Ювенильный идиопатический артрит патогенез

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА): симптомы, диагностика, лечение

Комплекс хронических заболеваний суставов, которые начинаются до 16 лет, а также явный артрит (поражающий один или несколько суставов), продолжающийся свыше 6 недель. Артрит суставов характеризуется опуханием, накоплением жидкости в суставе. Сустав при этом горячий на ощупь, а двигательная активность болезненна или ограничена. Может наблюдаться повышенная чувствительность.

Этиология

Точная этиология неизвестна. Однако, прямые и косвенные доказательства указывают на роль неправильных иммунных реакций, что говорит о том, что ЮИА является аутоиммунной проблемой.

Конкорданстность между однояйцевыми близнецами составляет от 25% до 40%, что указывает на то, что распространенность заболевания должна быть выше в 250-400 раз по сравнению с распространенностью, которая фиксируется в общинах, а также говорит о том, что генетические факторы могут играть важную роль. Распространенность ЮИА среди братьев и сестер в 15-30 раз выше, чем общая распространенность заболевания среди населения. В дополнение к этому, обследования пар братьев и сестер, где оба страдают артритом, выявили совпадение времени начала и варианта заболевания, что также говорит в пользу генетической предрасположенности. Заболеваемость ЮИА не зависит от того, в каком порядке родились дети. Полиморфизм в генах, кодирующих лейкоцитарный антиген человека, связывают с разными вариантами ЮИА (в особенности, с олигоартикулярным и полиартикулярным). Отклонения в генах, кодирующих PTPN22, TNFA, MIF также имеют связь с ЮИА.

Факторы окружающей среды, которые могут влиять на появление ЮИА включают инфекцию у людей, имеющих генетическую уязвимость (на сегодня специфический инфекционный агент не обнаружен), применение антибиотиков в детстве, а также курение во время беременности (одно из исследований отмечает повышенный риск воспалительного полиартрита у детей курящих женщин, однако, этот результат не подтвержден другими исследованиями). Высказываются предположения, что грудное вскармливание может играть роль в профилактике развития ЮИА. Однако эта позиция не была подтверждена в двух последовательных исследованиях.

Патофизиология

Хроническое воспаление синовиальной оболочки (проявляющееся в накоплении синовиальной жидкости и утолщении синовиальной мембраны) характерно для всех вариантов ЮИА.

Синовиальная ткань содержит множественные воспалительные клетки, среди которых нейтрофилы, клетки плазмы, дендроциты, а также большое количество активированных Т-клеток. Считается, что привлечение провоспалительных клеток в синовиальную оболочку регулируется хемокинами, которые избирательно привлекают Th1 Т-клетки. Процесс характеризуется выработкой провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (IL)-2, интерферон-гамма, а также фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа).

Несколько исследований продемонстрировали, что цитокины Th1 преобладают в синовиальной ткани и синовиальной жидкости детей с ЮИА. Провоспалительные цитокины, включая IL-1 бета, IL-6, ФНО-альфа, IL-2R, IL-8, и sCD154 значительно повышены в сыворотке крови больных детей. Эти наблюдения поддерживают использование биологических агентов, направленных против ФНО-альфа, IL-1 и IL-6 при лечении ЮИА. IL-17 является потенциальным стимулятором запуска цитокинового каскада и также цитокинового RANKL. Повышенный уровень RANKL (лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа B) определяется в синовиальной жидкости детей с ЮИА; его связывают с атрофией костной ткани и разрушением хрящей.

Между самим HLA и ЮИА также существует связь. Несколько полиморфизмов в системе HLA также последовательно демонстрировали связь с ЮИА. В генах I класса системы HLA, HLA A2 демонстрирует связь с ЮИА, в особенности когда речь идет о болезни с ранним началом. Аллель B27 HLA связана с энтезит-ассоциированным ЮИА. Олигоартикулярный ЮИА связан с аллелями HLA DRB1*01, DRB1*08, DRB1*11, DRB1*13, DPB1*02, and DQB1*04. Аллели HLA DRB1*04 и DRB1*07 являются защитой от олигоартикуляряного ЮИА. Полиартикулярный ЮИА с отрицательным ревматоидным фактором (РФ) связан с аллелями DRB1*08 и DPB1*03. Полиартикулярный ЮИА с положительным РФ, который фенотипически сходен с ревматоидным артритом взрослых, связан с аллелями DRB1*04, DQA1*03, DQB1*03. Между полиморфизмом генов HLA и псориатическим артритом или ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) подтвержденная связь слабее.

