Увеит у детей при артрите лечение
Ювенильным идиопатическим артритом называется воспаление суставов, развивающееся в возрасте младше шестнадцати лет и длящееся более шести недель. Рано манифестирующий ревматоидный артрит, васкулиты и энтезит-ассоциированный артрит — крайне редкие причины артрита у детей младше семи лет.
а) Эпидемиология. Заболеваемость ювенильным артритом составляет 10/100.000. Пациенты с олигоартикулярным и полиартикулярным артритом составляют лишь половину случаев ювенильного идиопатического артрита, заболеваемость увеитом на фоне ювенильного идиопатического артрита составляет 1/100000.
б) Типы ювенильного идиопатического артрита, сопровождающиеся хроническим передним увеитом. Классификация артрита ILAR (ILAR — International League of Associations for Rheumatology, Международная лига ревматологических ассоциаций) при развитии заболевания в возрасте младше 16 лет учитывает наличие в личном или семейном анамнезе псориаза, наличие в семейном анамнезе HLA-B27-ассоциированных заболеваний и наличие ревматоидного фактора. Классификация была разработана, прежде всего, для эпидемиологических исследований артрита.
Антинуклеарные антитела (AHA, antinuclear antibody — ANA) и возраст дебюта заболевания в классификации не учитываются, хотя они являются основными независимыми факторами риска развития увеита. Результаты генетических исследований свидетельствуют о сходстве между олигоартикулярной и полиартикулярной формами ювенильного идиопатического артрита в самых младших возрастных группах. AHA-негативный полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит у более старших детей может давать совершенно другую клиническую картину и, как оказалось, связансо значительно меньшим риском развития хронического переднего увеита. Ювенильный идиопатический артрит поражает людей всех рас; возможно, увеит на фоне ювенильного идиопатического артрита чаще встречается у европеоидов.
Некоторые гены, в том числе HLA, связаны с различными клиническими типами ювенильного идиопатического артрита. ЮИА, дебютирующий как олигоартрит, связан с генами HLA, общими также для полиартикулярного ЮИА (DRBH08), псориатической артропатии (DRBH1301), и ЮИА, дебютирующего системными поражениями (DRB1*11); также он связан со специфическими генами, например DPB1*02. Как оказывается, увеит в основном связан с гаплотипами DRB1*13, который чаще выявляется при олигоартикулярном ювенильном идиопатическом артрите, и DPBH02. Энтезит-ассоциированный артрит и рано дебютирующий ревматоидный артрит клинически и генетически отличаются от сопровождающихся хроническим передним увеитом типов ювенильного идиопатического артрита.
Критерием олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита является поражение при дебюте заболевания менее пяти суставов. Если впоследствии наблюдается поражение большего количества суставов, заболевание классифицируется как распространившийся олигоартикулярный ЮИА. Если при дебюте поражено более пяти суставов, ЮИА классифицируется как полиартикулярный. Это разделение введено искусственно, при определении фенотипа ювенильного идиопатического артрита возраст дебюта заболевания и АНА-статус не менее важны, чем количество пораженных суставов.
Все дети с хроническим безболевым передним увеитом проходят скрининговое обследование на предмет патологии суставов с целью исключения системных заболеваний. Увеит связан с рано дебютирующим олигоартикулярным АНА-положительным ювенильным идиопатическим артритом: в группах наивысшего риска частота увеита может превышать 50%. Риск развития увеита снижается до ноля при дебюте артрита в возрасте младше 13 лет, эта возрастная граница может быть значительно ниже при полиартикулярном АНА-негативном ювенильном идиопатическом артрите. АНА-статус не оказывает на риск сопутствующей патологии достаточного влияния, чтобы изменять тактику скрининга.
При артрите с сопутствующим увеитом артрит дебютирует в среднем в возрасте 28 месяцев, а увеит — еще через 13 месяцев: у 86% наблюдается ювенильный идиопатический артрит, дебютирующий как олигоартрит, 75% больных женского пола, 80% — АНА-положительны.
Идиопатический хронический передний увеит у четырехлетнего ребенка.
