Протокол лечения хронического гастрита у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Протокол: «Гастрит, дуодентит»
Коды МКБ-10:
К29:

— K29.1 Другие острые гастриты

— K29.3 Хронический поверхностный гастрит

— K29.4 Хронический атрофический гастрит

— K29.5 Хронический гастрит неуточненный

— K29.9 Гастродуоденит неуточненный

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация («Сиднейская система», 1990).

I. Морфологическая часть:

1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании:

— поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;

— атрофический (умеренный, выраженный);

2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:

— воспаление с эрозиями, кровоизлияниями;

— атрофический (умеренный, выраженный);

— нарушение клеточного обновления — метаплазия эпителия.

II. Этиологическая часть:

— H.pylori-ассоциированный (тип В);

III. Топографическая часть:

IV. Активность процесса:

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.

Классификация хронического гастродуоденита

Общепринятой классификации хр. гастродуоденита нет. В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В. Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями):

I. По происхождению: первичный и вторичный.

II. По наличию инфицированности H. pylori (есть, нет).

III. По распространенности патологического процесса:

— гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный;

— дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный.

IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

— эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный;

— гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).

V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.

VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет).

VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в области пупка и пилородуоденальной зоне, выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей; снижение аппетита, слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз.

Физикальное обследование: признаки полигиповитаминозов, умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации, болезненность в пилородуоденальной зоне в области пупка.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ — без особенностей, копрограмма — симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), кал на скрытую кровь может быть положителен. Диагностика H. pylori (цитологическое исследование, ИФА — обнаружение).

Инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопия — эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДПК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.).

Показания для консультации специалистов:

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).

4. УЗИ органов брюшной полости.

6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).

7. Консультация: стоматолог.

9. Консультация: невропатолог.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

2. Гистологическое исследование биоптата.

3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ — (требуется внедрение).

4. Определение сывороточного Fe.

7. Исследование желудочного сока.

8. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.

Заболевания

Клинические критерии

Лабораторные показатели

Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация

В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция

Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль

Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности

Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов

В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза

Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя

При эндоскопии — глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Цели лечения:

— снятие обострения заболевания;

— купирование болевого и диспепсического синдромов;

— эрадикация Helicobacter pylori.

Терапия должна быть направлена на:

1. Уменьшение избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H. pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка.

2. Повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.

3. Воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами.

Немедикаментозное лечение

Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР, приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3-х в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП /7/ и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки /8/. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450 /8/.

Терапия первой линии — трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг, или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг(max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения — не менее 4 недель /5/.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, в течение не менее 14 дней.

При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день, за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

Профилактические мероприятия: предупреждение обострений.

Дальнейшее ведение

В течение первого квартала после выписки из стационара ребенка осматривают ежемесячно, затем 1 раз в 3-6 мес. В период обострения проводится лекарственно-диетическое лечение. С целью профилактики обострения весной и осенью целесообразно проводить противорецидивные курсы терапии, а так же лечение сопутствующих заболеваний и пищевой аллергии.

Перечень основных медикаментов:

1. Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.

3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.

4. Амоксициллин, 250 мг, 500 мг, 1000 мг табл., 500 мг капсула

6. Фамотидин, 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций

7. Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

8. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, раствор для инъекций: 1 мл в ампулах, 10 мг свечи

2. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 мл во флаконе 100 мл раствор для инфузий

3. Панкреатин 4500 Ед, капс.

4. Павлова микстура, 200 мл

5. Алмагель, маалокс, суспензии

Индикаторы эффективности лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H. pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии).

Показания к госпитализации (плановое):

— признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия);

— частые рецидивы заболевания;

— неэффективность амбулаторного лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — М — Медиа Сфера, 2003. Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова — М.2002, 592с. Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485 Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002 Практическая гастроэнтерология для педиатра, В.Н. Преображенский, Алматы,1999

Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений [3].

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация хронического гастродуоденита

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

• наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез.

Физикальное обследование:

Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным.

Инструментальные исследования:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Эффективность терапии при хроническом гастрите и дуодените зависит от эрадикации Нelicobacter pylori инфекции. [1, 2, см. клинический протокол «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей»].

Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней.

• Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.

Трехкомпонентная терапия:

• при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет – 0,015 мл/кг, 6-10 лет – 0,0125 мл/кг, 11-14 лет – 0,01 мл/кг.

Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции:

Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): 10 000 по липазе 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.

При наличии дуоденогастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смектит диоктаэдрический 3 раза в день за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

• Экстракт валерианы, таблетки 200 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

• Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь.

Другие виды лечения: нет.

Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией воспалительного процесса в СОЖ желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, советы родителям по оздоровлению обстановки дома и в школе [8,9].

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Хронический гастрит – воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка диффузного или очагового характера, сопровождающийся морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка с развитием её атрофии и нарушения регенерации, моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка.

Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений [3].

Название протокола: Гастрит и дуоденит

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
К 29 Гастрит и дуоденит
K29.3 Хронический поверхностный гастрит
K29.4 Хронический атрофический гастрит
K29.5 Хронический гастрит неуточненный
K29.6 Другие гастриты
К29.7 Гастрит неуточненный
K29.8 Дуоденит
K29.9 Гастродуоденит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЕД – единицы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибитор протонной помпы
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛОР – оториноларинголог
ЛФК – лечебная физкультура
МЕ – международные единицы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР полимеразно-цепная реакция
СОЖ – слизистая оболочка желудка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХГД – хронический гастродуоденит
ЭКГ – электрокардиография
НР;
H. pylori – Helicobacter pylori (хеликобактер пилори)
Ig G – иммуноглобулин G

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPPНаилучшая фармацевтическая практика.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация («Сиднейская система», 1996 в модификации)

Таблица 1 — Хьюстонская классификация хронических гастритов

Тип гастритаЭтиологические факторыСинонимы
(прежние классификации)
НеатрофическийHelicobacter pylori

Другие факторыПоверхностный
Хронический антральный
Гастрит типа В
Гиперсекреторный гастритАтрофический
аутоиммунныйИммунные механизмыГастрит типа А
Диффузный гастрит тела желудка
Гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и пониженной секрециейАтрофический мультифокальныйHelicobacter pylori
Нарушения питания
Факторы средыСмешанный гастрит
типа А и ВОсобые формыХимическийХимические раздражители
Желчь
Приём нестероидных противовоспалительных препаратовРеактивный гастрит типа С
Реактивный рефлюкс-гастритРадиационныйЛучевое поражениеЛимфоцитарныйИдиопатический
Иммунные механизмы
Глютен
Helicobacter pylori

Гастрит, ассоциированный с целиакиейГранулематозныйБолезнь Крона
Саркоидоз
Гранулематоз Вегенера
Инородные тела
ИдиопатическийИзолированный гранулематозЭозинофильныйПищевая аллергия
Другие аллергеныАллергическийДругие
инфекционныеБактерии (кроме Нр)
Грибы
ПаразитыГигантский
гипертрофическийБолезнь Менетрие

Классификация хронического гастродуоденита
В педиатрической практике чаще используется классификация А.В. Мазурина и соавт., 1994 с дополнениями [10].

I. По происхождению:
· первичный
· вторичный

II. По наличию инфицированности H. pylori (НР-ассоциированный, неассоциированный)

III. По распространенности патологического процесса:
· Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный.
· Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный
IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
· Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный.
· Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический)

V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.

VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет).

VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).
Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· характер боли: ранняя (при гастрите) или поздняя (при дуодените);
· локализация боли – в эпигастральной и пилородуоденальной областях, возможна иррадиация в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку;
· диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, снижение аппетита, редко – рвота).
Анамнез:
· отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии;
· характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков и сухоедение);
· прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики);
· выявление стрессовых факторов в окружении ребенка;
· наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез.
Клинические критерии:
· характер боли:
· при гастрите: боль ранняя;
· при дуодените: поздняя, возникающая натощак, спустя 1,5-2 ч после приёма пищи или ночные боли;
· болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка;
· метеоризм, урчание и ощущение «переливания» в животе.

