Антиконвульсанты при головной боли напряжения

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Только комплексный подход, направленный на нормализацию эмоционального состояния пациента (лечение депрессии) и устранение дисфункции перикраниальных мышц (уменьшение мышечного напряжения), позволяет облегчить течение головной боли напряжения и предотвратить хронизацию цефалгии. Важнейший фактор успешного лечения головной боли напряжения — купирование, а по возможности и предотвращение лекарственного абузуса.

Лечение и профилактика эмоционально-личностных нарушений: депрессии, тревоги, фобий, соматоформных расстройств и др.
Лечение и профилактика мышечного напряжения (напряжения перикраниальных мышц).
Купирование/предотвращение лекарственного абузуса.

Вследствие этих мер уменьшается болевой и мышечно-тонический синдром, предотвращается трансформация эпизодической головной боли напряжения в хроническую и улучшается качество жизни.

Группы препаратов, используемых для лечения головной боли напряжения (в основном частой эпизодической и хронической головной боли напряжения), перечислены ниже.

Фармакотерапия.
- Антидепрессанты [амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, сертралин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин, венлафаксин)].
- Миорелаксанты (тизанидин, толперизон).
- НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, напроксен).
- При сочетании головной боли напряжения с мигренью — препараты для профилактического лечения мигрени (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты).
Немедикаментозные методы.
- Релаксационная терапия.
- Поведенческая терапия (развитие копинг-стратегий).
- Биологическая обратная связь.
- Акупунктура, массаж, мануальная терапия.
- Контроль за количеством принимаемых обезболивающих препаратов!

Наиболее эффективны антидепрессанты, миорелаксанты и препараты из группы НПВС (последние следует назначать с осторожностью из-за риска лекарственного абузуса). Для лечения тяжёлых случаев хронической головной боли напряжения в последнее время наряду с амитриптилином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина применяют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), а также антиконвульсанты (топирамат, габапентин и др.). При сочетании мигрени и головной боли напряжения следует применять традиционные средства для профилактики мигрени: бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты.

В ряде исследований показана эффективность ботулинического токсина при головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

У многих пациентов, особенно при наличии выраженной депрессии, стойкого психологического конфликта и мышечного напряжения, хороший эффект оказывают немедикаментозные методы: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, прогрессивная мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры и др.

В большинстве случаев эпизодическая головная боль напряжения имеет легкую или умеренную интенсивность. У большинства больных достаточно эффективны обычные безрецептурные анальгетики (такие какацетаминофен) или нестероидные противовоспалительные средства. Если боль не слишком продолжительна (не более 4 часов) и возникает не чаще, чем 1 раз в неделю, то практика эпизодического приема этих препаратов вполне оправдана. Но если головные боли возникают чаще, чем 1 раз в неделю, то анальгетики следует использовать с осторожностью ввиду риска рикошетной головной боли. Хотя для лечения головной боли напряжения эмпирически иногда используют миорелаксанты (например, диазепам, баклофен, дантролен, циклобензаприн), их эффективность не доказана в клинических испытаниях. Теоретически эти препараты могут уменьшить боль, расслабляя перикраниальные мышцы, но на практике они часто оказываются неэффективными.

Профилактическое лечение головной боли напряжения

Профилактическая лечение показана в том случае, когда головная боль напряжения отмечается чаще, чем 3 дня в неделю. Препаратами выбора в этом случае являются трициклические антидепрессанты, прежде всего амитриптилин. Используют также нестероидные противовоспалительные средства, вальпроевую кислоту, другие антидепрессанты (например, доксепин, мапротилин, флуоксетин), а также анксиолитик буспирон.

источник

Головные боли (ГБ) являются одной из важнейших проблем современной медицины, причем особое значение принадлежит так называемой головной боли напряжения (ГБН), распространенность которой в популяции (от 32 до 78%) является самой высокой среди всех других форм головных болей. Несмотря на то что ГБН относится к первичным формам цефалгий и не связана с органическим поражением головного мозга, она в значительной мере влияет на работоспособность и качество жизни пациентов.

терапии является организация (насколько это возможно) оптимального режима труда и отдыха больного.

