Сестринский уход при гастритах раке желудка

Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка медсестры больного раком. Результаты обследования больных в стационаре, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств. Снижение количества эритроцитов без массированной кровопотери.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

«ЗЛАТОУСТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

НА ТЕМУ: РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ ЖЕЛУДКА

Мустафина Гульдар Айдаровна

Словягина Светлана Владимировна

1.6 Помощь при неотложных состояниях

1.8 Профилактика, реабилитация, прогноз

2. Особенности сестринской деятельности при раке желудка

Актуальность исследования. Рак — это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани, обладающая автономным прогрессирующим ростом. В зарубежной литературе термин «рак» нередко используется для обозначения всех злокачественных опухолей, независимо от их тканевого состава и происхождения. Заболеваемость злокачественными опухолями непрерывно растёт. Ежегодно в мире регистрируется порядка 6 миллионов новых случаев заболевания злокачественными опухолями. Наиболее высокая заболеваемость среди мужчин отмечена во Франции (361 на 100 000 населения), среди женщин в Бразилии (283,4 на 100 000). Отчасти это объясняется старением населения. Следует отметить, что большинство опухолей развивается у лиц старше 50 лет, а каждый второй онкологический больной старше 60 лет.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания.

Сестринский уход при раке желудка — комплексный уход за пациентом со стороны медицинской сестры. Основной целью этого процесса является оказание пациенту квалифицированной помощи, улучшение качества жизни пациента и помощь в преодолении возникающих проблем.

Изучить особенности сестринской деятельности при раке желудка

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринской деятельности при раке желудка;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств;

Сделать выводы по осуществлению сестринской деятельности у данных пациентов.

Объект исследования: пациент с раком желудка

Предмет исследования: сестринская деятельность при раке желудка.

Рак желудка -злокачественное перерождение клеток эпителия. Опухоль может возникать в различных отделах желудка — в верхнем, где он соединяется с пищеводом, в основной части (теле) желудка или в нижнем, где желудок соединяется с кишечником

· Особенности диеты и факторы окружающей среды

· Курение, злоупотребление алкоголем

· Инфекционный и генетический факторы

· Избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла

· Пищевые добавки, прежде всего нитраты, используемые в качестве консервантов

· Недостаток витаминов С, А, каротина, тиамина и рибофлавина в пище

· явных клинических признаков.

· I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистого и подслизистого слоя. Метастазов нет.

· II стадия — опухоль, вросшая в мышечные слои желудка, но не проросшая через серозный слой, т.е. не вышла за пределы желудка. Желудок подвижен. Метастазы в ближайших зонах, подвижные, одиночные.

· III стадия — опухоль значительных размеров, выходит за пределы желудка, врастает в соседние органы и спаивается с ними. Подвижность желудка резко ограничена. Множественные регионарные метастазы.

· IV стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

· иногда начало бессимптомное и диагноз выявляется на поздних стадиях (2-5% больных);

· чаще всего — заболевание начинается с синдрома малых признаков (немотивированная слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт в желудке после еды, потеря аппетита)

· быстрое насыщение желудка после приема малого объема пищи, чувство переполненности желудка после еды;

· нарастание слабости, дальнейшее ухудшение аппетита;

· прогрессирующая потеря веса;

· нарастающий болевой синдром — боли в эпигастрии, позвоночнике, костях, суставах, правом подреберье;

· неукротимая рвота, непереносимость запаха пищи.

Лабораторные методы исследования:

· Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ в общем анализе крови без видимых признаков воспалительных процессов в организме человека;

· Железодефицитная анемия и снижение общего количества эритроцитов без видимой массированной кровопотери; мегалобластная анемия;

· Низкий уровень альбумина в биохимическом анализе крови; положительный результат анализа кала на скрытую кровь (перед проведением исследования за 48 часов следует отказаться от употребления в пищу продуктов, содержащих железо).

· Анализ крови на онкомаркеры (СА-19-9, СА-242, АФП);

Инструментальные методы исследования

· Рентгенологическоеисследование-позволяет выявить дефекты наполнения, изменения рельефа слизистой, нарушение перистальтики, изменение размеров и формы желудка.

· Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией— позволяет провести детальный осмотр состояния слизистой, проверить контактную кровоточивость, взять образец ткани для гистологического и цитологического исследования.

· Гастрохромоскопия — слизистую органа предварительно орошают раствором метиленового синего. Участки опухолевого поражения имеют более интенсивную окраску, чем нормальные ткани.