Классификация

Классификация ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) согласно Международной лиге ревматологических ассоциаций

Различается семь основных вариантов, некоторые из них имеют сходные клинические и патологические черты с другими хроническими аутоиммунными нарушениями:

Системный артрит Олигоартрит Полиартрит (ревматоидный фактор [РФ]-отрицательный) Полиартрит (РФ позитивный) Псориатический артрит Энтезит-ассоциированный артрит Недифференцированный артрит

Критерии для ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Американской коллегии ревматологов

Критерии ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR)

Системный артрит Полиартикулярный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Олигоартикулярный артрит Ювенильный анкилозирующий спондилит Ювенильный псориатический артрит

Диагностика

Диагноз преимущественно основывается на клинических проявлениях. При подозрении на ЮИА важно направить пациента к детскому ревматологу для того, чтобы минимизировать потерю времени и избежать ненужных обследований.

Анамнестические факторы

При диагностике важно учитывать пол и возраст, а также то, что симптомы могут различаться в зависимости от подтипа. Сбор анамнеза должен включать следующую информацию: какие суставы поражены; проявляются ли симптомы (боль, отек) симметрично или асимметрично; есть ли разница в проявлении симптомов зависимо от времени суток; наблюдалась ли лихорадка; есть ли изменения на коже (сыпь, синяки); наблюдались ли язвы во рту; болел ли в семье кто-либо ЮИА, псориазом или аутоиммунным заболеванием. Также важно исключить сопутствующую инфекцию, травмы (случайные или неслучайные), потерю веса и ночную потливость.

Физикальное обследование

При первичном осмотре врач может выявить пирексию, а при общем осмотре — макулезную сыпь, псориатические бляшки, геморрагическую сыпь или синяки. Также может наблюдаться деформация ногтей и/или дактилит. При осмотре пораженных конечностей можно обнаружить симметричные или асимметричные отеки и/или чувствительность в суставах, ребенок может хромать.

Лабораторное исследование

После установления клинического диагноза лабораторные анализы помогут установить подтип заболевания. Анализы помогают контролировать состояние и лечение, а также определять прогноз. ОАК будет в норме при большинстве типов, за исключением ювенильного идиопатического артрита с системным началом (сЮИА). Также часто определяется СОЭ и/или Среактивный белок (СРБ), которые могут повышаться в разной степени зависимо от подтипа ЮИА. Антинуклеарные антитела (АНА) определяются в 30–60% случаев. Положительные АНА – фактор риска увеита; этот анализ рутинно назначают при диагностике. Ревматоидный фактор будет положительным у 2–7% детей с ЮИА (это обычно дети более старшего возраста с ЮИА).

У пациентов с синдромом активации макрофагов (острое осложнение отдельных хронических ревматических детских болезней, потенциально подвергающее риску жизнь пациента) может наблюдаться отклонения в СОЭ, ФПП, уровне ферритина, триглицеридов, маркерах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также уровня рецепторов интерлейкина-2. Пациентам подросткового возраста, у которых затронут только один сустав, может быть назначен анализ на наличие в организме хламидий.

Визуализационные методы

Радиографические методы диагностики могут помочь при постановке диагноза, но не являются специфическими, и результаты (особенно это касается рентгена) могут быть в норме на ранних стадиях болезни. МРТ и ультразвуковое обследование могут дать информацию о состоянии суставов, которые сложно осмотреть (включая бедренные, височно-нижнечелюстные, мелкие суставы стопы и пр.).

Ультразвуковое обследование суставов более чувствительно при оценивании синовита по сравнению с физикальным осмотром. Однако для того, чтобы оценить надежность и точность оценивания синовита в динамике, требуются дальнейшие исследования. Субклинический синовит можно определить при помощи ультразвукового обследования, результат может быть полезен при диагностике и в ходе лечения.

МРТ исключительно ценно для оценивания активности заболевания у пациентов с хроническим заболеванием; метод также можно использовать, чтобы оценить реакцию организма на лечение. МРТ также полезно для исключения других диагнозов, таких как пигментный виллезо-нодулярный синовит или выпоты в полость сустава, которые тяжело определить при физикальном осмотре и на плоском рентгеновском снимке (напр., в случае бедер). МРТ следует выполнять с гадолиниевым контрастом, который поможет более отчетливо увидеть синовиальную оболочку.

