История болезни по детским болезням острый гастрит

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течение 1,5 лет., когда впервые появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния (усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Anamnesis vitae.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Система органов дыхания.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

Мочеполовая система.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Предварительный диагноз.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

План обследования.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Биохимический анализ крови 25.04.03

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03 : синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДС от 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами, колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический неатрофический гастрит (тип В).

1) На основании жалоб больной:

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2) Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на биопсии — фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими симптомами хронического гастрита у нашей больной являются жалобы на сильные, схваткообразные «голодные» боли в эпигастральной области, распирающие боли и тяжесть в желудке после приема пищи, рвота, изжога, отрыжка, при сохраненном аппетите. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: язвенная болезнь желудка, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

источник

Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли ноющего характера в мезогастрии, возникавшие чаще после еды, в основном утром после первого завтрака, в другое время суток боли появлялись крайне редко. Боли самостоятельно проходили в течении 15-20 минут. Других жалоб на момент поступления не предъявляла.

Жалобы на момент курации: Больная предъявляет жалобы на сохраняющуюся боль в области мезогастрия, менее интенсивного характера, возникающую значительно реже, чем при поступлении.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении последних двух лет, связывая своё заболевание с перенесённой в июне 1998 года дизентерией, через несколько месяцев после которой внезапно возникла периодическая боль ноющего, мало интенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходили самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появлялись более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин. Боли наблюдались каждое утро в течении 1 месяца, затем постепенно приняли более редкий характер до 2-3 раз в неделю и через 2 месяца от момента начала заболевания самостоятельно исчезли в начале ноября 1998 года. Так как боли были непродолжительными, возникали лишь по утрам и прошли самостоятельно через несколько месяцев, а также отсутствовали какие-либо другие симптомы, родители девочки не обращались за медицинской помощью.

Весной вновь наблюдалось обострение с выше описанным болевым симптомом. При обследовании в апреле месяце 1999г. в кале обнаружены лямблии. Амбулаторно пролечена трихополом. Со слов, после лечения контрольные анализы на предмет наличия лямблий отрицательные.

Последнее обострение началось в начале сентября этого года. Вновь появилось ощущение боли утром после принятия пищи через 10 — 15 минут, продолжительность её не изменилась, но боль стала более интенсивной. Каких-либо других симптомов не было. Во время осеньне-весенних обострений, со слов девочки, сохранялся хороший аппетит, стул наблюдался 1 раз в сутки в утренние часы обычной окраски и консистенции. Наличие тошноты и рвоты на протяжении всего заболевания ребёнок отрицает. Родители девочки обратились за медицинской помощью к участковому терапевту, который направил ребёнка на госпитализацию в ДКБ № 1 с целью глубокого обследования и последующего лечения.

ANAMNESIS VITAE

Во время настоящей беременности мать находилась на работе в пионерском лагере « Орлёнок «. Настоящая беременность первая, желанная, планированная. Во время беременности мама ничем не болела, течение беременности физиологическое. Питание матери во время беременности было полноценное.

Роды срочные первые, в переднем виде затылочного предлежания. Роды протекали без патологии. Ребёнок закричал сразу, при рождении имел массу 3.200 г., длину тела 51 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ребёнка приложили к груди матери через 12 часов, наблюдались активные сосательные движения.

В период новорожденности наблюдалась физиологическая желтуха , которая исчезла на 7-ой день. Остаток пупочного кольца отпал на третьи сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. У матери лактация была достаточная, воспаления грудных желёз не было. Из родильного дома маму с ребёнком выписали на 5-е сутки. При выписке ребёнок имел массу 3.100 г.

На грудном вскармливании находился до 1-го года 2-х месяцев. Все прикормы вводились вовремя, предпочтение отдавалось овощному пюре, фруктовым сокам. Коррекция питания ребёнка проводилась с учётом всех требований. Со слов мамы аппетит у ребёнка был хороший, питание было рациональным и сбалансированным по количеству белков, жиров, углеводов.

Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни соответствовало возрасту. Держать голову девочка стала в 1,5 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, а ходить в 9 месяцев. К году запас слов составлял 9.

Умственное и физическое развитие после года жизни соответствовало возрасту. К году у ребёнка насчитывалось 8 зубов.