Глаза спокойны, увеит вызвал развитие катаракты на левом глазу.
Ювенильный идиопатический артрит развился семь лет спустя.
в) Исследования при хроническом переднем увеите. Стандартное лабораторное обследование при хроническом переднем увеите заключается в определении количества лейкоцитов крови, уровня ангиотензин-превращающего фермента сыворотки (serum angiotensin converting enzyme — sACE), антинуклеарных антител, иммуноглобулинов, титров антистрептолизина, уровня электролитов и С-реактивного белка. При ювенильном идиопатическом артрите могут выявляться и другие антитела, в том числе к двухцепочной ДНК, антикардиолипин и перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, а также повышенные титры ан-тистрептолизина-О. Повышение содержания сывороточного АТПФ и иммуноглобулинов в сочетании с лимфопенией свидетельствует о развитии саркоидоза, который может манифестировать артритом, неотличимым от ЮИА.
г) Другие типы ювенильного идиопатического артрита. Дебютирующий системными поражениями ЮИА сопровождается поражением глаз лишь в 1-2% случаев и развивается в течение нескольких месяцев после манифестации заболевания.
Псориаз связан с энтезит-ассоциированным артритом, воспалительными заболеваниями толстой кишки и болезнью Бехчета. Он также может являться независимым фактором риска развития увеита. Псориаз у родственника учитывается в ревматологической классификации, но развившийся артрит первоначально может быть неотличим от олигоартикулярного ювенильного идиопатического артрита; у некоторых пациентов наблюдается специфическая картина псориатического артрита с дактилитом и поражением ногтей. У восьми процентов детей с псориатическим артритом развивается увеит. Псориаз может развиваться годы спустя после развития артрита и увеита. Псориаз у пациента с олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритом или его родственника не влияет на риск развития и характер увеита, таким пациентам показан стандартный скрининг.
При манифестации энтезит-ассоциированного артрита у детей периферический артрит и энтезит (воспалением зоны фиксации сухожилия или связки к кости) более выражены, чем сакроилеит. У маленьких детей заболевание может быть неотличимо от ювенильного идиопатического артрита, поэтому пациентам показано скрининговое обследование до постановки точного клинического диагноза энтезит-ассоциированного артрита — который обычно ставится в возрасте старше семи лет. Для этого заболевания очень характерно наличие энтезит-ассоциированного артрита в семейном анамнезе. Типичная форма увеита при этой патологии, так же, как и у взрослых,— острый передний увеит, скрининговое обследование не играет роли. Острый передний увеит на фоне энтезит-ассоциированного артрита очень редко развивается в возрасте младше десяти лет.
Рано дебютирующий ревматоидный артрит манифестирует в возрасте около 11 лет и не сопровождается увеитом. Выявление ревматоидного фактора у детей с ювенильным идиопатическим артритом не является основанием для постановки диагноза ювенильного ревматоидного артрита и не влияет на тактику скрининга при олиго/полиартикулярном ЮИА.
Увеит также может сопутствовать артропатии на фоне воспалительных заболеваний кишечника, причем у пациента сначала может развиваться поражение суставов и диагностироваться ювенильный идиопатический артрит. Увеит может манифестировать, как и при ЮИА, хроническим передним увеитом, но также могут наблюдаться острый передний увеит и васкулит сетчатки.
д) Скрининг. Сроки вероятного развития увеита зависят от возраста дебюта артрита. При развитии артрита в возрасте младше трех лет риск развития увеита сохраняется в течение семи лет. При дебюте артрита в возрасте старше шести лет, опасность развития увеита сохраняется в течение трехлетнего периода. У пациентов, регулярно проходящих скрининговые обследования, увеит редко развивается в возрасте старше 13 лет. Оптимальные интервалы скрининговых обследований не установлены. Представляется, что скрининг с интервалами более трех месяцев не имеет смысла.
