Ревматоидный артрит функциональная недостаточность

Классификация ревматоидного артрита

Классификация РА проводится по разным параметрам. Боль­ные подразделяются по содержанию в сыворотке и/или сино­виальной жидкости РФ (РФ-позитивные и РФ-негативные), сис­темности поражения, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов. Для суждения о наличии или отсутствии РФ используют реакцию Ваалера—Роуза и латекс-тест.

С точки зрения системности пора­жения целесообразно выделить преимущественно суставную фор­му, встречающуюся в большинстве случаев, и форму с внесуставными (системными) проявлениями, к которым следует относить высокую лихорадку, выраженное похудание, явную анемию, ревматоидные узелки, поражения внутренних органов и нервной системы.

Частным вариантом РА с внесуставными проявлениями служит собственно суставно-висцеральная форма, которая наб­людается у больных с клинически очевидными достоверными ревматоидными (а не сопутствующими!) поражениями внутренних органов — ревматоидными висцеритами. Такие поражения встре­чаются редко. Понятно, что лимфаденопатия, эписклерит, неври­ты, вторичный амилоидоз не являются висцеритами и не позволя­ют диагностировать суставно-висцеральную форму.

Ревматоидный васкулит с клиническими признаками поражения почек, сердца, легких оказывается причиной соответствующих висцеритов, а васкулит, ограничивающийся типичными поражениями кожи, дол­жен расцениваться как РА с системными проявлениями (но не как суставно-висцеральная форма).

Характеризуя активность РА, выделяют 3 степени: 1 (мини­мальная), II (средняя) и III (максимальная). Для их определе­ния используется совокупность показателей воспалительного про­цесса, как клинических (выраженность артритов, число воспален­ных суставов, внесуставные локализации воспаления, лихорадка), так и лабораторных (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид, содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости и др.).

Учиты­ваются также такие непрямые признаки воспаления, как похудание и анемия. Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов воспалительной активности расценивается как ремис­сия. Необходимо подчеркнуть, что активность РА, несмотря на наличие перечисленных выше признаков, оценивается приблизи­тельно, без строгих критериев.

Это отчасти связано с быстрой изменчивостью выраженности воспалительного процесса (спонтан­ной или чаще под влиянием лечения), а также с тем, что разные авторы используют для суждения об активности различные кли­нические и лабораторные показатели. За рубежом выделение раз­личных степеней активности РА не практикуется.

Стадии болезни, характеризующие прогрессирование РА и оп­ределяемые почти исключительно рентгенологически, являются бо­лее устойчивыми классификационными и диагностическими по­нятиями. Весьма важно, что во всем мире они оцениваются прин­ципиально одинаково, исходя из приводимых ниже рекомендаций О. Steinbrocker (1949). При этом звездочкой отмечены те крите­рии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

Стадия I, ранняя

1. Отсутствие деструктивных изменении при рентгенологическом исследо­вании.

2. Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза.

Стадия II, умеренная

1. *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее; может быть небольшая деструкция хряща.

2. *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем дви­жений в суставе.

3. Атрофия прилегающих мышц.

4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая

1. Рентгенологические признаки деструкции хряща и кости наряду с остеопорозом.

2.* Деформация суставов, в частности подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.

3. Выраженная мышечная атрофия.

4. Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия IV, терминальная

1.* Фиброзный или костный анкилоз.

В нашей стране при характеристике стадий болезни использу­ют те же принципы, но наличие критериев уменьшилось и они стали в большей степени подчеркивать качественные различия:

II стадия — остеопороз и деструкция суставного хряща (сужение суставной щели);

III стадия — кост­ные эрозии,

Необходимо иметь в виду, что при РА изменения разных сус­тавов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэто­му в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответ­ствующая максимальным изменениям любого сустава. Так, при ан­килозе суставов запястья диагностируют РА IV стадии, даже если остальные суставы будут мало изменены и общее состояние боль­ного окажется хорошим.

