Ревматоидный артрит воспаление кишечника

Артриты, связанные с заболеваниями кишечника

Об авторе

Юлия Войнова

Врач-ревматолог, кандидат медицинских наук.

Сфера научных интересов: кардиоваскулярная патология при системных заболеваниях соединительной ткани, современные методы в диагностике и лечение ревматоидного, псориатического, подагрического и других артритов, реактивные артриты.

Автор методики и компьютерной программы ранней диагностики сердечной недостаточности у больных системной красной волчанкой, организатор и ведущий школ для пациентов.

Различные патологические изменения суставов и позвоночника нередко являются одними из системных проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Та или иная патология суставов может встречаться при таких заболеваниях ЖКТ как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, прочие колиты и энтеропатии. Синонимы подобных артритов – это ВЗК (воспалительные заболевания кишечника) — ассоциированные артриты, энтеропатические артриты. Весь спектр суставных проявлений при заболеваниях кишечника относится к обширной группе серонегативных спондилоартритов, и отражает связь поражения кишечника и суставов.

Основные факторы развития заболевания

Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, о них и пойдет речь ниже. При остальных же болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.

Прежде всего, следует дать определение болезни Крона и неспецифическому язвенному колиту (НЯК). Итак, болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. НЯК – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. НЯК довольно часто приводит к развитию опасных осложнений, таких как массивное кишечное кровотечение, сепсис, сужение кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника. Эти заболевания примерно с одинаковой частотой встречаются у мужчин и у женщин, пик начала заболеваний приходится на возраст 25-45 лет. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.

Симптомы и проявления энтеропатических артритов

Клинические проявления самих ВЗК довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:

  • боли в животе,
  • диарея (частый, жидкий стул),
  • снижение веса,
  • повышение температуры тела,
  • анальные трещины,
  • примесь крови в каловых массах,
  • болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
  • повышенная слабость, утомляемость,
  • обезвоживание,
  • анемия и некоторые другие.

Поражение опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника

Суставы

Поражение суставов – это довольно частое и типичное проявление так называемых внекишечных (системных) признаков ВЗК. Обычно артриты при болезнях кишечника наблюдаются у пациентов с выраженными клиническими проявлениями поражения ЖКТ, с высокой степенью активности заболеваний и наличием иных системных проявлений. По статистике артриты при ВЗК наблюдаются у 20% пациентов, то есть практически у каждого пятого, несколько чаще суставы страдают при болезни Крона. Особенности ВЗК-ассоциированных артритов таковы:

  1. асимметричность поражения суставов (правой и левой половины тела),
  2. мигрирующий характер артрита (в одном суставе “угасают” суставные симптомы, а в другом появляются),
  3. небольшое количество суставов, вовлеченных в процесс, как правило, не больше 4-5,
  4. поражение преимущественно суставов нижних конечностей, чаще всего страдают коленные и голеностопные сустав,
  5. чередование обострений и ремиссий, обострения обычно длятся не более 2-3 месяцев.

Особенностью артритов при ВЗК является отсутствие выраженных деструктивных изменений, что отличает эти артриты от, например, ревматоидного. Чаще всего обострение артрита совпадает с усугублением симптомов поражения кишечника: нарастает боль в суставах, особенно при болезни Крона. Иногда ВЗК могут и дебютировать с артрита, что значительно усложняет раннюю диагностику и сбивает специалистов с толку, особенно это касается болезни Крона, первая атака которого может приходиться на суставы. Помимо типичного ассиметричного олигоартрита (поражение нескольких суставов) иногда наблюдается симметричный (двухсторонний) полиартрит.

Позвоночник

Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника проявляется спондилитом (воспаление позвоночника) и/или сакроилеитом (воспаление крестцово-подвздошных сочленений). Несколько чаще поражение позвоночника встречается у пациентов мужского пола. Кроме того, считается, что наличие в анамнезе болезни Крона и НЯК увеличивает вероятность развития анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева) в 30 раз!

