Увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом. Клинические рекомендации.
Увеиты
ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом
Оглавление
Ключевые слова
- увеит
- иридоциклит
- ювенильный идиопатический артрит
- глюкокортикоиды
- нестероидные противовоспалительные препараты
- иммуносупрессивная терапия
- антиметаболиты
- генно-инженерные биологические препараты
Список сокращений
AНA – антинуклеарные антитела
ВПК – влага передней камеры
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ДЗН – диск зрительного нерва
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОКТ – компьютерный анализатор
ФАГ – флюоресцентная ангиография глаза
ФНО-? – фактор некроза опухоли альфа
ЮИА – ювенильный идиопатический артрит
Термины и определения
Увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.
Гипопион – скопление лейкоцитов в углу передней камеры глаза снизу.
Гифема – скопление крови в углу передней камеры глаза снизу.
Задние синехии – сращения зрачкового края радужки и передней капсулы хрусталика.
Катаракта – помутнение хрусталика.
Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.
Нефармакологической ремиссия считается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.
Продолжительность ремиссии определяется в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.
Преципитаты – агрегаты воспалительных клеток, откладывающиеся на эндотелии роговицы.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Увеит является наиболее частым экстраартикулярным проявлением ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). ЮИА ассоциированные увеиты остаются серьезной проблемой офтальмологии в связи с, как правило, малозаметным началом и отсутствием жалоб у ребенка (что может приводить к поздней диагностике), тяжестью течения, ранним возникновением широкого круга осложнений, нередко приводящим к необратимому снижению зрения [1].
Термином ЮИА объединяют гетерогенную группу заболеваний, к которым относят все хронические воспалительные заболевания суставов у детей неустановленной причины, длительностью более 6 недель, возникшие в возрасте до 16 лет. Согласно современной классификации международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007) на основании клинических характеристик в течение первых 6 месяцев заболевания (количество пораженных суставов, наличие экстраартикулярных симптомов, ревматоидного фактора и др.) выделяют 7 субтипов ЮИА [2, 3].
1.2 Этиология и патогенез
Этиология и патогенез ЮИА и ЮИА ассоциированного увеита до настоящего времени изучены недостаточно. ЮИА является аутоиммунным заболеванием и соответствует модели мультифакториального полигенно наследуемого заболевания [2]. В развитии увеита имеют значение генетические и средовые (триггерные) факторы.
О роли генетических факторов в развитии заболевания свидетельствует наличие семейных случаев ЮИА ассоциированного увеита. Обнаружено, что ряд антигенов главного комплекса гистосовместимости сочетаются с более частым возникновением увеита при ЮИА. Это – HLA-DRB1*11, HLA-DRB1*13, HLA-DR8, HLA-DR5, HLA-DR11. При артрите, сочетающимся с энтезитом, часто выявляется положительный HLA-B27. В то же время, HLA DRB1*01 и HLA DR1 обладают протективными свойствами в отношении ЮИА ассоциированного увеита. Однако имеются значительные вариации генетических маркеров в разных этнических группах, что является предметом научных исследований [4, 5].
1.3 Эпидемиология
ЮИА – наиболее частое хроническое ревматологическое заболевание детского возраста и одновременно ведущее системное заболевание, ассоциирующееся с увеитами у детей. Заболеваемость ЮИА колеблется от 2 до 25 на 100000 детского населения в год, распространенность – от 62 до 220 на 100000.
Увеит возникает у 10 – 30% пациентов. Заболеваемость ЮИА ассоциированным увеитом составляет в среднем 1,5 – 2 на 100000 детского населения в год, распространенность – 8 – 11 на 100000 [2 — 7].
Факторы риска развития увеита:
Субтип ЮИА:
– олигоартрит (артрит с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания);
– негативный по ревматоидному фактору (РФ) полиартрит (артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания);
– артрит, сочетающийся с энтезитом;
– псориатический артрит (табл. 1).
