История болезни по хроническому гастриту у детей

5. Профессия учащаяся средней школы №, 8 класс

Ø отец: 39 лет, программист

7. Дата и время поступления 29.10.98 г., 9 30 час

8. Кем направлена поликлиника №

9. Куда направлена Городская клиническая больница №

10. Диагноз направившего учреждения: ДЖВП

11. Диагноз при поступлении: Хронический гастродуоденит в стадии обострения

12. Клинический диагноз: Хронический гастродуоденит, стадия обострения. Дискенезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Реактивный панкреатит.

Больная предъявляет жалобы на боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли.

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с осени 1996 г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы № , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.

В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №.

Родилась в срок от первой, нормально протекавшей беременности. Роды срочные нормальные. При рождении закричала сразу. Врождённой патологии не имеет.

2. РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА

Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва.

В физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала.

Сейчас развитие соответствует возрасту.

Ребёнок умеренно возбудим, успеваемость в школе хорошая.

3. АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Больная переболела в 1996 году ветрянной оспой, а позже, в этом же году, и краснухой.

VI. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная отрицает контакт с туберкулёзными больными, больными инфекционным гепатитом.

Больной были проведены профилактические прививки: БЦЖ, КДС, против полиомиелита.

VII. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость пищевых и лекарственных веществ отрицает.

Аллергические заболевания у родственников не обнаружены.

VIII. СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ)

Родители ребёнка среднего возраста. Их культурный уровень и взаимоотношения между собой соответствуют общепринятым нормам.

В семье 2 детей: девочки 12 и 5 лет.

Здоровье отца, матери и ближайших родственников не вызывает опасений. Психические заболевания в семье не обнаружены.

IX. ЖИЛИЩНО – БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Семья состоит из 4 человек: родители и двое детей. Мать не работает, отец – рабочий кирпичного завода. Семья среднего достатка. Квартира благоустроена. Режим дня соблюдается. Продолжительность сна и пребывания на свежем воздухе соответствуют возрасту ребёнка. Нагрузка в школе и дома умеренная.

X. СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная спокойна, адекватно оценивает обстановку. На момент поступления жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

XI. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ ОСМОТРА

Температура тела 36,7 o С. Общее состояние больной удовлетворительное.

Положение в постелисвободное, естественное.

Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.

Физическое развитие соответствует полу и возрасту. Рост 157 см, вес 42 кг, окружность головы 54 см, окружность груди 77 см.

Телосложение правильное. Нормостеник.

Кожные покровы и видимые слизистыематового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.

Лимфатические узлыне видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.

Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.

Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту больного ребёнка.

Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.

Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.

Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общительна.

Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.

Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.

Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчива.

Чтение, письмо, счёт не страдает.

Праксис и гнозис соответствуют норме.

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского — верхний, средний и нижний) отсутствуют.

Состояние черепных нервов

1-я пара—обонятельные нервы

Гипо- и аносмии (одно или двусторонней) не наблюдается, способность дифференцировать запахи сохранена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

Острота зрения, цветоощущение в норме. Поля зрения определяются в полном объёме.

3, 4, 6-я пары—глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы

Ширина глазных щелей — нормальная. Величина зрачка около 4 мм, правильной, круглой формы; сохранена прямая реакция на свет, содружественная реакция с другого глаза. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена

Парестезий и болей в области иннервации тройничного нерва не выявлено. Чувствительность кожи лица не изменена. Чувствительность к давлению точек выхода ветвей нерва (точки Балле) в норме. Корнеальный и надбровный рефлексы сохранены.

Состояние жевательной мускулатуры (движение нижней челюсти, тонус, трофика и сила жевательных мышц) удовлетворительное. Мандибулярный рефлекс в норме.

Симметричность лица в покое и при движении сохранена. Лагофтальм, гиперакузия отсутствуют. Слезоотделительная функция не нарушена.

8-я пара—преддверно-улитковый нерв

Шум в ушах отсутствует. Шёпотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров. Слуховые галлюцинации не выявлены.

9—10-я пары — языко-глоточный и блуждающий нервы

Болей в глотке, миндалинах, ухе нет. Фонация, глотание, слюноотделительная функция, глоточный и небный рефлексы в пределах нормы.

Поднимание надплечий, повороты головы, сближение лопаток, подъем руки выше горизонтали больной выполняет без затруднений. Атрофии и фибриллярные подергивания в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышце отсутствуют.

Язык чистый, влажный, подвижный; слизистая оболочка не истонченна, нормальной складчатости; фибриллярные подергивания отсутствуют. Артикуляция речи не нарушена.

