Псориатический артрит и поражение ногтей

4 опасных мифа о псориазе ногтей и как поставить верный диагноз

Псориаз ногтей — это особая форма псориаза, при которой поражаются ногти на руках и/или ногах. Врачи называют этот вид болезни псориатической ониходистрофией (от греч. onychos — ноготь, dys — нарушение, trophe — питание).

Из этой статьи вы узнаете о причинах развития ногтевого псориаза, его симптомах, которые не всегда однозначно указывают на верный диагноз, а также об опасных заблуждениях относительно этой формы болезни.

Примечание. В статье много фотографий, которые могут испугать неподготовленного читателя. Поэтому мы специально уменьшили их размеры для просмотра на мониторе компьютера. Если необходимо, кликните на фото, чтобы рассмотреть детали.

Откуда ногти растут

Чтобы разобраться в проблеме ногтевого псориаза, важно понять, как устроен так называемый ногтевой аппарат.

Ноготь выполняет две функции: рабочую и эстетическую. Во-первых, ноготь защищает кончики пальцев от повреждения, повышает точность и чувствительность при работе с мелкими предметами, может быть орудием нападения или защиты, наконец, с помощью ногтей мы чешемся. Во-вторых, важна также и эстетическая, или косметическая, функция ногтей, особенно для женщин.

Ногти образуются из наружного слоя кожи — эпидермиса. В состав ногтевого аппарата входят:

лунка ногтя, или лунула, — единственная видимая часть матрикса, это белый лунообразный участок у основания ногтевой пластины,

эпонихий — ногтевой валик, который защищает сверху матрикс от повреждения, ногтевое ложе — находится под ногтевой пластиной и отвечает за ее прикрепление к ногтевой фаланге пальца, гипонихий — переходная зона между ногтевым ложем и кожей кончика пальца.

Причины и механизм развития псориаза ногтей

По своему течению — с периодическими обострениями и ремиссиями — псориаз на ногтях напоминает вульгарную форму болезни.

Считается, что псориаз ногтей развивается по тем же причинам и той же схеме, что и типичные псориатические высыпания. Среди этих причин выделяют внешние и внутренние факторы.

Основной внутренний фактор — это генетическая предрасположенность. Внешние причины многочисленны, и к ним относят, например, травмы, неправильное питание, интоксиканты (алкоголь и табак), инфекции и некоторые лекарственные препараты.

Стандартный механизм развития ногтевого псориаза под воздействием этих причин кратко можно описать так.

Провоцирующие факторы, например, травма, активируют иммунные клетки. Активированные иммунные клетки мигрируют в зону ногтевого матрикса или ногтевого ложа. В этих областях развивается иммунное воспаление. Деление клеток кожи резко ускоряется, а их созревание нарушается. Возникают характерные симптомы псориаза на ногтях.

Также причину псориаза ногтей можно рассматривать и как результат неспособности организма адаптироваться к неблагоприятным условиям среды. Согласно этой точке зрения основная причина псориаза — это эволюционно несвойственная человеку среда обитания.

Как следствие, в качестве непосредственных причин заболевания данный эволюционный подход рассматривает неправильное питание, недостаток солнца и чистой воды, избыток токсинов, отсутствие нормальной физической активности, нарушения сна и хронический стресс.

Псориаз ногтей и псориатический артрит связаны

Связь между поражением ногтей и псориатическим артритом известна давно.

На основе наблюдений ученые установили, что псориатический артрит сопровождается поражением ногтей в девяти случаях из десяти.

Но не был до конца изучен механизм этой связи. Однако авторы нескольких исследований, например, из Института Молекулярной медицины в Лидсе (Великобритания), постарались объяснить эту связь помимо концепции иммунного воспаления.

По их мнению, дело в том, что сустав пальца располагается рядом с ногтем и анатомически с ним связан.

Поэтому микротравмы и феномен Кебнера, вызывающие первичное воспаление сустава — псориатический артрит, — также вызывают и вторичные патологические изменения ближайшего ногтя.

Вот почему псориатический артрит сопровождается поражением ногтей так часто.

Таким образом, симптомы псориаза ногтей часто говорят о наличии псориатического артрита.