Умственное и физическое развитие девочки после года соответствовало возрасту. Туберкулиновые пробы со слов отрицательны. По данным календарь прививок был сохранён.

Наследственный анамнез: у дедушки по линии матери язвенная болезнь в анамнезе. Состояние здоровья других детей в семье родственников со слов пациента не страдает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: Рыбу семейства карповых , сырую воду в пищу не употребляет.

Социально-бытовой анамнез. Взаимоотношения родителей с ребёнком хорошие, добрые. Основным воспитателем ребёнка является мать. Мама с девочкой проживают в отдельной благоустроенной квартире, девочка имеет отдельную комнату. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Режим жизни правильный. Засыпает быстро, сон глубокий. На лицо общественная и учебная нагрузка в школе: девочка занимается в средней школе, в музыкальной школе и в танцевальной, но девочка утверждает, что легко справляется с возложенной на неё нагрузкой, выполняя все учебные обязанности с интересом и желанием, отрицая наличие утомления от учебной деятельности как в средней школе, так и в музыкальной и танцевальной. Вместе с тем, отмечает наличие периодической головной боли в вечернее время, что мама ребёнка никак не связывает с повышенной учебной нагрузкой. Девочка легко находит общий язык со своими сверстниками, коммуникабельна. Адекватно воспринимает критику старших, но расстраивается из-за плохих отметок, что связано с повышенными требованиями к успеваемости со стороны родителей. Отец девочки (врач по образованию )не проживает с семьёй по причине развода, часто встречается с ребёнком, проявляя большой интерес к её воспитанию, имеет большое влияние на неё. Раздельное проживание родителей воспринимается ребёнком как данность, девочка сама охотно рассказывает о взаимоотношениях с обоими родителями, которые, со слов, одинаково доверительные и тёплые как с отцом, так и с мамой, конфликты почти не возникают.

Факторы риска в развитии ребёнка:

1)Паразитарная инвазия, в данном случае лямблиоз.

2) Перенесённая дизентерия.

4)Чрезмерные физические нагрузки.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание полное, выражение лица спокойное, кожные покровы физиологической окраски. Глаза широко раскрыты, блестящие. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, содружественная. Поведение ребёнка при осмотре спокойное. Телосложение ребёнка правильное. Генетические стигмы отсутствуют.

Оценка физического развития:

Исследуемые параметрына момент курациидолжные по формулам% отклоненияцентильная оценка
вес36 кг.37кг0,84 к
рост143 см.142 см.0,82 к
окр. головы57 cм.
окр. гр. кл-ки63 см.66 см.0,93 к

Вывод: 9 б Микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Кожные покровы бледно-розовые, без пигментаций, умеренной влажности, эластичные. Тип оволосения женский. Слизистые оболочки губ, рта, коньюктивы глаз розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно и равномерно распределён, толщина кожной складки на уровне 2-го межреберья 1,5см, на уровне пупка 2 см.

Лимфатические узлы при пальпации безболезненны , эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Околоушные и подчелюстные слюнные железы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не пальпируется. Степень развития мышечной системы средняя, тонус мышц нормальный, сила мышц хорошая.

Пропорции мозгового и лицевого отдела черепе сохранены. Грудная клетка нормостеническая, симметричная и без деформаций. При осмотре позвоночника деформаций не обнаружено , осанка правильная. Конечности развиты пропорционально, трубчатые кости без видимого искривления. Патологических изменений костей визуально и при пальпации не наблюдается. Суставы без видимых деформаций . Кожные покровы над суставами физиологической окраски, местного повышения температуры не обнаруживается при пальпации. Объём активных и пассивных движений сохранён, близок к физиологическому.

Органы дыхания: Носовое дыхание свободно. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка эластична, болезненности по ходу межрёберных нервов и мышц нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных местах. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук по всем лёгочным полям.

При топографической перкуссии:

топографическая линияправое легкоелевое легкое
L. parasternalis4м/р
L. mediaclavicularis5м/р
L. axilaris anterior6м/р6 м/р
L. axilaris media7 м/р7 м/р
L. axilaris posterior8 м/р8 м/р
L. scapularis9 м/ р9 м/р
L. paravertebralis10 м/р10 м/р

Аускультативно определяется везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями, патологических дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре сердечно- сосудистой системы патологических пульсаций не обнаружено. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При выслушивании тоны сердца ясные ритмичные.