Читайте также:  Как избавиться от болей в суставах при ревматоидном артрите

Истинная же распространенность спондилита и сакроилеита при этих болезнях неизвестна, так как множество случаев протекает бессимптомно и, соответственно, не отражено в медицинской документации. Так, по данным КТ и МРТ, те или иные изменения позвоночного столба и крестцово-подвздошных сочленений наблюдаются практически у каждого третьего пациента с ВЗК, тогда так другие исследования выявили подобные изменения у каждого второго, что обуславливает невероятно высокую значимость этой проблемы. Спондилит может протекать изолированно или ассоциироваться с другими суставными проявлениями (например, артритом). Клинические проявления поражения позвоночника, как правило, не отличается от типичного течения болезни Бехтерева, однако отметим следующие особенности: так, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:1, тогда как истинный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) встречается преимущественно у мужчин. Кроме того, у женщин присоединение спондилита происходит быстрее и протекает тяжелее, чем у мужчин. При спондилитах на фоне ВЗК наблюдается:

  • характерная боль в спине,
  • ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
  • ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
  • утренняя тугоподвижность в спине (необходимость размяться после сна).

Диагностика энтеропатических артритов

Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет! При ВЗК могут наблюдаться:

  • повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ),
  • появление в анализах тромбоцитоза (увеличение числа тромбоцитов),
  • анемии,
  • иногда лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов).

Однако эти изменения могут быть не всегда и не отражают тяжесть и течение процесса (то есть являются НЕспецифическими). Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.

С чем дифференцировать ВЗК?

Дифференциальную диагностику болезни Крона и НЯК следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления (как кишечные, так и системные) этих болезней похожи. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колооноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника, медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих ВЗК.

Подходы к лечению

Медикаментозная терапия при болезни Крона и НЯК сходна. Так, препаратами первой линии считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они подавляют воспаление в суставах и позвоночнике. Однако следует помнить, что одновременно они могут усугублять течение кишечных проявлений ВЗК. Лечение проводится строго под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении патологии показан прием гормональных препаратов. Кроме того, возможно и внутрисуставное введение стероидов при органическом числе пораженных суставов. Основным же базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих ВЗК и связанных с ним артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и кортикостероидов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна. Перспективным направлением является применение генно-инженерных билогических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.

Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению ВЗК, особенно при развитии таких серьезных осложнений как массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника. Однако хирургическое лечение не влияет на течение спондилоартритов при ВЗК, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.

Источник статьи: http://sustaved.ru/artrity-svyazannye-s-zabolevaniyami-kishechnika/

Ревматоидный артрит воспаление кишечника

Одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии являются воспалительные заболевания кишечника. ВЗК, а именно неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки — поверхностным при НЯК и трансмуральным при БК. НЯК — хроническое заболевание, при котором диффузное воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки (СО), поражает только толстую кишку на разном протяжении, в то время как при БК в патологический процесс вовлекаются любые органы пищеварительного тракта — от полости рта до анального канала [25].

Читайте также:  Лечение ревматоидного артрита чистотелом

На данный момент ВЗК считаются полиэтиологичными заболеваниями с генетической предрасположенностью. Представление об аутоиммунном характере ВЗК получило новое развитие благодаря сведениям о том, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, а развитие воспаления происходит за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны [16]. Частота нарушений микробиоты при ВЗК достигает 66-93% [5, 17]. Аутоиммунизация, а также высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) свидетельствует о селективной утрате иммунологической толерантности, что в конечном итоге приводит к интенсивному воспалительному процессу [14].

В пораженном участке пищеварительного канала при БК выявляется трансмуральная лимфоцитарная, нейтрофильная, макрофагальная инфильтрация с очаговой лимфоидной гиперплазией (фолликулы) и фиброзированием всех слоев кишечной стенки. Характерным (30-60%) для БК также является обнаружение в подслизистом слое эпителиоидных гранулем, содержащие гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Их наличие является достоверным гистологическим критерием болезни Крона [3, 8].

