Меню

Течение ревматоидного артрита в пожилом возрасте

Ревматоидный артрит: симптомы и лечение

Утро пожилого человека редко когда можно назвать радостным: опухшие, болезненные и скованные суставы не дают даже нормально встать с кровати. Так обычно проявляет себя ревматоидный артрит – симптомы и лечение этого распространенного у стариков заболевания костно-суставного аппарата представляют собой определенную сложность из-за множества сопутствующих патологий, приобретенных в течение жизни или связанных с возрастом.

Что это за болезнь?

Вкратце ее можно охарактеризовать так: ревматоидный артрит – системное заболевание, при котором воспаление захватывает только несколько суставов или почти все.

«Системное» означает, что в патологический процесс постепенно втягиваются не только суставы, но и внутренние органы и ткани:

  • Почки – с дальнейшим развитием гломерулонефрита и финальным сморщиванием почек – нефросклерозом
  • Сердце – с воспалением перикарда и кардитом
  • Сосуды – с возникновением васкулитов, трофических язв, ангиитов и капилляритов, полинейропатий и редко – болезни Рейно
  • Печень – в виде гепатита и даже цирроза
  • Кровь – с нарастающей анемией

Самое яркое и частое проявление заболевания – ревматоидные узелки в области пораженных суставов.

Кто им болеет?

Болезнь может начинаться еще в молодости: среди молодых пациентов женщин как минимум в три раза больше, чем мужчин. Интересно, что чем старше становятся люди, тем быстрее это соотношение уменьшается. В 75 лет среди больных ревматоидным артритом мужчин и женщин уже примерно поровну.

Возрастной пик болезни – 60 лет: в этом возрасте ее диагностируют чаще всего – примерно у трети пожилых людей. Однако сюда входят не только те, кто уже разменял седьмой десяток: в эту группу иногда включают и людей, заболевших РА в 50 лет или раньше, но доживших до преклонного возраста.

Как протекает ревматоидный артрит: варианты симптоматики

Болезнь классифицируют по трем вариантам течения:

  • Классическому – со всем набором свойственных ревматоидному артриту симптомов
  • По типу ревматической полимиалгии
  • Мягкому – когда в воспалительный процесс вовлекаются всего несколько суставов

Классическое течение

Оно чаще бывает у больных молодого и среднего возраста. Болезнь дебютирует такими проявлениями:

  • Стойкой субфебрильной (до 38 градусов) температурой
  • Исхуданием – быстрой и значительной потерей веса
  • Симметрично развивающимся воспалением сначала плечевых, локтевых и коленных суставов с дальнейшим распространением на суставы пальцевых фаланг, голеностопов. На более поздних этапах поражаются мелкие сочленения, тазобедренные суставы. Это говорит об ухудшении динамики и прогноза заболевания
  • Быстрым развитием амиотрофии – уменьшения мышечного объема
  • Утренней скованностью суставов на более поздних этапах

Рентген-исследованием обнаруживаются эрозии – признаки разрушения суставов. Их диагностируют примерно у 80 процентов заболевших. Лабораторный анализ выявляет в крови ревматоидный фактор, что говорит о значительных иммунных нарушениях в организме.

По типу ревматической полимиалгии

Ревматоидный артрит, сходный по своим симптомам с ревматической полимиалгией, характеризуется такими проявлениями в дебюте:

  • Высокой температурой с обильным, проливным потом
  • Сильным и быстрым исхуданием, когда за короткое время теряется до 12 кг веса тела
  • Резкими болями в суставах обоих плеч, их тугоподвижностью и скованностью по утрам
  • Малой эффективностью противовоспалительной терапии, проводимой с помощью препаратов НПВС и ЦОГ-2

Позже – месяца через два-три – состояние ухудшается: наступает множественное поражение суставов.

Поскольку этот вариант течения РА очень похож на ревматическую полимиалгию, установление диагноза требует углубленного исследования для их дифференцировки.

Мягкое течение

Смотрите также:

Самое благоприятное и самое редкое течение ревматоидного артрита у пожилых людей, которое характеризуется малой вовлеченностью суставов в воспалительный процесс.