Атрофический гастрит чаще аутоиммунного генеза, сопровождается атрофией СОЖ, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается и/или протекает бессимптомно. Атрофический (аутоиммунный) гастрит подтверждается определением специфических антипариетальных аутоантител к фактору Кастла и витамина В12 в сыворотке крови.

Физикальное обследование:
· умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации и вегетативные нарушения: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз;
· при пальпации: болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка;

Лабораторные исследования [9,10]:
· Методы исследования для диагностики H. Pylori: неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к H. pylori в сыворотке крови ИФА-методом; ПЦР методом; гистологическое исследование, бактериологическое исследование с определением чувствительности H. pylori к антибиотикам.
· Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным.
· Дуоденальное зондирование: повышение/снижение рН желудочного сока, возможно обнаружение лямблий [6,10].

Инструментальные исследования:
ФЭГДС: отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.;
Эндоскопические маркёры и варианты хронического гастрита:
· поверхностный гастрит: гиперемия, отёк слизистой оболочки желудка;
· эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия складок слизистой оболочки желудка;
· геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка;
· рефлюкс-эзофагит: дуоденогастральный рефлюкс.
Топографические виды хронического гастрита:
· антральный гастрит;
· фундальный гастрит;
· пангастрит.

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ);
· неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе ; ХЕЛИК-тест);
· определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом;
· УЗИ органов брюшной полости;
· обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом;
· исследование кала (копрограмма).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР;
· гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК на H.pylori;
· биохимический анализ крови (определение сывороточного железа, определение щелочной фосфатазы);
· ФЭГДС;
· ЭКГ;
· исследование кала на гельминты и простейшие;
· исследование перианального соскоба.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК – 1 раз в 10 дней;
· ОАМ – 1 раз в 10 дней;
· биохимический анализ крови (определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ);
· ФЭГДС;
· неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H. pylori (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе ; ХЕЛИК-тест);
· определение суммарных антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови ИФА-методом;
· УЗИ органов брюшной полости;
· обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом;
· исследование кала (копрограмма);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· дуоденальное зондирование;
· биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, альфа-амилазы);
· определение фолатов (витамина В 12) методом иммунохемилюминисценции;
· ЭКГ;
· суточная pH метрия эндоскопическим методом.

Дополнительные методы для диагностики H. pylori:
· бактериологическое определение Helicobacter pylori и выявление его чувствительности к лекарствам и антибиотикорезистентности
· гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК — морфологический метод: определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толуидиновым синим, Генте, Вартину-Старру);
· уреазный экспресс-тест (определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор);
· обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале (биоптате) методом ПЦР
· stool-test (определение антигена H. рylori в кале).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация ЛОР – выявление хронических очагов инфекции и их санация;
· консультация стоматолога – выявление хронических очагов инфекции и их санация;
· консультация невролога – при выраженных психосоматических расстройствах;
· консультация психолог/психотерапевт – психологическая поддержка ребенка и родителей, нормализация психологического микроклимата среды проживания ребенка;
· консультация врач-физиотерапевт – для назначения физиотерапии в составе комплексного лечения;
· консультация хирурга – при выраженном болевом синдроме в животе.

ЗаболеванияКлинические критерииЛабораторные показатели
Хронический холециститБоли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикацияВ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция.
Хронический панкреатитЛокализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая больПовышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ – увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности
Хронический энтероколитЛокализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул отхождение газовВ копрограмме – амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза.
Язвенная болезньБоли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя.При эндоскопии – глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· эрадикация Helicobacter Pylori;
· нормализация секреторно-моторной деятельности желудка;
· нормализация репаративных свойств и морфологического состояния СОЖ и ДПК

Тактика лечения [1,2, 4-11]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных, вне обострения и /или нетяжелом уровне заболевания рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае осложненной клинической картины и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационарном лечении.
Эффективность терапии при хроническом гастрите и дуодените зависит от эрадикации Нelicobacter pylori инфекции.

