Ревматоидный артрит: преждевременная смертность, возможные пути ее снижения Текст научной статьи по специальности « Науки о здоровье»
Похожие книги на litres.ru
Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Сатыбалдыев А. М., Акимова Т. Ф.
Текст научной работы на тему «Ревматоидный артрит: преждевременная смертность, возможные пути ее снижения»
Ревматоидный артрит: преждевременная смертность, возможные пути ее снижения
А. М. Cam ыбалдыев, Т. Ф.Акимов а ГУ Институт ревматологии РАМН Москва
Преждевременная смерть является самым нежелательным тяжелым исходом многих хронических заболеваний и наиболее широко анализируется при сердечно-сосудистых заболеваниях и злокачественных новообразованиях^]. По поводу прогноза в отношении жизни и летальности больных ревматоидным артритом (РА) среди ревматологов и практикующих врачей существовали 2 полярные точки зрения. До 80-х годов прошлого столетия преобладала первая: РА может приводить (и часто приводит) больных к ранней инвалидизации, но не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни и, по данным большинства авторов, является болезнью с благоприятным для жизни прогнозом [2] . Вторая точка зрения формировалась постепенно. Уже в 1953г S. Cobb и соавт. впервые опубликовали данные о преждевременной смерти больных РА. Позднее (1966 г.), Ch. Ragan [4] сообщил, что РА не приводит к смерти больных непосредственно, но при этом ожидаемая продолжительность жизни сокращается примерно на 5 лет и это сокращение связано с ограничением подвижности больных и повышенным риском к развитию интеркурентных инфекций. В монографии М.Г. Астапенко и Э.Г.Пихлак [5] сообщили о более высокой летальности больных РА с системными проявлениями и так называемым септическим вариантом течения. Авторы привели данные о превышении летальности этой категории больных в 1,5-2 раза по сравнению с популяцией.
Понятие преждевременной смертности тесно связано с ожидаемой продолжительностью жизни. В случае сокращенной продолжительности жизни в той или иной когорте относительно ожидаемой в популяции говорят о преждевременной смертности, при этом учитывается не только возраст ожидаемой продолжительности жизни родившихся на момент исследования, а возраст ожидаемой продолжительности жизни лиц когорты, доживших до определенного возраста. Например, в США предоставляются данные по ожидаемой продолжительности жизни лиц, достигших 65 летнего и 75 летнего возраста. Ожидаемая продолжительность жизни родившихся в 2003г. в США составила для мужчин 74,8лет, для женщин — 80,1 лет, для обоих полов — 77,5 лет; для 65-летних она составила 16,8 лет, 19,8 лет и 18,4 года, соответственно, а для 75 летних — 10,5 лет, 12,6
Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а, ГУ Институт ревматологии РАМН Тел/факс: 8-499-614-44-54
лет и 11,8 лет, соответственно. Для жителей РФ, родившихся в 2005г., — 58,9 лет, 72,4 года и 65,3 года, соответственно. Ожидаемая продолжительность жизни для старших возрастов существенно превосходит ожидаемую продолжительность жизни для новорожденных. По-видимому, оказывают влияние алкоголизм, быстрорастущая наркомания и стремительное распространение опасных заболеваний — гепатит, СПИД и т. д„ а также вплотную приблизившаяся в 2000г к смертности от раковых опухолей смертность от убийств, самоубийств, автокатастроф, утоплений и отравлений алкоголем.
В последние 10-летия возрастает интерес к смертности больных РА как в нашей стране, так и за рубежом. Появился целый ряд исследований, посвященных этому вопросу [6,7,8,9,10,11], которые заставляют пересмотреть предыдущую позицию в отношении прогноза больных РА.
Такая эволюция взглядов на продолжительность жизни и уровни смертности больных РА, очевидно, обусловлена не изменением течения РА за истекший период, а различными подходами к диагностике РА, в частности, изменением редакции критериев РА. Так, большинство госпитализированных больных, отвечавших классификационным критериям АРА для РА 1958 г., имели тяжелую прогрессирующую болезнь. E.Lindqvis и K.Eberhardt [12] привели результаты более ранних исследований летальности при РА с колебаниями стандартизованного уровня смертности (SMR) от 140% до 300% для больных, находившихся на лечении в клинике. В то же время у большинства обследуемых, отвечавших этим критериям РА в популяционных исследованиях, колебания SMR составляли 130%-140%, т.к. чаше всего у них был ограниченный во времени нехарактерный для РА воспалительный процесс. Такая ситуация способствовала приближению средней ожидаемой продолжительности жизни больных РА к популяционной. Это позволило W.N.Kelley и соавт. [2] постулировать, что РА является болезнью с благоприятным прогнозом. К середине 80-х годов прошлого столетия создалась парадоксальная ситуация. С одной стороны многочисленные клинические испытания демонстрировали успех терапии РА, с другой — долговременные клинические исследования показывали его прогрессирующее течение, а публикации, основанные на эпидемиологических исследованиях, определяли оптимистический прогноз, в то время как опыт наблюдения стационарных больных говорил о неблагоприятном прогнозе [13]. Использование диагностических критериев АКР для РА, пересмотренных в 1987 г., требующих наличия припухлости суставов, а не только
их болезненности, обеспечило большую точность идентификации длительно текущего прогрессирующего заболевания и возможность более правильного определения ожидаемой продолжительности жизни и преждевременной смерти больных РА [14]. Это позволило склониться к мнению, что РА, как правило, является тяжелым прогрессирующим заболеванием, приводящим к ухудшению функционального статуса пациента, потере трудоспособности и повышению уровня смертности.