Благодаря тому что поражается минимум суставов, у таких больных не бывает бурных и острых симптомов, как при первых других вариантах течения, утренняя скованность проходит быстро, а при лечении дают хороший и стойкий эффект препараты группы НПВС.

Этот диагноз тоже нуждается в уточнении: мягкое течение РА необходимо дифференцировать с атаками остеоартрита.

В чем состоит опасность заболевания?

Кроме того, что ревматоидный артрит доставляет больному человеку массу болезненных ощущений и влияет на способность самостоятельно двигаться или обслуживать себя, он еще и отягощается всевозможными осложнениями.

К числу самых опасных относят:

  • Остеонекроз костей (их омертвение)
  • Вторичный амилоидоз
  • Тяжелые формы остеопороза, при которых часто возникают переломы костей и компрессия позвонков

Наиболее уязвимы для переломов шейка и головка бедра, крыша вертлужной впадины, коленные суставы, суставы плеч и запястья. Травмы, вызванные остеопорозными изменениями в составе костей, наступают на 8-10 году болезни ревматоидным артритом.

Еще одно частое осложнение болезни – тоннельные синдромы локтевого, срединного и лучевого нервов. Оно не только существенно ограничивает подвижность рук, но и приводит к наступлению инвалидности, если его никак не лечить.

Самое грозное осложнение – вторичный амилоидоз. Он присоединяется на 7-8 году болезни, характеризуется сильным и стойким воспалением, не поддающимся лечению. Также наступают специфические изменения в картине крови: лабораторные анализы показывают значительное увеличение титров ревматоидного фактора и ЦИК.

Читайте также:  Ревматоидный артрит классификация 1980

Почему ревматоидный артрит так сложно лечить?

Главная причина – в неотвратимо наступающих возрастных изменениях в минеральном составе костей, иммунной системе, ранее полученных травмах суставов. Кроме того, течение, прогноз и терапевтические возможности сильно ухудшаются из-за имеющихся сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов.

К таким заболеваниям относятся:

  • Гипертоническая болезнь
  • Нарушения в работе сердца – перенесенные инфаркты миокарда, воспалительные заболевания различных отделов сердца, ИБС
  • Гипер- и гипофункция щитовидной железы
  • Лекарственные гастриты и панкреатиты
  • Сахарный диабет
  • Синдром Шегрена
  • Онкология

Как это лечится?

Врач, который лечит пожилого человека с диагностированным РА, неизбежно сталкивается с необходимостью учитывать не только объективные данные о течении самого артрита, сопутствующих заболеваний, но и об особенностях действия и взаимодействия назначаемых препаратов.

Обычно заболевание лечат такими средствами:

  • Невысокими дозами НПВП – делается это очень осторожно из-за риска возникновения тяжелых реакций на их составляющие
  • Небольшими дозами гюкокортикоидов (часто они даже предпочтительнее противовоспалительных средств)
  • Препаратами антирезорбтивного действия, куда добавлен витамин Д3 для замедления развития порозных процессов в костях пожилых людей

При возникающих осложнениях РА больные чаще всего жалуются на нестерпимые боли, вызванные переломами слабых и ломких костей. Для их купирования применяют препараты с выраженным обезболивающим действием – такие, например, как Нурофен Плюс.

Воспаление в пораженных суставах снимают наложением мазей и гелей, содержащих небольшие дозы НПВП, а при переломах хорошие результаты дают средства с витамином Д3, кальцитонин и биофосфанаты.

Сами переломы лечат иммобилизацией сломанных конечностей, применением позвоночных ортезов. Больные учатся ходить с костылями, если переломан тазобедренный или коленный сустав: таким образом кости разгружаются по оси.

Реабилитация

Если удается значительно снизить интенсивность воспалительного процесса в суставах, улучшить показатели крови и подвижность, можно приступать к реабилитации больных.