В связи с этим «стадия болезни», как это ни парадоксально, не коррелирует с общей функциональной не­достаточностью суставов. По этой же причине определение «тер­минальная», которым О. Steinbrocker характеризует IV стадию, является сугубо условным и характеризует лишь завершение воспалительного процесса в данном суставе, практически всегда наступающее после развития анкилоза.

При оценке общей функциональной недостаточности суставов больного РА у нас используют следующие градации: функцио­нальная недостаточность 1-й степени—умеренное ограничение профессиональной деятельности, но полное сохранение самообслу­живания; функциональная недостаточность 2-й степени — лишение способности выполнять профессиональную деятельность и умерен­ное ограничение самообслуживания; функциональная недостаточ­ность 3-й степени — утрата возможностей самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

В зарубежной литературе функциональная способность оценивается так же, но с той разни­цей, что отсутствие функциональной недостаточности (функцио­нальная недостаточность 0 степени) расценивается как класс I функциональной способности [Steinbrocker О., 1949]. Класс II со­ответствует функциональной недостаточности 1-й степени, класс III — функциональной недостаточности 2-й степени, класс IV — функциональной недостаточности 3-й степени.

Для иллюстрации приведем примеры формулировок диагнозов:

1. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, активность I степе­ни, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.

2. Ревматоидный артрит, РФ-негативный, активность II степени, стадия IV, функциональная недостаточность 3й степени, вторичный амилоидоз почек, асептический некроз правой бедрен­ной головки.

3. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными проявлениями (узелки, лимфаденопатия, сенсорная невропатия), активность III степени, стадия II, функциональная недостаточ­ность 2й степени.

4. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, ревматоидный васкулит с поражением кожи и нервной системы (множественный мононеврит), активность III степени, стадия III, функциональная недостаточность 2й степени.

5. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, с внесуставными системными проявлениями (узелки, анемия, экссудативные плев­рит и перикардит, кожный васкулит), активность III степени, ста­дия II, функциональная недостаточность 2й степени.

Внесуставные проявления РА не всегда отражают непосредст­венную тяжесть заболевания и его прогноз. В то же время сущест­вуют клинически чисто суставные формы болезни, которые субъ­ективно и объективно оказываются более тяжелыми, чем вари­анты с внесуставными признаками (постоянные резкие боли и ощущение скованности, приводящие к обездвиженности боль­ного, вовлечение в процесс многих суставов, высокая лихорадка, слабая реакция на обычную противовоспалительную терапию).

Поэтому современные формулировки диагноза, в среднем вполне удовлетворительно характеризующие больных РА, в ряде случаев не дают истинного представления о конкретном больном.

Некоторые отечественные авторы считают целесообразным включить в классификацию РА характеристику течения болезни. В частности, предлагается выделять быстро прогрессирующую форму (с образованием костных эрозий, подвывихов rt контрак­тур в течение первого года болезни) и медленно прогрессирую­щую (с сохранением основных функций суставов и отсутствием выраженной костной деструкции, несмотря на многолетнее суще­ствование РА). В действительности, однако, дать истинную оценку течения болезни в большинстве случаев возможно лишь ретро­спективно.

Выделение быстро и медленно прогрессирующих форм под­разумевает наличие «обычного» («среднего») течения, точная характеристика которого (а следовательно, и отмеченных выше «крайних» вариантов) отсутствует. Несомненно, что у одного и того же больного на протяжении болезни могут чередоваться разные варианты течения.

Даже после многолетней ремиссии возможно тяжелое обострение с быстрым прогрессированием патологического процесса и тяжелыми осложнениями (систем­ный амилоидоз, асептический некроз костей). В связи с этим ха­рактеристика течения РА в качестве обязательного классифика­ционного признака имеет относительное значение.

Источник статьи: http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-lechenie-artritov/hevmatoidnyy-artrit-klassifikatsiya/

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

• Утомляемость
• Небольшое повышение температуры тела
• Увеличение лимфатических узлов
• Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

• Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
• Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
• Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
• Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
• Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

• лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
• суставные боли 2 недели и более;
• пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

• анемия,
• увеличение СОЭ,
• повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор;
• рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Источник статьи: http://yandex.ru/turbo?text=https://health.yandex.ru/diseases/ossa/revmartritis