Скрининг — наиболее легко исполнимый метод профилактики ухудшения зрения. К несчастью, у большинства пациентов с увеитом на фоне ювенильного идиопатического артрита хронический передний увеит развивается еще до начала скрининга или до манифестации артрита. Эффективность различных схем скрининга не исследовалась. Скрининговое обследование включает в себя поиск клеточных элементов в передней камере и преципитатов на роговице с помощью щелевой лампы. Маленьких детей должен осматривать опытный офтальмолог; частые осмотры могут быть необходимы в начале заболевания, пока ребенку интересно общаться с врачом. Если пациент достаточно взрослый, чтобы спокойно переносить осмотр на щелевой лампе, и может достоверно описать размытость изображения и плавающие элементы, наблюдение можно поручить не столь узкому специалисту. Возраст, когда это возможно, зависит от личности ребенка и возможностей местных медицинских учреждений.
Ревматологов нужно информировать о необходимости осмотра в состоянии мидриаза с целью выявления задних синехий и помутнения оптических сред для ранней диагностики тяжелых увеитов.
е) Наблюдение при увеите. Субклинический или клинически явный увеит может развиться во время проведения системной терапии артрита; субклинический увеит может проявляться лишь при снижении эффективных дозировок с ростом ребенка или в период ремиссии артрита. При снижении дозировки системных иммунодепрессантов увеит может рецидивировать очень бурно, особенно при резком снижении дозы, поэтому в течение нескольких недель после снижения дозы пациент должен находиться под наблюдением. Во время ремиссии и при отмене всех препаратов, необходимо продолжать наблюдение. Длительность наблюдения составляет три года.
Пациентам также показаны скрининговые обследования на предмет глаукомы. С целью уменьшить количество необходимых осмотров под наркозом, вскоре после диагностики увеита необходимо отработать с ребенком и сделать переносимым выполнение контактной тонометрии. Воздушная тонометрия переносится гораздо хуже. Необходимо документировать состояние диска зрительного нерва во время первого осмотра и фотографировать изменения. При наличии малейших подозрений необходимо провести осмотр под наркозом, поскольку воспалительная глаукома может прогрессировать очень быстро.
ж) Клиническая картина увеита при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА). В различных случаях течение увеита может значительно различаться по агрессивности, тяжести и хронизации. Позднее обращение к специалисту значительно утяжеляет течение и грозит развитием поздних осложнений. Увеит легкой степени протекает по типу безболевого хронического переднего увеита; при тяжелом поражении могут развиваться хронический передний увеит, промежуточный увеит или красный болящий глаз. Покраснение глаза при каждом рецидиве требует пересмотра диагноза. Изменения при минимально активном заболевании могут ограничиваться лишь «запотеванием» эндотелия роговицы. Выраженная клеточная реакция влаги передней камеры 4+, гипопион или выпадение фибрина нехарактерны. Лентовидная кератопатия сопутствует легкому увеиту часто, но не всегда.
Прогрессирование кератопатии на фоне проводимого лечения указывает на агрессивное течение заболевания. Персистирующая инъекция, гиперемия радужки (которая может быть ошибочно принята за рубеоз) и внутриглазное давление ниже 10 мм рт.ст. являются симптомами тяжелого заболевания, обратимыми при условии раннего начала агрессивного лечения. Фиброваскулярные мембраны могут перекрывать зрачок и препятствовать осмотру заднего сегмента, несмотря на прозрачный хрусталик. Нередко развивается бомбаж радужки. Иногда задние синехии видны только в состоянии мидриаза, поскольку они формируются у края зрачка. Клеточные элементы редко просачиваются в значительном количестве из передней камеры в стекловидное тело, как при остром переднем увеите у взрослых, но при отсутствии лечения может сформироваться плотное затуманивание стекловидного тела со сгустками фибрина, для рассасывания которых может потребоваться системное применение стероидов в течение нескольких недель.
При тяжелом хроническом переднем увейте развивается отек заднего сегмента, развитию которого может способствовать гипотония. Макулярный отек бывает более обширным, чем у взрослых. Отек диска зрительного нерва может быть выраженным, персистировать и напоминать застой ДЗН.
Отмечается тесная связь между поражением переднего сегмента и макулярным отеком; отек диска зрительного нерва и гипотония также сопутствуют друг другу.
