Диспансеризация ревматологических больных. Ревматоидный артрит
Больные ревматоидным артритом (РА) должны находиться под постоянным диспансерным динамическим наблюдением ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. От его правильной организации во многом зависит как физическая активность больных, так и прогноз заболевания. Известно, у большинства больных РА, не получающих адекватного лечения, инвалидизация развивается уже через 3—5 лет от начала заболевания.
Больные, у которых РА диагностирован впервые, нуждаются в госпитализации в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора базисной терапии. После выписки из лечебного учреждения для них разрабатывается индивидуальный план наблюдения и амбулаторного лечения.
Периодичность обследования и методы лечения больных РА определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом 1 раз в 3 месяца, стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год. Общеклиническое исследование крови и мочи выполняется 4 раза в год, при лечении базисными средствами (D-пеницилламин, цитостатики, лефлуномид и др.) — клинический анализ крови и мочи 1 раз в месяц, биохимическое и иммунологическое исследование крови (СРБ, фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, ревматоидный фактор, ЦИК) — 2 раза в год, рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 месяцев (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.
При часто рецидивирующем течении РА больные осматриваются ревматологом по мере необходимости с последующей коррекцией проводимой терапии (назначение глюкокортикоидов per os или внутрисуставно, увеличение дозы или замена базисного препарата, проведение одной из программ интенсификации лечения и др.).
На каждого диспансерного больного РА заполняется контрольная карта динамического наблюдения, которая хранится в картотеке. При постановке на учет в индивидуальной карте больного заполняется графа «первичный эпикриз», в котором отражается характер течения заболевания и его длительность, количество пораженных суставов, системные проявления РА, степень нарушения функции суставов (табл. 14.1), основные лабораторные показатели, данные рентгенологического исследования суставов, развернутый диагноз заболевания, сопутствующие заболевания, а также план лечебных мероприятий и дата контрольных осмотров.
В процессе наблюдения каждые 12 месяцев на диспансерного больного заполняется этапный эпикриз, где отражаются следующие данные:
• диагноз больного;
• клинико-рентгенологическая динамика заболевания, число обострений за прошедший год и количество дней нетрудоспособности;
• проводимая медикаментозная терапия и ее эффективность;
• санаторно-курортное лечение.
Вывод об эффективности диспансеризации больных РА формулируется на основании показателей прогрессирования заболевания и результатов лечения (табл. 14.2).
Врач-специалист обязан знать также конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и своевременно рекомендовать рациональное трудоустройство. К профилактическим мероприятиям относят и рекомендации по направлению наблюдаемых больных на санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний).
Источник статьи: http://medbe.ru/materials/revmaticheskie-zabolevaniya-raznoe/dispanserizatsiya-revmatologicheskikh-bolnykh-revmatoidnyy-artrit/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ЮРА
Ведение больных ювенильным ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях должен осуществлять детский ревматолог или педиатр, прошедший цикл тематического усовершенствования по детской ревматологии, с учетом рекомендаций специализированного ревматологического отделения.
Госпитализация показана всем детям с впервые установленным диагнозом для его подтверждения и выработки тактики терапии.
В дальнейшем детям с системными вариантами ЮРА госпитализация необходима не менее 3 раз в год для полного обследования и при необходимости смены терапии. Госпитализация обязательна в случае обострения системных проявлений. Детей с олиго- и полиартикулярным ЮРА госпитализируют не реже 1 раза в год, а также при обострении заболевания, которое не удается купировать в амбулаторных условиях.
Физикальное обследование всем больным с поражением суставов проводят 1 раз в месяц.
При лечении иммуносупрессантами 1 раз в 2 недели делают клинический (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и биохимический (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) анализы крови. При снижении содержания лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нижней границы нормы и повышении концентрации мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше верхней границы нормы иммунодепрессанты отменяют на 5-7 дней; после контрольного анализа крови при нормализации показателей прием препарата возобновляют.