Диагностические исследования

Развернутый анализ крови

При олигоартикулярном ЮИА обычно в норме. У детей с ювенильным идиопатическим атритом с системным началом (сЮИА) часто наблюдаются анемия, тромбоцитоз и лейкоцитоз. У детей с полиартикулярным и энтезит-ассоциированным ЮИА может присутствовать легкая анемия и тромбоцитоз. Полезный базовый тест для всех пациентов. Нормальный результат не исключает диагноз. Важен для того, чтобы исключить другие возможные диагнозы, такие как инфекции или опухоли.

Нормальный или повышенный уровень гемоглобина и повышенное количество тромбоцитов

Скорость оседания эритроцитов

Повышена до разного уровня при разных вариантах артрита. Значительно повышена при ювенильном идиопатическом артрите с системным началом (сЮИА); незначительно или умеренно повышена при полиартикулярном ЮИА; может быть в норме или незначительно повышена при олигоартикулярном артрите. Неспецифический маркер, который может быть повышен в связи с острофазовыми ответами из-за любой причины.

Результат в норме или повышен

Повышен до разного уровня при разных вариантах артрита. Неспецифический маркер, который может быть повышен в связи с острофазовыми ответами из-за любой причины.

Результат в норме или повышен

Антинуклеарные антитела (AНA)

Положительный при олигоартикулярном ЮИА и, в меньшей мере, при полиартикулярном ЮИА. Анализ на АНАв целом негативный при системном и энтезит-ассоциированном варианте. Анализ АНА должен выполняться в качестве базового теста. Положительный АНА связан с увеличенным риском развития увеита. Исключительно положительный тест АНА не является диагностическим для ЮИА, однако, негативный результат анализа не исключает диагноз. Часты случаи ложноположительного анализа.

Положительный или отрицательный

Ревматоидный фактор (РФ)

Положительный при полиартикулярном ЮИА с положительным ревматоидным фактором и негативный при других вариантах. Для того, чтобы диагностировать полиартикулярный ЮИА с положительным ревматоидным фактором, необходимо два положительных анализа. Положительный ревматоидный фактор связан с агрессивным течением болезни.

Положительный или отрицательный

Ультразвуковое обследование пораженных суставов

Зачастую выявляет отклонения на ранних стадиях заболевания. Полезно для определения суставов для инъекции кортикостероидов при олигоартрите. Может обнаружить важные положительные или негативные изменения в случае сомнений в диагнозе. Продемонстрировало более высокую чувствительность при оценивании синовита по сравнению с физикальным осмотром. Однако для того, чтобы оценить надежность и точность УЗИ в оценивании динамики синовита, требуются дальнейшие исследования.

Отклонение от нормы

Ключевые диагностические факторы

Наличие факторов риска
Факторы риска ЮИА – женский пол, возраст до 6 лет, полиморфизмы генов системы HLA, а также наличие аутоиммунных расстройств в семейном анамнезе.

Продолжительность свыше 6 недель

При артрите суставов, который продолжается дольше 6 недель, необходимо обязательно обратиться к врачу.

Боль в суставах

Пораженные суставы могут болеть, особенно при движении или пальпации.

Отеки суставов

Чаще всего при олигоартикулярном ЮИА могут быть затронуты коленные суставы. При осмотре пораженных суставов врач может отметить отек. Часто также обнаруживается накопление синовиальной жидкости и утолщение сустава.

Лихорадка

Высокие скачки температуры часто наблюдаются при ювенильном идиопатическом артрите с системным началом (сЮИА), однако не характерны для других вариантов артрита. Если температура в течение дня повышается один или 2 раза, чередуясь с нормальной, и состояние продолжается каждый день в течение минимум 2 недель — это является поводом заподозрить сЮИА.

Дифференциальная диагностика

Лечение

За последние 10 лет возможности терапии значительно улучшились, а новые препараты позволяют добиться значительных улучшений течения и исхода заболевания. Главные цели лечения – достижение клинической ремиссии, включая контроль симптомов, улучшение физических функций, избегание или минимизация травм суставов, минимизация побочного действия препаратов, а также поддержание устойчивого психического здоровья. Специфическое лечение обычно назначают в начале заболевания и зависит от подтипа артрита.