О преждевременной смертности и повышении ее уровня у больных РА имеется целый ряд публикаций. Причины, повышающие риск смерти больных РА, по данным разных авторов, представлены в табл. 1.
По данным G.Navarro-Cano [35] смертность вследствие сопутствующих заболеваний связана с тяжестью самого РА. А сопоставление тяжести болезни и коморбидности с возрастом, полом и течением РА позволяет точно представить неблагоприятный прогноз. 5-летняя выживаемость больных РА при наличии высокого индекса HAQ оказалась сопоставимой с ожидаемой выживаемостью при тяжелом поражении 3-х коронарных сосудов или у больных с IV стадией болезни Ходжкина [34].
Преждевременная смерть является основанием для проведения агрессивной терапии с целыо возможного улучшения исходов РА. В связи с этим в последние годы появилось новое поколение противоревматических средств — биологических агентов, эффективность которых отмечена многими авторами. Естественно, внедрение их в клиническую практику может оказать влияние на выживаемость и летальность больных РА [9]. Данные о влиянии противоревматической терапии на летальность больных РА с возможным ухудшением прогноза вследствие ее побочных эффектов представлены многими исследователями (таблица 2). Следует предостеречь от однозначного понимания данных по лекарственным препаратам, приведенным в этой таблице. Так, например, с одной стороны, метотрексат способствует повышенному риску развития гипергомоцистеинемии и развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, с другой, по данным эпидемиологических исследований Е. Krishnan и соавт.[57], — эффективность метотрексата оказалась настолько высокой, что было зарегистрировано снижение летальности больных РА от острого инфаркта миокарда в период от начала и до широкого применения этого препарата. Исследования Н.К. Choi и соавт.[58] также показали снижение общей смертности (на 60%) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (на 70%) вследствие применения метотрексата. Эти результаты созвучны с данными R.B.Singer [59] , который отмечает, что уровень смертности в группе больных, леченых метотрексатом, по данным регистра в Wicheta Arthritis Center, составил 0,4 по сравнению с нелеченными.
Важно заметить, что проблема изучения летальности больных РА является сложной задачей, поскольку регистрация причин смерти этих больных часто происходит без включения диагноза РА [9]. По данным М.Соос^оп и соавторов [7] РА регистрировался только у 17% всех умерших с этим заболеванием, по данным А.С,КуаИк и соавт.[60[ только в 1/3 случаев, а по данным Т. Ртсш и соавторов [13] почти у половины умерших больных РА этот диагноз не включался в свидетельство о смерти. Поэтому среди причин, которые искусственно снижают показатели смертности при РА, одной из главных является неполная регистрация. Даже в странах, имеющих национальный регистр РА, где ревматолог активно участвует в выдаче медицинских свидетельств о смерти, РА был зарегистрирован только у 18% всех умерших больных с этим заболеванием [19]. Примером хорошей регистрации заболеваемости и смертности больных ревматическими заболеваниями в РФ может явиться Тульская область [10]. Но и здесь, по-видимому, она остается неполной. Так, показатели заболеваемости и смертности больных РА в течение последних 10 лет были стабильными. При этом заболеваемость по области систематически превышала смертность более чем в 5 раз ежегодно, а существенного увеличения общего числа больных РА не происходило. Среди летальных случаев РА в области не было зарегистрировано ни одного онкологического заболевания как причины смерти больных РА (у большинства зарубежных исследователей онкологические заболевания занимают 3-е место среди причин смерти больных с РА). Вероятно, такая ситуация могла быть обусловлена, так же как и в предыдущих исследованиях, неполной регистрацией диагнозов РА среди умерших пациентов, имеющих коморбид-ные заболевания. Необходимо отметить, что автор обращает внимание на связь непосредственных причин смерти, обусловленных коморбидными состояниями, в частности кардиальной патологией, с ревматическими заболеваниями (в том числе и с ревматоидным артритом), что, несомненно, может иметь место. Однако, для подтверждения такой связи необходимо анализировать каждый конкретный случай, что может явиться предметом специального исследования.
Более точными являются результаты исследования летальности в стационарах, однако они также не могут дать полной картины, поскольку не все умершие подвергаются вскрытию (по данным исследования 38 лечебных учреждений г.Москвы за период1999-2002гг из 217976 умерших, поступивших в патологоанатомические отделения, вскрытия произведены в 94 781 случаях, т.е. только в 44%) [11].
Преждевременная смерть больных РА может быть обусловлена самыми различными причинами. Последние могут быть связаны как непосредственно с РА и/или осложнениями самого заболевания
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК СМЕРТИ БОЛЬНЫХ РА
№ п/п Причины Источник Год публикации Число больных/число умерших
1 Старший возраст начала РА Symmons15 1986 489/RRM=3,49^eH.)
Wallberg-Jonsson111 1999 606/ SMR=I.57
2 Мужской пол Jacobsson21 1993 79/S MR= 1,94
Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-prezhdevremennaya-smertnost-vozmozhnye-puti-ee-snizheniya