При нечастой эпизодической ГБН курсовое лечение, как правило, не показано. Для купирования ГБ рекомендуются массаж скальпа, постизометрическая релаксация, точечный массаж, однократный или непродолжительный прием анальгетиков или НПВС. В случае очевидной стереотипности эпизодов ГБ по времени и условиям возникновения (например, экзаменационная сессия и т. п.) возможно профилактическое лечение с применением методов пролонгированной рефлексотерапии.

При частой эпизодической ГБН показано курсовое лечение с использованием преимущественно немедикаментозных методов, при неэффективности которых решается вопрос о назначении лекарственной терапии.

При хронической ГБН, как правило, необходимо комплексное лечение на основе фармакотерапии и нелекарственных методов, так как это не только потенцирует терапевтические эффекты, но и предотвращает развитие побочных реакций лекарственной терапии вследствие уменьшения доз фармакологических препаратов. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В настоящее время фармакотерапия остается ведущим методом лечения ГБН. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные средства, ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты, антидепрессанты и антиконвульсанты.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) угнетают синтез простагландинов, стабилизируя

А.А. ЯКУПОВА, д. м. н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Лечение головной боли напряжения

Лечение ГБН, особенно ее хронической формы (ХГБН) представляет собой достаточно сложную задачу. При планировании терапии необходим тщательный учет всех механизмов развития патологического процесса, включая дополнительные факторы (цервикогенный, миофасциальный и др.), точный подбор индивидуальных доз фармакологических препаратов, рациональное применение методов немедикаментозного лечения (рефлексотерапия, мануальная терапия, массаж и др.) и, по возможности, непрерывное психотерапевтическое воздействие с формированием у больного устойчивой мотивации на излечение. Указанное требует направленной терапии, а не шаблонных схем лечения с применением ограниченного набора фармакологических препаратов.

В последние годы все большее внимание обращается на использование нелекарственных методов лечения. Это обусловлено не всегда достаточной эффективностью фармакотерапии, наличием индивидуальной непереносимости и аллергических реакций, возникновением привыкания к анальгетикам и психотропным препаратам, развитием абузусной ГБ. Для лечения ГБН наиболее часто применяют следующие немедикаментозные методы: психотерапию, биологическую обратную связь, массаж, постизометрическую релаксацию и рефлексотерапию.

Собственный клинический опыт позволяет рекомендовать ступенчатый подход к проведению терапии ГБН. Лечение целесообразно начинать с легко переносимых и безопасных методов и только при их неэффективности назначать лекарственную терапию. Важным условием успешности

мембраны лизосом, предупреждают выделение гидролитических ферментов, которые активизируют медиаторы боли и воспаления. Центральное аналь-гетическое действие обусловлено вмешательством в синтез простагландинов в мембранах нейрональных синапсов, участвующих в передаче ноцицептив-ных импульсов.

Согласно современным рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (БРШ), ибу-профен (дозировка от 200 до 800 мг в зависимости от формы) входит в число препаратов с наивысшим доказательным уровнем для купирования ГБН. В данную группу также входят парацетамол (по 500-1000 мг внутрь или ректально), ацетилсалициловая кислота (по 500-1000 мг), кетопро-фен (25-50-75 мг внутрь или ректально), напроксен (Налгезин по 250 мг) и диклофенак (по 25-50 мг). Необходимо подчеркнуть, что в связи с риском развития абузусной головной боли прием НПВС не должен превышать 10 раз в месяц. Это особенно важно у пациентов с частотой приступов ЭГБН более 10 эпизодов в месяц. Эффективным и более безопасным (за счет быстрого распада и всасывания в желудке) является использование быстродействующих форм препаратов данной группы, в частности, ибупрофена, лорноксика-ма (ксефокам рапид), диклофенака.

К препаратам второго ряда относятся ненаркотические анальгетики, в

том числе комбинированные формы, их использование при ГБН достаточно эффективно, но ограничивается высоким риском развития абузусной ГБ. По этой же причине не рекомендовано применять при ГБН лекарственные средства, содержащие кодеин и барбитураты.

Обычно применение препаратов данных групп купирует ГБН, однако следует отметить, что анальгезирую-щий эффект НПВС и ненаркотических анальгетиков является по существу симптоматическим и поэтому вскоре после их отмены головная боль может возобновляться.

Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при тревожных нарушениях, что в основном характерно для эпизодической ГБН. Транквилизаторы в большинстве своем не оказывают прямого обезболивающего действия. Их эффект в основном связан с уменьшением тревоги, страха, мышечного напряжения, психовегетативных компонентов болевого синдрома.

В стрессовых ситуациях можно рекомендовать пациентам принимать атипичные небензодиазепиновые транквилизаторы: мебикар 600-1200 мг/сут., гидроксизин 25-100 мг/сут. Данные препараты не вызывают психическую и физическую зависимость. Кроме того, мебикар не снижает умственную и двигательную активность, что делает возможным его применение в течение рабочего дня или учебы.

При длительных выраженных тревожных нарушениях возможно назначение мепрабамата 600-1200 мг/сут., хлордиазепоксида 20-30 мг/сут., окса-зепама 30-50 мг/сут., бенактизина (амизила) 4-8 мг/сут. или альпразолама по 0,25 мг 3-4 раза в сутки в течение месяца. Дозы наращивают медленно, начиная с 1/4 таблетки. Для профилактики синдрома отмены завершение курса лечения проводят путем постепенного снижения дозы препарата.

Центральные миорелаксанты (баклофен, тизанидин, мидокалм) рекомендуются при ГБН с выраженными мышечно-тоническими нарушениями. Используются в качестве дополнитель-

Препарат Ксефокам представляет собой НПВП с выраженным анальгети-ческим действием вследствие ингиби-рования синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксиге-назы (ЦОГ) и подавления образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является дополнительным физиологическим механизмом купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации. С целью достижения быстрого обезболивающего эффекта без использования парентерального (внутримышечного) пути введения, характерного для «стандартных» НПВП, была разработана особая форма препарата — Ксефокам рапид. Это таблети-рованный препарат, который предназначен для быстрого и эффективного купирования острой боли.

Фармакокинетика Ксефокама рапид соответствует внутримышечному пути

введения препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30-40 до 10-15 мин., т. е. практически в три раза. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции таблетки Ксефокам рапид. Лорноксикам, содержащийся в таблетке Ксефокам рапид, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорнок-сикам быстро растворяется и всасывается в кровь. Ксефокам (лорноксикам) как представитель группы НПВП является существенным дополнением к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей, включая, помимо врачей общей практики, неврологов, ревматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, травматологов, стоматологов. ®

ной терапии. Наряду с миорелаксирую-щим они оказывают стимулирующее действие на ГАМК — систему спинного мозга. Продолжительность курса лечения составляет около 1 месяца.

Баклофен назначают по 0,01 г утром и вечером. Следует отметить, что при применении этого препарата снижаются психические и двигательные реакции, поэтому такие виды деятельности, как вождение автомобиля, в период лечения не рекомендуются. Баклофен значительно снижает мышечный тонус, особенно при одновременном назначении трицикличе-ских антидепрессантов.

Тизанидин помимо миорелаксирую-щего действия оказывает отчетливый обезболивающий эффект и практически не имеет побочных реакций. Назначают его по 2 мг утром и вечером (до 8 мг/сут.).

Толперизон назначают по 300-450 мг/сут. Он сочетает миорелаксирую-щий эффект с антивазоспастическим действием и улучшением регионарной гемодинамики. Препарат достаточно безопасен. Он практически не влияет на функции ЦНС, не затрагивает работу печени и почек, не кумулируется в организме, не вызывает зависимости и синдрома отмены, не требует специальной диеты, не взаимодействует с алкоголем.

Для лечения ХГБН препаратами выбора являются антидепрессанты. Их применение обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при хронической боли, что сочетается с развитием депрессивных нарушений. Механизм противоболевого действия антидепрессантов включает: редукцию депрессии, потенцирование действия как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ, стимуляцию антиноцицептивных нисходящих моноаминергических систем мозга, включая серотонинергические.

Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально. При хорошей переносимости она должна составлять не менее 3 месяцев при адекватных суточных дозах. Эффект обычно наступает в течение

первой недели терапии, т. е. быстрее, чем при депрессиях, и усиливается при продолжении лечения. Вслед за уменьшением боли на 2-3 неделе лечения проявляется и отчетливое психотропное действие. Чтобы избежать рецидива боли и вегетативных побочных явлений, отмену терапии производят постепенно.