Анализ иммунологических показателей (концентрация IgA, IgM, IgG, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор) проводят 1 раз в 3 месяца.
Всем больным делают электрокардиографию 1 раз в 3 месяца.
УЗИ органов брюшной полости, сердца, почек, рентгенографию органов грудной клетки, пораженных суставов (при необходимости позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений) проводят 1 раз в 6 месяцев. При обострении системных проявлений УЗИ внутренних органов и рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и обследование другими инструментальными методами (КТ, МРТ) проводят по показаниям.
Больным, получающим НПВП и глюкокортикоиды, для исключения эрозивных, язвенных процессов и гастропатий 1раз в 6 месяцев проводят ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и последующим тестированием на H.pylori и морфологическим исследованием.
Консультацию офтальмолога с осмотром с помощью щелевой лампы назначают всем больным с поражением суставов 1 раз в 3 месяца.
Всем детям с ЮРА оформляют инвалидность. Больным с системными вариантами ЮРА показано обучение на дому для исключения контактов с инфекциями, которые могут спровоцировать обострение системных проявлений. Детям с полиартритом и олигоартритом обучение на дому показано в периоды обострения. Во время посещения школы запрещают занятия физкультурой в общей группе. Необходимы занятия лечебной физкультурой.
Противопоказаны профилактические прививки, введение γ-глобулинов. Детям, получающим комбинированную иммуносупрессивную терапию, а также инфликсимаб — реакцию Манту и рентгенографию органов грудной клетки проводят каждые 6 месяцев.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ЮВЕНИЛЬНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМИ АРТРИТАМИ
В Северном государственном медицинском университете, Северном детском кардиоревматологическом центре города Архангельска под руководством Макаровой Валерии Ивановны, д.м.н., профессора, зав.кафедрой пропедевтики детских болезней СГМУ, главного детского кардиолога и ревматолога г.Архангельска были разработаны методические рекомендации по реабилитации детей, больных ювенильными хроническими артритами.
Психологическое изучение личностных особенностей детей, страдающих ЮРА, позволяет раскрыть их внутренние переживания, установить контакт между ребенком, его семьей и врачом, без чего невозможно эффективное лечение, а также позволяет использовать в комплексной терапии психологические методы реабилитации.
Реабилитация – система медицинских, психологических, педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности человека, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
В Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (1995) подчеркивается, что целью реабилитации являются восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса инвалида, достижение ими материальной или социальной независимости, интеграции и реинтеграции в обычные условия жизни общества.
В соответствии с классификацией ВОЗ реабилитация инвалидов включает в себя:
— медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, протезирования;
— профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной
ориентации, профессионального образования, трудоустройства и
— социальную реабилитацию, которая состоит из социально-средовой и
В комплексе реабилитационных мероприятий важное место отводится психологическим аспектам реабилитации, которые имеют важное значение при осуществлении как медицинской, профессиональной, так и социальной реабилитации.
Цель психологической реабилитации — улучшить качество жизни ребенка, оказать общую психологическую помощь в процессе адаптации к своей болезни, эмоциональную поддержку. Установить психологический контакт с пациентом и его родителями.
— Снять мышечное и психоэмоциональное напряжение, достичь состояния
релаксации и душевного комфорта.
— Активизировать различные функции ЦНС за счет создания обогащенной
— Стимулировать ослабленные сенсорные функции (в частности, орган
— Создать положительный эмоциональный фон, повысить мотивацию к
проведению других лечебных процедур
Методы психологической коррекции больных детей:
— семейное консультирование и др.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
На современном этапе развития в мировую клиническую практику реабилитационной терапии все шире внедряется концепция сенсорной стимуляции с использованием возможностей сенсорной комнаты. Занятия проводит психолог индивидуально с каждым ребенком в течение 5 дней. При необходимости количество занятий можно увеличить. Продолжительность одного занятия — 1 час.
1 этап — психологическое тестирование родителей детей-инвалидов, выявление существующих семейных проблем;
2 этап — индивидуальные занятия с родителями, направленные на релаксацию, открытие мира безмятежности, спокойствия и тишины;
3 этап — совместные занятия родителей с детьми для установления гармонии в семейных отношениях.
