Ревматоидный артрит — визитная карточка ревматологии
Причины этого аутоиммунного заболевания, часто за несколько лет превращающего людей трудоспособного возраста в полностью обездвиженных инвалидов, до сих пор окончательно не известны. Иногда прогноз бывает такой же серьезный, как при лейкозах. Сегодня ревматоидный артрит (РА) для ревматологов представляет колоссальную проблему, аналогичную сахарному диабету для эндокринологов или артериальной гипертензии для кардиологов. Так считает наш сегодняшний собеседник — директор Института ревматологии РАМН член-корреспондент РАМН Евгений НАСОНОВ, с которым мы говорили о современных подходах в диагностике и лечении этого заболевания.
— Евгений Львович, ревматоидный артрит называют визитной карточкой ревматологии. Почему он занял такое фундаментальное положение?
— Это связано с несколькими причинами. Во-первых, ревматоидный артрит — весьма распространенное заболевание. По мировой статистике, им страдает около 1% населения земного шара. В России эпидемиологические исследования не проводились уже много лет, но данные 70-х годов прошлого века, полученные сотрудниками нашего института, говорят о том, что в нашей стране распространенность РА составляет порядка 0,6%, а по официальной статистке Минздрава России, им больны 280 тыс. человек. Это в основном тяжелые формы ревматоидного артрита, которые требуют агрессивных методов лечения. Развитие болезни обычно начинается в среднем возрасте, многие больные становятся инвалидами, не доработав до пенсии.
Во-вторых, РА имеет большое теоретическое общемедицинское значение. Воспаление всегда считалось фундаментальным патологическим процессом, существует класс истинно воспалительных заболеваний. Но до последнего времени никто не подозревал, что субклиническое воспаление играет важную роль в развитии очень многих болезней. Большое внимание проблеме воспаления в развитии, условно говоря, «невоспалительных» заболеваний начали уделять сравнительно недавно. Уже сформировалась концепция воспалительной природы атеросклеротического поражения сосудов, других широко распространенных заболеваний. И в этом отношении тот опыт, который накоплен ревматологами при изучении РА, представляет очень большой интерес для врачей различных специальностей. Значительные усилия фармакологи всего мира направляют на разработку новых противовоспалительных препаратов, которые будут применяться не только при лечении РА, но и многих других заболеваний, в патогенезе которых воспаление играет важную роль.
В-третьих, при РА успех терапии и прогноз болезни во многом зависит от ранней диагностики и начала агрессивной терапии с использованием базисных противоревматических препаратов. Казалось бы, это очевидный постулат, касающийся многих других заболеваний. Но в ревматологии эта точка зрения не сразу заняла свое место и вовсе не из-за того, что ревматологи являются ретроградами. Дело в том, что РА имеет весьма разнообразные варианты течения. Есть пациенты, у которых течение заболевания благоприятно и не сопровождается развитием быстрой инвалидности, могут развиваться спонтанные ремиссии. С другой стороны, препараты, которые применяются при лечении РА, пришли из гематологии и онкологии и обладают серьезными побочными эффектами. Поэтому врачу было трудно, испытывая в ряде случаев проблемы с диагностикой этого заболевания и не зная точно, насколько у данного пациента неблагоприятен прогноз, назначать такие небезопасные препараты. Ведь дебют РА часто характеризуется неспецифическими симптомами, и этот диагноз удается поставить в процессе весьма длительного наблюдения за пациентом. Только в последние годы было доказано, что РА неуклонно прогрессирует, спонтанные ремиссии редки, симптоматическая терапия с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов не уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и риск инвалидности.
— Но ведь среди причин смерти РА фигурирует довольно редко.
— Да, но на самом деле он существенно сокращает продолжительность жизни, поскольку хронический воспалительный процесс приводит к раннему развитию атеросклероза и повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, которые и являются непосредственными причинами смерти. Ревматоидный артрит часто сравнивают с сахарным диабетом 2-го типа как независимым фактором риска развития кардиоваскулярной патологии. Поэтому во всех странах мира предпринимаются серьезные шаги с целью как можно раньше приступить к оказанию квалифицированной медицинской помощи пациентам с РА — когда они болеют не годы, а месяцы.
— За рубежом большое распространение получили клиники раннего артрита. Есть ли хотя бы единичный подобный опыт в России?