АД = 120/80 мм. рт. ст. При пальпации верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по срединноключичной линии, нормальных характеристик, границы относительной сердечной тупости соответствуют норме.

Пищеварительная система и органы брюшной полости: Аппетит повышен. Диспепсических явлений не наблюдается. Возникает периодическая боль ноющего, малоинтенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходят самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появляются более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин.

Полость рта: слизистая губ, рта, зева бледно-розовой окраски; язык розовый с незначительным налётом. Зубы постоянные. Зубная формула:

Миндалины нормальных анатомических размеров. Живот слегка выпяченной формы, правая половина симметрична левой. Подкожные вены не видны. Пупок слегка втянут. Диастаза прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний пальпаторно не обнаруживается. Живот участвует в акте дыхания . Перистальтические движения кишок не видны.

При поверхностной ( ориентировачной ) пальпации живота зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда не определяются. При глубокой пальпации толстого кишечника — сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная находятся в пределах своего нормального анатомического положения. При пальпации желудка, поджелудочной железы , мезентериальных лимфоузлов отчётливых изменений не наблюдается, за исключением незначительной болезненности в области желудка , сигмовидной и прямой кишки. Определяется болезненность в точке Кера, зоне Шоффара. Определяется положительный симптом Менделя, симптом Ортнера , симптом Боаса, Мерфи. При пальпации печени край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край печени умеренно плотный, безболезненный, с гладкой поверхностью. Перкуссия печени: ординаты по Курлову: 9 ´ 8 ´ 7 см.

Селезёнка не пальпируется.

Перкуторно размеры селезёнки: 0 ______

Объективно исследование стула не проводилось.

Мочеполовая система:При обследовании мочеполовой системы патологических изменений не выявлено. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная, на помещение в клинику реагирует спокойно. Общемозговых симптомов поражения ЦНС нет. Менингиальные симптомы отрицательны. ЧМН без патологии. Нарушений чувствительности не наблюдается. Двигательная сфера без изменений: рефлексы с верхних конечностей, коленный, ахилов без отчетливой разницы сторон, координация движений не нарушена, брюшные рефлексы симметричны. Вегетативно-трофическая сфера без патологии. Развитие высших корковых функций соответствует возрасту. Мышление активное. Видимых расстройств памяти нет. Речь свободная, словарный запас превышает возрастные параметры. Общий эмоциональный тонус положительный. Поведение ребёнка адекватно возрасту. Сон глубокий, не менее 9 -10 часов в сутки.

Органы чувств:Паталогических изменений со стороны органов чувств не обнаружено. Нарушений слуха и зрения нет.

Предварительный диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

План обследования: 1) Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.
  • Кал на яйца глист
  • Рентгенография грудной клетки

5) Биохимический анализ крови: билирубин, альфа-амилаза, АСТ,АЛТ,ЦРБ, бэтта-липопротеиды, тимоловая проба, холестерин, щелочная фосфатаза, общий белок, серомукоид

  • Дуоденальное зондирование.
  • Анализ желудочного содержимого
  • Рентгеноскопия ЖКТ
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Эзофагогастродуоденоскопия
  • Ректороманоскопия
  • Копрограмма
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Электрокадиорамма 15)Уреазный тест ( на наличие продуктов метаболизма H. Pylori)

16) Анализ на антитела к H. Pylori

  • Культуральный посев желудочного

соскоба полученного при ФГС на предмет обнаружения H. Pylori.

Результаты проведённого обследования : ОАК: Эр=4,3´10/л, Нб =142 г\л, ЦП=0,9,

Л=7,6´10 \л, Э 1, П 1, С 39, Л 53­, М 6. СОЭ=20 мм\ч­.

Заключение: По данным ОАК наблюдается относительный лимфоцитоз без абсолютного, ускорение скорости оседания эритроцитов на фоне нормального ( ближе к верхней границе нормы ) общего количества лейкоцитов. Такая картина периферической крови характерна для ребёнка перенёсшего в недавнем прошлом вирусную инфекцию ( ОРВИ , грипп ).