Реабилитационные программы для РА состоят из:

  • Занятий кинезитерапией (курсы ЛФК и другие)
  • Массажа пораженных суставов и конечностей
  • Облучения ультрафиолетом
  • Парафиновых ванн и аппликаций озокерита
  • Грязелечения на профильных курортах, бальнеотерапии

Если заболевание протекает легко и хорошо поддается лечению НПВС, позже можно включать в программу реабилитации терренкур – лечебные прогулки. Они будут хорошей профилактикой обострений.

Источник статьи: http://eldercare.ru/revmatoidnyj-artrit-simptomy-i-lechenie/

Течение ревматоидного артрита в пожилом возрасте

Ревматоидный артрит, поражающий около 1% взрослого населения преимущественно старшего возраста, имеет особенности клиники при его дебюте у лиц пожилого и старческого возраста. По классификации возраста, представленной ВОЗ, лицами пожилого возраста считаются люди 60-74 лет, а лица 75-89 лет — лицами старческого возраста, более 90 лет — долгожителями [2]. В нашей стране последние возрастные категории встречаются в практике ревматолога достаточно редко, учитывая среднюю продолжительность жизни нашего населения и влияние самих ревматических заболеваний на демографические показатели [2].

Ревматоидный артрит — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом [3, 6].

Дебют заболевания может быть острым, подострым и хроническим [3, 6]. Острое начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгии, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния [3]. При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1-2 недель. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц среднего возраста, особенно у женщин [3, 6].

В пожилом возрасте, по данным некоторых авторов, начало РА часто характеризуется низкой степенью активности воспалительного процесса, что при ретроспективной оценке классифицируется как «хроническое» течение заболевания» [6]. В таких случаях признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение нескольких месяцев [3, 6]. Внесуставные проявления болезни отмечаются не чаще чем в 20% случаев [3, 6].

Примерно у 2/3 больных пожилого возраста РА начинается с симметричного олигоартрита, у 1/3 — с симметричного полиартрита [3, 6]. Поражение крупных суставов в дебюте заболевания отмечается в 30% случаев [3, 6].

По данным других авторов [10], начало ревматоидного артрита у пожилых лиц имеет более острое, практически без продромы, начало болезни. Отмечается преимущественное поражение крупных суставов, а не мелких суставов кистей и стоп [10]. Отмечена нивелировка в половом соотношении: соотношение мужчин и женщин равно 1:1, в то время как в более молодом возрасте преобладают лица женского пола (мужчины/женщины = 1/3 — 4) [10].

Однако следует заметить, что специфичные для РА иммунологические реакции не могут сформироваться за несколько часов или даже дней. Поэтому при описании авторами острого начала РА не акцентируется внимание на наличие предболезни либо преморбидного периода, имеющего свои клинические проявления [4, 5]. По данным литературы, преморбидный период для РА часто характеризуется общими признаками текущей в организме воспалительной реакции — недомогание, лихорадка, снижение переносимости физической нагрузки [6]. К этапу предболезни в широком смысле этого слова следует отнести и наличие врожденной генетической предрасположенности, ассоциированной с более частым, чем в популяции, развитием РА, определяемой как наличие специфических HLA-антигенов [1], фенотипически чаще проявляющейся признаками дисплазии соединительной ткани [1, 4, 5]. Существует много подтверждений этому положению. Так, в настоящее время большое количество работ в литературе посвящено гипотезе, согласно которой системные заболевания развиваются на почве дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [1, 4, 5].

Читайте также:  Реактивный артрит симптомы форумы

Учитывая эволюцию РА и его гетерогенность (наличие т.н. субтипов, ассоциированных с различными антигенами гистосовместимости) [1], дебют РА может быть самым разнообразным, и также разнообразной может быть оценка исследователем и лечащим врачом клинических и анамнестических данных.

Рентгенологическое исследование обладает малой чувствительностью в отношении выявления типичных для РА эрозивных поражений на ранних стадиях развития болезни, в связи с чем возможно несоответствие рентгенологической картины и функционального состояния пациента [3]. Формирование эрозий отмечается у 30% пациентов в первые полгода с момента дебюта РА [3]. В таких случаях рекомендуется проведение МРТ и УЗИ суставов.

