Эндопротезирование суставов при ревматоидном артрите: влияние диагноза на операцию
По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.
Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.
Ревматоидный артрит пальцев рук
Что такое ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).
Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.
На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:
- утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
- незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
- появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
- прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.
Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.
Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.
Установка эндопротеза при ревматоидном артрите
Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.
У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.
На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.
Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.
Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.
Степень риска при проведении операции
У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.
Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:
- перипротезная инфекция;
- нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
- периостальные и перипротезные переломы;
- тромбофлебит и тромбоэмболия.
Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.
Долгосрочные перспективы
Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.
После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.
Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.
Итоги
Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:
- при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
- при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.
Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.
Источник статьи: http://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/pri-revmatoidnom-artrite/
Влияние ревматоидного артрита на исход операций по эндопротезированию суставов
Два новых исследования, проведенные сотрудниками Больницы специальной хирургии (Нью-Йорк, США), пролили свет на влияние ревматоидного артрита (РА) на исходы операций по тотальному эндопротезированию суставов.
Одно исследование перевернуло устоявшееся представление о том, что ревматоидный артрит существенно ухудшает исход операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава.
Другое исследование продемонстрировало, что пациенты с РА, которые подвергаются этой операции, имеют даже несколько лучший результат по сравнению с пациентами, страдающими остеоартритом (ОА).
Новые результаты были презентованы на ежегодном конгрессе по ревматологии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), который прошел с 12 по 15 июня в Мадриде.
Исследования стали возможны благодаря деятельности больничного реестра HSS Total Joint Replacement Registry. Начав работу в 2007 году, этот реестр стал золотой жилой для экспертов, которые ищут информацию об исходах операций по полной замене коленных и тазобедренных суставов.
Доктор Сьюзен Гудман, ведущий автор обоих исследований и эксперт по ревматологии в Больнице специальной хирургии (HSS), говорит: «Другие больницы тоже имеют свои реестры, но нам доступен невероятный объем информации о пациентах данного профиля, что позволяет проводить интересные исследования».
Традиционно американские врачи считают, что ревматоидный артрит связан с худшим исходом операций по эндопротезированию суставов, независимо от других сопутствующих факторов. Начиная с 1980-х годов, на Западе создаются эффективные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARD). Во второй половине 1990-х годов на фармацевтическом рынке появились этанерцепт, инфликсимаб и другие биологические препараты, которые помогают пациентам с РА. В Больнице специальной хирургии более 70% пациентов находятся на DMARD, причем более 50% из этих лекарств – новые биологические препараты.
В двух новых исследованиях ученые из HSS проверяли, остаются ли исходы операций у пациентов с РА худшими, при условии, что пациенты принимают мощные биологические препараты из группы DMARD. Боль и функции суставов оценивались перед проведением операции и через 2 года после пересадки. Для оценки использовался индекс университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Этот инструмент позволяет измерять боль, скованность и функциональные ограничения.
Операции на коленном суставе
В первом исследовании ученые использовали реестр HSS Total Joint Replacement registry для идентификации 178 пациентов с ревматоидным артритом и 5 206 пациентов с остеоартритом, которым была выполнена операция по полной замене коленного сустава (TKR). У пациентов с РА до операции состояние было худшим – только у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 72% пациентов, страдающих ОА.
Несмотря на то, что пациенты с РА перед операцией имели худшие показатели боли, скованности и ограничения функции суставов, эти различия после проведения TKR исчезали. Доктор Гудман говорит: «У пациентов с ревматоидным артритом перед операцией результаты по шкале WOMAC были хуже, чем в группе пациентов с ОА, но операция привела к улучшению показателей до примерно одинакового уровня». В обеих группах пациенты демонстрировали примерно одинаковый процент удовлетворенности исходом лечения.
Исследователи также идентифицировали в этих группах 32 пациента с РА и 342 пациента с ОА, которые прошли повторную операцию. Было установлено, что пациенты с обоими заболеваниями имели одинаковые показатели боли и ограничения функции сустава перед операцией, но после ревизии у больных РА было лучшее состояние и степень удовлетворенности лечением в течение следующих 2 лет. Доктор Гудман прокомментировала: «Наши пациенты с РА, которые прошли ревизионную операцию, после нее чувствовали себя лучше, чем больные с ОА, которым также пришлось делать ревизию».
Операции на тазобедренном суставе
Во втором исследовании ученые сравнили исходы операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 202 пациентов с ревматоидным артритом и 5 810 пациентов с остеоартритом. Как и в предыдущем случае, пациенты с РА были в худшем состоянии – у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 80% среди пациентов с ОА.
Доктор Гудман комментирует: «Когда мы сравнивали результаты по шкале WOMAC, то перед операцией функция суставов была значительно хуже у пациентов с РА. Когда мы оценили эти показатели через 2 года после хирургии, мы обнаружили у них значительное улучшение результатов в плане боли и ограничения подвижности, почти такое же, как в группе ОА».
У 96% пациентов с РА и у 95% пациентов с ОА было отмечено изменение показателей на 10 баллов, что считается клинически значимым результатом для данной шкалы. Но все-таки у пациентов с ревматоидным артритом исходы были хуже. Через 2 года у 18% больных РА показатель функции по WOMAC составлял 60 баллов и меньше, а в группе ОА таких пациентов было всего 4%. У 12% пациентов с РА показатель боли по WOMAC через 2 года был 60 и меньше, а среди пациентов с ОА этот процент составил 3%.
Доктор Гудман говорит: «Больные ревматоидным артритом в целом хорошо переносили операции по тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного сустава. Тем не менее, были группы, в которых результаты получились не самые лучшие». Исследовательница отмечает, что подобные результаты были получены и в группах, которые прошли ревизию после замены тазобедренного сустава (58 больных РА и 445 больных ОА).
Ученые говорят, что многие пациенты с ревматоидным артритом испытывали обострение заболевания в течение первых 6 недель после операции. По их мнению, это может быть связано с тем, что эти больные из-за своего состояния не могли проходить курс физиотерапии. Возможно, именно это отвечает за несколько худшие результаты через 2 года после операции.
Доктор Гудман считает, что их работа не достигла финальной точки, потому что некоторые моменты не были полностью объяснены. Сейчас ученые намерены провести следующее исследование из этой серии.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник статьи: http://medbe.ru/news/meditsina/vliyanie-revmatoidnogo-artrita-na-iskhod-operatsiy-po-endoprotezirovaniyu-sustavov/