Давайте рассмотрим теперь основные мифы, сопровождающие эту болезнь, и чем они опасны.

Миф 1: псориаз ногтей встречается редко

На самом деле нет. По всей видимости, при псориазе ногти страдают очень часто.

По разным данным, псориаз ногтей встречается в диапазоне от 6% до 82% случаев вульгарного псориаза. Такой большой разброс при оценке распространенности этой патологии объясняется проблемами в ее учете. Медицинская статистика регистрирует обращение к врачам в первую очередь больных с вульгарной формой, а на ногти внимание обращают во вторую очередь. В научных исследованиях случаи псориаза ногтей также обычно изучают лишь в дополнение к основному объекту интереса — псориазу с поражением кожи.

Тем не менее ряд публикаций говорит, что

до 80—90% больных вульгарным псориазом сообщали о периодически возникающем поражении ногтей.

А также, что псориаз ногтей встречается у 90% больных с псориатическим артритом и псориазом волосистой части головы.

Нужно отметить, что обычно этой формой заболевания страдают взрослые.

По разным данным, у детей ногти поражены примерно в 7-37% случаев псориаза. К сожалению, часто проявлениям псориаза на ногтях у ребенка не придают должного значения. Родители или врачи считают, что это вариант нормы или следствие травмы, или просто не замечают из-за слабой выраженности симптомов.

Миф 2: распознать псориаз ногтей по симптомам легко

На самом деле не всегда. Дело в том, что

на разные заболевания ноготь способен реагировать только ограниченным числом симптомов. Поэтому проявления различных болезней на ногтях могут выглядят одинаково.

Конечно, ногтевой псориаз можно заподозрить, если у больного имеются выраженные симптомы вульгарного псориаза. Однако поражение ногтей по сравнению с проявлениями заболевания на коже могут быть незначительными, и врач может легко оставить их без внимания.

Обычно поражение ногтей тем тяжелее, чем активнее псориаз проявляется на коже.

В первую очередь страдают ногти на руках.

И также важно знать, что в 5% случаев ногти могут быть единственным начальным проявлением псориаза. То есть классические проявления псориаза на коже могут отсутствовать полностью.

Как выглядит псориаз ногтей, зависит от того, где зарождаются патологические изменения — в матриксе или ложе ногтя.

Источник возникновения симптомов — матрикс или ложе — важно учитывать при выборе лечения. Поэтому необходимо правильно его определить.

Симптомы, которые берут начало в ногтевом матриксе, это:

Хотя причина этих симптомов находится на уровне матрикса, по мере роста ногтя патологические изменения проявляются на ногтевой пластине.

Симптомы, причина которых находится в ногтевом ложе, это:

отслоение ногтя (онихолизис), продольные кровоизлияния, подногтевой гиперкератоз, симптом масляного пятна.

Далее мы подробно остановимся на каждом симптоме отдельно. И начнем с проявлений, которые зарождаются в матриксе.

Симптом наперстка

Симптом наперстка проявляется на поверхности ногтевой пластины лунками или ямками, которые похожи на углубления у наперстка.

Такие дефекты возникают преимущественно на ногтях пальцев рук, на ногах же они появляются редко. По мере роста ногтя ямки продвигаются от ногтевого валика к краю ногтевой пластины.

Ямки при ногтевом псориазе обычно глубокие, крупные и расположены хаотично. Они возникают из-за слущивания с поверхности ногтя рыхлых скоплений клеток, у которых нарушены деление и ороговение.

Чем тяжелее псориаз, тем чаще возникает симптом наперстка.

Однако нужно учесть, что кроме псориаза ямки на ногтях также характерны для очаговой алопеции (облысения), экземы, дерматита, а также могут встречаться, например, при грибковой инфекции.

Поставить правильный диагноз поможет подсчет общего количества ямок на всех ногтях.

Менее 20 — не характерно для псориаза, от 20 до 60 — можно заподозрить псориаз, более 60 — подтверждают диагноз псориаза.

Белые пятна (лейконихия)

Лейконихия — это симптом, который проявляется белыми пятнами или точками на ногтях.