Наибольшая эффективность при ХГБН отмечается на фоне применения амитриптилина. Его минимальная эффективная терапевтическая доза составляет 30-75 мг/сут. Дозу следует увеличивать постепенно (с 1/4 таблетки), чтобы избежать излишней седата-ции. Две трети дозы рекомендуется давать на ночь.

Антидепрессанты первого поколения (амитриптилин, кломипрамин, мапротилин и др.) отличаются неселективностью нейрохимического действия, влиянием на множество нейро-трансмиттерных систем, которые принимают участие не только в реализации терапевтического эффекта (например, норадренергическая, серотони-нергическая), но и формируют множество побочных реакций вследствие воздействия на холинергичес-кие и гистаминные системы, а- и Р-адренорецепторы. Клинически это может проявляться сухостью во рту, слабостью, сонливостью, синусовой тахикардией, замедлением внутрисер-дечной проводимости, повышением внутриглазного давления, увеличением массы тела и т. п.

Лучшую переносимость имеет антидепрессант второго ряда для терапии ХГБН — миртазапин. Препарат практически лишен адренолитических и холи-нолитических свойств, но обладает умеренным антигистаминным эффектом. Блокада серотониновых рецепторов способствует выделению в головном мозге дофамина и норадреналина. Таким образом, миртазапин относится к антидепрессантам «тройного действия», восполняющим дефицит серотонина, норадреналина, дофамина. Миртазапин применяется в средних дозах 15-45 мг/ сут. Начальная доза составляет 15 мг/ сут., через 4 дня ее увеличивают до 30

мг/сут., через 10 дней при отсутствии эффекта ее можно увеличить до 45 мг/ сут. Медленное наращивание дозы необходимо с целью преодоления излишней седатации.

В последние годы в клинической практике широко применяются также другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нора-дреналина — венлафаксин (75 мг/сут.) и дулоксетин (60 мг/сут.).

Практический опыт и имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на недостаточную эффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ХГБН. Однако препараты данной группы могут быть использованы с целью лечения коморбидных расстройств у данных пациентов. Начальная доза, как правило, совпадает с терапевтической, и препараты назначаются 1 раз в сутки. К данной группе препаратов относят флуоксетин, сертралин, парок-сетин, циталопрам.

Для лечения тяжелых случаев ХГБН в последнее время наряду с антидепрессантами применяют антиконвульсан-ты (габапентин, вальпроевая кислота топирамат, леветирацетам). Это обусловлено их влиянием на ведущие звенья патогенеза заболевания, в частности, недостаточностью торможения в ЦНС, гиперактивностью сенсорных

нейронов. Данные препараты усиливают ГАМКергическое торможение, активируют действие эндогенных антино-цицептивных систем, повышают болевой порог.

Вальпроевая кислота применяется в дозах от 600 до 1000 мг/сут. На фоне приема препарата частота эпизодов и интенсивность головной боли снижается. Побочные эффекты проявляются сонливостью, диспепсическими явлениями, повышением массы тела, возможно токсическое влияние препарата на печень.

Имеются сведения об успешном использовании топирамата (в дозах от 50 до 100 мг в сутки), габапентина (в дозах от 600 до 1800 мг в сутки). Перспективным препаратом данной группы является леветирацетам -структурный аналог пирацетама. Он применяется в индивидуальной дозе от 250 мг/сут. до 500 мг/сут. однократно вечером. Продолжительность курса лечения — не менее 3 месяцев.

Общими противопоказаниями для назначения антиконвульсантов при ХГБН являются беременность и лактация, хроническая печеночная и/или почечная недостаточность.

В целом, применение антидепрессантов и антиконвульсантов является достаточно эффективным средством лечения больных с ХГБН, однако их

Дайте будущее нашей памяти!

Энцефалопатии различного генеза, в т.ч. при алкоголизме

(снижение памяти и внимания, головокружение, нарушение сна, неустойчивость при ходьбе) Астенический синдром

(эмоциональная слабость, раздражительность, головные боли)

Ясные мысли, четкие воспоминания

107014, Москва, ул.Бабаевская д.6 Тел: +7 495 797-99-54 Факс: +7 495 797-96-63 www.canonpharma.ru

применение ограничивается возможным развитием побочных эффектов. Результаты современных исследований показывают, что массовое и часто неконтролируемое применение весьма сильнодействующих психотропных препаратов вследствие побочных реакций может быть даже более опасным для здоровья пациентов, чем сама хроническая головная боль.