· Компьютерная и магнитно-резонансная томография -являются точными методами обследования, позволяют в миллиметрах определить размер опухоли, вовлечение в процесс окружающих тканей.

· Диагностическая лапароскопия— проводится в сомнительных случаях, а также для подготовки к оперативному вмешательству. Данное исследование позволяет провести наружный осмотр органов пищеварительной системы и оценить состояние брюшины.

1.6 Помощь при неотложных состояниях

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Алгоритм оказания неотложной помощи

· Радиотерапия (лучевая терапия).

Химиотерапия — один из методов комплексного лечения рака желудка, который заключается в применении лекарственных средств, способных разрушать раковые клетки и тормозить их рост.

Химиотерапия может проводиться в таких случаях:

· Если проведение операции невозможно или бессмысленно (наличие обширных метастазов, отказ пациента от операции и т.д.), химиотерапия проводится с целью продления жизни больного и уменьшения негативных проявлений заболевания.

· Предоперационная химиотерапия — применяется для уменьшения размера опухоли с целью облегчения ее удаления.

· Послеоперационная химиотерапия — назначается для профилактики возврата заболевания после удаления опухолевых тканей.

Схемы химиотерапии при раке желудка

Для лечения рака желудка применяются различные схемы лечения с использованием комбинаций химиопрепаратов. Выбор того или иного режима лечения определяется клинической картиной и общим состоянием пациента, а также другими факторами. Приведем несколько комбинаций препаратов, применяемых при химиотерапии рака желудка:

· эпирубицин, цисплатин и флюороурацил (схема ECF);

· эпирубицин, цисплатин и капецитабин (ECX);

· эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин (EOX);

· митомицин, цисплатин и капецитабин (MCX);

· 5-фторурацил, эпирубицин, метотрексат (FEMTX) и др.

Препараты могут назначаться в виде инъекций, через инфузомат, в виде таблеток. Лечение может продолжаться от 4 до 6 месяцев, в зависимости от реакции опухолевых клеток на препараты.

При радиотерапии для разрушения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение. Однако при раке желудка данный метод используется не часто. Но оно может быть назначено при распространенной опухоли. Радиотерапия при этом уменьшает размеры опухоли и облегчает боль. медсестра рак стационар эритроцит

Основные побочные эффекты радиотерапии при раке желудка включают:

· Покраснение кожи в области приложения излучения

· Потерю волос в области приложения излучения

Хирургическое вмешательство— является «золотым» стандартом в лечении больных раком желудка. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем оперативного вмешательства может варьировать от выполнения эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка до выполнения травматичных расширенных комбинированных операций. В настоящее время довольно широко используются методики оперативных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка (лимфодиссекции), которые позволяют наряду с удалением первичной опухоли удалить зоны лимфогенного метастазирования, что в ряде случаев положительно влияет на отдаленные результаты.

· необходимость соблюдения режима питания: нельзя допускать длительных перерывов между приёмами пищи;

· принимать пищу следует небольшими порциями;

· из рациона нужно исключить любые раздражающие вещества (ниже приведен подробный список запрещённых продуктов);

· в пище должны содержаться все необходимые компоненты питания, следует уделять особое внимание протеинам и витаминам. (приложение №2)

1.8 Профилактика, реабилитация, прогноз

Основной задачей первичной профилактики является уменьшение негативного воздействия факторов окружающей среды, влияющих на работу пищеварительной, иммунной и нервной систем.

Выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли

· Уменьшение потребления жира с пищей.

· Включение в ежедневную диету различных овощей и фруктов, обеспечивающих организм клетчаткой и витаминами.

· Потребление пищи, богатой клетчаткой — цельные зёрна злаковых (овощи и фрукты). Уменьшение длительности переваривания пищи и уменьшение воздействия на слизистую оболочку желудка.

· Ограничение потребления алкогольных напитков.

· Ограничение потребления копчёной и нитритсодержащей пищи.

· При взаимодействии нитритов с белками в кислой среде желудка образуются высококанцерогенные нитрозамины.

Прогноз при раке желудка дает возможность больному узнать о своих шансах на выздоровление. Самый благоприятный прогноз ставят на первой стадии ракового заболевания, при этом выживаемость пациентов до 90%. На 2 и 3 стадии рака желудка, прогноз зависит от количества метастазов, которые находятся в лимфатических узлах. На 4 стадии рака желудка прогноз самый неблагоприятный и возможность выздоровления может быть только после того, как опухоль будет полностью удалена.