Общая и вкусовая чувствительность в передних 2/3 (ветвь Вризбергова нерва, сопровождающая лицевой нерв) и в задней трети языка (языкоглоточный нерв) в норме.

Двигательная сфера

Походка нормальная. Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.

Тонус мышц нормальный. Двигательная активность нормальная.

Координация движений

Ходьбу с закрытыми глазами, фланговую походку выполняет удовлетворительно. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные. Тремора конечностей нет. Атактической походки не обнаружено.

Глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы) и кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы.

а) рефлексы орального автоматизма (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи, сосательный, хоботковый, дис-танс-оральный рефлексы; насильственный смех и плач);

б) кистевые рефлексы (рефлекс Жуковского, Россолимо-Вендеровича, Бехтерева);

в) стопные сгибательные (симптом Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) и разгибательные (симптом Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) – не наблюдаются.

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Пери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательные.

Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.

Вегетативно-трофические функции

Трофические изменения кожных покровов (эритемы, гпперпигментации, депигментации, локальный гипертрихоз, алопеции, ломкость или утолщение ногтей, трофические язвы, лейкоплакии, пролежни) не обнаружены. Артропатий нет. Пото — и салоотделение не изменены. Дермографизм – красный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.

Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 22 в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании умеренно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация.Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

Перкуторно –ясный легочной звук.

— спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

— сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см

Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативновыслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В V межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Относительная сердечная тупость

На 1 см кнаружи от правого края грудины

На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса — 72 удара в минуту. АД — 105/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, розового цвета, умеренно обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.

Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина — Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа. Выслушивается урчание.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб – боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли; данных анамнеза данного заболевания– считает себя больной с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3 , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечетко. В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №; данных объективного состояния на день осмотра – при пальпации живота определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа, язык обложен белым налётом — можно поставить предварительный диагноз:

хронический гастродуоденит, стадия обострения.

3. Определение глюкозы крови

6. УЗИ печени, поджелудочной железы

7. ЭХО печени, поджелудочной железы

9. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз

XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови 30.10.98 г.

Общий анализ мочи 2.11.98 г.

3. Эритроциты неизменённые 0-1-6

МОР 30.10.98 г. отрицательная

Кал на яйца глистов 2.11.98 г.

яйца глистов не обнаружены

Глюкоза крови 2.11.98 г. 5,0 ммоль/л

Уропепсиноген мочи 3.11.98 г.

По Туголукову = 30 мг/мл сут. количества

Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед

Диастаза мочи 5.11.98 г. 128 ед

Внутрипечёночные сосуды визуализируются слабо.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения

Соскоб на энтеробиоз №1 2.11.98 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №2 4.11.98 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №3 6.11.98 г. abs

Кал на скрытую кровь 2.11.98 г. abs

XV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это прежде всего, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит.

Функциональные секреторные и двигательные расстройства деятельности желудка в отличие от хронического гастродуоденита имеют намного меньшую связь клинических симптомов с приёмом пищи; симптомы функциональных расстройств непостоянны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. В то время как у больной имеется прямая связь между приёмом пищи и клиническими симптомами. В то же время у неё симптомы имеют постоянный характер. У девочек в пубертатном периоде часто функциональные нарушения связаны с нейроциркуляторной дистонией, при которой боли в эпигастральной области связаны со спазмом гладкой мускулатуры, усиливающиеся в начале приёма пищи. А у нашей больной, наоборот, боли значительно ослабевают или вовсе исчезают во время приёма пищи. При НЦД исследование желудочной секреции выявляет выраженную гетерохолию (чередование очагов с повышенной и с пониженной секрецией), а у больной исследование желудочного сока установило нормальную секрецию. Основным критерием в дифференциальной диагностики функциональных нарушений хронического гастродуоденита является ФГДС. При НЦД признаков поражения слизистой оболочки не обнаруживается, а у нашей больной ФГДС определило диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки.

Также хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина этих заболеваний обладает значительным сходством. При язвенной болезни желудка и ДПК также можно выделить болевой синдром, который выступает на первый план, диспепсический синдром и астеноневротический. Но в отличие от хронического гастродуоденита интенсивность этих синдромов более выражена при язвенной болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24 часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или щелочного питья боль уменьшается. У нашей больной болевой синдром менее выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больной лишь умеренную болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и вызывается активное сопротивление ребёнка. У больной симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК.

Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашей больной была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана, запоры также бывают относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и ДПК рвота возникает довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.

Астеноневротический синдром у больной не отмечается. У неё наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, повышенная утомляемость.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно – инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежая язва». В зависимости от стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.

У нашей больной ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита: диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.

Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота, проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли носят опоясывающий характер. В нашем случае у больной боли имеют вполне определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У Ирины Сергеевны пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у неё отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом Кача – гиперстезия кожи по левой паравертебральной линии, на уровне Th7 – Th9 ; симптом Мейо – Робсона – боль в левом рёберно – позвоночном углу; симптом Гротта – атрофия ПЖК слева от пупка. Помимо этого у нашей больной не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.

Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.

Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больной на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита (красный отёк слизистой оболочки желудка и ДПК). УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк — при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче — диастаза 128 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.

Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.

Учитывая жалобы больной на — периодические тупые, ноющие боли в животе — в пупочной области справа, в эпигастральной области, в правом подреберье, которые то обостряются (в основном осенью и весной), то стихают, хотя могут возникнуть в любое время года; боли носят голодный характер, после приёма пищи вновь появляются примерно через 30 минут – 1 час, нередко боли появляются поздно вечером или даже ночью; также боли обязательно появляются при нарушении диеты; снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, постоянное чувство тошноты, редко рвоту, довольно частую изжогу, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул – то поносы, то запоры); данные эпид. синдрома– болеет с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечетко. В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №; данные клинического синдрома — язык обложен белым налётом; защитное напряжение мышц при пальпации эпигастральной области, при этом отмечается незначительная болезненность в этой области, в пупочной области вверху и справа; признаки хронической интоксикации – бледность, синева под глазами, головная боль, быстрая утомляемость; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоничекому типу; диастаза мочи – 128 ед.

А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:

ОСНОВНОЙ:Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии обострения

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу. Реактивный панкреатит.

Лечение больных гастродуодениьтом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.

I. Стационарное лечение стадии обострения.

Ø Больная подлежит госпитализации.

Ø Рекомендуется назначение постельного режима до двух — трёх недель.

Ø Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.

Ø Диетическое питание: стол № 1 а на 2 – 3 дня, затем стол № 1 б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.

1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp . : Tab . Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:

Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40

D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ часа

2. Для лечения воспалительных явлений и уселения регенерации слизистой – метилурацил, пентоксил, алоэ, сок капусты.

3. Антибактериальная терапия – фуразолидон

Rp . : Tab . Phurazolidoni 0.1 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды.

4. Заместительная ферментная терапия – мезим — форте

Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.

Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

6. Поливитаминные комплексы

Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.

Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таблетки 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.

Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

Электрофорез с MgSO4на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.

II. Диспансерное наблюдение.

Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включается контроль и рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Через каждые 3 – 4 месяца проводятся дуоденальное зондирование и исследование желудочной секреции.

III. Санаторно – курортное лечение.

Проводится не менее, чем через 3 месяца после купирования обострения. Лечение мин. водами: «Ессентуки 17», «Горячий Ключ» в тёплой негазированной форме 3 – 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды. Занятие лечебной физкультурой, бальнеолечение.

Санатории: Горячий Ключ, Ессентуки.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Проведение противорецидивного лечения курсами 1 – 2 месяца в осенний и весенний периоды. Диета – стол № 5. Применяют заместительную стимулирующую терапию, желчегонные препараты. Два – три раза в год курсовое применение минеральной воды в течение 30 – 40 дней. Профилактические прививки через 6 – 12 месяцев после рецидива. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.

Общее состояние: удовлетворительное

Жалобы на: ноющие, голодные боли в эпигастрии, тошноту, изжогу

В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце — тоны ясные, ритмичные.

Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга – отрицательные.

· Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30

по 1 таблетке 3 раза в день.

D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3

раза в день за ½ час до еды.

· Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный

Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула.

Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов

В лёгких — везикулярное дыхание.

Сердце — тоны громкие, ритмичные.

Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии.

· Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное

Жалобы на: тошноту, изжогу, «голодные» боли, метеоризм.

В лёгких — везикулярное дыхание.

Сердце – тоны ясные, ритмичные.

ЖКТ — Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен.

· Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4

D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб.

4 раза в день через 1 час после еды

Общее состояние: удовлетворительное

В лёгких — везикулярное дыхание.

Сердце — тоны громкие, ритмичные.

Физиологические отправления в норме.

· Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже во

D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб.

4 раза в день через 1 час после еды

Больная, Н., 13 лет, проживающая по адресу:___, поступила в детское отделение ГКБ № 29.10.98 г. в 9 30 с диагнозом: ДЖВП. При поступлении предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, головную боль, слабость, нестабильность стула. Проведено обследование:

Þ Общий анализ крови 30.10.98 г. показатели в норме

Þ Общий анализ мочи 2.11.98 г. без патологии

Þ МОР 30.10.98 г. отрицательная

Þ Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед

Þ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 2.11.98 г. – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу

Þ ФГДС 3.11.98 г. : распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения.