После занятий в сенсорной комнате у 92% детей отмечено улучшение эмоционального состояния, у 50% — снижение уровня тревожности, у 46% — повышение уровня самооценки. У детей появилась уверенность в себе. Методическая разработка для занятий с детьми, страдающими
хроническими артритами в сенсорной комнате.
Занятие № 1. Знакомство с сенсорной комнатой.
Мотивация: Создание психологически и физически комфортных условий позволяет ребенку “отвлечься” от болезни, установить доверительные отношения с врачом, приобрести положительный настрой на дальнейшие занятия.
Цель занятия: Снятие мышечного и психоэмоционального напряжения, установление контакта с ребенком, возбуждение интереса, стимуляция подвижности и исследовательского подхода у ребенка
Используемые пособия: музыкальный центр, аудиокассеты (компакт-диски), вращающийся зеркальный шар, “сухой бассейн”, световая трубка с пузырьками, ветряные колокольчики.
Алгоритм проведения занятия:
Введение в Сенсорную комнату — 20 минут.
Мягкий свет, сверкающие разноцветные огоньки на стенах и потолке словно звездочки, загадочные пузырьки и плавающие рыбки, а также тихая и гармоничная мелодия вводит ребенка в мир фантазий и сказки. В ходе занятия создается атмосфера спокойствия и волшебства, где ребенок может всё: или стать одним из сказочных персонажей, или побывать в космическом пространстве и поймать звездочку на ладошку.
2. Достижение состояния расслабления — 15 минут.
Полное ощущение расслабления создает “сухой” бассейн, “окунувшись” в который, дети ощущают состояние невесомости. Ребенок, лежа в бассейне, может принять комфортную позу и расслабиться, при этом постоянный контакт всей поверхности тела с шариками, наполняющими сухой бассейн, создает мягкий массажный эффект, обеспечивая глубокую мышечную релаксацию. Легкая успокаивающая музыка создает у детей атмосферу безопасности и спокойствия.
3. Активационное воздействие — 20 минут.
Для усиления активационного воздействия, кроме светооптических эффектов, используются ветряные колокольчики. Они стимулируют у ребенка совершение различных действий — приближение, прикосновение, раскачивание, создание собственных мелодий, и — продолжение сказки. Это поддерживает радостную атмосферу праздника.
4. Завершение занятия — 5 минут.
Обсуждение с ребенком полученных впечатлений.
Занятие № 2. “Прогулка по лесу” / “Таинственный сад”.
Мотивация: Боли, ограничение подвижности, ранняя инвалидизация — всё это приводит к тому, что дети с хроническими артритами часто игнорируют настоящее и живут только в двух временах: прошлом, которое было более благоприятно, и будущем, нередко перенося туда свои опасения и тревоги. Осознание себя в настоящем, “здесь и сейчас” позволяет ребенку ощущать положительные моменты и в настоящем времени.
Цель занятия: Снятие психоэмоционального напряжения, развитие воображения, а также формирование положительных зрительных, слуховых, обонятельных, вкусовых и тактильно-кинестетических образов.
Используемые пособия: музыкальный центр, аудиокассеты (компакт-диски) с музыкой природы, проектор светоэффектов PSYCO LIGHT, световая трубка с пузырьками.
Алгоритм проведения занятия:
1. Вводная часть — 10 минут.
Подготовка к медитативной сказке. Для того чтобы создать такую сказку, ребенку необходимо вспомнить ситуацию, когда он чувствовал себя счастливым, спокойным и радостным. Когда внутри него царила гармония. Далее формируются положительные образы по всем пяти модальностям (зрительным, слуховым, обонятельным, вкусовым и тактильно-кинестетическим).
2. Создание медитативной сказки — 40 минут.
