Меню

Унифицированный клинический протокол ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:[1]

Код МКБ-10 Код МКБ-9
М05. Ревматоидный артрит 714 Ревматоидный артрит
М05.0 Синдром Фелти. 714.3 Ювенильный артрит
М05.1
М05.2.
М05.3.

М05.8.
М05.9. Ревматоидная болезнь лёгких
Ревматоидный васкулит
Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.
Другие серопозитивные ревматоидные артриты
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый — — М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9 Другие ревматоидные артриты
Серонегативный ревматоидный артрит
Болезнь Стилла у взрослых
Ревматоидный бурсит.
Ревматоидный узелок
Воспалительная полиартропатия
Другие неуточнённые ревматоидные артриты
Ревматоидный артрит неуточнённый — — M13.0 Недифференцированный артрит — —

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотренный с 2013 года).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клинические варианты НА:
· олигоартрит крупных суставов;
· асимметричный артрит суставов кистей;
· серонегативный олигоартрит суставов кистей;
· мигрирующий нестойкий полиартрит.

Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
· Особые клинические формы ревматоидного артрита;
— синдром Фелти (М05.0);
— болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
· Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес — 1 год;
· Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
· 0 — ремиссия (DAS28 5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I — околосуставной остеопороз;

II — околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV — признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП — присутствуют (+).
АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз

В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 7

Диагностические критерии:

Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
· Снижение силы сжатия кисти.
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
· Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления — в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
· Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно — моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита (таблица 1).

Таблица 1. Классификационные критерии:

Баллы
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов
— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
— >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

0
1
2
3
5 B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
— Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
— Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) 0

3 C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
— Нормальные значения СОЭ и СРБ
— Повышение СОЭ или СРБ 0
1 D. Длительность синовита (0-1 балл) 0
1

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень .

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень .

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Остеоартроз

Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов. ОАК,
АЦЦП,
рентген суставов Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ.
На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза. Системная красная волчанка. Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей. ОАК,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
АНФ, АНА
рентген суставов. Артрит неэрозивный
Высокие титры АНФ, АНА.
Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром. Подагра При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах. ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
Мочевая кислота,
рентген суставов,
пункция суставов Отсутствует РФ и АЦЦП,
часто наблюдается гиперурикемия,
наличие тофусов Спондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит). Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит, ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор,
АЦЦП,
HLA-B27, тесты на хламидии, рентген суставов Мутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27. Системная склеродермия ОАК,
Иммунологические тесты Феномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита. Ревматическая полимиалгия Суставной синдром ОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставов Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.
Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет Вирусные артриты

Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов Может выявляться вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед. Фибромиалгия Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость ОАК,
ОАМ,
Ревматоидный фактор, рентген суставов Множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18);
лабораторные исследования и исследование суставов — без патологии (нет артрита)

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Адалимумаб (Adalimumab)
Ацеклофенак (Atseklofenak)
Голимумаб (Golimumab)
Диклофенак (Diclofenac)
Инфликсимаб (Infliximab)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Лефлуномид (Leflunomide)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Мелоксикам (Meloxicam)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метотрексат (Methotrexate)
Нимесулид (Nimesulide)
Преднизолон (Prednisolone)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфасалазин (Sulfasalazine)
Тоцилизумаб (Tocilizumab)
Трамадол (Tramadol)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Этанерцепт (Etanercept)
Эторикоксиб (Etorikoksib)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 5

Тактика лечения 5
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
· Отказ от курения и приёма алкоголя;
· Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
· Поддержание идеальной массы тела;

· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
· Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
· Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
· Лечение должно быть персонифицированным;
· Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
· Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
· В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг 1 7 УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфаниламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5-15мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь 100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь по 60-120 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35–36]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл 1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к 50 мг 1 раз в неделю длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик в/м 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).

Показания для назначения ГИБП:
· больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
· больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
· больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· АЛТ, АСТ;
· Креатинин;
· Общий белок;
· Глюкоза;
· Общий холестерин;
· СРБ, РФ;
· АЦЦП;
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хеддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация травматолога/ортопеда — для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
· консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
· консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.

Профилактические мероприятия 1:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
· отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
· распознавание осложнений лекарственной терапии;
· профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
· несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
· каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.

Уменьшение DAS 28 >1,2 0,6-1,2
Конечное значение
DAS 28
Хороший эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
3,2-5,1 Удовлетворительный эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
>5,1 Удовлетворительный эффект Без эффекта Без эффекта

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
· диклофенак 75 мг в/м;
· кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
· метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1

Тактика лечения [1-5,7,9,10]: см. амбулаторный уровень .