Немедикаментозное лечение
Диета:
· диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли;
· диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве;
· диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения;
· диета №4 (безмолочная диета) – если ребенок получает коллоидный висмут трикалия дицитрат;
· диета №2 – при ХГД с секреторной недостаточностью;
· при повышенной кислотности используют продукты с высокой буферностью (молоко, блюда из овсянки, варёная говядина, телятина).
Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют. В стадии клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется чередование диет №5 и №15 с исключением плохо переносимых продуктов.
Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Хороший эффект оказывает включение в рацион пищевых волокон (пшеничные отруби в суточной дозе (возраст+5г) в течение одного месяца).
Лечебно-охранительный режим.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном и стационарном уровне [1,2,3,4,6].
Основные лекарственные средства:
· Ингибиторы протонной помпы(омепразол, лансопразол, эзомепразол) антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.
Цитопротекторы (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) – оказывает гастро-протективное действие. В кислой среде желудочно-кишечного тракта Висмута трикалия дицитрат образует на поверхности язв и эрозий защитную пленку, которая способствует их рубцеванию и предохраняет от воздействия желудочного сока, оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori и потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков.
Прокинетики (домперидон) – назначаются с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей.
Блокаторы М-холинорецепторов (гиосцин бутилбромид, платифиллин) – предназначены для снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез.
Блокаторы Н2­рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) – антисекреторные препараты, предназначены для блокирования Н2–рецепторов (гистаминовых) обкладочных клеток СОЖ и снижения продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка.
Вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы) предназначены для устранения вегетативных расстройств.
Панкреатические ферменты назначаются при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса.

Схемы для эрадикационной терапии первой линии:
Трехкомпонентная терапия (одна из этих схем):
· ИПП (омепразол или лансопразол или эзомепразол) +амоксициллин+кларитромицин;
· ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол);
· Соли висмута+амоксициллин+имидазол.
Продолжительность трехкомпонентной терапии – 10 дней.
Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться.
Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат).

Таблица 1. Трехкомпонентная терапия для эрадикационной терапии Helicobacter pylori:

МННТерапевтический диапазонКурс лечения
Омепразол-от 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг);
— дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день
— дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг.
10 дней
Амоксициллин— суточная доза 20-30мг/кг (max 1000 мг)
в возрасте от 2 до 5 лет разовая доза- 125 мг;
в возрасте 5-10 лет разовая доза — 250 мг;
для взрослых и детей старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) разовая доза — 250-500 мг.
Интервал между приемами 8 ч.
10 дней
КларитромицинДля детей суточная доза составляет 15 мг/кг/сут в 2 приема (max-500 мг)
Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 250 мг-1 г (max 1г), 2 раза в сутки.
10 дней
МННТерапевтический диапазонКурс лечения
Ранитидин— внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки)10 дней
Фамотидин— внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки;
— детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки.
10 дней
Домперидон— детям старше 5 лет — 5 мг 2 раза в сутки;
— старше 10 лет – 10 мг за 20-30 мин до еды 2 раза в сут;
10 дней
МетронидазолДетям до 1 года — по 125 мг/сут.,
2-5 лет — по 250 мг/сут.,
5-8 лет — по 375 мг/сут.,
старше 8 лет — по 500 мг/сут. (в 2 приема).
5 дней
Висмута трикалия дицитратДетям от 4 до 8 лет — в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема.
детям от 8 до 12 лет – 120 мг 2 раза в сутки;
детям старше 12 лет – 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки;
2 недели, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут;
повторный курс – через 8 недель.
Гиосцин бутилбромид— 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома.
Платифиллин— в разовых дозах: 1-5 лет – 0,015 мл/кг, 6-10 лет – 0,0125 мл/кг, 11-14 лет – 0,01 мл/кг.
Панкреатические ферменты10 000 по липазе 3 раза во время еды, в течение.2 недели

При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

Дальнейшее ведение [8]:
· Частота осмотров педиатром – 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии – 2 раза в год.
· Осмотры отоларинголога, стоматолога – 2 раза в год.
В период обострения проводится медикаментозное лечение.
· Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в год (в осенне-весенний период) и назначение противорецидивных курсов терапии «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания.
· ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) – 2 раза в год.
· ФЭГДС с биопсией – при наличии медицинских показаний.
· ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости – при наличии медицинских показаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· достижение клинико-эндоскопической ремиссии;
· эрадикация H. pylori инфекции.