В то время в слизистой оболочке (СО) толстой кишки больных НЯК и БК в значительном количестве содержатся долго живущие IgG-продуцирующие плазматические клетки, а также полиморфноядерные лейкоциты, которые продуцируют большое количество металлопротеиназ (ММП), вызывающих деструкцию внеклеточного матрикса и базальных мембран [5, 15].

Характерный гистологический признак НЯК- образование между криптами слизистой оболочки микроабсцессов, так называемых «крипт-абсцессов», представляющими собой скопление полиморфноядерный лейкоцитов [9].

Макрофаги также являются одним из основных клеточных элементов воспалительного инфильтрата при ВЗК. Первые происходят из циркулирующих моноцитов, составляют 30-40% присутствующих в слизистой оболочке (СО) кишки макрофагов, развивают и поддерживают хронический воспалительный процесс в толстой кишке [5].

Воспалительный инфильтрат кишечной стенки при НЯК и БК представлен теми клетками (преимущественно нейтрофилами и моноцитами), которые мигрировали сюда из периферического кровотока.Воспаление СО приводит к нарушению равновесия цитокинов, что и определяет особенности течения ВЗК [24].

Изменения цитокиновой регуляции заключаются в увеличении продукции воспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-α, а также интерлейкинов-1, -6, -8, -12 при снижении противовоспалительных интерлейкинов-4, -10, -11, а также выраженном дисбалансе регуляторных цитокинов ИЛ-2, -5. Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-α, который вместе с ИФ-гамма и ИЛ-1 опосредует ответы замедленной гиперчувствительности и активацию макрофагов, что приводит к формированию гранулем при БК [18, 21].

При воспалении этот цитокин стимулирует Th1-хелперы и макрофаги, индуцирует системные реакции острой фазы с повышенным синтезом ИЛ-1, -2, -6, -8. Если повышение ИЛ-2 обеспечивает аутокринную стимуляцию Т-лимфоцитарной пролиферации и стимулирует рост В-лимфоцитов, функциональную активность естественных киллеров, приводит к активации макрофагов, а значит клональной пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [4], то ИЛ-8 стимулирует хемотаксис и вызывает активацию Т-лимфоцитов с образованием кислородных радикалов и высвобождением лизосомальных ферментов [2, 6].

Ревматоидный артрит (РА) относится к группе заболеваний, для которых характерна поляризация иммунного ответа по Т-хелперному иммунному ответу 1 типа, проявляющаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких какИЛ-6 и ФНО-α [13, 20].

Самые ранние проявления РА — воспаление и окклюзия мелких сосудов синовиальной оболочки. Имеются данные о роли при РА бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, вызванной Proteus. Ряд зарубежных учёных, таких как Rashid T., Ebringer A., McGuckin M.A. считают, что у генетически предрасположенных лиц причинный микроб может инициировать заболевание, с последующей выработкой антимикробных и перекрестных аутоантител, которые связываются с антигенами и повреждают ткани путем активации системы комплемента и выработки воспалительными клетками цитотоксических продуктов [22].

Читайте также:  Какой препарат можно колоть в сустав при ревматоидном артрите

Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов [12].

В синовиальной ткани отмечается увеличение числа синовиоцитов типа А (клетки, напоминающие макрофаги) и В (клетки, напоминающие фибробласты), инфильтрация иммунными и воспалительными клетками (макрофаги, Т- и В-лимфоциты, плазматические и дендритные клетки), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток, которые напоминают ростковые центры лимфатических углов. Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез или неоваскуляризация) [10].

В синовиальной жидкости нейтрофилов содержится больше, чем лимфоцитов. Образующиеся в ней иммунные комплексы активируют комплемент; при этом выделяются анафилатоксины и факторы хемотаксиса, которые вызывают адгезию лейкоцитов к эндотелию посткапиллярных венул. Активируют комплемент и ИЛ-1, ФНО-α и лейкотриен В4, секретируемые макрофагами синовиальной оболочки. Наряду с этим ФНО-α, С5а, лейкотриен В4 и ИЛ-8, гистамин и простагландин Е2 способствуют выходу нейтрофилов из сосудистого русла в синовиальную жидкость. Попадая в синовиальную жидкость, нейтрофилы поглощают иммунные комплексы, что приводит к выбросу свободных радикалов кислорода и других веществ, усиливающих воспалительную реакцию [19].

