При оформлении заключения о причине смерти (завершая патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз) и заполнении бланка медицинского (врачебного) свидетельства о смерти используют понятия “первоначальная причина смерти” и “непосредственная причина смерти”.
Первоначальная причина смерти – это, в соответствие с МКБ-10, как уже указывалось выше, — а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.
В патологоанатомическом диагнозе первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Именно первоначальная причина смерти указывается и шифруется (кодируется) по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти.
В заключении о причине смерти следует также перечислить все нозологические единицы, входящие в структуру комбинированного основного заболевания.
Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти. Хорошо известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.
В ряде случаев, при обоснованной необходимости, можно дополнить заключение о причине смерти после изложения непосредственной причины смерти (смертельного осложнения) – “при явлениях – механизм смерти”, а также указать важнейшие сопутствующие заболевания, требовавшие лечебно-диагностических мероприятий (в последнем эпизоде обращения больного за медицинской помощью), что обусловлено экономическими соображениями. Однако расширять заключение о причине смерти за счет указанных дополнений возможно лишь в исключительных случаях.
Кроме того, при смерти больного после хирургического вмешательства, важного для танатогенеза диагностического или другого медицинского вмешательства, необходимо указать его и через сколько суток (часов) после него последовал летальный исход.
Таким образом, в заключении о причине смерти указать, что «Смерть больного (ФИО, возраст) наступила (последовала) от – … (первоначальная причина смерти), в сочетании, или при наличии, или на фоне — … (при комбинированном основном заболевании), осложнившимся — … (непосредственная причина смерти — смертельное осложнение)».
Реже используется иной вариант формулировки заключения о причине смерти: “Основное заболевание (первоначальная причина смерти) умершего ФИО, возраст — … , смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) — … ”.
Широко распространено иное и неудачное оформление заключения о причине смерти. В частности, указывается: “Смерть больного – ФИО, возраст, страдавшего – основное заболевание (при необходимости – в сочетании с …) – наступила от – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти)”. Однако, несмотря на кажущуюся простоту такой формулировки, в связи с возникающими в таком случае юридическими проблемами (слова “наступила от” трактуются часто как указание на первоначальную причину смерти) и в связи с требованиями МКБ-10 следует от нее отказаться.
В заключении о причине смерти не следует указывать наличие совпадения или расхождения диагнозов, мнения о ходе лечебного процесса – все это расшифровывается только в клинико-анатомическом эпикризе, который не выдается на руки родственникам по их просьбе.
Медицинское (врачебное) свидетельство о смерти заполняется врачом по международным правилам, в соответствие с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы, исходя из конструкции патологоанатомического диагноза (или заключительного клинического диагноза, если вскрытие не производилось), в той же терминологии. Медицинское свидетельство о смерти является одновременно медицинским, статистическим и юридическим документом, бланки свидетельств о смерти являются документами особой отчетности, поэтому требуется строгое соблюдение правил их хранения, заполнения и учета, изложенные в соответствующих приказах. По приказу МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 “О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10” – с 01.01.99 г. должны заполняться новые формы: № 106/у-98 или, для перинатальной смерти – № 106-2/у-98).
Медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано родственникам умершего или уполномоченным ими лицам не позднее суток после патологоанатомического вскрытия (или после установления причины смерти – оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось) в соответствие с требованием Закона РФ от 1995 г. “ О погребении и похоронном деле”.
Строго запрещается выдача трупа из патологоанатомического отделения (за исключением передачи трупа на судебно-медицинскую экспертизу или в специализированные инфекционные прозектуры на патологоанатомическое вскрытие) без медицинского свидетельства о смерти.
Медицинское свидетельство о смерти может быть выдано с пометкой “окончательное”, “предварительное”, “окончательное вместо предварительного или окончательного”. Такой порядок принят для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в органах ЗАГС. Однако следует помнить о необходимости в течение 7 суток ( при наличии инфекционного заболевания) или одного месяца ( при прочих заболеваниях) передать в органы статистики окончательное свидетельство, если было выдано предварительное или было изменено окончательное. Неправильно (с ошибками, исправлениями) заполненные экземпляры свидетельств и соответствующие корешки к ним перечеркивают, делают запись “испорчено” и оставляют в сброшюрованной книжке бланков.
В отдельных случаях, по письменной просьбе родственников умершего или уполномоченных ими лиц, допускается повторная выдача медицинского свидетельства о смерти взамен утерянного родственниками. Выдается свидетельство с новым номером, также, как в случаях его выдачи взамен предварительного; соответствующая запись делается в журнале учета и выдачи медицинских свидетельств о смерти и телефонограммой информируются территориальные органы внутренних дел. Аналогичным образом следует поступать в случае отказа родственников от захоронения умершего (невостребованные трупы) и утери ими уже выданного свидетельства о смерти ( или при невозможности разыскать в таких случаях родственников умершего, которым до этого свидетельство было выдано). В последних случаях по истечении 14 суток обязательно информирование телефонограммой территориальных органов внутренних дел.