Рак желудка, симптомы, прогноз полностью зависят от стадии заболевания, которое проявляется в количестве раковых опухолей, локализирующихся на слизистой оболочке желудка. Среди онкологических заболеваний, рак желудка занимает второе место, на первом находится рак легких.

Симптомы рака желудка проявляются у пациентов, которые старше 50 лет. Ранняя диагностика рака желудка предусматривает ежегодную профилактику и скрининговый осмотр. Не забывайте, что своевременная диагностика рака желудка позволяет вовремя начать лечение, это позволяет сделать наиболее оптимистический прогноз.

Симптомы рака желудка позволяют вовремя диагностировать и излечить заболевание. Выживаемость больных с раком желудка составляет не более 20%. Столь низкий процент — это невозможность лечения из-за диагностики заболевания на поздней стадии.

2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон. В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: «Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания»

Сестринский процесс — научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса:

· своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

· удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

· оказывать психологическую поддержку пациенту;

· поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при раке желудка

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,

· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,

· ощущение тупой боли как симптом рака желудка

· снижение или отсутствие аппетита,

· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

· иногда наблюдаются тошнота, рвота.

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

· Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита)

· Двигаться (слабость, вялость);

Возможные проблемы пациента:

· ощущение вздутия живота после еды;

· периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды

· рвота кровью или кровь в стуле.

· депрессия из-за приобретенного заболевания;

· страх неустойчивости жизнедеятельности;

· недооценка тяжести состояния;

· материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

· дефицит духовного участия.

· боль в эпигастральной области.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

· зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

· независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

· взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9?С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

1. Нарушенные потребности пациента:

· быть здоровым (заболевание)

· избегать опасности (возможность развития осложнений)

· поддерживать нормальную температуру тела

· боль в эпигастральной области

· Боль в эпигастральной области

· риск развития желудочного кровотечения

Краткосрочная: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.

Долгосрочная: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

IV. Сестринские вмешательства:

V. Оценка: Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу — не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

· отказывается от приёма пищи;

· отказывается от приёма пищи.

· риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а также возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности. Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка. В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии. Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. — Изд. 10-е, доп. — Ростов н/Д: Феникс, 2012. — 652,

2. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. — Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. — Т.6: жел-инф. — 218с.,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. — 2-е изд., перераб. И доп. — М.: ФОРУМ: ИНФРА-М,2013. — 304 с. — (Профессиональное образование).

4. Смирнова М.В. К18 — Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. — 128 с. — (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).

источник

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: «Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания»

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса:

Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;

Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при раке желудка

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,

· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,

· ощущение тупой боли как симптом рака желудка

· снижение или отсутствие аппетита,

· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

· иногда наблюдаются тошнота, рвота.

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

— Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита )

— Двигаться (слабость, вялость );

Возможные проблемы пациента:

— ощущение вздутия живота после еды;

— периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды

— рвота кровью или кровь в стуле.

— депрессия из-за приобретенного заболевания;

— страх неустойчивости жизнедеятельности;

— недооценка тяжести состояния;

— материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

— дефицит духовного участия.

— боль в эпигастральной области.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

— зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

— независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

— взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9˚С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

I. Нарушенные потребности пациента:

— быть здоровым (заболевание)

— избегать опасности (возможность развития осложнений)

— поддерживать нормальную температуру тела

— боль в эпигастральной области

— Боль в эпигастральной области

риск развития желудочного кровотечения

Краткосрочная:пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.

Долгосрочная:К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

ПланМотивация
Независимые вмешательства
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врачаДля эффективного лечения
2. Обеспечить пациенту покой ,уделять повышенное внимание, сочувствиеДля создания психологической поддержки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режимаДля создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками питаниеДля улучшения пищеварения
5. Организовать кормление пациента в постелиДля комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней, своевременно менять постельное нательное бельеДля поддержания гигиенических условий и профилактика осложнения
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборкуДля предупреждения Внутрибольничной инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочиДля контроля состояния
9. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больнымДля профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс
Зависимые вмешательства
1. Режим постельный 2. диета №1 — При заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишкиДля улучшения пищеварения
УЗИ печени, почек.Определение функционального состояния внутренних органов.
Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.Для снижения тошноты, рвоты

V. Оценка:Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Наблюдение из практики 2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

— отказывается от приёма пищи;

— отказывается от приёма пищи.

— риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

ПланМотивация
Независимые вмешательства
1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.Убедить в необходимости принимать пищу.
2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.Возбудить аппетит.
3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).Профилактика обезвоживания.
4. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.Возбудить аппетит.
5. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение.
6. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.Возбудить аппетит.
7. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).Обеспечить возможность принимать пищу через рот.
8. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

— в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

— во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,

2. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – Т.6: жел-инф. – 218с.,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).

4. Смирнова М.В. К18 – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – 128 с. – (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).

источник

Презентация по МДК.02.01 Сестринский уход в терапии. Обследование органов ЖКТ. Сестринский процесс при гастритах и раке желудка

Описание презентации по отдельным слайдам:

Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения. Сестринский уход при гастритах, раке желудка. ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК.02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Раздел 1. Сестринский уход в терапии КГБПОУ «Ачинский медицинский техникум» Попкова Ольга Сергеевна Лекция №1

План лекции АФО органов пищеварения Проблемы пациента при заболеваниях пищевода и желудка Основные методы обследования пищевода и желудка Сестринский уход при гастритах Сестринский уход при раке желудка

1. АФО органов пищеварения

Все отделы ЖКТ знать на латинском / греческом языке. Пищевод – esophagus Желудок – gaster ДПК – duodenum Тонкий кишечник – intestinum tenue Толстый кишечник – colonia Прямая кишка – rectum Печень – hepar ЖП – vesicula biliaris ПЖЖ – pancreas

Функции пищевода Моторно-эвакуаторная: продвижение пищевого комка Секреторная: выработка слизи Защитно-барьерная: предотвращение рефлюкса

Функции желудка Депонирующая: несколько часов Секреторная: выработка желудочного сока Моторная: перемешивание пищи, продвижение в ДПК Всасывательная: вода, спирт, глюкоза, аминокислоты, мин вещества

Функции желудка Экскреторная: выведение продуктов обмена (мочевина, креатинин, …) Инкреторная: выработка гормонов (пепсиноген, гастрин) Защитная: HCL — барьер для патогенной флоры и токсических веществ

Железы желудка Кардиальные, фундальные, пилорические Главные: пепсиноген, липаза Добавочные: мукоидный секрет Обкладочные: соляная кислота Гастрин, гистамин – стимулируют секрецию HCL

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ РАССПРОС (проблемы, an. morbi, an. vitae) ОСМОТР ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (лабораторные и инструментальные) – подготовку ЗНАТЬ.

2. Проблемы пациента при заболеваниях пищевода Дисфагия (затруднение) Пищеводная рвота (съденной пищей) Диагностика: ФЭС, R-ск, R-гр (норма: ровная трубка, без дивертикулов) Основные заболевания: Спазм / стеноз пищевода Эзофагит Рак пищевода

Проблемы пациентов при заболеваниях желудка БОЛИ + ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ БОЛИ Локализация: подложечная область Зависимость: от приема пищи Характер: разлитой / распространенный / локальный Иррадиация: в спину и правую половину грудной клетки Виды: ранние / поздние / ночные / голодные

Ранние боли Появляются: сразу или до 1ч после еды Характерны: для хронического гастрита, язвы желудка Причина: раздражение язвы пищей

Поздние боли Появляются: через 1,5 – 3 часа после еды Характерны: для язвенной болезни ДПК Причина: раздражение язвы, избыточно выделяющимся не связанным с пищей кислым желудочным соком

Голодные боли Затяжные поздние боли стихающие непосредственно вслед за едой Прекращение болей в таких случаях зависит от разведения и связывания пищей соляной кислоты желудочного сока

Ночные боли Близки к поздним и голодным. часто встречаются у больных ЯБ ДПК, как правило в одно и то же определенное время (например, в 2-3 часа ночи). подобно голодным, ночные боли стихают после еды, приема щелочей.

Постоянные боли Причины: пенетрирующие язвы, рак желудка, спаечные процессы на почве ЯБ.