При лейконихии (от греч. leukós — белый и onychos — ноготь), в отличие от поверхностных ямок при симптоме наперстка, клетки с нарушением деления и ороговения расположены в толще ногтевой пластины. Поверхность ногтя при этом остается гладкой. А белый цвет пятен возникает из-за отражения света от скоплений рыхло расположенных клеток.

Однако результаты некоторых исследований говорят, что лейконихия настолько часто встречается у здоровых людей, что не является отличительным симптомом псориаза. Например, причиной лейконихии может стать травма при маникюре.

Крошащиеся ногти

При слиянии поверхностных ямок (симптом наперстка) и глубоких зон лейконихии (белых пятен) ногти начинают крошиться.

Обычно крошение ногтя возникает при длительно существующем ногтевом псориазе.

И чем интенсивнее воспаление ногтевого матрикса, тем больше разрушается ногтевая пластина. В тяжелых случаях ноготь может полностью разрушиться и выпасть.

Красные точки на ногтевой лунке

По всей видимости, красные точки в зоне лунки и ее общее покраснение возникают из-за повышения притока крови к сосудам под ногтем.

Также красные точки на лунке образуются из-за нарушения структуры самой ногтевой пластины: она становится прозрачнее и тоньше. А из-за этого, во-первых, сосуды становятся лучше видны, а во-вторых, тонкая ногтевая пластина оказывает меньшее давление на сосуды под ней, и они больше наполняются кровью.

Истончение ногтевой пластины также может стать причиной покраснения всего ногтевого ложа.

Отслоение ногтя (онихолизис)

Теперь рассмотрим симптомы, источник которых — ногтевое ложе.

Онихолизис — это отделение ногтевой пластины от ложа из-за скопления под ногтем клеток с нарушением деления и ороговения.

Сам по себе онихолизис (от греч. onychos — ноготь и λύσις — разделение) не обязательно является признаком псориаза и может развиться, например, в результате травмы ногтя.

Изначально потеря контакта между ногтем и ложем происходит в зоне гипонихия — по внешнему краю ногтевой пластины. Затем онихолизис распространяется в сторону ногтевой складки в виде полукруглой линии. Зона отслоения становится белой из-за скопления под ногтем воздуха.

Красноватая граница (по-научному эритема) по краю онихолизиса, которая обычно видна на пальцах рук, характерна для псориаза и помогает поставить верный диагноз.

При длительном онихолизисе ногтевое ложе теряет свои свойства и отрастающий новый ноготь, скорее всего, не сможет нормально к нему прикрепиться. Поэтому даже при полном обновлении ногтевой пластины онихолизис часто сохраняется.

Из-за того что онихолизис облегчает проникновение бактерий и грибков, может присоединиться инфекция. Это иногда приводит к изменению окраски ногтя. Например, зеленоватый цвет может возникать при присоединении бактерии Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка) и других.

Продольные подногтевые кровоизлияния

Продольные подногтевые кровоизлияния возникают в ногтевом ложе и выглядят как темно-красные линии длиной 1-3 мм.

Усиление кровотока и отека в зоне воспаления ногтевого ложа приводят к разрыву капилляров, что и проявляется в виде таких кровоизлияний.

Из-за особенностей кровоснабжения большинство кровоизлияний возникает ближе к свободному краю ногтя — в зоне гипонихия.

Подногтевой гиперкератоз

Подногтевой гиперкератоз — это скопление ороговевших клеток под внешней частью ногтевой пластины.

При псориазе подногтевой гиперкератоз (от греч. hyper — чрезмерно и keras — рог) обычно серебристо-белого цвета, но также может быть и желтым. А при присоединении инфекции может становиться, например, зеленоватым или коричневым.

Чем больше ноготь приподнят над ногтевым ложем, тем выше активность патологического процесса.

На пальцах рук подногтевой гиперкератоз обычно проявляется рыхлыми наслоениями под ногтевой пластиной. На ногах же эти массы плотно спаяны с утолщенным ногтем.

Также для псориаза с поражением ногтей на ногах характерна комбинация подногтевого гиперкератоза с онихолизисом (отделением ногтя).