Многопрофильный уход и изменение образа жизни

Пациентами с явным ЮИА или подозрениями на заболевание должны заниматься специалисты из многопрофильной педиатрической команды, специализирующейся на лечении ревматологических проблем. Физиотерапия и реабилитационная терапия являются хорошим дополнением к медикаментозному лечению. Отсутствие физической активности приводит к потере мышечного тонуса и трудоспособности, уменьшению костной массы, а также потенциально увеличивает риск смерти в старшем возрасте.

Пациентам полезно плавать и ездить на велосипеде. Важно, чтобы пациенты имели возможность жить максимально нормальной жизнью. Есть доказательства, что регулярные занятия спортом могут положительно влиять на пациентов; также пациентам со сниженной минеральной плотностью костной ткани показаны виды активности, предусматривающие весовую нагрузку. Однако, наличие долгосрочного положительного эффекта от упражнений неочевидно. При боли и скованности помогает влажное тепло. Специальные вставки в обувь уменьшают боль, и улучшают качество жизни у детей с ЮИА.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не изменяют течение заболевания, но могут помочь контролировать боль и скованность, пока рассматривают другие варианты лечения. Есть ряд НПВП, которые можно применять для лечения детей (например, толметин, напроксен, мелоксикам, а также ибупрофен). Однако широко применяют и другие препараты (например, набуметон, диклофенак). Нет НПВП, который работал бы лучше, чем другие, и для каждого пациента наиболее эффективный препарат необходимо подбирать методом проб и ошибок. Профильная литература, изучающая проблему у взрослых, отмечает побочные воздействия на сердечно-сосудистую систему, однако, у детей подобных проблем не отмечалось.

Кортикостероиды

Кортикостероиды полезны в качестве дополнительного препарата Во время активной фазы, особенно при полиартикулярном ЮИА терапия, основывающаяся на приеме небольших дозировок кортикостероидов, позволяет выиграть время для медикаментов второй линии. Пероральные кортикостероиды также могут назначаться при системном и энтезит-ассоциированном варианте. Пациентам с ювенильным идиопатическим артритом с системным началом (сЮИА) может время от времени требоваться внутривенное введение кортикостероидов для того, чтобы побороть системное воспаление или более серьезное осложнение, такое как синдром активации макрофагов или перикардит.

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут назначаться отдельно или же как часть общей терапии. При введении лекарства в некоторые суставы может быть необходим радиографический контроль. Процедура может проводиться с применением энтонокса или под общей анестезией. Побочные эффекты при внутрисуставных инъекциях низки. Эффект может длиться свыше 6 месяцев.

Цитостатики

Цитостатики часто применяют тогда, когда лечение традиционными препаратами не дало результата. Чаще всего первый препарат – это метотрексат, его назначают перорально или подкожно. Его зачастую назначают в течение первых нескольких месяцев при полиартикулярном ЮИА. В одном из исследований было отмечено улучшение у 72% пациентов (на основании педиатрических критериев 30% улучшения Американской коллегии ревматологов). Доказательства говорят о том, что метотрексат эффективен при длительном ЮИА.

В то же время, метотрексат может вызвать ремиссию заболевания у 15% пациентов. В одном из исследований было обнаружено, что применение метотрексата приводило к гораздо более значительному улучшению, чем пероральный ауранофин, пеницилламин и гидроксихлорохин.

Для того, чтобы снизить побочные эффекты метотрексата, назначается фолиевая кислота. До начала лечения метотрексатом необходимо сдать общий анализ крови, кровь на креатинин, печеночные пробы, а также анализ на гепатит. Также необходим рентген грудной клетки. Во время лечения метотрексатом важно избегать употребления алкоголя, а также использовать противозачаточные средства для предотвращения беременности. Анализ крови необходимо делать с 3-месячным интервалом (касается общего анализа крови и печеночных проб). Повышенный уровень АСТ/АЛТ в крови более чем в 3 раза от верхнего допустимого значения является основанием для приостановки лечения метотрексатом; лечение можно будет продолжить после нормализации уровня печеночных ферментов. Лечение метотрексатом можно прекратить, если врач решит, что болезнь находится в состоянии ремиссии.