Амоксициллин (Amoxicillin)
Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Домперидон (Domperidone)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Омепразол (Omeprazole)
Панкреатин (Pancreatin)
Платифиллин (Platifillin)
Ранитидин (Ranitidine)
Фамотидин (Famotidine)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная)[2,3]:

Показания для экстренной госпитализации:
· остро возникший болевой синдром и диспепсия.

Показания для плановой госпитализации:
· признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия);
· неэффективность амбулаторного лечения;
· частые рецидивы заболевания.

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 20. Список использованной литературы: 1. Evidence-based Guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children //JPGN. – 2011.-vol. 53, №2.-р. 230-243. 2. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN //Лечащий врач.-2011.-№6.-с. 5-15. 3. Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Медпрактика-М. 2010. 4. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Дроздовская Н.С. Медикаментозная терапия язвенной болезни у детей //Лечащий врач.-2006.-№1.-с.26-29. 5. Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe //Gut.2006; 55 (12):1711-1716. 6. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report //Gut. 2007.–Jun; 56 (6):772-781. 7. Корниенко Е.А. Лечение инфекции Helicobacter pylori у детей: лекция для врачей-педиатров //Санкт-Петербург, 2009. – с.39. 8. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы: учебно-методическое пособие//Санкт-Петербург, 2011– с.26-36. 9. Drumm B., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: A consensus statement //J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30:207-213. 10. Gold B., Colletti R. B., Abbott M., Czinn S., Elitsur Y., Hassall E. et al. Medical Position Paper: The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for diagnosis and treatment //J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31: 490–497. 11. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) //Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2006. – Том 08. – № 1.

Список разработчиков:
1. Орынбасарова К.К. – д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2. Оспанова З.М. – к.м.н., доцент, главный внештатный специалист МЗ РК, Национальный координатор по стратегии ИВБДВ АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3. Мырзабекова Г.Т. – д.м.н., доцент, заведующая кафедрой педиатрии РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей».
4. Худайбергенова М.С. – клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Аталыкова Г.Т. – д.м.н, профессор кафедры общей врачебной практики №2 АО «Медицинский университет Астана».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вследстене этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка.

ХГ является одним из самых распространенных заболева­ний. Встречается у 50-80% населения, как в виде самостоятельного, так и в виде сопутствующего заболевания. Несмотря на благоприятный прогноз, ХГ может значительно снижать качество жизни. Возникающие при ХГ морфологические изменения слизистой оболочки обычно не претерпевают обратного развития, и заболевание неуклонно прогрессирует, в ряде случаев является предъязвен-ным и предраковым состоянием. Так, у лиц с атрофическим гастритом риск воз­никновения рака желудка в 3-10 раз выше, чем в популяции.

Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя­ют экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред­ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на­рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче­ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок­сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.

С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.

ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) — заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь­ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран­нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.

ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони­зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос­паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.

ХГ типа С — сЬеппса! (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са. Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок­симальные отделы желудка.

Единой классификации хронических гастритов нет. В со­временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло­гии, патоморфологических и эндоскопических изменений.

  • Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)
  • Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)
  • Хронический гастрит типа С
  • Хронический гастрит типа Д (А+В)

Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).

По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.

Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа­ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен­ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен­ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).

По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.

ХГ обычно существенно не сказывается на об­щем состоянии больных, иногда может протекать бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания развиваются характерные клинические син­дромы.