Пример одной из сказок: представь себе, как на рассвете, пока все ещё спят, ты заходишь в пробудившийся ото сна лес. На листьях деревьев, под солнечными лучами, переливаясь всеми цветами радуги, сверкают капельки прошедшего ночью дождя. Ты вдыхаешь свежий утренний воздух, шелковая трава нежно щекочет твои ноги, ветви деревьев приветствуют тебя своим тихим шелестом. Поют птицы. На залитой солнцем поляне, краснеет земляника. Ты срываешь сочные спелые яблоки и ощущаешь во рту их сладость. Из-под куста выглядывает ежик. Он касается своим влажным носом твоей руки и убегает. А ты идешь дальше. Выйдя из леса, видишь огромное прозрачное озеро. Ложишься на песчаный берег и смотришь в чистое небо. Шум волн действует успокаивающе. На голубом фоне — перистые облака, похожие на барашков. Тебе легко и спокойно.
А вот пролетает стая птиц. Ты наблюдаешь за их полетом и медленно и плавно сам отрываешься от земли, поднимаешься над озером и летишь, словно птица, переставая ощущать свое тело. Оно такое легкое, как облака, которыми ты недавно любовался. Движения твои легки и свободны. Ты паришь и наблюдаешь необыкновенную красоту, которую невозможно увидеть с земли. Сквозь кристальную гладь озера виден волнистый песок с гладкими камешками и ракушками. Ты испытываешь необъяснимое чувство, которое делает тебя богаче, начинаются открываться новые ощущения, от которых становится легко и хорошо.
Всё, что тревожило тебя раньше уходит, уступая место теплу и доброте солнечного утра.
Ты опускаешься на волну, и она покачивает тебя будто бумажный кораблик. Облака, птицы, солнечные лучи — все улыбаются вокруг, даря эти улыбки тебе. Ты плывешь к берегу, поднимаешь со дна камешек на память о том мире, в котором сейчас находишься, мире тепла, доброты и любви. Возьми его с собой и вместе с этим камешком с тобой всегда будет то, что ты увидел и почувствовал.
3. Завершение занятия — 10 минут. Постепенный выход из состояния медитации.
Занятие № 3. “Создание различных настроений”.
Мотивация: По результатам психологических исследований дети с хроническими артритами, особенно при увеличении длительности и тяжести заболевания, становятся менее общительными, замкнутыми, стремятся оградить свой внутренний мир.
Цель занятия: Помочь ребенку раскрыть и выразить чувства, эмоции, которые он испытывает, подчеркнуть в нем индивидуальность, создать веру в себя, повысить самооценку. Развитие двигательных функций.
Используемые пособия: музыкальный центр, аудиокассеты (компакт-диски), краски, кисточки, бумага, “сухой” бассейн, проектор светоэффектов PSYCO LIGHT.
Алгоритм проведения занятия:
1. Отображение своего состояния (настроения) на бумаге — 20 минут.
Ребенку дается лист бумаги (размер он выбирает сам), краски и кисточки, с помощью которых он должен попытаться выразить свои внутренние ощущения, переживания или просто настроение на бумаге.
Рисунок анализируется по размерам выбранного листа бумаги, изображению, цветовой гамме.
2. Создание положительного настроения с помощью активных игр в “сухом” бассейне — 20 минут.
Примеры игр в бассейне: к шарикам заранее прикрепляются буквы, составляющие имя ребенка (или цифры от 1 до 10), затем их перемешивают среди других шариков. Задача ребенка найти шарики с буквами и составить свое имя, или найти все цифры. Такие игры стимулируют активность ребенка, его подвижность, улучшают настроение и разрабатывают движения в суставах.
3. Закрепляющая часть — 20 минут.
Использование световых эффектов проектора в сочетании с легкой гармоничной музыкой создают атмосферу спокойствия и закрепляют полученные впечатления и хорошее настроение. Простые изменяющиеся цвета, приобретающие различные очертания не требуют значительного интеллектуального напряжения. Это позволяет ребенку полностью расслабиться, отдохнуть, и, по возможности, переносить это состояние в повседневную жизнь.