а — Легкая парацентральная лентовидная кератопатия, не влияющая на остроту зрения.
б — Тяжелая прогрессирующая лентовидная кератопатия.
в — Прозрачная центральная зона роговицы после эксимерлазерного удаления лентовидной кератопатии.
з) Течение увеита при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА). Необратимые осложнения, даже при агрессивном течении заболевания, развиваются в течение нескольких дней: воспалительные изменения, по сравнению с другими формами увеита, развиваются медленно. Рецидивы обычно не сопровождаются покраснением или болью. При отсутствии лечения осложнения развиваются вскоре после дебюта болезни. Осложнения могут представлять собою вторичные явления, такие как афакическая глаукома, или развиваться вследствие длительности активной фазы заболевания. У большинства пациентов ремиссия развивается в возрасте старше 12 лет.
Следовательно, риск развития и характер осложнений может меняться с течением болезни, и эффективность различных схем лечения также может со временем изменяться. Это особенно верно при терапии стероидами и в случаях, когда не удалось достичь полной ремиссии. Двадцать пять процентов осложнений развиваются более чем через десять лет после дебюта заболевания у тех пациентов, у которых не удалось достичь достаточно длительной полной ремиссии. Опасность повторного тяжелого ухудшения зрения сохраняется в течение более чем пятнадцати лет после дебюта заболевания.
и) Показания к лечению увеита при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА). Учитывая столь различные исходы заболевания, важно сопоставлять риски и стоимость лечения с рисками исходов с точки зрения качества жизни пациента, такими как потеря функционального зрения, необходимость проведения оперативных вмешательств и частых госпитализаций.
Степени риска при увеите на фоне ювенильного идиопатического артрита, по возможности, доказательные:
1. Основные факторы риска. Мужской пол, не европеоидная этническая группа, АНА-по-ложительный, осложнения на момент манифестации заболевания.
2. Дополнительные уровни риска.
A. Риск отсутствует. Отсутствие клеточных элементов, опалесценции, офтальмогипертензии, терапия стероидами не проводилась.
B. Возможный риск. Терапия любыми местными стероидами, любые клеточные элементы в передней камере, персистирующая активность >3 месяцев.
C. Вероятный риск. Местное применение стероидов чаще одного раза в день, персистирующие клеточные элементы в передней камере 1+, персистирующая активность >3 лет.
D. Повышенный риск: один из следующих признаков. Местное применение стероидов чаще одного раза в день в течение нескольких месяцев, клеточные элементы в передней камере > 1+ в течение более трех месяцев, любая активность >6 лет, транзиторная опалесценция, любые эпизоды отека макулы или диска зрительного нерва.
E. Определенно высокий риск: любой из следующих признаков Длительное применение местных стероидов чаще трех раз в день, персистирующие клеточные элементы во влаге передней камеры > 2+, персистирующая опалесценция, перенесенное оперативное вмешательство, неоднократные эпизоды отека макулы или диска зрительного нерва.
F. Крайне высокий риск. Несколько факторов риска.
Поскольку полная ремиссия не сопровождается развитием новых воспалительных осложнений, именно она является целью лечения. Длительные периоды низкой активности могут предшествовать наступлению полной ремиссии. Неизвестно, какой уровень активности патологического процесса в передней камере вызывает развитие осложнений. Количество клеточных элементов как прогностический фактор имеет лишь ограниченное значение. Катаракта развивается одинаково часто у пациентов с единичными клеточными элементами в передней камере и при их количестве 2+. Количество клеточных элементов в передней камере менее значимо при прогнозировании риска развития осложнений, чем опалесценция влаги передней камеры. Длительность активного процесса более значима, чем степень активности. Развитие осложнений более вероятно у мужчин, не европеоидов, при наличии в анамнезе эпизодов макулярного отека, гипотонии и частых рецидивах. Оперативное вмешательство по поводу катаракты увеличивает риск осложнений.
