplinary Treatment In Chronic Widespread Pain: An Observational Study / A. De Rooij, M. van der Leeden, L.D. Roorda [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1436-HPR
21. Dirik G. Psychological distress in rheumatoid arthritis patients: An evaluation within the conservation of resources theory / G. Dirik, A.N. Karanci // Psychology & Health. – 2010. – Vol. 25, № 5. – P. 617-632.
22. Dissanayake R.K. Psychosocial interventions as adjunct therapy for patients with rheumatoid arthritis: a systematic review / R.K. Dissanayake, J.V. Bertouch // International Journal Of Rheumatic Diseases – 2010. – Vol. 13, № 4. – P. 324-334.
23. Dures E. «It’s Totally Turned Around The Way I Think»: The Patient Perspective Of Cognitive Behavioral Therapy For RA Fatigue / E. Dures, K. Kitchen, C. Almeida [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR11L_THU0525-HP
24. Evans S. Iyengar Yoga for Young Adults with Rheumatoid Arthritis: Results From a Mixed-Methods Pilot Study / S. Evans, M. Moieni, R. Taub [et al.] // Journal Of Pain And Symptom Management. – 2010. – Vol. 39, № 5. – P. 904-913.
25. Evers A.W., Kraaimaat F.W., Geenen R. et al. Pain coping and social support as predictors of long-term functional disability and раin in early rheumatoid arthritis // Behav. Res. Ther. – 2003. – № 41 (11). – Р. 1295-310.
26. Frikha F. Sexual function in married women with rheumatoid arthritis / F. Frikha, F. Maazoun, S.R. Ben [et al.] // Presse medicale. – 2011. – Vol. 40, № 12. – P. 521.
27. Gettings L. Psychological well-being in rheumatoid arthritis: a review of the literature / L. Gettings // Musculoskeletal care. – 2010 – Vol. 8, № 2. – P. 99-106.
28. Godha D. Association between tendency towards depression and severity of rheumatoid arthritis from a national representative sample: the Medical Expenditure Panel Survey / D. Godha, L.Z. Shi, H. Mavronicolas // Current Medical Research And Opinion. – 2010 – Vol. 26, № 7. – P. 1685-1690.
29. Hewlett S. Self-management of fatigue in rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial of group cognitive-behavioral therapy / S. Hewlett, N. Ambler, C. Almeida [et al.] // Annals Of The Rheumatic Diseases. – 2011. – Vol. 70, № 6. – P. 1060-1067.
30. Ho R.C.M. Clinical and psychosocial factors associated with depression and anxiety in Singaporean patients with rheumatoid arthritis / R.C.M. Ho, E.H.Y. Fu, A.N.C. Chua [et al.] // International Journal Of Rheumatic Diseases. – 2011. – Vol. 14, № 1. – P. 37-47.
31. Hurkmans E.J. Motivation as a Determinant of Physical Activity in Patients With Rheumatoid Arthritis / E.J. Hurkmans, S. Maes, V. de Gucht [et al.] // Arthritis Care & Research. – 2010. – Vol. 62, № 3. – P. 371-377.
32. Josefsson K.A. Women’s experiences of sexual health when living with Rheumatoid Arthritis – an explorative qualitative study / K.A. Josefsson, G. Gard // BMC Musculoskeletal Disorders. – 2010. – Vol. 11, № 240.
33. Knittle K. Effect of Self-Efficacy and Physical Activity Goal Achievement on Arthritis Pain and Quality of Life in Patients With Rheumatoid Arthritis / K.P. Knittle, V. De Gucht, E.J. Hurkmans [et al.] // Arthritis Care & Research. – 2011. – Vol. 63, № 11. – P. 1613-1619.
34. Knittle K. Psychological Interventions for Rheumatoid Arthritis: Examining the Role of Self-Regulation With a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / K. Knittle, S. Maes, V. De Gucht // Arthritis Care & Research. – 2010. – Vol. 62, № 10. – P. 1460-1472.