  1. Болевой абдоминальный или дискомфорт в эпигастрии. Боли обычно ран­ние, без иррадиации, появляются после обильного приема пищи и связаны, как правило, с растяжением желудка. При антральном гастрите боли могут напоми­нать язвенные (более интенсивные, поздние, заедаемые), но в отличие от язвен­ной болезни, никогда не возникают ночью.
  2. Синдром желудочной диспепсии включает снижение аппетита, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, иногда рвоту. При антральных гастритах может быть упорная изжога, отрыжка кислым.
  3. Синдром кишечной диспепсии (при декомпенсации) проявляется урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, нарушением стула (понос, неустойчи­вый стул, запоры). Склонность к запорам, изжога, отрыжка кислым чаще от­мечается у больных хроническим НР-ассоциированным антральным гастритом с высокой желудочной секрецией. Метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула, периодическая диарея после приема молока и жиров ха­рактерны для больных, страдающих пангастритом с секреторной недостаточно­стью. В редких случаях при выраженной секреторной недостаточности могут наблюдаться снижение массы тела, связанное с нарушением пищеварения и вса­сывания.
  4. Астеноневротический синдром характеризуется слабостью, раздражи­тельностью, зябкостью, сонливостью, бледностью, потливостью.

При осмотре больных часто отсутствуют внешние признаки заболевания, язык может быть обложен белым и желто-белым налетом, живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нередко определяется разлитая болезненность в области эпигастрия.

  1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков;
  2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма (гастрити-ческий синдром), реакция Грегерсена;
  3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского — Гимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител — 1§О, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином), интрагастральная рН-метрия, рентген желудка.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА

Цель первичной профилактики ХГ состоит в предупреждении развития заболевания. Программа первичной профилактики ХГ включает активное вы­явление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания, осу­ществление мер профилактики инфицирования НР.

  1. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания включает анкетирование с целью выявления предболезненных со­стояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факто­ров риска.
  1. Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», пи­тание всухомятку, нерегулярное);
  2. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное ис­пользование жевательной резинки);
  3. Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль);
  4. Лекарственные (резерпин, НПВС, глюкокортикоиды);
  5. Стрессы;
  6. Наличие инфицированных НР родственников в семье.
  1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости;
  2. Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы);
  3. Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпарати-реоз, гипокортицизм);
  4. Токсико-метаболические (кетоацидоз, уремия);
  5. Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия);
  6. Аллергия;
  7. Наследственность.
  8. II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХГ прово­дится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприя­тий по устранению факторов риска.

Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует от­казаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка. Построение программы питания должно проводиться с включением в рацион продуктов, обладающих антиоксидантным действием, и не оказывающих раздражающего и секреторного эффекта на главные железы желудка при сохраненном или повышенном кислото-образовании в желудке и, напротив, оказывающих стимулирующий эффект на кис-лотопродукцию и желчеотделение при ХГ с секреторной недостаточностью.

Пациентам рекомендуется избегать все виды стресса (психоэмоционально­го, физического, пищевого).

Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздра­жающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кис­лот, тяжелые металлы, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в го­рячих цехах и т. д.). При этом целесообразен учет социального фактора (выбор работы с учетом генетической предрасположенности и атрофическому гастриту, язвенной болезни и раку желудка).

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в при­даточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т. д.).

Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сер­дечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблю­дается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной се­креции.

Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекар­ственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицила-ты, слабительные средства, сульфаниламиды и др.).

Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать разви­тие ХГ.

Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.

Меры первичной профилактики, разработанные для бактериального гастри­та, сводятся к строгому учету показаний для эндоскопического исследования, соблюдению правил личной гигиены, рационального питания, и должны начи­наться уже с раннего детского возраста.

Меры по профилактике инфицирования НР

  1. Оптимальный период грудного вскармливания имеет важное значение в профлактике инфицирования НР.
  2. Обследование и, при необходимости, лечение всех членов семьи страдаю­щего НР-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. Обеспечение мер, направленных на сокращение возможностей передачи НР орально-оральным путем (выделение инфицированному в семье отдельнойпосуды).
  1. Ужесточение гигиенических требований в семьях, где содержатся домаш­ние животные.
  2. Соблюдение правильной техники чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта.
  3. Оптимизация рациона питания с включением необходимого количества витамина С и бета-каротина, что снижает риск инфицирования НР.
  4. Широкое использование в рационе продуктов, содержащих живую куль­туру лактобацилл и соответствующих пребиотических препаратов. В настоящее время доказана способность бактерий рода ЬасШЪасШш к колонизации слизи­стой оболочки желудка и их конкурентноспособность к НР.
  5. Современное эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с та­кими возбудителями, как грибы рода СапсИёа, СЫагшсНа рпештюша, вирус про­стого герпеса, что способствует созданию защиты от инфицирования НР.