В патологоанатомических отделениях допускается заполнение врачом-патологоанатомом пунктов медицинского свидетельства о смерти – ФИО, возраст умершего, дата смерти, причины смерти и их коды, а пунктов, касающихся паспортных данных умершего – санитаром или другим сотрудником отделения, ответственных за выдачу медицинских свидетельств о смерти родственникам умершего или уполномоченных ими лицам.
Медицинское свидетельство о смерти выдается из патологоанатомического отделения специально уполномоченным сотрудником (врачом, санитаром, медицинским регистратором и др.) родственникам умершего или уполномоченным ими лицам только при предьявлении ими паспорта умершего и паспорта того, кто получает свидетельство и строго под роспись получателя на корешке свидетельства. Паспортные данные получателя также обязательно заносятся на корешок свидетельства о смерти, который остается в отделении, и в соответствующий журнал. При отсутствии паспорта должны быть предьявлены документы, юридически заменяющие паспорт.
Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (патологоанатомическом диагнозе, заключении о причине смерти и др.). Несоответствия в этих документах в ряде случаев могут иметь негативные юридические последствия.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем патологоанатомическое отделение, должны быть изданы внутренние приказы, регламентирующие правила работы с врачебными свидетельствами о смерти в соответствие с приказами МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы.
Форма медицинского свидетельства о смерти является международной. Новый бланк свидетельства в РФ, образца 1998 г., содержит пункт “ г) ”, и, как и бланк раннего образца, специальные пустые ячейки напротив пунктов “I, а), б), в), г)” и “II”, предназначенных для записи кода первоначальной причины смерти по МКБ- 10.
Состояние, записанное на нижней заполненной строке части “ I ” в перечне “а, б, в” свидетельства, является первоначальной причиной смерти, используемой для статистических разработок. Однако в ряде случаев, особенно при неточно заполненных свидетельствах, необходимо выбрать другое состояние в качестве первоначальной причины смерти. Правила выбора для учреждений статистики четко регламентированы в МКБ-10 (т.2). Для указания на обстоятельства внешних воздействий (травма, отравление и т.д.) используют строку “ г) ” после документального подтверждения этих обстоятельств.
Если имело место только одно явление в цепи патологических процессов, достаточно записи на строке “ а) “ в части “ I “ свидетельства. Если имело место более одного явления в этой цепи, непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) вписывается на строке “ а) “, а первоначальную причину смерти следует вписывать последней, на строке “ б) “ или “ в) “, с указанием, если необходимо, других патологических процессов, на строке “ б) “. Таким образом, в пункте “ I “ можно указать последовательно до 3-х нозологических форм, синдромов, патологических процессов (строки “ а), б) и в) “) причем в обратной последовательности патологоанатомическому диагнозу. Выше (пункт “ I. а) “ ) указывается непосредственная причина смерти (смертельное осложнение). Если непосредственная (осложнение) и первоначальная (основное заболевание) причины смерти совпадают (смерть последовала от самого заболевания), то в этом пункте указывается только одно основное заболевание — первоначальная причина смерти. В других случаях первоначальная причина смерти — основное заболевание , — указывается ниже, в строках “ б) ” или “ в) ” (в последнем случае при наличии важных промежуточных патологических процессов, между смертельным осложнением и основным заболеванием). При комбинированном основном заболевании в пункте “ I “ свидетельства о смерти указывается только первая нозология, которая и становится первоначальной причиной смерти.
Первоначальная причина смерти — основное заболевание (или при комбинированном основном заболевании — первая нозологическая единица в его составе) шифруется (кодируется) по МКБ-10. Другие рубрики в пункте “I” не кодируются.
В пункте “ II ”медицинского свидетельства о смерти следует указать оставшиеся нозологические единицы из комбинированного основного заболевания (если оно было комбинированным) и/или важнейшие сопутствующие заболевания, которые потребовали лечебно-диагностических мероприятий, но не более двух. Ведущее из них также следует закодировать по МКБ-10.
источник
2. Правила оформления заключения о причине смерти (врачом-патологоанатомом) и медицинского свидетельства о смерти.
2.1. При оформлении «Заключения о причине смерти» (врачом-патологоанатомом в завершение патологоанатомического диагноза и клинико-анатомического эпикриза) и заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» (форма № 106/У-98) используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».
2.2. Первоначальная причина смерти – это: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.
В заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти.
В заключении о причине смерти следует также перечислить все нозологические единицы, входящие в структуру комбинированного основного заболевания.