35. Leon L. Improvement Of Pain And Disability Perceived In Patients After An Early Cognitive Behavioral Treatment / L. Leon, L. Abasolo, M.A. Perez [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR10L_AB1019-HP
36. Lin W.C. Spiritual Well-Being in Patients With Rheumatoid Arthritis / W.C. Lin, M.L. Gau, H.C. Lin, H.R. Lin // JOURNAL OF NURSING RESEARCH. – 2011. – Vol. 19, № 1. – P. 1-12.
37. Lok E.Y.C. Prevalence and Determinants of Psychiatric Disorders in Patients With Rheumatoid Arthritis / E.Y.C. Lok, C.C. Mok, C.W. Cheng [et al.] // PSYCHOSOMATICS. – 2010. – Vol. 51, № 4. – P. 338.
38. Lumley M.A. Does emotional disclosure about stress improve health in rheumatoid arthritis? Randomized, controlled trials of written and spoken disclosure / M.A. Lumley, J.C. Leisen, R.T. Partridge [et al.] // PAIN. – 2011. – Vol. 152, № 4. – P. 866-877.
39. Luyster F.S. Sleep Quality and Functional Disability in Patients with Rheumatoid Arthritis / F.S. Luyster, E.R. Chasens, M.C.M. Wasko, J. Dunbar-Jacob // Journal Of Clinical Sleep Medicine. – 2011. – Vol. 7, № 1. – P. 49-55.
40. Malievsky V. Assessment Of Quality Of Life Of Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis With Aid Of Questionnaire CHQ / V. Malievsky, G. Gareeva [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1439-HPR
41. Malievsky V. Effect Of Psychological Peculiarities Of Personality Of Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis On Self-Appraisal Of Quality Of Life / V. Malievsky, G. Gareeva [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1438-HPR
42. Malysheva O. Stress and rheumatoid arthritis / O. Malysheva, M. Pierer, U. Wagner [et al.] // Zeitschrift Fur Rheumatologie. – 2010. – Vol. 69, № 6. – P. 539-543.
43. Margaretten M. Socioeconomic Determinants of Disability and Depression in Patients With Rheumatoid Arthritis / M. Margaretten, J. Barton, L. Julian [et al.] // Arthritis Care & Research. – 2011. – Vol. 63, № 2. – P. 240-246.
44. Matheson L. ‘Your whole life, your whole world, it changes’: partners’ experiences of living with rheumatoid arthritis / L. Matheson, D. Harcourt, S. Hewlett // Musculoskeletal care. – 2010. – Vol. 8, № 1. – P. 46-54.
45. McDonald H.N. Exploring occupational disruption among women after onset of rheumatoid arthritis / H.N. McDonald, T. Dietrich, A. Townsend [et al.] // Arthritis Care & Research. – 2012. – Vol. 64, № 2. – P. 197-205.
46. Mojs E. Anxiety level and its determinants in rheumatoid arthritis patients / E. Mojs, M. Ziarko, L. Kaczmarek, W. Samborski // Chirurgia narzadow ruchu i ortopedia polska. – 2011. – Vol. 76, № 4. – P. 219-224.
47. Mojs E. Mediating Role Of Coping Styles In The Relationship Between Anxiety And Health Behaviors In A Group / E. Mojs, W. Samborski, M. Ziarko [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1429-HPR
48. Morris A. Long-term patterns of depression and associations with health and function in a panel study of rheumatoid arthritis / A. Morris , E.H. Yelin, P. Panopalis [et al.] // Journal Of Health Psychology. – 2011. – Vol. 16, № 4. – P. 667-677.
49. Nas K. Psychological status is associated with health related quality of life in patients with rheumatoid arthritis / K. Nas, A.J. Sarac, A. Gur [et al.] // Journal Of Back And Musculoskeletal Rehabilitation. – 2011. – Vol. 24, № 2. – P. 95-100.
50. Nicassio P.M. An evaluation of a biopsychosocial framework for health-related quality of life and disability in rheumatoid arthritis / P.M. Nicassio, M.A. Kay, M.K. Custodio // Journal Of Psychosomatic Research. – 2011. – Vol. 71, № 2. – P. 79-85.