В перспективе возможно будет разработана вакцина, которая позволит зна­чительно уменьшить количество инфицированных НР.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на­правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю­дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего по­нятие «здоровый образ жизни», и является непременным условием первичной профилактики ХГ.

Цель вторичной профилактики ХГ- снижение частоты рецидивов и пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития язвенных поражений и рака желудка. Программа вторичной профилактики включает:

  1. I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХГ, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те­рапия. Схема медикаментозной терапии ХГ представлена в таблице № 36.

245Схема терапии хронического гастрита

При пониженной кислотностиПри повышенной кислотности
1. Заместительная терапия

(ацедин-пепсин, пепсидил, соля­ная кислота, желудочный сок)

1 . Секретолитики

Н2-гистаминоблокаторы: циметидин, ранити-дин, фамотидин (квамател), — Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепра-зол (гастрозол, лосек, омез, ромесек), лансопра-зол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум) — Холинолитики: метацин, гастроцепин, бускопан

2. Стимуляция секреции

(эуфиллин, никотиновая кислота-та, лимонтар, глюконат кальция)

2. Антациды

Невсасывающиеся: алюминия, магния гидрооки­си — маалокс, альмагель — Адсорбирующие: викалин, викаир, вентрисол — Всасывающиеся (растворимые): сода, жженая магнезия — в настоящее время не применяются

3. Улучшение микроциркуля­ции (курантил, продектин)3. Гастропротекторы

Обволакивающие и вяжущие (пленкообразую­щие): соли висмута (де-нол), алюминия (сукраль-фат), альгиновая кислота, фитопрепараты (ромаш­ка, семя льна, подорожник, мята, тысячелистник, зверобой) — Синтетические аналоги простагландина Е1 : мизопростол

4. Симптоматическая

(спазмолитики, прокинетики (мотилиум, ганатон), травы, по­ливитамины)

4. Антибиотики при выявлении НР (тетрацикли-ны, макролиды, нитрофураны, пеницилины)

При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима ее эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка.

Согласно международным рекомендациям, существуют терапия первой ли­нии, включающая ИПП + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней:

Омез 20 мг 2 р/сут + клацид 500 мг 2 р/сут + амоксицилин 1000 мг 2 р/сут.

При неэффективности используется терапия второй линии (квадритерапия), включающая ИПП + соли висмута + 2 антибиотика.

Де-нол 240 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При назначении лечения целесообразно использование препаратов, норма­лизующих видовой состав кишечной микрофлоры, в частности пробиотиков (линекс, бионЗ), пребиотиков (нормазе), молочно-кислых продуктов.

  1. I. Активное выявление лиц с латентными формами ХГ и проведение диспан­серного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.
  2. II. Важное значение имеет активное динамическое наблюдение за патента­ми с предраковыми формами ХГ:фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции; гастрит с кишечной метаплазией эпителия;

III. Атрофически-гиперпластический гастрит; гастрит при анемии Аддисона-Бирмера; болезнь Менетрие; полипозный гастрит. Эти больные подлежат еже­годной эндоскопии с биопсией и полноценной эрадикацией НР.

  1. IV. Диспансерное наблюдение за больными ХГ и систематическое противо-рецидивное лечение. Схема диспансерного наблюдения за пациентами с ХГ представлена в таблице № 37.

Схема диспансерного наблюдения больных ХГ

Частота наблюдений терапевтомОсмотр других спе­циалистовНаименование и частота диа­гностических исследованийОсновные лечебно-оздоровительные мероприятия
2 раза в годСтоматолог, онколог — по показа­ниям1—2 раза в год кл. ан. крови, об. ан. мочи, копрограмма, реакция Грегерсена, ФГДС с биопсией, рентген желудка, по покваниям — фракционное дуоденальное зондирование.Диета. Режим. Меди­каментозное лечение. Противорецидивное лечение — по показа­ниям. Санаторно-ку­рортное лечение.

