Ревматоидный артрит как профессиональное заболевание

Ревматоидный артрит как профзаболевание

Суставы осуществляют все движения человека. Постоянное повторение одних и тех же движений, неправильный образ жизни, значительные физические нагрузки, хронические инфекции способны провоцировать серьёзные заболевания суставов, которые обычно приобретают хроническую форму и с трудом поддаются лечению. Профессиональные заболевания суставов развиваются у людей различных процессий, которые в силу своей деятельности подвергают себя ежедневным перегрузкам и монотонным повторениям однообразных движений.

Причины и предпосылки

Основными причинами суставных заболеваний, которые возникают в результате профессиональной деятельности, являются:

• травмы (переломы, вывихи, ушибы, межпозвоночные грыжи);
• длительное стояние на коленях или в коленно-локтевой позе;
• мелкая моторика рук: повторение однообразных движений пальцами рук;
• выполнение монотонной работы с повтором профессиональных движений;
• вибрации (нахождение в помещении или осуществление действий и движений с вибрационной отдачей);
• воздействие низких температур или работа в сыром помещении;
• ношение неудобной обуви или стояние/хождение в определённом положении;
• малоподвижный образ жизни в результате сидячей работы (снижение тонуса мышц, связок, недостаточное питание суставов).

Не следует также забывать о влиянии на организм человека такого фактора, как частые стрессы и нервные перенапряжения. Негативное влияние стрессов ослабляет иммунитет, возникают различные инфекционные заболевания. Хронические инфекции способны провоцировать различные суставные патологии (например, инфекционный артрит).

Профессиональные патологии суставов

Профессиональных заболеваний суставов существует довольно много.

• Артрит имеет более сотни разновидностей. Это воспалительное заболевание возникает по самым разным причинам, например, в результате перегрузок, переохлаждения во время работы или получения травмы.
• Остеоартроз – это дегенеративные изменения суставов, что может произойти при ношении неудобной обуви, получении травм и др. Часто возникает гипертрофия пальцев ног у балерин.
• «Теннисный локоть» – эта патология развивается при повторении одних и тех же движений (у спортсменов, скрипачей и др.).
• «Маршевая стопа» – эта патология возникает у военных при длительном марше, ходьбе в неудобной обуви.
• Заболевание суставов коленей (бурсит) происходит у таких специалистов, как шахтёры, плиточники, строители. Поражение локтей возникает у плотников, сапожников.
• Вибрационная болезнь зачастую возникает у тех, кто работает за станком или с кувалдой. В основном возникает поражение суставов рук.

Не следует забывать о травмах на производстве, которые часто приводят не только к инвалидизации и потере трудоспособности, но и к летальному исходу. Но даже лёгкая травма может впоследствии стать причиной развития хронического суставного заболевания.

Терапия патологий

При возникновении каких-либо профессиональных заболеваний суставов пациенту рекомендуют отказаться от своей работы, сменить род деятельности. В противном случае заболевание будет лишь усугубляться.

Лечение суставных заболеваний всегда проводят комплексно. Медикаментозная терапия, физиотерапия, здоровый образ жизни, ЛФК, санаторно-курортное лечение улучшат состояние больного.

Медико-социальная экспертиза при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов, приводящим к их деформации и нарушению функций.

Эпидемиология. Распространенность составляет 0,5-1,8%; 80% всех случаев РА приходится на возраст 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:4. Болевой синдром, хроническое прогрессирующее течение и нарушение функций опорно-двигательного аппарата обусловливают ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, других категорий жизнедеятельности, социальную недостаточность и инвалидизацию больных. При этом у 33% больных отмечается ограничение способности к передвижению I-II степени и 10% — III степени.

Этиология и патогенез. Имеется генетическая предрасположенность: в семьях больных РА возникает в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; среди родственников первой степени родства заболевание отмечается в 3,5-5,1% случаев. Около 30% монозиготных близнецов являются конкордантными по отношению к РА. У больных РА чаще определяют HLA-антигены DR4-MapKep серопозитивного артрита с более тяжелым течением преимущественно у молодых женщин, а также DR1, DR3, DW4, В8. Генетическая предрасположенность может реализоваться под влиянием «факторов риска» — переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных, жилищно-бытовых факторов, хронической травматизации суставов. Роль стрептококка, стафилококка как причины РА не подтверждена, однако санация хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, приводит к снижению активности воспалительного процесса. Рассматривается гипотеза о роли вируса Эпштейна-Барра, поражающего В-лимфоциты и нарушающего синтез иммуноглобулинов.
В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов иммунопатологических реакций. Дисбаланс Т и В лимфоцитов, дефицит Т-лимфоцитов-супрессоров обусловливают неконтролируемый синтез
аутоантител-ревматоидного фактора (РФ) к Fc фрагменту Jg G. Внутри сустава происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке. Возникает синовит, деструкция хрящей и костных структур суставов. Поражение различных внутренних органов обусловливает системные проявления РА.