Взаимодействия клеток считают важным фактором развития РА. Межклеточные взаимодействия регулируют цитокины, которые продуцируют в частности и активированные клетки синовиальной оболочки. Вероятно, эти цитокины стимулируют воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, выход клеток и медиаторов воспаления в синовиальную жидкость, пролиферацию синовиоцитов, участвуют в разрушении хряща и кости и развитии внесуставных проявлений ревматоидного артрита [11].

Группу цитокинов с провоспалительным действием составляют интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и др., ФНО-a, интерферон-гамма (ИФ-g). К противовоспалительным и регуляторным цитокинам относятся ИЛ- 10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1ра), трансформирующий ростовой фактор-b (ТРФ-b) [23].

Из всего многообразия провоспалительных цитокинов особого внимания заслуживает ФНО-α. Кроме макрофагов, его синтезируют разные типы клеток — Т-хелперы 1-го типа, клетки эндотелия, но моноциты/макрофаги, безусловно, являются его основным источником. Недаром его считают одним из ключевых в процессе воспаления при РА, болезни Крона и других аутоиммунных заболеваниях. ФНО-α же определяет экспрессию адгезивных молекул на эндотелиальных клетках, в результате чего усиливается приток фагоцитов в очаг воспаления [11].

Значительный процент больных РА, а именно 80%, имеют антитела (IgM и IgG), большей частью определяемый как ревматоидный фактор (РФ). Антитела аккумулируются в синовиальной оболочке и активируют комплемент в синовиальной жидкости. Поглощение РФ макрофагами и нейтрофилами, что цитологически определяется как наличие фагоцитов, стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление. РФ является одним из прогностических маркёров деструктивного поражения суставов [7].

Из всего вышеперечисленного следует, что в патогенезе ВЗК и РА прослеживается много схожих звеньев: общность иммунных участников воспаления и форм их взаимодействия, клеточного состава воспалительного инфильтрата кишечной стенки и синовиальной оболочки суставов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-α, а также гиперпродукция антител, а именно IgG. Зачастую при ВЗК имеется и суставной синдром, равно как и при РА может быть поражение кишечника. Иногда на первый план выходят кишечные проявления аутоиммунных процессов или, наоборот, суставной синдром маскирует кишечную патологию, т.е. речь уже идёт об общности клинического проявления ВЗК и ревматоидного артрита [1].

Из всего вышеперечисленного следует, что дальнейшее изучение функциональной активности клеток крови, в частности нейтрофилов и моноцитов, которые принимают непосредственное участие в развитии воспалительных реакций и являются основными составляющими воспалительных инфильтратов кишечной стенки и синовиальной оболочки при ВЗК и ревматоидном артрите, поможет глубже раскрыть вопросы их патогенеза.

Полунина О.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней Педиатрического факультета ГБОУ ВПО «АстраханскийГМУ» Минздрава России, г. Астрахань;

Попов Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинического дела и скорой медицинской помощи, проректор по учебно-воспитательной работе ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ», г. Астрахань.

Источник статьи: http://science-education.ru/ru/article/view?id=23850

Ольга Букреева/ автор статьи

Приветствуют Вас на своей страничке. Меня зовут Ольга и я универсальный специалист. Сразу после школы окончила медицинский ВУЗ по специальности «Лечебное дело». Работая в медицине, поняла, что мне этого образования мало. В результате получила также высшее образование по специальности «Экономика и финансы».

11 лет отработала в самой крупной сети стоматологических клиник нашего города. Последняя должность «Менеджер зуботехнической лаборатории».

Позднее открыла для себя копирайтинг. Это позволило мне уйти из офлайна и погрузиться в мир текстов. Изначально занималась только написанием текстов. На сегодня помимо копирайтинга занимаюсь составлением ТЗ с применением сервисов и без них, редактурой текстов, публикацией статей на WP.

Пишу практически на любую тему, но особенно любимыми остаются медицина, ветеринария, садоводство, экономика, психология и строительство.