На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:

ОСНОВНОЙ:Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии обострения

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу. Реактивный панкреатит.

3. Препараты: платифиллин, церукал, метилурацил, мезим – форте, экстракт валерианы, «гексавит», маалокс плюс

9. Физиотерапия – электрофорез

В результате проведённого лечения состояние больной значительно улучшилось: копировался болевой синдром, исчезли диспепсические расстройства, прошли явления интоксикации, нормализовался стул.

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации.

Ø Соблюдение режима и диеты

Ø Продолжение соответствующего медикаментозного лечения

Ø Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства

Ø Противорецидивная терапия

Ø Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.

Дуоденит— заболевание, в основе которого лежит воспалительно-дистрофи­ческий процесс в стенке или слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Вследствие тесной функциональной связи этой кишки с желудком дуоденит, как самостоятельное заболевание, в детском возрасте наблюдается крайне редко. У большинства детей хронический дуоденит и функциональные изменения двенадцатиперстной киш­ки развиваются в виде сочетанной патологии с заболеваниями других отделов пищеварительного тракта и особенно желудка. Поэтому чаще употребляют термины «гастродуоденит», «пилородуоденит». Гастродуоденит считают наиболее частой гастроэнтерологической патоло­гией детского возраста. У 4—5 % больных наблюдается эрозивная форма этого заболевания.

Этиология.Гастродуоденит — полиэтиологическое заболевание. Среди при­чин его возникновения могут быть следующие:

· наследственная пред­расположенность – распространенность хронического дуоденита у детей, родители которых имеют заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, в 7 ½ раз большая (А. А. Баранов);

· очаги хронической инфекции;

· паразитарные инвазии (лямблиоз, анкилостомидоз, гельминтоз);

· острые и хронические интоксикации раз­личного происхождения;

· патология других отделов пищеваре­ния (холецистит, холангит, панкреатит);

· грубые нарушения питания и режима жизни;

· длительное употребление некоторых лекарственных средств (в частности, салицилатов),

· вро­жденные иммунные дефициты (особенно IgA).

Дуоденит (гастродуоденит) может быть:

1. первичным – редкое заболевание, развивается в результате длительного воздействия на слизистую оболочку двенадца­типерстной кишки протеолитических ферментов кислого желудочного со­держимого при дисфункциях же­лудка и двенадцатиперстной кишки, паразитов (лямблии, анкилостомы, аскариды), при избыточном упот­реблении раздражающей пищи, хрон. алкоголизме и чрезмерном курении, а также при частых и длитель­ных нервно-психических перенапря­жениях и гормональных сдвигах

2. вторичным (более часто) – сопутствующий— может быть следствием целого ряда местных и общих заболеваний (гаст­рит, панкреатит, гепатит, уремия и т. д.).

Первичный возникает в результате длительного воздействия на слизистую оболочку кишки одного из перечисленных повреждающих факторов, вторичный сопутствует другим заболеваниям, в том числе органов пищеварения. Дуоденит (гастродуоденит) нередко считают предъязвенным состоянием.

Патогенез.B развитии дуоденита весьма существенную роль играют следу­ющие факторы:

ü непосредственное воздействие одного или нескольких раздража­ющих факторов на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (например, постоянное влияние чрезмерно кислого желудочного содержимого при гиперхлоргидрии);

ü элиминация токсичных веществ слизистой оболочкой кишки при острых или хронических интоксикациях;

ü попадание в двенадцатиперстную кишку продуктов воспаления при заболевании желчных путей или поджелудочной желе­зы;

ü развитию хронических гастродуоденитов способствует расстройство нерв­ной регуляции функции желудка и двенадцатиперстной кишки висцеро-кортико-висцеральным путем, в результате чего нарушаются моторная функция привратника и дуоденум. Кислое содер­жимое желудка постоянно забрасывается в двенадцатиперстную кишку. При этом возникает перестройка железистого аппарата, развиваются секреторно-трофические (дистрофические, деструктивные) изменения слизистой оболочки.

ü в ред­ких случаях возможно сопряженное действие нескольких патогенетиче­ских факторов (одновременное или поочередное), ведущих к гастродуодениту.

В любом случае результатом являются нарушение двигательной функции две­надцатиперстной кишки и дуоденостаз, который создает предпосылки для разви­тия вторичной инфекции и местного усиления бродильных процессов. Нарушается полостное и мембранное пищеварение, изменяется состав ми­кробной флоры.