Билирубин прямой: 1,1мкмоль\л — ¯N;

Щелочная фосфатаза 20,4 ед ( N = 0,14 — 0,36 мкмоль/ л ) ;

Серомукоид — отрицательный — N

Заключение: По биохимическому исследованию крови выявляются нормальные показатели.

ЭКГ: Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовая аритмия ЧСС 70, перегрузка левого желудочка — (недостоверно).

Анализ кала на яйца глист от 23.09.99: Яйца глист не найдены.

ФГС: Заключение: Хронический гастродуоденит, обострение,(эррозии привратника).

Анализ желчи: 1 порция: светло-жёлтая, прозрачная, Л-0-1-1, плоский эпителий- 0-1-1, слизь + +; 2 порция оливкого цвета , прозрачная , Л единичные, слизь +.

Заключение: По данным анализа желчи показатели в пределах нормы.

УЗИ: Желчный пузырь без конкрементов, печень и поджелудочная железа без патологии, эхо-признаки неполного удвоения правой почки.

Микроскопическое исследование кала: мышечные волокна — 1-2-2, нейтральный жир — нет, ЖК- нет, неперивариваемая клетчатка 1-2-1, слизи нет, Л-1-2-2 в поле зрения, простейшие не найдены.

Заключение: Данные копрологического исследования в пределах нормы.

Основной: Хронический эрозивный гастродуоденит. Обострение.

Клинический диагноз заболевания поставлен на основании следующих данных:

1) Жалобы на периодические в мезогастрии, возникающие после еды. Боли купируются в покое самостоятельно. Интенсивность болей связана с сезонностью.

2) Из анамнеза: Боли возникли после перенесённой в 1998 году дизентерии, и после паразитарной инвазии, лямблиоза. Из предрасполагающих факторов имеется в наличии нерегулярное питание и чрезмерная физическая нагрузка.

3) Кроме того, при объективном обследовании была выявлена болезненность при пальпации живота в мезогастрии, т.Кера, зоне Шафара.

4)Из инструментальных методов исследования диагноз подтверждают данные ФГС.

Дифференциальный диагноз ХГД следует проводить прежде всего с язвенной болезнью и функциональными расстройствами желудка.

Для язвенной болезни характерен более выраженный болевой синдром: боли приступообразные, режущие. Имеется определённый тип боли: голод- боль — облегчение после приёма пищи. Всё это может сопровождаться рвотой, тошнотой, изжогой. При объективном исследовании выраженное мышечное напряжение и болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Инструментальные методы позволяют выявить дефект слизистой оболочки( острая язва, в фазе рубцевания или в фазе эпителизац ии). При рентгенологическом исследовании обнаруживается симптом «ниши».

Для функциональных расстройств желудка характерен нерегулярный болевой синдром, чёткая связь с приёмом и характером пищи отсутствует. Объективно иногда удаётся выявить болезненность в эпигастрии, которая быстро проходит. Эндоскопически слизистая желудка обычно не изменена, правда в ряде случаев может быть некоторая гиперемия, которая является проявлением раздражённого желудка, но не подтверждается гистологическими признаками хронического воспаления. По данным УЗИ могут проявляться нарушения моторно-эвакуатрной функции.

1)Режим общий. Основное внимание следует уделять режиму принятия пищи ( 5 раз в день малыми порциями через каждые 3-4 часа ).

2)Диета №1. Эта диета исключает вещества, возбуждающие желудочную секрецию (крепкие бульоны из мяса, рыбы , жареные жирные продукты, чёрный хлеб, кофе, острые закуски, чёрный хлеб, растительная клетчатка, необработанные овощи ). Пищу дают преимущественно протёртую, варёном или паровом виде. Широко используются молочно-кислые продукты, особенно развареные каши. Диета подразумевает нормальное количество калорий и нормальное соотношение белков, жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов В и С. Поваренная соль ограничена. В соответствии с суточной потребностью в основных питательных веществах и энергии для девочек 11 — 13 лет рекомендуются следующие нормы (Минздрав СССР, № 5786-91):

источник

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

I. Паспортная часть

Пол – мужской

Возраст10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

источник