Интенсивность и длительность болей Тупые, ноющие боли – хр. гастрит, рак желудка. Острые, режущие боли – ЯБ Крайне сильные боли – рак желудка Острейшие, невыносимые боли – перфорация, пенетрация язвы

Диспепсические расстройства Нарушения аппетита Тошнота (самостоятельная или предшествует рвоте) Рвота: приносящая и не приносящая облегчение; рвота кислой жидкостью с небольшой примесью остатков пищи рвота, содержащая пищу съеденную накануне Рвота, содержащая примеси желчи Рвота, содержащая кровь («Кофейная гуща»)

Диспепсические расстройства Отрыжка: Отрыжка воздухом – при уменьшении pH желудочного сока Отрыжка пищей и горьким – при секреторной недостаточности Отрыжка кислым – при увеличении pH желудочного сока Отрыжка тухлым – хр гастрит с секреторной недостаточностью, атонии желудка

Диспепсические расстройства Изжога (Чувство жжения в верхней части подложечной области и по ходу пищевода, в результате рефлюкса кислого сока) Мелена (черный неоформленный кал, дегтеобразного вида) – кровотечение из желудка / язвы

3. Основные методы обследования пищевода и желудка Лабораторная диагностика: Общий анализ крови: Показатель Мужчины Женщины Hb 130-180г/л 120-160г/л L 4,3-10,8*109 4,3-10,8*109 Er 4,9*1012 4,9*1012 СОЭ 0-15 0-20

Б/Х анализ крови: Показатель Значение Белок общий 55-80 г/л Билирубин общий 5,1-17 мкмоль/л Глюкоза 4,2—6,4 ммоль/л Холестерин До 5,2 ммоль/л АлАТ, АсАТ 0,1—0,58 мкмоль/л ЩФ 0,5—2,0 мккат/л

Фракционное зондирование – знать! Кислотность желудочного сока: Показатель Значение рН 1,6-2,0 Общая кислотность 40-60 Свободная HCl 25-40 Связанная HCl 10-15

Инструментальная диагностика: ФГС, R-гр желудка (знать подготовку) Основные заболевания: Гастриты Рак желудка ЯБ желудка и ДПК

4. Сестринский уход при гастритах Гастрит- это воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением моторики и секреции. Виды: Острый и Хронический

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ (катаральный, коррозивный, флегманозный)

Факторы риска (этиология) Прием недоброкачественной пищи Злоупотребление острой пищей, алкоголем Прием горячей пищи, переедание Прием гастротоксичных препаратов Хронические очаги инфекции Нарушения обменных процессов

Проблемы пациента (клиника) при катаральном гастрите Общие с-мы интоксикации (озноб, субфибрилитет, г/б, слабость) Чувство тяжести, жжения и дискомфорт в области мечевидного отростка Умеренная боль Отрыжка (съеденной пищей), рвота Понос Потенциальная проблема: интоксикация

Осмотр: Сознание ясное Бледность к/п Язык обложен налетом (серо-белый) Пальпаторно: умеренная болезненность в эпигастрии (разлитая) Диагноз = анамнез + клиника

Диагностика коррозивного гастрита: Этиология – повреждающие агрессивные вещества (кислоты и т.д.) Проблемы – боль по ходу пищевода и желудка, рвота с кровью и тканями При осмотре – следы ожогов на слизистых Потенциальная проблема: перфорация стенки желудка

Диагностика флегманозного гастрита: Этиология – инфицирование, осложнение Проблемы – лихорадка, изжога, рвота, выраженная боль При осмотре – состояние тяжелое Потенциальные проблемы: гнойные заболевания — абсцессы, плевриты и пр.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ (гипоцидный и гиперацидный, ассоциированный с Helicobacter Pilory)

Классификация хронических гастритов По этиологии – ассоциированный с Helicobacter Pilory, аутоимунный По локализации – фундальный, пангатрит, антральный По морфологии – атрофический, гиперпластический По секреции – секреторная недостаточность, увеличенная секреция

Факторы риска, этиология См. острые гастриты, +: Острые гастриты в анамнезе Инфицирование Helicobacter Pilory Профессиональные вредности Тканевая гипоксия Патогенез: повреждение слизистой – нарушение регуляции и регенерации – изменение секреции – расстройство моторики

Проблемы пациентов при хроническом гастрите ОБЩИЕ проблемы: Интоксикационный синдром Диспепсический синдром Болевой синдром (в эпигастрии)

Проблемы пациентов при хронических гастритах Антральный (=гиперацидный) гастрит Фундальный (=гипоцидный) гастрит Этиология Helicobacter Pilory У молодых У пожилых Изжога Характерна Не характерна Отрыжка Кислая Тухлым Боли Через 1-1,5ч после еды Сразу после еды Секреция жел сока Повышенная Пониженная Расстройства стула Запоры Поносы, метеоризм