Профилактика обострения ХГ предусматривает противорецидивное лече­ние, включающее средства, нормализующие функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта.

  1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име­ет соблюдение диеты, обеспечивающей функциональное, механическое, терми­ческое и химическое щажение органа. Показано дробное 5-6-разовое питание. Исключаются продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, маринады, острые приправы, жа­реное мясо, рыба). Рекомендуется ограничить употребление соли, крепкого чая и кофе, исключить алкогольные и газированные напитки.
  2. Необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение фак­торов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование ХГ: от­каз от вредных привычек, рациональное трудоустройство (переход на работу без ночных смен, частых командировок, чрезмерных физических и психических на­грузок), исключение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, вредных производственных факторов, лечение других забо­леваний органов пищеварения, эндокринной системы, почек, способствующих развитию и усугублению течения ХГ.
  3. Медикаментозное лечение. При гастрите типа А в случае наличия се­креторной недостаточности показана заместительная терапия (ацидин-пепсин, пепсидил) во время или сразу после приема пищи. Для стимуляции секретор­ной функции желудка рекомендуются эуфиллин, препараты кальция, кислоты, лимонтар, представляющий сме:ь янтарной и лимонной кислот, кальция. При­нимают натощак, предварительно растворив таблетку в воде, 2-3 раза в день.

Назначаются поливитаминные препараты — курсом в течение 1-2 месяцев, что улучшает течение обменных процессов в слизистой оболочке желудка и спо­собствует повышению функциональной активности ее желез. Улучшают тро­фические процессы в гастродуоденальной слизистой препараты никотиновой кислоты, трентал, продектин, циннаризин. При выраженной секреторной недо­статочности проводится заместительная терапия полиферментными препарата­ми (креон, мезим форте, панцитрат). При выраженных нарушениях белкового обмена назначаются анаболики (ретаболил, силаболин, неробол).

При наличии спастических явлений для их купирования применяют мио-тропные спазмолитики (дебридат, дицетел). При наличии дуодено-гастрального рефлюкса назначают прокинетики (мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь), омез Д.

При обнаружении НР проводится эрадикационная терапия (см. выше).

  1. Лечение минеральными водами. При ХГ рекомендуется питье минераль­ных вод: при сохраненной и повышенной секреции используют негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелоч­ные: «Боржоми», «Смирновскую», «Славяновскую», которые применяют в те­плом (37-38 градусов) виде по 3 /4 стакана 3 раза в день за 1 час до еды в течение 21-24 дней.

При пониженной секреции используют «Нарзан», «Арзни», Ессентуки» № 4, № 17. Воду принимают за 15-20 минут до еды в менее теплом виде (30 граду­сов), небольшими глотками по 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день.

  1. Фитотерапия широко используется при всех видах ХГ. При пониженной кислотности рекомендуются листья подорожника, мята, зверобой, полынь, ты­сячелистник, календула, чабрец, которые оказывают противовоспалительное действие и обладают способностью стимулировать секреторную функцию же­лудка. Для лечения хеликобактерного ХГ с нормальной или повышенной кис­лотностью используются травы, обладающие противовоспалительным, обво­лакивающим, вяжущим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, сок свежего розового картофеля по 1/4-1/2 стакана 3 раза в день до еды в течение 3—4 недель.
  2. Нормализует моторную и секреторную функцию желудка, улучшает кровоснабжение слизистой физиотерапевтическое лечение: гипербарическая оксигенация, индуктотермия на область эпигастрия, синусоидальные модули­рованные токи, дециметровые волны, диадинамические токи Бернара. При хели-кобактерном гастрите с сохраненной и повышенной кислотностью эффективны тепловые процедуры на эпигастральную область (аппликации лечебной грязи). Физиолечение проводится только после купирования обострения заболевания.
  3. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются лечебное питание, фитотерапия, прием минеральных вод, физиотерапия, ЛФК, психотерпия и климатотерапия. Рекомендуются курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Старая Русса, Юрмала.

источник