Ревматоидный артрит
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Общая информация
Краткое описание
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]
Код | МКБ-10 | Код | МКБ-9 |
М05. | Ревматоидный артрит | 714 | Ревматоидный артрит |
М05.0 | Синдром Фелти. | 714.3 | Ювенильный артрит |
М05.1 М05.2. М05.3. |
М05.8.
М05.9.
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый
Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.
Рабочая классификация ревматоидного артрита:
Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
· Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес — 1 год;
· Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни:
· 0 — ремиссия (DAS28 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I — околосуставной остеопороз;
II — околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV — признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП — присутствуют (+).
АЦЦП — отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз
В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 5
Диагностические критерии:
Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
· Снижение силы сжатия кисти.
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
· Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления — в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
· Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно — моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).
Таблица 1. Классификационные критерии:
Баллы |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
0
1
2
3
5
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
3
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ
1
1
Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)
Таблица 2. Категории суставов в критериях:
Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов |
Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные |
Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы |
Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.) |
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень .
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .
Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)
Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).
Дифференциальный диагноз
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Остеоартроз |
АЦЦП,
рентген суставов
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов.
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставов
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусов
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставов
Иммунологические тесты
Нет эрозивного артрита.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов
лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии (нет артрита)
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Адалимумаб (Adalimumab) |
Ацеклофенак (Atseklofenak) |
Голимумаб (Golimumab) |
Диклофенак (Diclofenac) |
Инфликсимаб (Infliximab) |
Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
Кетопрофен (Ketoprofen) |
Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
Лефлуномид (Leflunomide) |
Лорноксикам (Lornoxicam) |
Мелоксикам (Meloxicam) |
Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
Метотрексат (Methotrexate) |
Нимесулид (Nimesulide) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Ритуксимаб (Rituximab) |
Сульфасалазин (Sulfasalazine) |
Тоцилизумаб (Tocilizumab) |
Трамадол (Tramadol) |
Фолиевая кислота (Folic acid) |
Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
Этанерцепт (Etanercept) |
Эторикоксиб (Etorikoksib) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 1
Тактика лечения 6
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;
· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
· Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
· Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза | Кратность применения (кол-во раз в день)** | Длительность применения (кол-во дней) | Уровень доказательности | ||
Цитостатическая терапия | ||||||||
Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [17 – 21] | ||
Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [22, 23] | ||
Лефлуномид | иммунодепрессант | таблетки | 20 мг | 1 | 7 | УД- А [24, 25] | ||
Сульфасалазин | сульфаниламиды | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД- А [19,27] | ||
Глюкокортикостероидная терапия | ||||||||
метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4-16мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | ||
преднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 5-15мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | ||
Нестероидные противовоспалительные препараты | ||||||||
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 30] | ||
мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 31] | ||
нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 32] | ||
лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 33] | ||
ацеклофенак | Производное фенилуксусной кислоты | внутрь | 100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 34] | ||
эторикоксиб | Коксибы | внутрь | по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [18,19, 35–36] | ||
кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 37] | ||
Генно-инженерные-биологические препараты | ||||||||
Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | Подкожно | 162 мг/0,9 мл | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | ||
этанерцепт | Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину | п/к | 50 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – А [17, 20, 43] | ||
адалимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно | УД – А [17, 20, 44] | ||
голимумаб | Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | 1 раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 45] | ||
Препараты кальция и витамина D | ||||||||
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | внутрь | 1 таблетка | 1 раз в сутки | На все время проведения глюкокортикоидной терапии | УД – А |
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Опиоидные анальгетики | ||||||
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | в/м | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь | 50 мг 1мл,2 мл | 1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
Витамины | ||||||
Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД –А [65] |
В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).
Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).
Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация травматолога/ортопеда — для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
· консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
· консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.
Профилактические мероприятия 4:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.
Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.
Уменьшение DAS 28 | >1,2 | 0,6-1,2 | |
Конечное значение DAS 28 | |||
Хороший эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | |
3,2-5,1 | Удовлетворительный эффект | Удовлетворительный эффект | Без эффекта |
>5,1 | Удовлетворительный эффект | Без эффекта | Без эффекта |
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.
Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1
Тактика лечения [1-5,7,9,10]: см. амбулаторный уровень .
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень .
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза | Кратность применения (кол-во раз в день)** | Длительность применения (кол-во дней) | Уровень доказательности | |
Цитостатическая терапия | |||||||
Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [17 – 21] | |
Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД- А [22, 23] | |
Лефлуномид | иммунодепрессант | таблетки | 20 мг | 1 раз в сутки | длительно | УД- А [24, 25] | |
Сульфасалазин | сульфониламиды | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД- А [19,27] | |
Циклофосфамид | Иммунодепрес-сант | в/в | 200 мг | 400-1000мг раза в сутки | 1-2 раза в месяц курсами | УД- В [26] | |
Глюкокортикостероидная терапия | |||||||
Метилпреднизо-лон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | в/в | 250-500-1000мг | 1 раз в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
Метилпреднизолон | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрь | 4-16мг | 1-2 раза в сутки | курсами | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
преднизолон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | внутрь | 5мг | 1-2 раза в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
преднизолон | Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат | в/в | 30мг | 1-2 раза в сутки | 3-5 дней | УД- А [17, 18, 19, 28, 29] | |
Нестероидные противовоспалительные препараты | |||||||
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | в/м | 75 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 30] | |
Диклофенак | Производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19,30] | |
мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [2, 3, 31] | |
мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 31] | |
нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 32] | |
лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м, в/в | 8-16мг в сутки | 1-2раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 33] | |
лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | курсами | УД – В [18,19, 33] | |
ацеклофенак | Производное фенилуксусной кислоты | внутрь | 100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – В [18,19, 34] | |
эторикоксиб | Коксибы | внутрь | по 60-90 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – В [18,19, 35 – 36 ] | |
кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | в/м | 2 мл | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – В [18,19, 37] | |
кетопрофен | Производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | курсами | УД – В [18,19, 37] | |
Препараты кальция и витамина D | |||||||
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | внутрь | 1 таблетка | 1 раз в сутки | На все время проведения глюкокортикоидной терапии | УД – А | ||
Генно-инженерные-биологические препараты | |||||||
Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | в/в | флакон 80-400 мг | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | |
Тоцилизумаб | Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 | Подкожно | 162 мг/0,9 мл | 1раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 38, 39] | |
Ритуксимаб | Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат | в/в | 1000-2000 мг | По схеме | длительно | УД – А [17, 20, 40] | |
инфликсимаб | Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a | в/в | 5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [17, 20, 41, 42] | |
Биосимиляр инфликсимаба | Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [69,70] | |
этанерцепт | Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину | п/к | 50 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – А [17, 20, 43] | |
адалимумаб | Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно | УД – А [17, 20, 44] | |
голимумаб | Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | 1 раз в месяц | длительно | УД – А [17, 20, 45] |
Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
Опиоидные анальгетики | ||||||
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | в/м, в/в | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
трамадол | Опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь | 50 мг 1мл,2 мл | 1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [18, 19, 46, 47] |
Витамины | ||||||
Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД –А [65] |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.
Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.
Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]
Показания для плановой госпитализации [1,2,5]:
· уточнение диагноза и оценка прогноза;
· подбор и, при необходимости, — коррекция дозы БПВП;
· решение вопроса о назначении ГИБТ;
· высокая степень активности, системные проявления РА;
· развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.
Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание исправленное и до-полненное/ под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 738 с. 2) Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные кри-терии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагно-стике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 3) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Рекомендации по лечению РА АРР 2014 г. Научно-практическая ревматоло-гия. 2015;53(5, приложение), с. 1-18. 6) Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лече-нии ревматоидного артрита. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. 549 с. 7) Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ, Сатыбалдыев АМ. Общероссийский регистр паци-ентов с ревматоидным артритом: настоящее и будущее. Современная ревматоло-гия. 2014;(1):84–6. 8) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные вопросы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22. 9) Сигидин ЯА, Лукина ГВ. Обобщенный анализ результатов генно-инженерной биологической терапии – поиски новых закономерностей. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):476–80. 10) Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: пер-спективы применения тоцилизумаба(моноклональные антитела к рецептору ин-терлейкина-6). Тер арх 2010;5:64-71. 11) Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238–250. 12) Насонов ЕЛ. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4). 13) Коваленко В.Н., Борткевич О.П. , Белявская Ю.В. Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций EULAR 2013г). Украинский ревматологический журнал №54 (4) 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh,1 Kenneth G. Saag,1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi,1 Mwidimi Ndosi,2 Jo Adams,3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 — Published by group.bmj.com
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
АРР — Ассоциация ревматологов России
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ВАШ — Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП — генно-инженерные биологические препараты
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ГК — глюкокортикостероиды
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем
ЛС — лекарственные средства
МТ – метотрексат
ЛЕФ – лефлуномид
СС – сульфасалазин
ООСЗ – общая оценка состояния здоровья
МРТ — магниторезонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ — общее состояние здоровья
РА — ревматоидный артрит
РФ — ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФК — функциональный класс
ЧПС- число припухших суставов
ЦОГ — циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
EULAR- Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)
ACR- Американская Коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)
Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления Здравоохранения г.Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.
2) Габдулина Гулжан Хамзенична – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 «Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова».
3) Аубакирова Бакыт Амантаевна — главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
4) Аманжолова Айнаш Сейдахметовна — Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1 с курсом герантологии и гериатрии, ассистент.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна — доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, клинический фармаколог.
Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.
Конфликта интересов: нет.
Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:
Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-2016/14947