Дискинезия желчных путей— расстройство движений мышечной стенки желчных протоков, проявляющееся нарушениями отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и сопровождающееся по­явлением болей в правом подреберье. Различают два вида этой патологии:

1. гипертоническую (гипертонически-гиперкинетическую), при которой тонус желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков повышен

2. гипотониче­скую (гипотонически-гипокинетическую), при которой тонус и двигательная активность желчных путей снижены.

Этиология.Первичные дискинезии желчных путей вызывают прежде всего диетические погрешности:

Ø употребление недоброкачественной, избыточно жирной пищи, нерегулярные ее приемы

Ø малоподвижный образ жизни.

К дискинезии могут приводить:

v интенсивные психические нагрузки

v перенесенные инфекции (особенно часто эпидемический гепатит)

v мышечная слабость желчного пузыря может носить и конституциональный характер

Наиболее часто дискинезии являются проявлением:

ü заболеваний же­лудочно-кишечного тракта (дуоденит, гастрит, язвенная болезнь, дисбактериоз, заболевания кишечника)

Расстройство моторной функции желчного пузыря закономерно возникает вторично при аномалиях развития желчных путей, холециститах, желчнокаменной болезни.

Патогенез.У различных больных патогенез заболевания вариабелен. С одной стороны, невроз с доминированием тонуса симпатического или пара­симпатического отдела ЦНС приводит к стойким спазмам или гипотонии сфинктеров желчных путей, с другой — при болезнях двенадцатиперстной кишки нарушается секреция ею холецистокинина, а при заболеваниях желудка и других отделов кишечника — секреция гастрина, нейрогормонов, которые также прямо или косвенно регулируют двигательную активность желчных пу­тей. Дискинезия может быть следствием висцеро-висцеральных рефлексов с по­раженных отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение ритмики посту­пления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приво­дит к холециститу.

XXII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Советская Энциклопедия 1978 г.

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

7. проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.

ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ПЕДИАТРИИ

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30

источник

Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли ноющего характера в мезогастрии, возникавшие чаще после еды, в основном утром после первого завтрака, в другое время суток боли появлялись крайне редко. Боли самостоятельно проходили в течении 15-20 минут. Других жалоб на момент поступления не предъявляла.

Жалобы на момент курации: Больная предъявляет жалобы на сохраняющуюся боль в области мезогастрия, менее интенсивного характера, возникающую значительно реже, чем при поступлении.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной в течении последних двух лет, связывая своё заболевание с перенесённой в июне 1998 года дизентерией, через несколько месяцев после которой внезапно возникла периодическая боль ноющего, мало интенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходили самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появлялись более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин. Боли наблюдались каждое утро в течении 1 месяца, затем постепенно приняли более редкий характер до 2-3 раз в неделю и через 2 месяца от момента начала заболевания самостоятельно исчезли в начале ноября 1998 года. Так как боли были непродолжительными, возникали лишь по утрам и прошли самостоятельно через несколько месяцев, а также отсутствовали какие-либо другие симптомы, родители девочки не обращались за медицинской помощью.

Весной вновь наблюдалось обострение с выше описанным болевым симптомом. При обследовании в апреле месяце 1999г. в кале обнаружены лямблии. Амбулаторно пролечена трихополом. Со слов, после лечения контрольные анализы на предмет наличия лямблий отрицательные.

Последнее обострение началось в начале сентября этого года. Вновь появилось ощущение боли утром после принятия пищи через 10 — 15 минут, продолжительность её не изменилась, но боль стала более интенсивной. Каких-либо других симптомов не было. Во время осеньне-весенних обострений, со слов девочки, сохранялся хороший аппетит, стул наблюдался 1 раз в сутки в утренние часы обычной окраски и консистенции. Наличие тошноты и рвоты на протяжении всего заболевания ребёнок отрицает. Родители девочки обратились за медицинской помощью к участковому терапевту, который направил ребёнка на госпитализацию в ДКБ № 1 с целью глубокого обследования и последующего лечения.

ANAMNESIS VITAE

Во время настоящей беременности мать находилась на работе в пионерском лагере « Орлёнок «. Настоящая беременность первая, желанная, планированная. Во время беременности мама ничем не болела, течение беременности физиологическое. Питание матери во время беременности было полноценное.

Роды срочные первые, в переднем виде затылочного предлежания. Роды протекали без патологии. Ребёнок закричал сразу, при рождении имел массу 3.200 г., длину тела 51 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Ребёнка приложили к груди матери через 12 часов, наблюдались активные сосательные движения.

В период новорожденности наблюдалась физиологическая желтуха , которая исчезла на 7-ой день. Остаток пупочного кольца отпал на третьи сутки, пупочная ранка зажила без осложнений. У матери лактация была достаточная, воспаления грудных желёз не было. Из родильного дома маму с ребёнком выписали на 5-е сутки. При выписке ребёнок имел массу 3.100 г.