Целевой уровень активности заболевания при применении имуннодепрессантов зависит от относительного риска развития воспалительных осложнений в будущем. Чем больше факторов риска выявляется при поражении глаза, тем более необходим жесткий контроль заболевания. Риск варьирует в широких пределах: у девочек, не имеющих осложнений на момент постановки диагноза, вероятность достижения полной неосложненной ремиссии в течение 15 лет может достигать 80%. У мальчиков при наличии на момент постановки диагноза катаракты риск развития слепоты в течение 15 лет может достигать 50%. Представляется целесообразным стремиться не допустить появления перси-стирующей опалесценции, развития офтальмогипертензии и ухудшающего зрение помутнения хрусталика у пациента, не имевшего осложнений на момент постановки диагноза. Требуется ли для достижения этих целей назначение иммунодепрессантов всем пациентам — неизвестно.
к) Методы лечения, альтернативные применению местных стероидов. На каком-то этапе растущая опасность развития катаракты и глаукомы на фоне длительного применения местных стероидов заставляет отменить стероиды и перейти на иммунодепрессанты.
Местное применение стероидов не позволяет адекватно лечить осложнения заднего сегмента даже при достижении контроля активности процесса в передней камере. Частой причиной развития осложнений, которых можно было избежать, является неэффективность системного лечения помутнения стекловидного тела, отека диска зрительного нерва и макулы и гипотонии у пациентов, уже имевших эти изменения на момент постановки диагноза.
Целью лечения является достижение настолько длительной ремиссии, чтобы после отмены терапии не развился рецидив. Эти сроки различны при разных типах увеита, но, вероятно, составляют около 12-18 месяцев при ЮИА-ассоциированном увейте, и, возможно, у пациентов группы наибольшего риска перед отменой терапии следует достичь трехлетней ремиссии. Примерно у половины пациентов, получавших метотрексат (methotrexate— МТХ) по поводу ювенильного идиопатического артрита, после отмены терапии развивается рецидив. Только половине больных ювенильным идиопатическим артритом, с начала заболевания получавших метотрексат, удается полностью отменить препарат через семь лет лечения.
л) Альтернативы метотрексату при лечении увеита с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). Метотрексат широко используется на основании результатов исследований применения при лечении артрита и длительных исследований безопасности применения этого препарата. Результаты применения метотрексата при любых увеитах не сравнивались с эффектами применения других иммунодепрессантов. Проводились исследования применения других иммуносупрессивных препаратов. Метотрексат при ЮИА-ассоциированном увейте может быть менее эффективным, чем при других увеитах.
Недостаточный контроль артрита на фоне терапии метотрексатом обычно заставляет назначать дополнительный препарат, например анти-ФНО (ФИО — фактор некроза опухоли, anti-TNF, tumor necrosis factor) препарат; если же это сочетание оказалось неэффективным, могут назначаться другие комбинации лекарственных средств, использование которых не подкреплено надежными доказательствами и для которых не изучены отдаленные риски.
Лечение тяжелого увеита требует ясного понимания задач терапии, иногда — необходимости пересмотра этих задач, и понимания того, что многие осложнения не поддаются лечению иммунодепрессантами. При отсутствии результатов исследований, приходится руководствоваться мнением эксперта, и родители должны понимать, что мнение эксперта также может меняться.
м) Глаукома. По данным недавних исследований, глаукома развивается в 13% случаев; это реже, чем сообщалось ранее. Основными факторами риска являются офтальмогипертензия на фоне применения стероидов и афакия; также развитию глаукомы могут способствовать воспалительные изменения; обычно глаукома развивается через два или три года после дебюта хронического переднего увеита, но не при его манифестации. Офтальмогипертензия как осложнение применения стероидов развивается у 5% пациентов, обычно она выявляется в течение нескольких месяцев. Если ранние проявления заболевания осложнялись бомбажем радужки, может развиться закрытоугольная глаукома, но закрытие угла передней камеры редко является единственной причиной глаукомы в поздние сроки. Колебания внутриглазного давления при тяжелом поражении глаз обычно обусловлены комплексом факторов: обструкция путей оттока может сочетаться с тяжелым поражением цилиарного тела и гипосекрецией водянистой влаги.
Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/ophtalmologia/uveit_pri_iuvenilnom_idiopaticheskom_artrite.html