2.3. Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах «Заключения о причине смерти» и медицинском свидетельстве о смерти. Могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.
При смерти больного после хирургического вмешательства, важного для танатогенеза диагностического или другого медицинского вмешательства, необходимо в заключении о причине смерти указать его и число суток (часов) до летального исхода после их проведения.
2.4. «Заключение о причине смерти» — обязательный раздел протокола патологоанатомического вскрытия и формулируется следующим образом:
«Смерть больного (ФИО, возраст) наступила (последовала) от – … (первоначальная причина смерти), в сочетании, или при наличии, или на фоне — … (при комбинированном основном заболевании), осложнившимся — … (непосредственная причина смерти — смертельное осложнение)».
Допускается второй вариант формулировки, более лаконичный:
«Основное заболевание (первоначальная причина смерти) умершего (ФИО, возраст) — … , смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) — …».
В «Заключении о причине смерти» нельзя указывать наличие совпадения или расхождения диагнозов, мнения о ходе лечебного процесса – это указывается только в клинико-анатомическом эпикризе.
2.5. По приказу МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» – с 01.01.99 г. заполняются формы: № 106/у-98 или, для перинатальной смерти, – № 106-2/у-98. Форма медицинского свидетельства о смерти является международной и содержит для записи причины смерти пункт 18, разделы «I», (строки «а», «б», «в», «г») и «II», а напротив них – пустые ячейки, предназначенных для указания кода первоначальной причины смерти по МКБ- 10.
2.6. Состояние, записанное на НИЖНЕЙ заполненной строке пункта 18 раздела «I» в строках «а», «б», «в» свидетельства, является первоначальной причиной смерти, используемой для статистических разработок. Для указания на обстоятельства внешних воздействий (травма, отравление и т.д.) используют строку «г» после документального подтверждения этих обстоятельств.
2.7. Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (диагнозом, заключением о причине смерти и др.).
Если имело место только одно явление в цепи патологических процессов, достаточно записи на строке «а» в разделе «I» свидетельства. Если имело место более одного явления в этой цепи, непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) вписывается на строке «а», а первоначальную причину смерти следует вписывать последней, на строке «б» (или «в», с указанием других, «промежуточных», патологических процессов на строке «б»). Таким образом, в разделе «I» можно указать последовательно до 3-х нозологических форм, синдромов, патологических процессов (строки «а», «б» и «в») причем в последовательности, обратной диагнозу. Выше (раздел «I» строка «а») указывается непосредственная причина смерти (смертельное осложнение). Если непосредственная (осложнение) и первоначальная (основное заболевание) причины смерти совпадают (смерть последовала от самого заболевания), то в этом пункте указывается только одно основное заболевание — первоначальная причина смерти. В других случаях первоначальная причина смерти — основное заболевание, — указывается ниже, в строках «б» или «в» (в последнем случае при наличии важных «промежуточных» патологических процессов, между смертельным осложнением и основным заболеванием).
При комбинированном основном заболевании в разделе «I» медицинского свидетельства о смерти указывается только первая нозологическая единица, которая становится первоначальной причиной смерти.
Первоначальная причина смерти — основное заболевание (или при комбинированном основном заболевании — первая нозологическая единица в его составе) кодируется в пункте 18 разделе «I» по МКБ-10. Другие записи в строках раздела «I» не кодируются.
В разделе «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти указывают одну из оставшихся нозологических единиц комбинированного основного заболевания (если оно было комбинированным) и/или важнейших сопутствующих заболеваний, которые потребовали лечебно-диагностических мероприятий. Эта нозологическая единица, синдром или патологический процесс кодируется по МКБ-10.
Приоритет при оформлении и кодирования нозологических единиц в разделе «II» медицинского свидетельства о смерти имеют (независимо от их места в рубриках комбинированного основного или сопутствующего заболевания) в порядке убывания:
алкоголизм (или хроническая алкогольная интоксикация) или наркомания;
социально значимые заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.).
2.8. При заполнении ячеек (клеток) кодовой таблицы для кодирования причин смерти по МКБ-10 в пункте 18 медицинского свидетельства о смерти, код следует указать в ячейках строго напротив строки, где имеется запись первоначальной причины смерти (в разделе «I») и строго напротив раздела «II» для второй нозологической единицы. Заполнять следует все ячейки (знак «.» в коде занимает свою ячейку), если иное не предусмотрено МКБ-10 (имеются коды из 3-х знаков).
источник
1. В диагнозе, для тех опухолей, где это необходимо в соответствии с современными классификациями, требуется указать стадию злокачественного новообразования по международной системе TNM (стадии онкологического заболевания, обозначаемые цифрами «1, 2, 3, 4» – не удовлетворяют современной формулировке диагноза).