Существуют надежные доказательства, что лефлуномид (синтетический ингибитор пиримидина) является безопасным и эффективным средством при детском ревматоидном артрите. Некоторые исследования подтвердили безопасность и эффективность лефлуномида как цитостатика второй линии у педиатрических пациентов с непереносимостью метотрексата или пациентов, для которых препарат неэффективен. Большинство пациентов, чувствительных к лефлуномиду, сохраняли эту реакцию во время 2-годичного открытого дополнительного исследования. Энтезит-ассоциированный ЮИА обычно лечат при помощи сульфасалазина, однако недавно ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО) показали большую эффективность для лечения этой категории больных. Для облегчения тошноты, связанной с цитостатиками, можно назначить противорвотные препараты.

Блокада воспалительных цитокинов

Для блокирования воспалительных цитокинов используют различные варианты лечения, включая ФНО-альфа, инетрлейкин-1 (ИЛ-1) и интерлейкин-6 (ИЛ-6).Они весьма эффективны и произвели революцию в лечении. По-прежнему изучают неблагоприятные последствия этих методов лечения, включая риск инфицирования, ответ на вакцинацию, возможные неврологические неблагоприятные эффекты и риск малигнизации. Исследования, оценивающие этанерцепт и aдалимумаб, показали увеличение количества инфекций, но нет четких доказательств увеличения общего риска злокачественных новообразований.

Ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт, aдалимумаб и инфликсимаб) используют при персистирующем заболевании. Различные препараты проявляют разную эффективность у разных пациентов. С осторожностью назначают пациентам с рецидивными инфекциями, заболеваниями, увеличивающими риск инфекций, диагностированными демиелинизирующими заболеваниями или гематологическими заболеваниями в связи с тем, что эти медикаменты имеют свойство ослаблять иммунитет. Для носителей туберкулеза, гепатита В, а также вируса ветряной оспы существует риск реактивации заболевания. В связи с этим перед началом лечения рекомендуются кожные пробы на туберкулез, анализ на вирусный гепатит, а также титры к ветряной оспе. Также во время лечения стоит избегать живых вакцин. Все чаще ингибиторы ФНО-альфа применяются в качестве первой линии лечения (в дополнение к НПВП) в клинических ситуациях с выраженным сакроилеитом.

Этанерцепт является растворимым антагонистом ФНО-альфа рецепторов, который назначают пациентам с устойчивостью или непереносимостью метотрексата. Он разрешен к применению у детей 2 лет и старше при полиартикулярном заболевании. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Данные о безопасности и эффективности ограничены, однако в исследовании была показана долгосрочная безопасность и эффективность этанерцепта у пациентов с ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА. Метотрексат может использоваться как дополнительный препарат при некоторых ФНО-альфа ингибиторах при остром резистентном заболевании, и в некоторых случаях показал большую эффективность, чем этанерцепт. От его применения стоит воздержаться, если у пациента наблюдается увеит.

Адалимумаб – это рекомбинантный гуманизированный ингибитор ФНО-альфа, который применяют при полиартикулярном заболевании у детей в возрасте от 2 лет. Свыше 70% детей, которых лечили одновременно адалимумабом и метотрексатом, испытали улучшение на 70% как минимум по 3 ключевым показателям, определенным Американской коллегией ревматологии. Он также эффективен в отношении энтезит-ассоциированного артрита при ЮИА. Была показана долгосрочная переносимость aдалимумаба при ЮИА.

Инфликсимаб – это моноклональный химерный ингибитор ФНО-альфа. Моноклональные антитела имеют сходства с белками мышей, поэтому для минимизации реакций, связанных с введением препарата, желательно предварительно назначить дифенгидрамин, парацетамол и кортикостероиды. Метотрексат можно использовать в качестве дополнения к ингибиторам ФНО-альфа для улучшения их эффективности. Если у пациента наблюдается сопутствующее воспалительное заболевание кишечника, метотрексат поможет избежать развития антихимерных антител. Инфликсимаб в этой ситуации не показан.

Прекращение терапии ингибитором ФНО-альфа может привести к обострению заболевания. Во многоцентровом проспективном двухфазном исследовании 137 больных, получающих ингибиторы ФНО альфа, у 106 пациентов сохранялась клиническая ремиссия более 6 месяцев. Больше чем у трети из них возник рецидив заболевания в течение 8 месяцев после отмены терапии (на фоне применения фонового поддерживающего лечения). Статистический анализ выявил больных с низким риском рецидива в течение 8 месяцев (P Список источников

Источник статьи: http://www.eskulap.top/pediatrija/juvenilnyj-idiopaticheskij-artrit-juia/