51. Nikolaus S. Four different patterns of fatigue in rheumatoid arthritis patients: results of a Q-sort study / S. Nikolaus, C. Bode, E. Taal [et al.] // Rheumatology. – 2010. – Vol. 49, № 11. – P. 2191-2199.
52. Nikolaus S. Which Factors Are Related To Fatigue In Rheumatoid Arthritis? / S. Nikolaus, C. Bode, E. Taal [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_THU0480-HPR
53. Norton S. Distinct psychological distress trajectories in rheumatoid arthritis: Findings from an inception cohort / S. Norton, A. Sacker, A. Young, J. Journal Of Psychosomatic Research. – 2011. – Vol. 71, № 5. – P. 290-295.
54. Reese J.B. Pain and Functioning of Rheumatoid Arthritis Patients Based on Marital Status: Is a Distressed Marriage Preferable to No Marriage? / J.B. Reese, T.J. Somers, F.J. Keefe [et al.] // Journal Of Pain. – 2010. – Vol. 11, № 10. – P. 958-964.
55. Robbins M.L. Naturalistically Observed Sighing and Depression in Rheumatoid Arthritis Patients: A Preliminary Study / M.L. Robbins, M.R. Mehl, S.E. Holleran, S. Kasle // Health Psychology. – 2011. – Vol. 30, № 1. – P. 129-133.
56. Sargautyte R. Phenomenological Analysis Of Pain Experience In Men With Rheumatoid Arthritis / R. Sargautyte, J. Kaminskiene [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR10L_FRI0528-HP
57. Sjoquist E.S. Physical-activity coaching and health status in rheumatoid arthritis: A person-oriented approach / E.S. Sjoquist, L. Almqvist, P. Asenlof [et al.] // Disability And Rehabilitation. – 2010. – Vol. 32, № 10. – P. 816-825.
58. Stebbings S. A comparison of fatigue correlates in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: disparity in associations with disability, anxiety and sleep disturbance / S. Stebbings, P. Herbison, T.C.H. Doyle [et al.] // Rheumatology. – 2010. – Vol. 49, № 2. – P. 361-367.
59. Toirov E.S. Peculiarities of therapy of neurotic disorders in patients with rheumatoid arthritis / E.S. Toirov, A Kh. Imamov // Klinicheskaia meditsina. – 2010. – Vol. 88, № 1. – P. 49-53.
60. Tomasevic-Todorovic S. Assessment of memory in patients with rheumatoid arthritis / S. Tomasevic-Todorovic, K. Boskovic, D. Filipovic, N. Naumovic // Vojnosanitetski Pregled. – 2011. – Vol. 68, № 6. – P. 481-488.
61. Van Hoogmoed D. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis / D. van Hoogmoed, J. Fransen, G. Bleijenberg [et al.] // Rheumatology.– 2010. – Vol. 49, № 7. – P. 1294-1302.
62. Van Os, S.B. RA Related Beliefs Are Associated With Positive Outlook In RA Patients / Van Os, S.B. [Electronic resource]. – URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR11L_THU0530-HP
63. Villarreal L. Demographics, Healthy And Unhealthy Habits In Patients With Rheumatoid Arthritis And Relationship With Disease Activity / L. Villarreal, J. Bello, L. Amador [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1433-HPR
64. Villarreal L. Factors Associated With Sexual Disorders In Patients With Rheumatoid Arthritis And Relationship With Disease Activity / L. Villarreal, L. Amador, J. Bello [et al.] [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1431-HPR
65. Villarreal, L. Level Of Education, Occupation And Sleep Disorders In Patients With Rheumatoid Arthritis And Relationship With Disease Activity / L. Villarreal, L. Amador, J. Bello [et al.] [Electronic resource]. URL:http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR12L_AB1432-HPR
66. Waite-Jones J. Experiences of fathers who have a child with juvenile idiopathic arthritis / J. Waite-Jones, A. Madill [Electronic resource]. URL: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR10L_FRI0530-HP
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Источник статьи: http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2013_3_20/nomer/nomer15.php