На грудном вскармливании находился до 1-го года 2-х месяцев. Все прикормы вводились вовремя, предпочтение отдавалось овощному пюре, фруктовым сокам. Коррекция питания ребёнка проводилась с учётом всех требований. Со слов мамы аппетит у ребёнка был хороший, питание было рациональным и сбалансированным по количеству белков, жиров, углеводов.

Психомоторное и физическое развитие ребёнка на первом году жизни соответствовало возрасту. Держать голову девочка стала в 1,5 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 8 месяцев, а ходить в 9 месяцев. К году запас слов составлял 9.

Умственное и физическое развитие после года жизни соответствовало возрасту. К году у ребёнка насчитывалось 8 зубов.

Умственное и физическое развитие девочки после года соответствовало возрасту. Туберкулиновые пробы со слов отрицательны. По данным календарь прививок был сохранён.

Наследственный анамнез: у дедушки по линии матери язвенная болезнь в анамнезе. Состояние здоровья других детей в семье родственников со слов пациента не страдает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Эпидемиологический анамнез: Рыбу семейства карповых , сырую воду в пищу не употребляет.

Социально-бытовой анамнез. Взаимоотношения родителей с ребёнком хорошие, добрые. Основным воспитателем ребёнка является мать. Мама с девочкой проживают в отдельной благоустроенной квартире, девочка имеет отдельную комнату. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Режим жизни правильный. Засыпает быстро, сон глубокий. На лицо общественная и учебная нагрузка в школе: девочка занимается в средней школе, в музыкальной школе и в танцевальной, но девочка утверждает, что легко справляется с возложенной на неё нагрузкой, выполняя все учебные обязанности с интересом и желанием, отрицая наличие утомления от учебной деятельности как в средней школе, так и в музыкальной и танцевальной. Вместе с тем, отмечает наличие периодической головной боли в вечернее время, что мама ребёнка никак не связывает с повышенной учебной нагрузкой. Девочка легко находит общий язык со своими сверстниками, коммуникабельна. Адекватно воспринимает критику старших, но расстраивается из-за плохих отметок, что связано с повышенными требованиями к успеваемости со стороны родителей. Отец девочки (врач по образованию )не проживает с семьёй по причине развода, часто встречается с ребёнком, проявляя большой интерес к её воспитанию, имеет большое влияние на неё. Раздельное проживание родителей воспринимается ребёнком как данность, девочка сама охотно рассказывает о взаимоотношениях с обоими родителями, которые, со слов, одинаково доверительные и тёплые как с отцом, так и с мамой, конфликты почти не возникают.

Факторы риска в развитии ребёнка:

1)Паразитарная инвазия, в данном случае лямблиоз.

2) Перенесённая дизентерия.

4)Чрезмерные физические нагрузки.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание полное, выражение лица спокойное, кожные покровы физиологической окраски. Глаза широко раскрыты, блестящие. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, содружественная. Поведение ребёнка при осмотре спокойное. Телосложение ребёнка правильное. Генетические стигмы отсутствуют.

Оценка физического развития:

Исследуемые параметрына момент курациидолжные по формулам% отклоненияцентильная оценка
вес36 кг.37кг0,84 к
рост143 см.142 см.0,82 к
окр. головы57 cм.
окр. гр. кл-ки63 см.66 см.0,93 к

Вывод: 9 б Микросоматотип, дисгармоничное развитие.

Кожные покровы бледно-розовые, без пигментаций, умеренной влажности, эластичные. Тип оволосения женский. Слизистые оболочки губ, рта, коньюктивы глаз розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно и равномерно распределён, толщина кожной складки на уровне 2-го межреберья 1,5см, на уровне пупка 2 см.

Лимфатические узлы при пальпации безболезненны , эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой. Околоушные и подчелюстные слюнные железы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не пальпируется. Степень развития мышечной системы средняя, тонус мышц нормальный, сила мышц хорошая.

Пропорции мозгового и лицевого отдела черепе сохранены. Грудная клетка нормостеническая, симметричная и без деформаций. При осмотре позвоночника деформаций не обнаружено , осанка правильная. Конечности развиты пропорционально, трубчатые кости без видимого искривления. Патологических изменений костей визуально и при пальпации не наблюдается. Суставы без видимых деформаций . Кожные покровы над суставами физиологической окраски, местного повышения температуры не обнаруживается при пальпации. Объём активных и пассивных движений сохранён, близок к физиологическому.

Органы дыхания: Носовое дыхание свободно. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка эластична, болезненности по ходу межрёберных нервов и мышц нет. Голосовое дрожание одинаково на симметричных местах. Перкуторно определяется ясный лёгочный звук по всем лёгочным полям.