2. В медицинском свидетельстве о смерти предусмотрено использование только кодов (шифров) новообразований, указанных в МКБ-10. Однако, для гистологической верификации опухоли или для уточнения ее топографии (используется, главным образом, в заключениях при исследовании биопсийного и операционного материала) следует применять шифры второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О).
Осн.: Рак нижней челюсти (умереннодифференцированный плоскоклеточный рак- гистологически) с прорастанием в прилежащие мягкие ткани (T4N1M0) Метастазы рака в подчелюстные и шейные лимфатические узлы.
Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Хронический болевой синдром (клинически).
Сопутствующие: Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный (клинически). Атеросклероз аорты (атерокальциноз), артерий сердца и головного мозга (стеноз до 15%).
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак нижней челюсти с метастазами (T4N1M0) (С 03.1)
II. Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный ( Е 11.- ).
Основное комбинированное заболевание (сочетанные заболевания):
Глиобластома (гистологически) лобной доли левого полушария головного мозга. Выраженные вторичные изменения (очаги некроза и кровоизлияний) в опухоли.
Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка в стадии колликвации. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз основной артерии до 50%).
Осл.: Обширные очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга вокруг опухоли в области левого полушария. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Сопутствующие: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%). Атеросклероз аорты (атерокальциноз), артерий головного мозга (стеноз до 25%). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Камни желчного пузыря.
Медицинское свидетельство о смерти:
а) Дислокация ствола головного мозга
б) Очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга
в) Глиобластома лобной доли левого полушария головного мозга (С 71.1)
Ишемический инфаркт мозжечка (I 63.5)
Осн.: Рак дна полости рта (умеренно дифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон (T4N1M0).
Осл.: Некроз метастаза в левый подчелюстной лимфатический узел с аррозией артериального сосуда. Массивное аррозивное кровотечение. Операция остановки кровотечения (дата). Острая постгеморрагическая анемия (данные клинических анализов). Острое общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Острая постгеморрагическая анемия
б) некроз метастаза в лимфатический узел с аррозией артерии и
в) Рак дна полости рта с метастазами (T4N1M0). (С 04.8)
II. Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6).
(Примечание: см. правила формулировки диагноза при алкогольной болезни)
Основное комбинированное заболевание (конкурирующие заболевания):
1. Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок левого желудочка, давностью около 1 суток. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%).
Фоновое: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, стадия декомпенсации (данные биохимии крови – клинически). Диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетический гломерулосклероз.
2. Циркулярный рак поперечно-ободочной кишки (T2N0M0) в области печеночного угла со стенозом просвета кишки (умеренно-дифференцированная аденокарцинома – гистологически). Операция лапаратомии, резекции поперечно-ободочной кишки, наложения двухствольного ануса (дата) по поводу толстокишечной непроходимости.
Осл.: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Печеночно-почечная недостаточность. Выраженный отек легких.
Сопутствующие: Хронический обструктивный слизистый бронхит, стадия ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой
стенок левого желудочка (I 22.8).
II. 1) Рак ободочной кишки в области печеночного угла (T2N0M0) (С 18.3).
Осн.: Рак левого яичника (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически), метастазы рака в тазовые и парааортальные лимфатические узлы, в печень, канцероматоз брюшины (T4N1M1). Комбинированное лечение рака: операция экстирпации матки с придатками (дата), до- и послеоперационные курсы химиотерапии (число курсов, препараты).
Осл.: Раковая интоксикация. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов.
Сопутствующие: Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак левого яичника с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 56).
II. Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого (А 15.2).
Осн.: Блюдцеобразный экзофитный рак желудка (T4N1M1) в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень.
Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Двусторонняя очаговая пневмония в 6-10 сегментах легких.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 460 г., толщина стенки левого желудочка – 1,7 см., правого – 0,2 см.), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атероартериолосклеротический нефросклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 30%). Атеросклероз аорты (атерокальциноз).
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак желудка в области средней трети малой кривизны (T4N1M1)(С 16.2).
II. Гипертоническая болезнь ( I 11.9)
Осн.: Центральный узловато-разветвленный рак верхнедолевого бронха левого легкого (низкодифференцированный плоскоклеточный рак – гистологически). Множественные метастазы рака в бронхопульмональные, бифуркационные, пратрахеальные медиастинальные лимфатические узлы, в кости (тела 2-3 поясничных позвонков, правую бедренную кость, 4-7 левые ребра), печень (T4N1M1).
Фоновое: Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит (с очагами дисплазии и метаплазии эпителия бронхов – гистологически) в стадии обострения. Диффузный перибронхиальный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.
Осл.: Патологический подвертельный перелом правого бедра. Операция скелетного вытяжения (дата). Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Очаговая пневмония в 2-3 сегментах левого легкого.
Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии: эпителизированная хроническая язва в препилорическом отделе желудка.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б) Патологический перелом бедра
в) Рак левого верхнедолевого бронха с распространенными метастазами (T4N1M1)
II. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. ( K 25.7).
Осн.: Блюдцеобразный рак прямой кишки (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в тазовые, парааортальные лимфатические узлы, в печень, оба надпочечника, в теменную долю левого полушария головного мозга, в мягкие мозговые оболочки основания головного мозга со сдавлением левой средней мозговой артерии и ее ветвей (T4N1M1).
Осл. Ишемический инфаркт головного мозга в области подкорковых ядер и белого вещества теменной и височной долей левого полушария. Выраженный отек головного мозга.
Сопутствующие: Крупно-мелкоузловой цирроз печени неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии умеренно выраженного обострения. ХПН I ст.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Ишемический инфаркт головного мозга
б) Рак прямой кишки с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 20).
II. Цирроз печени неуточненной этиологии (K 74.6).
Основное комбинированное заболевание (сочетанные заболевания):
Рак левой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак – гистологичеки). Метастазы в левые подключичиные, подмышечные лимфатические узлы, правую молочную железу, легкие, печень (T4N1M1).
Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения. Двусторонние гнойные пиелит, каликулит, правосторонний пионефроз.
Фоновое: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, декомпенсированный (биохимия крови – клинически). Атрофия и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия.
Осл.: Илеофеморальный тромбоз слева. ТЭЛА.
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак левой молочной железы с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 50.8).
II. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения (N 10)
Осн.: Острый флегмонозный перфоративный калькулезный холецистит. Операция лапартомии, холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости по поводу острого перфоративного холецистита и разлитого гнойного перитонита (дата).
Осл.: Печеночно-почечная недостаточность. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие: Центральный разветвленный рак правого среднедолевого бронха с прорастанием в плевру и переднее средостение. Метастазы рака в правые бронхопульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы (T4N1M0).
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Печеночно-почечная недостаточность
б) Острый перфоративный калькулезный холецистит (K 80.0)
II. Рак правого среднедолевого бронха с метастазами (T4N1M0) (С 34.2).
Осн.: Рак правой почки (почечноклеточный рак – гистологически) в области верхнего полюса с прорастанием в паранефральную клетчатку. Метастазы рака в парааортальные лимфатические узлы (T4N1M0).
Осл.: Паранеопластический гиперкоагуляционный синдром (биохимия крови – клинически). Красный обтурирующий тромб левой огибающей коронарной артерии. Трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. Острое общее венозное полнокровие.
Реанимационные мероприятия: ИВЛ (число часов или суток), операция трахеостомии (дата).
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак правой почки с метастазами (T4N1M0) (С 64)
Осн.: Массивный двусторонний лучевой фиброз легких в результате послеоперационной лучевой терапии (число курсов, дозы, дата) по поводу рака правого нижнедолевого бронха.
Фоновое: Центральный узловато-разветвленный рак правого нижнедолевого бронха (мелкоклеточный рак – гистологически, T3N0M0). Операция правосторонней нижней лобэктомии (дата).
Осл.: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б) Лучевой фиброз легких в результате лучевой терапии рака легкого (J 70.0).
II. Рак правого нижнедолевого бронха (T3N0M0). Операция лобэктомии, дата (С 34.3).
Основное комбинированное заболевание:
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования. БК+.
Центральный узловато-разветвленный рак правого среднедолевого бронха (умереннодифференцированный плоскоклеточный рак – гистологически) с прорастанием в корень легкого. Метастазы рака в правые бронхопульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы (T4N1M0).
Фоновое: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой мононодулярный цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия и полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в фазе ремиссии.
Осл.: Острое общее венозное полнокровие. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты (атерокальциноз).
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, БК+, фаза прогрессирования (А 15.2).
II. Рак правого среднедолевого бронха с метастазами (T4N1M0) (С 34.2).
Осн.: Узловой мультицентрический рак печени (гепатоцеллюлярный рак – гистологически) с поражением правой и левой долей (T3N0M0).
Фоновое: Макро- микронодулярный цирроз печени вирусной этиологии (этиология цирроза – клинически и морфологически), фаза декомпенсации.
Осл.: Сидром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность. Паренхиматозная желтуха.
Медицинское свидетельство о смерти:
I. а) Печеночно-почечная недостаточность
б) Рак печени (T3N0M0). (С 22.0).
II. Цирроз печени вирусной этиологии (К 74.6).
Примечание: категорически запрещено использование в диагнозе терминов «цирроз-рак», «рак-цирроз»).
Осн.: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома – гистологически) с неустановленной первичной локализацией опухоли. Метастазы рака в парааортальные, медиастинальные лимфатические узлы, в оба легких, печень, надпочечники, почки.
Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак с неустановленной первичной локализацией опухоли (С 80).
Основное комбинированное заболевание. Первично-множественный метахронный рак:
Блюдцеобразный рак желудка (умеренно дифференцированная аденокарцинома – гистологически) в области тела желудка. Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы (T3N1M0).
Рак правой доли щитовидной железы (папиллярный рак — гистологически) с прорастанием в окружающие мягкие ткани. Метастазы рака в левую долю щитовидной железы, правые и левые шейные лимфатические узлы (T4N1M0).
Осл.: Двусторонняя очаговая пневмония в 5-10 сегментах. Раковая интоксикация.
Медицинское свидетельство о смерти:
б) Рак желудка в области его тела с метастазами (T3N1M0) (С 97).
II. Рак щитовидной железы с метастазами (T4N1M0).
источник
Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 510 г, толщина стенки левого желудочка 2,2 см, правого — 0,4 см) с выраженной дилатацией полостей сердца. Атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II). Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки <масса обеих почек 200 г).
Осложнения. Хроническая почечная недостаточность; уремия (клинические данные биохимического исследования крови: креатинин . мочевина . дата); уремический эрозивно-язвенный гастрит, фибринозный энтероколит,
фибринозный перикардит, жировая дистрофия печени. Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующее заболевание. Атеросклероз аорты, артерий головного мозга (2, II).
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Уремия.
б) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (113.1). в)-.
Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 460 г, толщина, стенки левого желудочка 2,1 см, правого — 0,4 см) с выраженной ди- латацией полостей сердца и относительной недостаточностью митрального и трехстворчатого клапанов (диаметр или периметр левого и правого атриовентрикулярных отверстий . )• Атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II). Артериолосклеротический нефросклероз.
Осложнения, Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезенки. Двусторонний гидроторакс (по 2000 мл), асцит (5000 мл), гидроперикард (250 мл), анасарка.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, б) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (I21.0). в)-.
Ишемические болезни сердца. Распространенной до настоящего времени ошибкой при оформлении диагнозов данной группы нозологических единиц остается запись термина «ИБС» (иногда даже «острая» или «хроническая ИБС»), начинающая рубрику основного заболевания. Это недопустимо, так как на первом месте в рубрике основного заболевания должно быть указано ключевое понятие — нозологическая единица, подлежащая кодированию по МКБ, а ИБС — это родовое понятие, такое же, как, например, «цереброваску-лярные болезни», а не нозологическая единица. При кодироании и статистической обработке по требованиям МКБ-10 таким образом ошибочно оформленных диагнозов они попадают в рубрику неуточненной первоначальной причины смерти из группы ишемических болезней сердца (-.9).
Нозологические единицы группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда (инфаркт миокарда) и их исход (кардиосклероз) обусловлены коронариитами и миокардитами различной этиологии, тром- боэболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардита), эритремией с гиперкоагуляционным синдромом, травматическими повреждениями, первичной опухолью сердца или метастазами опухолей, пороками развития сердца или коронарных артерий. Все перечисленные заболевания учитываются в качестве основных, а патология сердца — как осложнение; в частности, аневризму коронарной артерии сердца с
разрывом и развитием гемотампонады перикарда не следует относить к заболеваниям группы ИБС. Каждый такой случай кодируется по основной нозологии.
В комбинированном основном заболевании нозологические единицы из группы острых ишемических болезней сердца (острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда, варианты инфаркта миокарда) имеют как танатогенетиче- ский, так и медико-социальный приоритет и по возможности выставляются на первое место.
Примеры клинического и патологоанатомических диагнозов ишемической болезни сердца
Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (121.0.) Осложнение. Кардиогенный шок.
Основное заболевание. Острая коронарная недостаточность. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стено- зирующий атеросклероз артерий сердца (3, II; стеноз до 50 % общего просвета трех артерий).
Осложнения. Фибрилляция желудочков сердца (по клиническим данным). Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующее заболевание. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Фибрилляция желудочков сердца.
б) Острая коронарная недостаточность (124.8).
в)-.
П. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия (К80.1).
Основное заболевание. Внезапная сердечная смерть.
Осложнения. Асистолия (по клиническим данным). Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой.
Сопутствующее заболевание. Хронический простой бронхит.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Асистолия.
б) Внезапная сердечная смерть (146.1).
в)-.
- Хронический бронхит (J41.0).
Основное заболевание. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенози- рующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, II; стеноз до 75 % передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии).
Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Выраженный отек легких.
Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктив- ная эмфизема легких. Атеросклероз аорты (3, III), артерий головного мозга (2, II; стеноз до 25 %).
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Отек легких, б) Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда
- . в)-.