Симптом масляного пятна

Симптом масляного пятна проявляется под ногтевой пластиной участками желто-красного (лососевого) цвета.

Они возникают на ногтевом ложе ближе к ногтевому валику и сдвигаются к краю ногтя по мере его роста.

Причиной этого симптома является воспаление ногтевого ложа с расширением капилляров и скоплением клеток, участвующих в воспалении, а также клеток с нарушением деления и ороговения.

Масляные пятна могут быть разной формы и размера. Они могут встречаться как в центре ногтя, так и с краю, рядом с зоной онихолизиса.

Миф 3: псориаз ногтей — это только косметическая проблема

На самом деле это не совсем так. Хотя более 90% пациентов действительно жалуются на неприглядный внешний вид ногтей с псориазом, это не только косметическая проблема.

По данным разных исследований, псориаз ногтей значительно снижает качество жизни пациентов:

52% больных также жалуются на боль, 59% — на проблемы в повседневной активности, 56% — на трудности дома и 48% — на трудности на работе.

Поэтому очень важно как можно раньше поставить верный диагноз и начать лечение, так как улучшение состояния ногтей значительно повышает качество жизни пациентов с псориазом.

Миф 4: псориаз ногтей не опасен

В действительности это не так. Рассказывая выше о причинах возникновения этой формы заболевания, мы уже писали о том, что

псориаз ногтей — это важный признак псориатического артрита.

Важно иметь в виду, что внешние проявления артрита могут полностью отсутствовать. При этом речь может идти не только о том, что страдают суставы пальцев рук и ног, но также могут быть вовлечены суставы позвоночника и тазовых костей.

Проверить суставы на наличие артрита можно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Даже если явных симптомов артрита нет, но есть проявления ногтевого псориаза, очень важно убедиться, что все суставы в порядке.

А затем регулярно следить за состоянием суставов. Иначе псориатический артрит можно легко пропустить! А поздно поставленный диагноз приведет к поздно начатому лечению и в итоге — к необратимому поражению суставов и инвалидности.

Поэтому если врач не назначил проведения исследований по страховке, сославшись на отсутствие видимых признаков артрита, необходимо обратиться в клинику самостоятельно и пройти, например, УЗИ на платной основе.

Как поставить диагноз псориаза ногтей

Важно уметь распознавать множество симптомов ногтевого псориаза, о которых мы рассказали выше, так как они помогают установить верный диагноз. Но поскольку характерные для псориаза изменения ногтей могут встречаться и при других заболеваниях, сразу поставить правильный диагноз бывает трудно.

В этом случае наличие нескольких симптомов одновременно на разных ногтях может помочь в диагностике.

Важными признаками псориаза на ногтях являются:

симптом наперстка: более 20 ямок на всех ногтях рук говорит о возможности псориаза, а более 60 ямок подтверждает диагноз псориаза, отслоение ногтя (онихолизис) с красноватой границей по краю, масляные (лососевые) пятна на ногтевом ложе.

Трудности диагностики псориаза ногтей по единственному симптому

Особенно трудно диагностировать псориаз ногтей, если он проявляется только одним симптомом.

Например, если он проявляется только онихолизисом на руках или только подногтевым гиперкератозом на руках и/или ногах.

Единственным методом для постановки достоверного диагноза при изолированном онихолизисе (отслоении ногтя), вероятно, является исследование гипонихия с помощью специального микроскопа — дерматоскопа.

Для этого используют видеодерматоскоп с большим увеличением. Обратите внимание, что ручной дерматоскоп не дает необходимого увеличения. Нужен именно видеодерматоскоп с увеличением минимум в 40 раз. Тогда становятся видны характерные для псориаза расширенные петли капилляров.

При изолированном подногтевом гиперкератозе вероятность псориаза высока, если скопления чешуек под ногтем белесовато-серебристого цвета, а также если поражены все ногти на руках или ногах.

Псориаз или грибок ногтей?

Примерно у 30% больных с псориазом ногтей присутствует и их грибковое поражение — по-научному онихомикоз.

Внешне гиперкератоз и онихолизис (отделение ногтя) при псориазе могут напоминать проявления грибковой инфекции. Поэтому провести дифференциальную диагностику, то есть выявить истинную причину изменения ногтевой пластины, может быть трудно.