При топографической перкуссии:

топографическая линияправое легкоелевое легкое
L. parasternalis4м/р
L. mediaclavicularis5м/р
L. axilaris anterior6м/р6 м/р
L. axilaris media7 м/р7 м/р
L. axilaris posterior8 м/р8 м/р
L. scapularis9 м/ р9 м/р
L. paravertebralis10 м/р10 м/р

Аускультативно определяется везикулярное дыхание над всеми лёгочными полями, патологических дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система: При осмотре сердечно- сосудистой системы патологических пульсаций не обнаружено. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При выслушивании тоны сердца ясные ритмичные.

АД = 120/80 мм. рт. ст. При пальпации верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по срединноключичной линии, нормальных характеристик, границы относительной сердечной тупости соответствуют норме.

Пищеварительная система и органы брюшной полости: Аппетит повышен. Диспепсических явлений не наблюдается. Возникает периодическая боль ноющего, малоинтенсивного характера, появляющаяся в утренние часы после первого завтрака в правой и левой подвздошной области и чуть выше пупка. Болевые ощущения проходят самостоятельно, без применения лекарственных средств, через 15-20 минут и не появляются более в течении суток после употребления пищи в обед и ужин.

Полость рта: слизистая губ, рта, зева бледно-розовой окраски; язык розовый с незначительным налётом. Зубы постоянные. Зубная формула:

Миндалины нормальных анатомических размеров. Живот слегка выпяченной формы, правая половина симметрична левой. Подкожные вены не видны. Пупок слегка втянут. Диастаза прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний пальпаторно не обнаруживается. Живот участвует в акте дыхания . Перистальтические движения кишок не видны.

При поверхностной ( ориентировачной ) пальпации живота зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда не определяются. При глубокой пальпации толстого кишечника — сигмовидная кишка, слепая, поперечно-ободочная находятся в пределах своего нормального анатомического положения. При пальпации желудка, поджелудочной железы , мезентериальных лимфоузлов отчётливых изменений не наблюдается, за исключением незначительной болезненности в области желудка , сигмовидной и прямой кишки. Определяется болезненность в точке Кера, зоне Шоффара. Определяется положительный симптом Менделя, симптом Ортнера , симптом Боаса, Мерфи. При пальпации печени край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край печени умеренно плотный, безболезненный, с гладкой поверхностью. Перкуссия печени: ординаты по Курлову: 9 ´ 8 ´ 7 см.

Селезёнка не пальпируется.

Перкуторно размеры селезёнки: 0 ______

Объективно исследование стула не проводилось.

Мочеполовая система:При обследовании мочеполовой системы патологических изменений не выявлено. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система: Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная, на помещение в клинику реагирует спокойно. Общемозговых симптомов поражения ЦНС нет. Менингиальные симптомы отрицательны. ЧМН без патологии. Нарушений чувствительности не наблюдается. Двигательная сфера без изменений: рефлексы с верхних конечностей, коленный, ахилов без отчетливой разницы сторон, координация движений не нарушена, брюшные рефлексы симметричны. Вегетативно-трофическая сфера без патологии. Развитие высших корковых функций соответствует возрасту. Мышление активное. Видимых расстройств памяти нет. Речь свободная, словарный запас превышает возрастные параметры. Общий эмоциональный тонус положительный. Поведение ребёнка адекватно возрасту. Сон глубокий, не менее 9 -10 часов в сутки.

Органы чувств:Паталогических изменений со стороны органов чувств не обнаружено. Нарушений слуха и зрения нет.

Предварительный диагноз: Хронический эрозивный гастродуоденит в стадии обострения.

План обследования: 1) Общий анализ крови.

  • Общий анализ мочи.
  • Кал на яйца глист
  • Рентгенография грудной клетки

5) Биохимический анализ крови: билирубин, альфа-амилаза, АСТ,АЛТ,ЦРБ, бэтта-липопротеиды, тимоловая проба, холестерин, щелочная фосфатаза, общий белок, серомукоид

  • Дуоденальное зондирование.
  • Анализ желудочного содержимого
  • Рентгеноскопия ЖКТ
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Эзофагогастродуоденоскопия
  • Ректороманоскопия
  • Копрограмма
  • Анализ кала на скрытую кровь
  • Электрокадиорамма 15)Уреазный тест ( на наличие продуктов метаболизма H. Pylori)

16) Анализ на антитела к H. Pylori

  • Культуральный посев желудочного

соскоба полученного при ФГС на предмет обнаружения H. Pylori.