По данным литературы, органные поражения при РА у пожилых встречаются с несколько иной частотой, чем у лиц более молодого возраста (табл. 1) [3, 6].

Частота внесуставных проявлений при РА у лиц разных возрастов

Пожилые (6074)

Старческий возраст (старше 75 лет)

Начало ревматоидного артрита в пожилом возрасте требует проведения дифференциального диагноза с остеоартрозом, при котором может развиваться синовит и ограничение подвижности суставов, с кристаллическими артропатиями, в том числе — с подагрой, исключения ревматической полимиалгии, а также проведения онкопоиска [3, 6, 7]. Серонегативные варианты ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с ремиттирующим серонегативным симметричным синовитом с выраженным отеком [6].

Дебют клинических проявлений, характерных для РА, предполагает наличие у пожилого человека одной из двух ситуаций: первая — сочетание опухолевого процесса и РА, один из которых предшествует появлению другого. В данной ситуации идет речь о сочетании и взаимовлиянии патологий без причинно-следственной связи между ними. Вторая — появление РА как паранеопластического синдрома, развившегося в результате аутоиммунных реакций, обусловленных возникновением и прогрессированием опухолевого процесса. По данным литературы, из костно-суставных поражений при неоплазиях наиболее часто наблюдается клиника ревматоидного артрита [3, 6, 7]. Проявления РА, по данным различных онкологов, встречаются у 13% онкологических больных и чаще наблюдаются при опухолях легкого и желудочно-кишечного тракта. Суставной синдром в данном случае чаще проявляется симметричным полиартритом с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. У некоторых больных наблюдаются подкожные ревматоидные узелки, рентгенологические признаки длительно текущего ревматического процесса — эрозивные изменения суставных поверхностей эпифизов. Эти изменения могут возникать уже на ранних стадиях злокачественного роста, они отличаются резистентностью к глюкокортикостероидам и цитостатикам, применяющимся для лечения этих заболеваний, и чаще всего исчезают после радикального удаления опухоли. Эффект от терапии в данном случае может быть одним из надежных критериев постановки диагноза.

Полиморбидность — наиболее актуальная проблема современной клинической гериатрической практики. В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 4-5 болезней, проявлений патологических процессов [3, 6]. Взаимовлияние заболеваний изменяет их классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни и прогноз [3, 6]. При сравнении 2 групп больных, вошедших в базу данных США (CORRONA) [3, 6], заболевших РА в возрасте 4050 лет и заболевших в возрасте старше 60 лет, оказалось, что у пожилых больных чаще диагностировали коморбидные состояния: поражение коронарных сосудов, инфаркт миокарда, артериальную гипертензию, инсульт и др. Анемия, согласно данным литературы, является одним из наиболее распространенных гематологических нарушений у больных ревматоидным артритом (РА) [2, 3, 6], и частота ее, по разным данным, составляет от 16 до 70% [3, 6]. Одни авторы считают анемию осложнением РА [3, 6], другие относят к внесуставному проявлению РА [3, 6]. У 12 — 65% больных РА она связана с дефицитом железа [2, 3].

Возраст больных играет большую, а иногда и определяющую роль в выборе базисной терапии РА [8, 9]. Аминохинолиновые препараты у пожилых увеличивают риск развития ретинопатии, дегенеративных изменений макулярной области, однако стоит помнить, что данные явления купируются после отмены препарата. D-пеницилламин вызывает более частое возникновение дерматозов и вкусовых расстройств. При назначении препаратов золота требуется более частый контроль за гематологическими показателями, состоянием функции почек. Возрастных различий по индексу токсичности не выявлено для метотрексата и азатиоприна. Тем не менее через 50 мес. прекратили прием этих препаратов 30% больных старше 65 лет и лишь 10% моложе этого возраста. По данным биопсии почек, нефропатия при лечении циклофосфаном развилась в 20% случаев у лиц пожилого возраста и лишь у 1% 20-летних больных РА. При приеме азатиоприна отмечено более частое развитие оппортунистических инфекций у пожилых больных, чем у пациентов молодого возраста [8, 9].