Классификация.
Клинико-aнатомическая форма: РА (поли-, олиго-, моноартрит); РА с системными проявлениями, т.е. поражением ретикулоэндотелиалыюй системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, особые синдромы — псевдосептический, Фелти; РА в сочетании с деформирующим артрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом; ювенильный артрит.

Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.

Характер течения: мало прогрессирующее (доброкачественное), медленно прогрессирующее (классическое), быстро прогрессирующее.
Фаза и степень активности: ремиссия; активная фаза: минимальная (I), средняя (II), высокая (III).

Рентгенологическая стадия: I-IV.
Функциональные возможности больного могут оцениваться в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА): I-IV функциональный класс (ФК).

Критерии диагностики (АРА, 1997):
1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции;
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти.
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Характер течения РА: Мало прогрессирующее — длительный анамнез, небольшие изменения суставов, метеотропность и сезонность обострений со слабо выраженной (1 степень) активностью. На протяжении длительного периода времени не нарастает дефигурация и не отмечается вовлечения в процесс новых суставов; сохраняется прежняя рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность суставов и функциональный класс. Медленно прогрессирующее — отличается четкой сменой фаз обострения и ремиссии без явного поражения внутренних органов. Постепенно в процесс вовлекается 1-2 новых сустава, нарастают дефигурация ранее пораженных суставов и рентгенологические изменения в пределах прежней стадии либо она увеличивается на одну ступень.
Функциональная недостаточность суставов и функциональный класс длительно сохраняются, либо постепенно повышаются на одну ступень. Быстро прогрессирующее — отличается высокой активностью процесса, с развитием в течение одного года тяжелого артрита и висцеритов преимущественно у лиц молодого возраста. Происходит вовлечение в процесс трех и более новых суставов, выраженное нарастание дефигурации ранее пораженных суставов; увеличение рентгенологической стадии на две ступени, увеличение функциональной недостаточности суставов и функционального класса на одну-две ступени.

Различают легкую, среднюю и тяжелую форму РА.

Легкая: суставная форма, мало или медленно прогрессирующее течение в фазе длительной ремиссии, отсутствие болевого синдрома и экссу-дагивных изменений в суставах, лабораторные показатели активности не превышают 1 ст., рентгенологически I или II ст., нарушение функции суставов I ст., ФК 1-й.
Средняя: полиартикулярность поражения, частые или длительные обострения. II ст. активности, неполные ремиссии, серопозитивный, рентгенологически II-III ст., нарушение функции суставов II ст., ФК II-III.
Тяжелая: суставные или суставная-висцеральная формы быстро прогрессирующего течения, либо классического течения с частыми и длительными обострениями II или III ст. активности, неполные и нестойкие ремиссии, III-IV
рентгенологическая стадия, нарушение функции суставов III-IV ст. с развитием в них анкилозов и фиксации в функционально невыгодном положении; тяжелые малообратимые расстройства функции внутренних органов, центральной нервной системы; кахексия, ФК III-IV.

Показатели ремиссии и степени активности.
Ремиссия:
1) продолжительность утренней скованности движений менее 30 мин;
2) удовлетворительное общее самочувствие больного;
3) отсутствие болей в суставах при активных и пассивных движениях;
4) отсутствие синовита;
5) отсутствие воспалительных изменений околосуставных мягких тканей и сухожильных влагалищ;
6) СОЭ не более 30 мм/час для женщин и не более 20 мм/час для мужчин.При этом 4 или более критериев должны сохраняться в течение двух месяцев и более. Активность определяется с учетом продолжительности утренней скованности, повышения температуры в области сустава, наличия экссудативных изменений, лейкоцитоза, повышения СОЭ, сиаловых кислот, СРБ, a2 и у-глобулинов, фибриногена.

1-я степень активности: утренняя скованность 30 мин, СОЭ 16-20 мм/час, а2-глобулины до 12%, у-глобулины 20-23%, СРБ +.
2-я степень активности: утренняя скованность до полудня, СОЭ 20-40 мм/час, а2-глобулины 12-15%, у-глобулины 25-30%, СРБ ++;
3-я степень активности: скованность в суставах в течение суток, СОЭ более 40мм/час, а2-глобулины свыше 15%, у-глобулины свыше 30%, СРБ +++.

Рентгенологическая стадия: I — околосуставный остеопороз; II — то же, сужение суставной щели, единичные узуры; III — то же, множественные узуры; IV — то же, костный анкилоз.

Нарушение функций суставов (НФС).
I степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°.
II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного — уменьшается до 45-20°.
III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении.
IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.

Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК).
I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи.
II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах.
III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.

Осложнения: вторичный амилоидоз — нефротический синдром; синдром мальабсорбции; остеопенический синдром — локальный и системный остеопороз;
гематологические осложнения — цитопенический синдром, гипо-аплазия костного мозга; развитие неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома; ревматоидный кардит; диффузный фиброзирующий альвеолит; двусторонний склерит.