Комбинированное основное заболевание. 1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области заднебоковой стенки левого желудочка и межжелу- дочковой перегородки (давностью около 8 сут): стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца (2, IV; стеноз до 70 % передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии).
Фоновое заболевание. 2. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 430 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолонефросклероз.
Осложнения. Фибрилляция желудочков сердца (по клиническим данным). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария головного мозга. Атеросклероз аорты (3, IV), артерий головного мозга (2, IV; стеноз до 40 %). Субсерозная миома матки.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Фибрилляция желудочков сердца.
б) Острый инфаркт миокарда заднебоковой и межжелудочковой перегородки (121.2). в)-.
- Гипертоническая болезнь (113.0).
Комбинированное основное заболевание. 1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка (давностью около 4 сут). Стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца (3, II; стеноз до 70 %).
Фоновое заболевание. 2. Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого — 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз.
Осложнения. Миомаляция и разрыв передней стенки левого желудочка сердца. Гемотампонада перикарда. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Хроническая язва с признаками эпителиза- ции в области малой кривизны желудка в стадии ремиссии. Хронический индуративный панкреатит.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Гемотампонада перикарда.
б) Разрыв передней стенки левого желудочка сердца.
в) Острый инфаркт миокарда передневерхушечный (121.0).
- Почечная артериальная гипертензия (115.1).
Комбинированное основное заболевание. 1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (давность около 3 сут). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, III).
- Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2, II; стеноз до 50 %).
Осложнение. Острое общее полнокровие внутренних органов.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность, б) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней
и боковой стенок левого желудочка (121.0). в)-.
- Ишемический инфаркт головного мозга (163.3).
Основное заболевание. Организующийся крупноочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка (давностью около 35 сут). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, III; организованный об- турирующий тромб в левой огибающей артерии, тяжелый стеноз других коронарных артерий более 50 % их просвета).
Осложнения. Острая аневризма сердца в области задней стенки левого желудочка. Острое общее венозное полнокровие. Выраженный отек легких.
Сопутствующие заболевания. Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3, IV), артерий головного мозга (2, II; стеноз до 25 %).
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Отек легких, б) Организующийся инфаркт миокарда давностью 35 сут
- . в)-.
П. Метатуберкулезный пневмосклероз (В90.9).
Комбинированное основное заболевание. \. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 3 сут), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 360 г, толщина стенки левого желудочка — 1,7 см, правого — 0,3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, II; стеноз нисходящей ветви левой коронарной артерии до 60 %).
Фоновое заболевание. 2. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации (клинические данные биохимического исследования крови
- глюкоза. дата). Диабетическая макро- и микроангиопатия: диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (по
клиническим данным — артериальная гипертензия). Атеросклероз аорты (3, III), артерий головного мозга (3, II; стеноз до 25 %).
Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких.
Медицинское свидетельство о смерти I. а) Отек легких.
б) Повторный инфаркт миокарда заднебоковой локализации с переходом на правый желудочек (121.2).
- Сахарный диабет II типа (Е11.2).
Комбинированное основное заболевание. 1. Повторный инфаркт миокарда: свежие (давность около 3 сут или указать дату) и организующиеся очаги некроза (давность около 25 сут) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2, И; стеноз ветвей левой коронарной артерии до 75 %).
Фоновое заболевание. 2. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 360 г, толщина стенки левого желудочка — 1,9 см, правого — 0,2 см). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3, III; обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25 % просвета правой артерий). Первично-сморщенная левая почка (масса — 25 г), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки.
Осложнения. Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (по клиническим данным), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. «Шоковые» правая почка и легкие.
Сопутствующие заболевания. Атеросклеротическая деменция (по клиническим данным). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2, II; стеноз до 50 %), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3, IV).
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Кардиогенный шок.
б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца.
в) Повторный инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки сердца (122.1).
- Реноваскулярная артериальная гипертензия (115.0).
Основное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, IV; стеноз до 60 %gt;’).
Осложнения. Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3, IV), артерий головного мозга (2, II; стеноз до 30 %). Эмфизема легких.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (125.1). в)-.
- Хронический калькулезный холецистит, ремиссия (К80.1).
Основное заболевание. Хроническая фиброзно-мышечная аневризма сердца в области верхушки и задней стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 380 г, толщина передней и боковой стенок левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3, IV; организованный тромб в начальном отделе огибающей ветви левой коронарной артерии, стеноз до 50 % других коронарных артерий).
Осложнения. Пристеночные организованные и свежие тромбы в полости аневризмы. Тромбоэмболический синдром; тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт в области теменной и височной долей головного мозга, свежие инфаркты и постинфарктные рубцы почек и селезенки. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени. Отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания. Бляшковидный рак тела желудка (гистологическое исследование — умеренно дифференцированная аденокарцинома) (T2N0M0). Атеросклероз аорты (3, IV).