— К сожалению, нет. Для этого требуются, с одной стороны, серьезные организационные меры. Но в то же время надо пытаться не слепо копировать зарубежный опыт, а понять наши реалии, учитывая масштабы страны. Нам в обозримом будущем не удастся организовать помощь больным РА так, как это сделано в благополучных Нидерландах и Австрии. Тем не менее в Институте ревматологии сейчас организуется прообраз клиники раннего артрита. Это специальная программа, направленная на отбор пациентов из большого массива (через нашу поликлинику в год проходит около 40 тыс. пациентов), их раннюю диагностику с помощью современных методов и назначение активной терапии. Мы обсуждаем возможность создания московской городской программы по раннему артриту. Одна из ее целей — собрать статистику, поскольку больные РА часто тонут в общей массе пациентов.
— Как вы считаете, достаточна ли подготовка врачей первичного звена по проблеме РА?
— Нет, и это касается ревматических заболеваний в целом. Количество часов, которые в вузах отводят по подготовку по ревматологии, явно недостаточно. И мы собираемся исправить это положение, начав с ММА им. И.М.Сеченова. К сожалению, по нашим наблюдениям, слишком продолжительным является период между появлением симптомов РА и моментом, когда пациент попадает к ревматологу. Поэтому необходимо более углубленное обучение студентов по проблеме РА, а также участковых терапевтов и ревматологов, которые часто недооценивают важность раннего воздействия на патологический процесс при ревматоидном артрите.
— Есть ли за последние годы ощутимые подвижки в поиске причин ревматоидного артрита?
— К сожалению, прорыва не произошло, хотя во многих научно-исследовательских центрах мира, в том числе в нашем институте, предпринимаются попытки идентифицировать этиологические факторы, играющие роль в развитии РА. Это чрезвычайно сложная проблема, касающаяся и других аутоиммунных заболеваний. Создается впечатление, что болезнь в течение длительного периода находится в латентной стадии. Есть исследования, которые показали, что многие нарушения в иммунной системе у пациента с РА выявляются за 2-3 года до появления клинических симптомов. Так, в Нидерландах сыворотка донорской крови хранится в течение десятков лет, и после анализа банка крови исследователи пришли к выводу, что около 500 доноров, которые впоследствии заболели РА, имели аутоантитела, характерные для РА, будучи здоровыми людьми. Эта ситуация похожа на сахарный диабет 1-го типа, который длительное время течет субклинически, а манифестация заболевания начинается тогда, когда процесс становится необратимым. И на этой стадии этиологический фактор, являющийся непосредственной причиной болезни, уже не имеет большого значения. Инфекционный агент (цитомегаловирус, вирус Эпстайна — Барр, парвовирус В19, кишечные бактерии) или последствия травмы могут послужить лишь пусковым фактором развития заболевания на фоне тяжелого нарушения иммунорегуляции, связанного с генетической предрасположенностью. На этом этапе предотвратить развитие аутоиммунного процесса невозможно, приходится лечить заболевание, которое уже находится в хронической стадии. Но в распоряжении врача есть 3-4 месяца («терапевтическое окно»), в течение которых при активном лечении развитие заболевания можно перевести в стадию ремиссии, а в ряде случаев даже добиться полного излечения.
Даже самые современные иммуногенетические технологии не могут дать исчерпывающее объяснение предрасположенности к возникновению РА. У пациентов с ревматоидным артритом наблюдается колоссальный генетический полиморфизм. Я могу назвать 15-20 генетических элементов, которые связаны с развитием РА. Это практически все провоспалительные и некоторые антивоспалительные цитокины, фактор некроза опухоли (он принимает участие в развитии многих болезней — сахарного диабета, атеросклероза, болезни Крона) и другие. Поэтому РА — это, скорее, не болезнь, а синдром со схожими клиническими проявлениями, имеющий субтипы, которые различаются по причинам и механизмам развития. -Возможен ли скрининг этого заболевания?
— Даже самые развитые страны не ставят вопрос о проведении первичного скрининга. Он должен быть высокоспецифичным, а сегодняшние лабораторные подходы дают слишком много ложноположительных или, напротив, ложноотрицательных результатов. Скорее, речь идет о том, чтобы врачи были насторожены в отношении возможности развития РА и как можно скорее направляли пациентов с поражением суставов, напоминающим РА, к ревматологу.
— И по каким же критериям ставится диагноз?