Прогноз. К благоприятным признакам относится острое начало РА, возраст больных до 40 лет, мужской пол, продолжительность болезни менее 1 года; к неблагоприятным — постепенное начало, раннее поражение крупных суставов и появление костных узур, отсутствие или короткие периоды ремиссий, выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, носительство антигенов HLA DR/DW4.

Дифференциальный диагноз проводится с артритом при диффузных болезнях соединительной ткани, туберкулезе, саркоидозе, псориазе, болезни Бехтерева; гипертрофической остеоартропатией, деформирующим остеоартрозом, синдромом Рейтера, травматическим артритом.

Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, анемия, гломеруло нефрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность II ст. рентгенологически — III ст. нарушение функции суставов II ст. ФК III.

Принципы лечения. Актуальная терапия направлена на устранение синдрома острого воспаления, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и используется при медленно прогрессирующем течении с минимальной и умеренной активностью, преимущественно суставной форме. Базисная терапия применяется при быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме, высокой активности процесса, неэффективности НПВП, и включает препараты золота, иммуноде-прессанты, цитостатики. Глюкокортикоиды назначаются при РА с высокой степенью активности и диагностированным васкулитом, при резко выраженных экссудативных проявлениях. Сдержанное отношение к стероидным гормонам связано с их отрицательным влиянием на кальциевый обмен и процессы костного ремоделирования. По специальным показаниям используются
хирургические методы лечения — синовэктомия, ортопедические операции.

Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в доступных видах и условиях труда.
Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений, ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.

Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ: клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование суставов.

Критерии инвалидности:
для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию
поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы.

Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов, сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ В 2019 ГОДУ
В настоящее время основным документом, руководствуясь которым эксперты бюро МСЭ решают вопрос о наличии (или отсутствии) у больного признаков инвалидности — является вступивший в силу с 02.02.2016г. Приказ Минтруда России от 17.12.2015 N 1024н
К данному Приказу имеется Приложение в виде таблицы, в которой приведена количественная (в процентах) оценка степени тяжести различной патологии (заболеваний).

Инвалидность устанавливается при процентах от 40% и выше (при одновременном наличии ОЖД в установленных категориях).
Конкретная группа инвалидности зависит от размера процентов по соответствующему пункту приложения к Приказу 1024н:
10-30% — инвалидность не устанавливается.
40-60% — соответствуют 3-й группе инвалидности.
70-80% — соответствуют 2-й группе инвалидности.
90-100% — соответствуют 1-й группе инвалидности.
40-100% — соответствует категории «ребенок-инвалид» (для лиц моложе 18 лет).

Ревматоидному артриту в приложении к Приказу 1024н соответствуют пункты:
5.5.1.1 РА без существенного нарушения функции суставов и внутренних органов, рентгенологически — I стадия артрита, в фазе длительной ремиссии, мало прогрессирующее течение — 10%

5.5.1.2 РА, незначительное нарушение функции суставов 1 степени, рентгенологически — I стадия артрита, в фазе длительной ремиссии, легкая суставная форма, мало прогрессирующее течение, ФК I — 20%

5.5.1.3 РА, умеренное нарушение функции суставов 2-й степени, рентгенологически II стадии артрита, среднетяжелая форма с умеренным нарушением функции систем внутренних органов, клинико-лабораторные показатели активности 1 или 2-й степени, медленно прогрессирующее течение, редкие обострения, ФК II — 40-60%

5.5.1.4 РА, выраженное нарушение функции суставов 3 степени, рентгенологически II — III стадии артрита, среднетяжелая или тяжелая форма, с умеренными или выраженными нарушениями функции систем внутренних органов, клинико-лабораторные показатели активности 2-й степени, медленно прогрессирующее течение, частые или длительные обострения, ФК II — III — 70-80%

5.5.1.5 РА, выраженное или значительно выраженное нарушение функции суставов 3 или 4-й степени, рентгенологически III — IV стадии артрита, тяжелая — суставная или суставно-висцеральная формы заболевания с выраженными и значительно выраженными нарушениями функций систем внутренних органов, центральной нервной системы, кахексия, клинико-лабораторные показатели активности 2-й или 3-й степени, медленно или быстро прогрессирующее течение, частые или длительные обострения, ФК III — IV — 90-100%

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.

Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Ветки форума по ревматоидному артриту (с разбором конкретных случаев).

Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при соответствующих анамнестических данных, документально подтвержденных, может быть установлена «инвалидность с детства».

Профилактика и реабилитация: санация хронических очагов инфекции,рациональный режим труда в благоприятных производственных условиях, удовлетворительные жилищно-бытовые условия; раннее выявление болезни, адекватное лечение в стационарных и амбулаторных условиях, диспансеризация; профотбор, профподбор, профориентация, проф-консультирование и обучение больных молодого возраста доступной профессии, рекомендации по трудоустройству в конкретных доступных видах и условиях труда; специальное оборудование рабочих мест; составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением.

Источник статьи: http://kostromskoj-kraj.ru/revmatoidnyj-artrit-kak-profzabolevanie/