Возраст дебюта ЮИА – увеит возникает значительно чаще при манифестации суставного синдрома в возрасте до 6 лет.
Интервал между дебютом артрита и увеита – в большинстве случаев увеит возникает одновременно или в первые 4 – 6 лет после манифестации ЮИА; у 4 – 27% пациентов увеит дебютирует раньше суставного синдрома, при этом артрит, как правило, манифестирует в течение последующих 4х лет.
Наличие антинуклеарных антител (AНA) [1, 4, 5].
Таблица 1. Частота развития увеита при различных субтипах ЮИА
Частота среди всех субтипов (%)
Полиартрит РФ отрицательный
Полиартрит РФ положительный
1.4 Кодирование по МКБ 10
Н20.0 – острый и подострый иридоциклит
Н20.1 – хронический иридоциклит
Н30.2 – задний циклит
1.5 Классификация
По первичной локализации воспалительного процесса увеиты подразделяют на:
– передние (ирит, иридоциклит, передний циклит) – заболевания с первичной локализацией воспалительного процесса в радужке или радужке и цилиарном теле;
– интермедиарные (парс планит, задний циклит, витреит) – заболевания с первичным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела и периферии сетчатки;
– задние (фокальный, мультифокальный, диффузный хориоидит, хориоретинит, ретинохориоидит, ретинит, нейроретинит) – воспалительные заболевания собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки;
– панувеиты – заболевания с вовлечением в воспалительный процесс радужки, стекловидного тела и собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки.
Выделяют следующие типы течения увеита:
– острый – с внезапным началом и ограниченной продолжительностью (до 3 месяцев);
– рецидивирующий – обострения увеита, чередуются с периодами ремиссии (без лечения) более 3 месяцев;
– хронический – персистирующий воспалительный процесс с обострениями менее, чем через 3 месяца после окончания терапии.
В зависимости от числа пораженных глаз:
1.6 Клиническая картина
Дебют и обострения ЮИА ассоциированного увеита, как правило, внешне малозаметны и пациенты жалоб не предъявляют. В редких случаях возможны жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боли в глазу. Дети школьного возраста могут также жаловаться на плавающие помутнения, пятна, снижение зрения.
Для ЮИА типично развитие переднего увеита (95%), реже – интермедиарного (4%) или панувеита (1%). Для увеита при олигоартрите, РФ– и РФ+ полиартрите, системном артрите, псориатическом артрите с началом в дошкольном возрасте признаки раздражения глаза не характерны, чаще (78 – 85%, поражаются оба глаза, увеит имеет хроническое течение.
У детей с артритом, сочетающимся с энтезитом, и с псориатическим артритом с дебютом в школьном возрасте преимущественно развивается острый односторонний увеит, имеющий рецидивирующее течение.
Клиническими симптомами переднего увеита являются:
1. «Запотелость» (отек) эндотелия роговицы и отложение на нем преципитатов.
2. Клеточная реакция (воспалительные клетки) и экссудат во влаге передней камеры (ВПК). Критерии оценки данных параметров при биомикроскопии приведены в табл. 2 и 3 [8].
Таблица 2. Критерии оценки клеточной реакции во влаге передней камеры
Количество клеток в поле зрения щелевой лампы 1 х 1 мм
Таблица 3. Критерии оценки экссудации во влагу передней камеры
Отсутствует (радужка и хрусталик видны четко)
Слабая (радужка и хрусталик за легким флером)
Умеренная (радужка и хрусталик за умеренным флером)
Выраженная (радужка и хрусталик за густым флером)
Интенсивная (фибрин в передней камере, детали не видны)
Для более точной и объективной оценки экссудации во ВПК может быть применен метод лазерной флерофотометрии.
3. При тяжелом увеите возможно возникновение в передней камере гипопиона или, редко, гифемы.
4. Отек и гиперемия радужки.