Причем и псориаз, и грибок могут поражать одни и те же ногти одновременно. Чаще это происходит на пальцах ног и в первую очередь характерно для пожилых пациентов.

Также при грибковом поражении часто страдают один или оба ногтя на больших пальцах ног. При псориазе же, как правило, поражаются сразу несколько ногтей.

В пользу псориаза говорят следующие симптомы:

масляные пятна и/или симптом наперстка на ногтях рук, признаки псориаза на волосистой части головы и/или крупных складках кожи, периодические ремиссии и обострения поражения ногтей.

В пользу онихомикоза говорят:

продольные полосы на пораженном ногте, обнаружение грибков при исследовании под микроскопом обработанного гидроксидом калия соскоба с пораженного ногтя (KOH-тест), положительный посев на грибок.

В целом на основании лишь внешних проявлений полностью исключить грибковое поражение ногтей у больных псориазом невозможно.

Также нужно помнить, что грибковая инфекция может вызвать феномен Кебнера на ногте и окружающей его коже, из-за чего возникнут симптомы псориаза. Поэтому в любом случае

полезно обратиться к микологу и провести исследование на грибки и, если они будут обнаружены, начать противогрибковую терапию.

Важные выводы и Что делать

Обобщим важную информацию о ногтевом псориазе и его симптомах.

Особенности диагностики

Псориаз ногтей встречается очень часто, но часто не диагностируется. Проявления псориаза ногтей могут быть незначительными, поэтому даже специалисты зачастую не обращают на него внимание. В 5% случаев поражение ногтей может быть единственным симптомом начинающегося псориаза. Проявления разных болезней на ногтях могут выглядеть одинаково, что дополнительно затрудняет диагностику.

Основные проявления псориаза ногтей:

симптом наперстка — ямки на ногте, белые точки, крошащиеся ногти, красные точки в зоне лунки, отслоение ногтя, продольные подногтевые кровоизлияния, подногтевой гиперкератоз — рыхлые скопления под ногтем, симптом масляного пятна.

Псориаз и грибок

Часто псориаз ногтей сопровождает грибковая инфекция. Чтобы однозначно ее исключить, необходимо обратиться к микологу и провести дополнительные исследования.

Псориаз ногтей и псориатический артрит

Ногтевой псориаз является частым спутником псориатического артрита. Патологические изменения суставов важно обнаружить как можно раньше, чтобы вовремя начать лечение и избежать необратимых осложнений и инвалидности. Даже если внешних симптомов артрита нет, но выявлен псориаз ногтей, необходимо пройти обследование суставов с помощью УЗИ или МРТ.

Читайте всё о лечении псориаза ногтей: почему медицина помогает лишь временно и что можно сделать, чтобы избавиться от болезни навсегда.

Приложение: список литературы

Некоторые из использованных научных статей:

Rich P et al. Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol. 2008 Feb;58(2):224-31.
Zaias N. Embryology of the human nail. Arch Dermatol. 1963 Jan;87:37-53.
McGonagle D et al. The pathogenesis of psoriatic arthritis and associated nail disease: not autoimmune after all? Curr Opin Rheumatol. 2009 Jul;21(4):340-7.
Cannavò SP et al. Treatment of psoriatic nails with topical cyclosporin: a prospective, randomized placebo-controlled study. Dermatology. 2003;206(2):153-6.
Singh SK. Finger nail pitting in psoriasis and its relation with different variables. Indian J Dermatol. 2013 Jul;58(4):310-2. doi:10.4103/0019-5154.113955.
van der Velden HM et al. Fingernail psoriasis reconsidered: a case-control study. J Am Acad Dermatol. 2013 Aug;69(2):245-52.
Baran R. The burden of nail psoriasis: an introduction. Dermatology. 2010;221 Suppl 1:1-5.
Gelfand JM et al. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol. 2005 Dec;141(12):1537-41.
Gupta AK et al. A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with non-psoriatics: a multicentre study. Br J Dermatol. 1997 May;136(5):786-9.

Источник статьи: http://kojnik.ru/psoriaz/psoriaz-nogtej