Потенциальные проблемы пациентов с хр.гастритом Кровотечение (ассоциированный с Helicobacter Pilory) Язвенная болезнь (ассоциированный с Helicobacter Pilory) Рак желудка (фундальный) В12 дефицитная анемия (фундальный)

Сестринские вмешательства: взаимозависимые ОАК (анемия) рН желудочного сока – гипоцидное или гиперацидное состояние R-скопия – истончение слизистой

Сестринские вмешательства: независимые Лечебное питание (№2, 2а) Избегание стрессов Режим труда и отдыха

Сестринские вмешательства: зависимые При фундальном (гипоцидном) гастрите: Повысить секрецию (соляная кислота, ацидин-пепсин) Ферменты (мезим), Улучшение моторики желудка (мотилиум) Витамины СКУ

Сестринские вмешательства: зависимые При антральном (гиперацидном) гастрите: Снизить секрецию: антациды — маалокс блокаторы протонной помпы — омез блокаторы Н2 рецепторов — ранитидин препараты висмута — Де-нол Антибиотики (при наличии H. Pylori) Противомикробные – Метронидазол СКУ

5. Сестринский уход при раке желудка Факторы риска, этиология: Наследственность Профессиональные вредности Радиоактивное облучение Онкогенные вирусы Снижение иммунного статуса Гастриты, язвенная болезнь желудка и ДПК

Стадии рака желудка 1стадия – опухоль до 2см в диаметре, не прорастает за пределы слизистой 2 стадия – опухоль 4-5см в диаметре, прорастает слизистую и мышечный слой, имеет одиночные метастазы 3 стадия – опухоль прорастает все слои желудка, имеет множественные метастазы 4 стадия – опухоль разных размеров, имеет отдаленные метастазы

Проблемы пациента (клиника) Ранняя стадия – «малые признаки»: слабо выраженные интоксикационный и диспепсический с-мы, желудочный дискомфорт, апатия Клиническая стадия – болевой с-м, анорексия, исхудание, кровотечения. Бледность к/п, пальпируются метастазы Терминальная стадия – ярко выраженный болевой с-м, неукротимая рвота, асцит, кахексия, общая интоксикация

Потенциальные проблемы при раке желудка Неудобство перед окружающими Страх смерти Истощение Кровотечение Перфорация стенки желудка

Сестринские вмешательства: взаимозависимые R-гр (дефект наполнения желудка) ФГС + биопсия ОАК: увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз Кал на скрытую кровь (положительный) Лапароскопия

Сестринские вмешательства: независимые Паллиативная помощь пациенту и родственникам Обучение родственников уходу за пациентом Проводить беседы по внушению уверенности в себе

Сестринские вмешательства: зависимые Оперативная терапия (резекция + удаление л/у) Консервативная терапия: Химиотерапия (фторурацил) Лучевая терапия Симптоматическая терапия (в неоперабельных случаях)

Презентация содержит анатомо-физиологические особенности органов ЖКТ. Подробно рассмотрены проблемы пациентов, возникающие при патологии данных органов. Особое внимание уделено основным и дополнительным методам обследования.

Сестринский процесс при гастритах и раке желудка включает в себя полное описание проблем пациента, а так же алгоритм осуществления сестринских вмешательств. Презентация дополнена наглядным материалом, что способствует более успешному усвоению материала. Презентация может быть применена преподавателем как для проведения лекций, так и для проведения практических занятий. Студентам может быть полезна при подготовке в качестве ВСРС.

Номер материала: ДБ-1147148

ВНИМАНИЮ УЧИТЕЛЕЙ: хотите организовать и вести кружок по ментальной арифметике в своей школе? Спрос на данную методику постоянно растёт, а Вам для её освоения достаточно будет пройти один курс повышения квалификации (72 часа) прямо в Вашем личном кабинете на сайте «Инфоурок».

Пройдя курс Вы получите:
— Удостоверение о повышении квалификации;
— Подробный план уроков (150 стр.);
— Задачник для обучающихся (83 стр.);
— Вводную тетрадь «Знакомство со счетами и правилами»;
— БЕСПЛАТНЫЙ доступ к CRM-системе, Личному кабинету для проведения занятий;
— Возможность дополнительного источника дохода (до 60.000 руб. в месяц)!

Пройдите дистанционный курс «Ментальная арифметика» на проекте «Инфоурок»!

Низкая стоимость обучения

Вам будут интересны эти курсы:

Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов.

Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако редакция сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.

источник