5. Клеточная реакция и экссудация в стекловидном теле. Общепринятой схемы их оценки в настоящее время нет. Возможен подсчет количества клеток (табл. 4) или сравнение офтальмоскопической картины заднего полюса и диска зрительного нерва (ДЗН) при непрямой офтальмоскопии с линзой 20 диоптрий со стандартным набором фотографий [9 — 11].
Таблица 4. Критерии оценки клеточной реакции в стекловидном теле
Количество клеток в поле зрения с использованием линзы Груби
6. Макулярный отек и/или папиллит (воспаление ДЗН) наблюдаются при тяжелом увеите с распространением воспалительного процесса в задний отрезок глаза.
В диагнозе пациента с увеитом необходимо указывать активность воспалительного процесса (активный / ремиссия).
Неактивным считается увеит при наличии не более 0+ клеток во ВПК, 0,5+ «старых» клеток в стекловидном теле, отсутствии обусловленного воспалением макулярного отека и/или папиллита.
Факторы прогноза тяжелого течения ЮИА ассоциированных увеитов:
– дебют артрита в возрасте до 6 лет;
– короткий (менее 6 месяцев) временной интервал между началом артрита и увеита;
– развитие увеита до или одновременно с суставным синдромом;
– выраженная активность воспаления (клетки во влаге передней камеры более 2+) в период дебюта;
– наличие осложнений уже при выявлении увеита.
Дифференциальный диагноз ЮИА ассоциированных увеитов:
Необходимо отметить отсутствие характерных клинических симптомов ЮИА ассоциированных увеитов, что требует проведения дифференциального диагноза с широким кругом увеитов, ассоциированных с системными и синдромными заболеваниями, включая:
– системную красную волчанку;
– синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU);
– воспалительные заболевания кишечника.
«Псевдоувеитами» при онкологических заболеваниях:
При исключении ЮИА и других возможных этиологических факторов увеита ставится диагноз «увеит неясной этиологии».
Осложнения ЮИА ассоциированных увеитов:
– дистрофия роговицы (12 – 70%);
– задние синехии и прехрусталиковые мембраны (8 – 75%);
– фиброзные изменения стекловидного тела (10 – 43%);
– поствоспалительные изменения макулы (6 – 12%);
– стойкая гипотония и субатрофия глаза (4 – 19%);
Осложнения развиваются чаще при тяжелом и хроническом течении увеита, поздней диагностике, нерегулярном наблюдении, неадекватном лечении. По мере удлинения сроков заболевания частота осложнений, как правило, нарастает [1, 4, 6, 13].
Вместе с тем, в последние годы благодаря тщательному скринингу и расширению возможностей терапии отмечается снижение частоты осложнений ЮИА ассоциированных увеитов.
1.7 Организация оказания медицинской помощи
Скрининг и диспансерное наблюдение пациентов с ЮИА ассоциированным увеитом осуществляется амбулаторно. Лечение активного увеита может проводиться амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно в зависимости от тяжести воспалительного процесса / необходимой интенсивности лечения и возможностей оказания медицинской помощи. Хирургическое лечение осложнений увеита проводится в стационаре в связи с необходимостью общей анестезии. Реабилитация пациентов с ЮИА ассоциированным увеитом осуществляется амбулаторно, в дневном стационаре или в ходе санаторно-курортного лечения в зависимости от показанных реабилитационных мероприятий и возможностей их проведения. Ключевым моментом организации является преемственность в оказании медицинской помощи офтальмологами различных лечебных учреждений, а также тесное взаимодействие офтальмологов и ревматологов.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза рекомендуется уточнить наличие у ребенка жалоб на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, боли в глазу, плавающие помутнения, пятна, снижение зрения, а также болей в суставах, их отека, утренней скованности или установленного ревматологом диагноза ЮИА [1, 9].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
2.3 Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика не проводится.
2.4 Инструментальная диагностика
– биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела,
– офтальмоскопия (с мидриазом),
По показаниям рекомендуется:
– компьютерное исследование сетчатки и зрительного нерва (ОКТ),
– флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ),
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
1. Активное лечение увеита должно быть начато немедленно, так как при тяжелом воспалительном процессе развитие серьезных осложнений возможно в течение 1 – 2 дней.