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Ишемический инфаркт головного мозга.
б) Тромбоэмболический синдром.
в) Хроническая аневризма сердца (125.3).
- Рак желудка (аденокарцинома) (С16.2).
Примеры патологоанатомических диагнозов цереброваскулярных болезней
Комбинированное основное заболевание. 1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии.
Фоновое заболевание. 2. Почечная артериальная гипертен-зия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 380 г, толщина стенки левого желудочка — 1,8 см, правого — 0,3 см). Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, пиелонефритический нефросклероз.
Осложнение. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
б) Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии (160.1).
в)-.
- Почечная артериальная гипертензия (115.1).
Комбинированное основное заболевание. 1. Субарахноидальное кровоизлияние в области лобных долей головного мозга. Мешковидная аневризма пе
редней соединительной мозговой артерии с разрывом. Атеросклероз артерий головного мозга (3, II; стеноз до 25 %).
Фоновое заболевание. 2. Почечная артериальная гипертензия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 380 г, толщина стенки левого желудочка — 1,8 см, правого — 0,3 см). Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, пиелонефритический нефросклероз.
Осложнения. Прорыв крови в желудочки головного мозга. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.
в) Мешковидная аневризма передней соединительной мозговой артерии с разрывом (160.8).
- Почечная артериальная гипертензия (115.1).
Комбинированное основное заболевание. 1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (2, II; стеноз до 30 %).
Фоновое заболевание. 2. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 430 г, толщина стенки левого желудочка
- 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз.
Осложнения. Прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца <2, II; стеноз до 50 %).
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
б) Прорыв крови в желудочки головного мозга.
в) Внутримозговая гематома (161.0). П. Гипертоническая болезнь (ПО).
Основное заболевание. Ишемический инфаркт головного мозга в лобной, теменной долях и подкорковых ядрах левого полушария: стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3, III; стеноз до 30 %, красный обтури- рующий тромб в левой средней мозговой артерии).
Осложнение. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.
Сопутствующие заболевания. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II; стеноз до 50
Комбинированное основное заболевание, 1. Ишемический инфаркт головного мозга в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга: стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3, III; стеноз до 30 %, красный обтурирующий тромб левой средней мозговой артерии).
- Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (давностью около 15 сут): стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II; стеноз до 50 % огибающей ветви левой коронарной артерии).
Осложнения. Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого и нижней доле левого легких. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.
Медицинское свидетельство о смерти
- а) Пневмония.
б) Ишемический инфаркт головного мозга (163.3). в)-.
- Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (121,4).
Комбинированное основное заболевание. 1. Остаточные явления после перенесенного внутри мозгового кровоизлияния (по данным истории болезни, указать дату): бурая киста в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2, II; стеноз до 30 %).
Фоновое заболевание. 2. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца — 390 г, толщина стенки левого желудочка
- 1,7 см, правого — 0,2 см), артериол о склеротический нефросклероз.
Осложнение. Двусторонняя тотальная очаговая пневмония.
Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II; стеноз до 50 %).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Пневмония.
б) Остаточные явления после внутри мозгов о го кровоизлияния (169.1). в). П. Гипертоническая болезнь (ПО).
Основное заболевание. Атеросклеротическая деменция (по клиническим данным). Атрофия больших полушарий головного мозга, внутренняя гидроцефалия. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2, II; стеноз до 50 %).
Осложнение, Правосторонняя тотальная очаговая пневмония.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Пневмония.
б) Атеросклеротическая деменция (F01.9).
в)-.
Примеры патологоанатомических диагнозов болезней аорты и артерий
Основное заболевание. Атеросклеротическая сухая гангрена левой стопы. Атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей (3, III; стеноз до 50 %, организованный обтурирующий тромб в левой подколенной артерии).
Осложнения. Красный обтурирующий тромб в левой бедренной вене. Тромбоэмболия ствола легочной артерии.
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Тромбоэмболия легочной артерии, б) Атеросклеротическая гангрена нижней конечности (170.2).
Основное заболевание. Атеросклеротическая мешковидная аневризма аорты в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3, III; с пристеночными организованными и красными тромбами в области аневризмы).
Осложнения. Забрюшинная гематома (500 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1500 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие заболевания. Рак правой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак). Метастазы рака в подмышечные лимфатические узлы (T. N. M. ). Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2, II; стеноз до 50 %).
Медицинское свидетельство о смерти
I. а) Острая постгеморрагическая анемия, б) Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с
разрывом (171.3).
в)-.
- Рак правой молочной железы (инфильтрирующий про-токовый рак) с метастазами в региональные лимфатические узлы (С50.2).
источник