Читайте также:  Лечение псориатического артрита голодом

Имеются данные по лечению пожилых больных РА лефлуномидом, которые свидетельствуют о выраженном эффекте препарата на суставной синдром с замедлением деструктивных изменений в суставах через год регулярного приема препарата и относительно невысоким риском серьезных побочных реакций. Лефлуномид — препарат, созданный специально для лечения РА. Побочные реакции, связанные с применением лефлуномида при лечении РА, включают диарею, увеличение активности печеночных ферментов (АЛТ и АСТ), алопецию и сыпь. Данные явления наблюдаются менее чем в 3% случаев [8, 9].

Описание клинического случая

Больная П.А.С., 82 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на выраженное снижение массы тела за последний год (около 10 кг), слабость, боли в суставах — коленных, лучезапястных, плечевых, мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) — как спонтанные, так и при движениях, больше — в утреннее время, утреннюю скованность в суставах в течение 23 часов, отеки суставов кистей и коленных, выраженное ограничение движений в данных суставах.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 23 лет стала замечать постепенно развивающееся отклонение среднего и безымянного пальцев левой кисти (ульнарная девиация), эпизодические ноющие боли в суставах кистей рук, а также боли и ограничение движения в левом плечевом суставе, уменьшающиеся после местного применения обезболивающих мазей. По этому поводу не обследовалась, обслуживала себя самостоятельно. Резкое ухудшение отметила в августе 2011 года после переохлаждения. Быстро, в течение нескольких дней, появились выраженные боли в суставах правой кисти, усиливающиеся при движениях. Затем присоединились отек и утренняя скованность в правой руке, через несколько дней — в левой кисти, потом — в коленных суставах. Отмечала повышение температуры, при измерении фиксировала цифры до 37,3°С. С середины сентября стала отмечать боли и в плечевых суставах, голеностопных суставах, больше — в правом. В связи с вышеперечисленными жалобами 28 сентября обратилась в КБ им. С.Р. Миротворцева и была госпитализирована.

Из анамнеза жизни — в детстве травма сухожилий среднего, безымянного пальцев и мизинца правой кисти с последующим формированием сгибательной контрактуры под 90 градусов. Наследственные заболевания отрицает. Сестра и брат — долгожители (82 и 86 лет), смерти в обоих случаях неестественные (ДТП, отравление). У пациентки сохранена память на ближайшие и отдаленные события, высокая толерантность к нагрузкам, однако в последние полгода стала отмечать небольшую одышку инспираторного характера при быстрой ходьбе.

При поступлении — температура 36,5°С. Кожа чистая, сухая, бледной окраски, лимфатические узлы не пальпируются. Отмечался выраженный отек над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами обоих кистей, больше — справа, отек лучезапястных суставов и правого голеностопного сустава, небольшой отек правого коленного сустава, левого плечевого сустава; выраженное ограничение подвижности суставов (отведение в левом плечевом 30º, в правом 50º); ульнарная девиация среднего и безымянного пальцев левой кисти; выраженная болезненность при пальпации данных суставов.

Форма грудной клетки нормальная, ЧДД 16 уд. в минуту, при перкуссии ясный легочный звук над всеми полями, дыхание везикулярное. По органам кровообращения — верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, границы сердца соответствуют норме. При аускультации деятельность сердца ритмичная, на верхушке — I тон равен II тону, короткий систолический шум, проводящийся в подмышечную область, на аорте — систолический убывающий шум, проводящийся на сосуды шеи и короткий диастолический шум; ЧСС 76 уд. в минуту, пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительных качеств, ритмичный 76 уд. в минуту, артериальное давление — 130 и 80 мм рт. ст. По органам пищеварения — язык чистый, влажный, глотание свободное, живот без особенностей, пальпация его безболезненная, печень и селезенка не пальпируются, размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Мочевыделительная система — почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное.

Пациентки проведено обследование с целью уточнения диагноза и исключения онкологического процесса. Результаты:

Источник статьи: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29842