Результаты проведённого обследования : ОАК: Эр=4,3´10/л, Нб =142 г\л, ЦП=0,9,

Л=7,6´10 \л, Э 1, П 1, С 39, Л 53­, М 6. СОЭ=20 мм\ч­.

Заключение: По данным ОАК наблюдается относительный лимфоцитоз без абсолютного, ускорение скорости оседания эритроцитов на фоне нормального ( ближе к верхней границе нормы ) общего количества лейкоцитов. Такая картина периферической крови характерна для ребёнка перенёсшего в недавнем прошлом вирусную инфекцию ( ОРВИ , грипп ).

Билирубин прямой: 1,1мкмоль\л — ¯N;

Щелочная фосфатаза 20,4 ед ( N = 0,14 — 0,36 мкмоль/ л ) ;

Серомукоид — отрицательный — N

Заключение: По биохимическому исследованию крови выявляются нормальные показатели.

ЭКГ: Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовая аритмия ЧСС 70, перегрузка левого желудочка — (недостоверно).

Анализ кала на яйца глист от 23.09.99: Яйца глист не найдены.

ФГС: Заключение: Хронический гастродуоденит, обострение,(эррозии привратника).

Анализ желчи: 1 порция: светло-жёлтая, прозрачная, Л-0-1-1, плоский эпителий- 0-1-1, слизь + +; 2 порция оливкого цвета , прозрачная , Л единичные, слизь +.

Заключение: По данным анализа желчи показатели в пределах нормы.

УЗИ: Желчный пузырь без конкрементов, печень и поджелудочная железа без патологии, эхо-признаки неполного удвоения правой почки.

Микроскопическое исследование кала: мышечные волокна — 1-2-2, нейтральный жир — нет, ЖК- нет, неперивариваемая клетчатка 1-2-1, слизи нет, Л-1-2-2 в поле зрения, простейшие не найдены.

Заключение: Данные копрологического исследования в пределах нормы.

Основной: Хронический эрозивный гастродуоденит. Обострение.

Клинический диагноз заболевания поставлен на основании следующих данных:

1) Жалобы на периодические в мезогастрии, возникающие после еды. Боли купируются в покое самостоятельно. Интенсивность болей связана с сезонностью.

2) Из анамнеза: Боли возникли после перенесённой в 1998 году дизентерии, и после паразитарной инвазии, лямблиоза. Из предрасполагающих факторов имеется в наличии нерегулярное питание и чрезмерная физическая нагрузка.

3) Кроме того, при объективном обследовании была выявлена болезненность при пальпации живота в мезогастрии, т.Кера, зоне Шафара.

4)Из инструментальных методов исследования диагноз подтверждают данные ФГС.

Дифференциальный диагноз ХГД следует проводить прежде всего с язвенной болезнью и функциональными расстройствами желудка.

Для язвенной болезни характерен более выраженный болевой синдром: боли приступообразные, режущие. Имеется определённый тип боли: голод- боль — облегчение после приёма пищи. Всё это может сопровождаться рвотой, тошнотой, изжогой. При объективном исследовании выраженное мышечное напряжение и болезненность при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Инструментальные методы позволяют выявить дефект слизистой оболочки( острая язва, в фазе рубцевания или в фазе эпителизац ии). При рентгенологическом исследовании обнаруживается симптом «ниши».

Для функциональных расстройств желудка характерен нерегулярный болевой синдром, чёткая связь с приёмом и характером пищи отсутствует. Объективно иногда удаётся выявить болезненность в эпигастрии, которая быстро проходит. Эндоскопически слизистая желудка обычно не изменена, правда в ряде случаев может быть некоторая гиперемия, которая является проявлением раздражённого желудка, но не подтверждается гистологическими признаками хронического воспаления. По данным УЗИ могут проявляться нарушения моторно-эвакуатрной функции.

1)Режим общий. Основное внимание следует уделять режиму принятия пищи ( 5 раз в день малыми порциями через каждые 3-4 часа ).

2)Диета №1. Эта диета исключает вещества, возбуждающие желудочную секрецию (крепкие бульоны из мяса, рыбы , жареные жирные продукты, чёрный хлеб, кофе, острые закуски, чёрный хлеб, растительная клетчатка, необработанные овощи ). Пищу дают преимущественно протёртую, варёном или паровом виде. Широко используются молочно-кислые продукты, особенно развареные каши. Диета подразумевает нормальное количество калорий и нормальное соотношение белков, жиров и углеводов, с повышенным содержанием витаминов В и С. Поваренная соль ограничена. В соответствии с суточной потребностью в основных питательных веществах и энергии для девочек 11 — 13 лет рекомендуются следующие нормы (Минздрав СССР, № 5786-91):

источник