— Кто-то из великих врачей сказал, что кисть — это визитная карточка пациента с РА. Действительно, для этого заболевания характерны поражение мелких суставов кистей, утренняя скованность, есть чисто пропедевтические приемы для диагностики — поперечное сжатие кистей и стоп. Лабораторным маркером является ревматоидный фактор, который применяется в медицине около 70 лет. Наличие двух клинических критериев, согласно западным стандартам, является достаточным основанием для того, чтобы врач первичного звена направил пациента к ревматологу. Сейчас мы проводим апробацию этих критериев, чтобы определить, насколько они подходят для первичного отбора в нашей популяции.
Современные методы диагностики РА делятся на две большие группы — инструментальные и лабораторные. Инструментальное направление связано с внедрением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и совершенствования методов ультразвукового исследования суставов. До недавнего времени основным критерием достоверного диагноза РА было появление эрозии в суставах при рентгенологическом исследовании, но для ранней диагностики это не годится, ведь эрозия возникает у пациентов, которые болеют РА длительное время. МРТ позволяет выявить отек компонентов сустава в ту стадию РА, когда рентгенологические изменения еще не обнаруживаются.
Второе направление — разработка лабораторных методов, более чувствительных и специфичных, чем ревматоидный фактор, который бывает часто отрицательным на ранних стадиях и, напротив, положительным у пациентов с ревматоидоподобным поражением суставов. Есть такой пептид, образующийся из аминокислоты аргинина, — цитрулин, антитела к которому рассматриваются как более чувствительный и специфичный маркер РА на ранних стадиях болезни.
— Целесообразна ли госпитализация больных, у которых впервые выявлен РА?
— Это чрезвычайно важный вопрос, и я могу высказать свою, субъективную точку зрения. Есть тенденция, которая существует в мире и в нашей стране — перевести как можно большее число пациентов на амбулаторную помощь, сократить избыточное число больничных коек, и я с этим согласен. Но надо разумно подходить к этой проблеме с учетом того, что мы живем не в благополучных и небольших по территории европейских государствах. Даже в Москве дорога из одного конца города в другой может занимать 2-3 часа, и организовать амбулаторную помощь трудно, что же говорить о других регионах страны?
Я считаю, что все больные с ранним артритом должны обязательно госпитализироваться, потому что это чрезвычайно важный и ответственный период. Во-первых, мы должны обучить пациента новому стилю жизни, который он будет вынужден вести в связи с заболеванием, и это отнюдь не банальные рекомендации типа «бросить пить и курить». Речь идет об очень многих стереотипах, которые надо менять, чтобы исключить негативное воздействие на суставы. Необходимо объяснить пациенту, что это хроническое заболевание, которое требует постоянного сотрудничества врача и пациента. Это имеет не меньшее значение, чем фармакотерапия. В западных странах чрезвычайно большое внимание уделяется патронажной помощи, при которой специально подготовленные медсестры оказывают на дому те виды медицинской помощи, которые у нас под силу только врачу в условиях стационара. Впрочем, это касается не только ревматологии, но и многих других областей медицины. Можно, конечно, искусственно сократить число стационарных коек, но это принесет только вред без реформирования амбулаторного звена и решения социальных проблем больных, например обеспечения инвалидов автотранспортом.
— Есть ли прогресс в лечении РА?
— Есть, и очень большой. Последними достижениями в терапии РА мы можем гордиться. Что касается лечения боли, воспаления, то здесь появились новые симптоматические препараты, ингибиторы циклооксигеназы-2. Известно, что многие нестероидные противовоспалительные препараты, самым известным из которых является аспирин, обладают рядом побочных эффектов. А наша задача — не только решать стратегические проблемы прогноза заболевания, но и помочь больному здесь и сейчас, сделав это максимально эффективно и безопасно. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами не влияет на прогноз, но позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов. Появились новые лекарства, из которых я бы выделил лефлуномид — первый препарат, который специально разрабатывался для лечения РА. Конечно, он не решает всех проблем, но занимает очень серьезное место в терапии РА. Чрезвычайно важно появление биологических агентов — моноклональных антител к фактору некроза опухоли. Мы хорошо знаем, насколько дороги противораковая терапия, лечение ВИЧ-инфекции, но современная терапия РА тоже очень дорогостоящая. В ней, к счастью, нуждаются не все пациенты, а только 10-15% наиболее тяжелых, но они не могут покупать препарат, курс лечения которым стоит около 12 тыс. долл. в год. И мы сталкиваемся с проблемой невозможности помочь нашим пациентам, поэтому ставим вопрос о централизованных закупках препаратов, что позволит нам хотя бы накапливать опыт лечения тех больных, которым другие методы лечения не помогают.
Источник статьи: http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2004g/14/article_2931.html