2. Целью лечения является достижение медикаментозной и, затем, нефармакологической ремиссии увеита. Тактика терапии определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрительных функций.
3. Лечение ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом назначается и корректируется в тесном контакте офтальмологом и детским ревматологом. Офтальмолог отвечает за проведение местной терапии, определяет в соответствии с течением увеита показания к назначению или коррекции системного лечения, назначает (при наличии соответствующего опыта) традиционную системную иммуносупрессивную терапию в случаях отсутствия показаний к ее применению со стороны суставного синдрома, осуществляет лечение постувеальных осложнений. Детский ревматолог инициирует лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), проводит мониторинг соматического состояния пациентов, получающих системную иммуносупрессивную терапию, в соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом».
3.1.1 Местная терапия
- Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (показанием к назначению глюкокортикоидов является активность увеита) [1, 9, 15].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии:
1. Кратность инстилляций (дексаметазон 0,1%**, преднизолон 0,3%**) определяется выраженностью воспаления и варьирует от 4 – 6 раз в день до ежечасных.
2. При тяжелом увеите (клетки во ВПК ?2+, фибринозный экссудат, гипопион, тенденция к синехиообразованию), помимо инстилляций рекомендуются субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон**, бетаметазон**). В случаях выраженной экссудации в стекловидное тело, макулярного отека и/или папиллита глюкокортикоиды быстрого, пролонгированного или комбинированного действия (дексаметазон**, триамцинолон, бетаметазон**) вводят парабульбарно или субтеноново.
3. При наличии макулярного отека или папиллита даже при отсутствии признаков активности воспаления в переднем отрезке глаза рекомендуется назначение / усиление терапии.
4. Возможно проведение физиотерапевтического лечения (до 10 – 15 процедур). При преобладании воспалительного процесса в переднем отрезке глаза – ванночковый электрофорез по Бургиньону с преднизолоном 0,3%**; магнитофорез с дексаметазоном 0,1%**, фонофорез с гидрокортизоновой мазью 1%**. При наличии макулярного отека и/или папиллита – эндоназальный электрофорез преднизолоном 0,3%**.
5. После купирования активного увеита периокулярные инъекции отменяют, а кратность инстилляций снижают постепенно под контролем биомикроскопии.
6. Схема отмены и длительность применения глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента. При невозможности полной отмены глюкокортикоидов, для поддержания ремиссии увеита возможно продолжение инстилляций 1 – 3 раза в день течение нескольких месяцев. Более частые инстилляции глюкокортикоидов в течение более 2 – 3 месяцев нежелательны ввиду риска развития побочных эффектов. При необходимости для сохранения ремиссии частых инстилляций / периокулярных инъекций глюкокортикоидов рекомендуется назначение / усиление системной противовоспалительной терапии.
Ведущими нежелательными эффектами местной глюкокортикоидной терапии, подлежащими тщательному мониторингу, являются: повышение внутриглазного давления и развитие / прогрессирование катаракты. Вместе с тем, данные осложнения могут явиться следствием и самого воспалительного процесса. При повышении внутриглазного давления, индуцированном глюкокортикоидами, их отменять не следует, но рекомендуется снизить до минимальной эффективной дозы и добавить местную, а при сохранении офтальмогипертензии – системную гипотензивную терапию.
Редкими осложнениями местного лечения могут быть аллергические реакции (преимущественно на консерванты, содержащиеся в препаратах), реактивация офтальмогерпеса, а при проведении периокулярных инъекций – перфорация глазного яблока, фиброз орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, окклюзия сосудов сетчатки и хориоидеи. Кроме того, при длительном и интенсивном местном применении глюкокортикоидов возможно развитие характерных для этой группы препаратов системных нежелательных явлений.
- Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): диклофенак 0,1%#**, индометацин 0,1%#, непафенак 0,1%#, бромфенак 0,09%# в комбинации с глюкокортикоидами для уменьшения «стероидной нагрузки», а также при болевом синдроме [15].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии. Местные НПВП менее эффективны для лечения увеита, чем глюкокортикоиды, поэтому их не рекомендуются применять изолированно для лечения активного увеита даже при небольшой выраженности воспалительного процесса.
3.1.2 Симптоматическая терапия
- Рекомендуются инстилляции (субконъюнктивальные инъекции, магнитофорез) мидриатиков при риске / тенденции к образованию задних синехий [15].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Во избежание развития периферических передних и задних синехий в условиях длительного мидриаза рекомендуются препараты короткого действия (тропикамид**, циклопентолат, фенилэфрин).
- Рекомендуется местная гипотензивная терапия при повышении внутриглазного давления, обусловленном пре- и/ или трабекулярной ретенцией оттоку внутриглазной жидкости [9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы (тимолола малеат** 0,25% или 0,5%, бетаксолол 0,5%), ингибиторы карбангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%**) или селективные ?2-адреномиметики (бримонидин 0,15%). Пациентам с неактивным увеитом возможно использование аналогов простагландина F2? (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%). При недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинировать препараты с различным механизмом действия. Назначение холиномиметиков (пилокарпин** 1 или 2%) пациентам с активным увеитом противопоказано в связи с риском усиления экссудации в переднюю камеру и образования задних синехий. При отсутствии нормализации внутриглазного давления на фоне инстилляций возможно кратковременное (до 1 – 2 месяцев) системное применение ингибиторов карбангидразы (ацетазоламид**).
- Рекомендуется назначение фибринолитиков при наличии фибриноидного экссудата в переднем и заднем отделах глазного яблока и формирующихся задних синехиях для рассасывания.
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
Препаратом выбора является проурокиназа** – рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, по 2500 – 5000 МЕ, до 10 инъекций в зависимости от динамики патологического процесса.
- Рекомендуются слезозаместительные препараты в случаях развития синдрома «сухого глаза», который может быть следствием как системного заболевания (ЮИА), так и проводимой системной и местной терапии [16].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: При легком течении увеита (наблюдается в 20 – 40% случаев) для купирования воспалительного процесса достаточно только местного лечения. Местное назначение антибиотиков при ЮИА ассоциированных увеитах не показано.
3.1.3 Системная терапия
Назначение системной терапии рекомендуется при неэффективности местного лечения для достижения и/или поддержания ремиссии увеита. Для оценки действенности местного лечения требуется приблизительно 3 месяца. Однако при тяжелом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, а также нежелательных явлений местного применения глюкокортикоидов показано более раннее начало системной терапии.
При назначении системной терапии ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом необходимо сотрудничество офтальмологов и детских ревматологов. Следует иметь в виду различную эффективность ряда препаратов в отношении увеита и суставного синдрома.
Глюкокортикоиды
- Рекомендуются системные глюкокортикоиды при тяжелом течении увеита, угрожающим снижением зрения, ввиду их быстрого и выраженного противовоспалительного действия [1, 9, 15].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Стандартная доза составляет 1 – 2 мг/кг по преднизолону** в сутки, которую применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4 недель), и затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы, которая не должна превышать 0,1 – 0,15 мг/кг в сутки.
При крайне тяжелом воспалительном процессе возможно проведение пульс-терапии (метилпреднизолон#** внутривенно капельно 20 – 30 мг/кг ежедневно №3) с последующим переходом на пероральный прием.
Скорость снижения дозы системных глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента, однако их быстрое снижение связано с риском рецидива увеита. Примерная схема снижения дозы представлена в табл. 5.
Таблица 5. Схема снижения дозы системных глюкокортикоидов
Источник статьи: http://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/uveity-assotsiirovannye-s-yuvenilnym-idiopaticheskim-artritom_14324/