В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка в этой части занятия возможно использование не только релаксационно-закрепляющего блока, но и активационного, с помощью создания театра “теней” на фоне светоэффектов проектора. Театр “теней” также позволяет ребенку проявить свою индивидуальность и выразить свои чувства.
Занятие № 4. “Морское путешествие”.
Мотивация: Дети с хроническими артритами испытывают эмоциональную депривацию, трудности в общении с другими детьми, замыкаются на болезни.
Цель занятия: Снятие психо-эмоционального напряжения, раскрытие индивидуальных способностей ребенка, формирование положительных зрительных, слуховых, обонятельных и тактильно-кинестетических образов (восприятие окружающего мира через слух, зрение, обоняние).
Используемые пособия: музыкальный центр, аудиокассеты (компакт-диски) с музыкой морского прибоя, проектор светоэффектов PSYCO LIGHT, световая трубка с пузырьками.
Алгоритм проведения занятия:
1. Вводная часть — 10 минут. Подготовка к медитативной сказке.
Создание сказки — 40 минут.
Фрагмент одной из сказок: …Представь, как ты идешь по берегу тихого, спокойного и теплого моря. Доносится легкий морской ветерок. Над тобой — высокое, чистое, голубое небо. Сквозь кристально чистую гладь виден волнистый песок с гладкими камешками и ракушками. Из под них высовывается маленький рачок. Появляется стайка маленьких, пестрых рыбок, которые весело плавают. На дне моря идет своя привычная жизнь. Но вот ты поднимаешься на белое облачко. Оно очень мягкое, нежное и слегка покачивает тебя. На небе зажигается много звездочек. Они напевают твои любимые мелодии и своим сиянием освещают голубое прозрачное море…
3. Завершение занятия — 10 минут. Постепенный выход из состояния медитации.
При индивидуальном подходе к ребенку возможно замещение релаксационного блока занятия на активационный, когда ему предлагается самому создать свою сказку или изобразить воображаемые сюжеты красками на листе бумаги (сочетание приемов арт-терапии и терапии творческого самовыражения).
Занятие № 5. “Небесные фантазии”.
Мотивация: Создание психологически и физически комфортных условий позволяет ребенку «отвлечься» от болезни, обрести новое восприятие окружающего мира.
Цель занятия: Достижение состояния релаксации и душевного равновесия, закрепление положительного эмоционального фона, развитие двигательных функций.
Используемые пособия: музыкальный центр, аудиокассеты (компакт-диски), проектор светоэффектов PSYCO LIGHT, «сухой» бассейн.
Алгоритм проведения занятия:
1. Достижение состояния расслабления — 30 минут.
Полное ощущение расслабления создает «сухой» бассейн, «окунувшись» в который, дети ощущают состояние невесомости. Ребенок, лежа в бассейне, может принять комфортную позу и расслабиться, при этом постоянный контакт всей поверхности тела с шариками, наполняющими сухой бассейн, создает мягкий массажный эффект, обеспечивая глубокую мышечную релаксацию. Легкая успокаивающая музыка и медленно проплывающие по стенам облака создают у детей атмосферу безопасности и спокойствия. В это время проводится индивидуальная психокоррекционная работа с ребенком, направленная на закрепление достигнутого в ходе занятий положительного эмоционального фона.
2. Активные игры в бассейне с шариками — 30 минут.
В формировании ЮРА большую значимость имеет психологическое стрессирование в сфере семейных взаимоотношений. Хроническая болезнь накладывает серьезный отпечаток на психику ребенка, что обосновывает необходимость психологической реабилитации больного ребенка с целью восстановления его как полноценного члена общества.
Обучение больного
Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Их необходимо детально информировать о достоинствах и побочных эффектах лекарственных средств, необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (прекращение приема лекарства и обращение к врачу). Необходимо обучение пациентов и их родителей упражнениям лечебной физкультуры.
Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 849 ;
Источник статьи: http://studopedia.net/6_76018_dispansernoe-nablyudenie-za-bolnimi-yura.html