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень .

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг 1 раз в сутки длительно УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфониламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Циклофосфамид Иммунодепрес-сант в/в 200 мг 400-1000мг раза в сутки 1-2 раза в месяц
курсами
УД- В [26]
Глюкокортикостероидная терапия
Метилпреднизо-лон Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 250-500-1000мг 1 раз в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат внутрь 5мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
преднизолон Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 30мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19, 28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты в/м 75 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 30]
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19,30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 15 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [2, 3, 31]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м, в/в 8-16мг в сутки 1-2раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 33]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь 100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь по 60-90 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35 – 36 ]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты в/м 2 мл 1 раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 37]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки курсами УД – В [18,19, 37]
Препараты кальция и витамина D
Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 в/в флакон 80-400 мг 1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл 1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Ритуксимаб Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат в/в 1000-2000 мг По схеме длительно УД – А [17, 20, 40]
инфликсимаб Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a в/в 5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [17, 20, 41, 42]
Биосимиляр инфликсимаба Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело к ФНО-a в/в 3-5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [69,70]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к 50 мг 1 раз в неделю длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик в/м, в/в 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое лечение [11,12]:
· протезирование суставов;
· синовэктомия;
· артродез.

Показания к операции:
· сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
· угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
· атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
· деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
· тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
· наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
· резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
· значительное ограничение движений в суставе;
· тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5]

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]:
· уточнение диагноза и оценка прогноза;
· подбор и, при необходимости, — коррекция дозы БПВП;
· решение вопроса о назначении ГИБТ;
· высокая степень активности, системные проявления РА;
· развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание исправленное и до-полненное/ под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 738 с. 2) Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные кри-терии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагно-стике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 3) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Рекомендации по лечению РА АРР 2014 г. Научно-практическая ревматоло-гия. 2015;53(5, приложение), с. 1-18. 6) Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лече-нии ревматоидного артрита. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. 549 с. 7) Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ, Сатыбалдыев АМ. Общероссийский регистр паци-ентов с ревматоидным артритом: настоящее и будущее. Современная ревматоло-гия. 2014;(1):84–6. 8) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные вопросы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22. 9) Сигидин ЯА, Лукина ГВ. Обобщенный анализ результатов генно-инженерной биологической терапии – поиски новых закономерностей. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):476–80. 10) Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: пер-спективы применения тоцилизумаба(моноклональные антитела к рецептору ин-терлейкина-6). Тер арх 2010;5:64-71. 11) Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238–250. 12) Насонов ЕЛ. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4). 13) Коваленко В.Н., Борткевич О.П. , Белявская Ю.В. Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций EULAR 2013г). Украинский ревматологический журнал №54 (4) 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh,1 Kenneth G. Saag,1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi,1 Mwidimi Ndosi,2 Jo Adams,3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 — Published by group.bmj.com

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:
АРР — Ассоциация ревматологов России
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ВАШ — Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП — генно-инженерные биологические препараты
ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия
ГК — глюкокортикостероиды
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем
ЛС — лекарственные средства
МТ – метотрексат
ЛЕФ – лефлуномид
СС – сульфасалазин
ООСЗ – общая оценка состояния здоровья
МРТ — магниторезонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ — общее состояние здоровья
РА — ревматоидный артрит
РФ — ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФК — функциональный класс
ЧПС- число припухших суставов
ЦОГ — циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФНО-α — фактор некроза опухолей-альфа
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
EULAR- Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism)
ACR- Американская Коллегия ревматологов (American College of Rheumatology)

Список разработчиков протокола:
1) Турдалин Нурлан Бостыбаевич – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управления Здравоохранения г.Алматы, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.
2) Габдулина Гулжан Хамзенична – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 «Казахский национальный медицинский университет им С.Д. Асфендиярова».
3) Аубакирова Бакыт Амантаевна — главный внештатный ревматолог г.Астана, руководитель Городского ревматологического центра при Городской поликлинике №7 Управления здравоохранения г.Астаны.
4) Аманжолова Айнаш Сейдахметовна — Казахский Национальный медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра общей врачебной практики №1 с курсом герантологии и гериатрии, ассистент.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна — доцент, кандидат медицинских наук, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе, клинический фармаколог.

Список рецензентов:
1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 «Казахский националный медициский университет имени С.Д. Асфендиярова», ревматолог.

Конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение
Список использованной литературы по определению шкалы уровня доказательности основных лекарственных средств:

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-2016/14947

Читайте также:  Посттравматический артрит межфалангового сустава