ПСИХОТЕРАПИЯ Ситуационные обстоятельства, аффективное состояние, отношения с другими людьми, прежде всего с врачом, оказывают исключительно сильное влияние на болевые ощущения любой природы, и, в особенности, на те из них, в развитии которых значительную роль играют психогенные факторы. Указанное предопределяет важное значение методов психотерапии в лечении различных вариантов ГБН, в комплексной терапии которых используются разные формы и методы психологической коррекции: разъяснительные беседы, внушение в состоя-

нии бодрствования, гипносуггестивные сеансы, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационный тренинг, индивидуальная или групповая психотерапия.

Применительно к возможностям практической медицины следует обратить особое внимание на методики рациональной психотерапии и аутогенной тренировки, использование которых на начальном уровне вполне доступно лечащему врачу без специальной психотерапевтической подготовки.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Сущность метода биологической обратной связи (БОС) состоит в использовании «обратной связи» для произвольного регулирования физиологических функций, что достигается предоставлением больному с помощью регистрирующей аппаратуры аудиовизуальной информации о деятельности органов и систем. На основе указанной информации, которая по существу является искусственным каналом обратной аффе-рентации, больной обучается приемам регулирования некоторых функций, например, частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, кожной температуры, уровня напряжения скелетной мускулатуры и т. п. Метод БОС нашел применение в лечении болевых синдромов, включая ГБН.

РАСПУТАЕТ КЛУБОК СОСУДИСТЫХ ПРОБЛЕМ

■ УМЕНЬШАЕТ головную боль и выраженность астении1,2

и частоту приступов головокружения1 *

■ УЛУЧШАЕТ память и способность к концентрации внимания1,5

■ ПОВЫШАЕТ умственную и физическую работо-спосцобность2-‘

ОЗНАКОМЬТЕСЬ, ПОЖАЛУЙСТА, С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА

назначению метода БОС является вариант ГБН с вовлечением перикраниаль-ных и цервикаль-

ных мышц, для верификации которого проводят электромиографическое исследование. При ГБН регистрируется ЭМГ-активность лобных мышц и мышцы шеи. Целью лечебного воздействия является обучение больного приемам эффективной произвольной релаксации. Лечение по методу БОС проводят в комфортабельной обстановке, способствующей расслаблению и успокоению. Аудиовизуальный сигнал настраивают таким образом, чтобы уменьшение выраженности мышечного напряжения приводило к пропорциональному уменьшению интенсивности сигнала. Занятия продолжительностью от 15 до 60 минут проводят 2-3 раза в неделю на протяжении 4-5 недель.

Применение приемов лечебного массажа улучшает микроциркуляцию в тканях, уменьшает венозный и лимфатический стаз, нормализует тонус и улучшает трофику мышц. Кроме того , индуцируемый массажем поток аффе-рентации от экстерорецепторов и про-приорецепторов тканей оказывает центральное психотропное действие. Воздействие производят на лобную область, волосистую часть головы и шейно-воротниковую область. Общая продолжительность сеанса — от 5 до 20 минут. Курс лечения включает от 7 до 15 процедур.

Для снижения тонического напряжения мышц при ГБН применяется один из методов мануальной терапии -постизометрическая релаксация (ПИР). Сущность метода ПИР состоит в сочетании кратковременного изометрического напряжения мышцы минимальной интенсивности с последующим ее пассивным растяжением. В результате циклического выполнения указанных действий мышца расслабляется, купируется ее болезненность. При ГБН воздействие осуществляют в основном на мышцы скальпа (лобное и затылочное брюшко надчерепной мышцы) и мышцы шеи (прямые и косые мышцы головы, грудино-клю-чично-сосцевидную мышцу и др.). При

Москва, ул^Рыбинсквя, 18, СФ-19 ы» I#иО! Тал. (495) 967-12-12, факс(495)967-12-11

Тал. (495) 967-12-12, факс (495) 967-12-11 info.nj@chiesi.com, www.chiesi.nj

упорном течении болевого синдрома целесообразно обучение больных приемам ПИР для самостоятельного проведения многократных процедур в течение дня.

По современным представлениям, рефлексотерапия — это система лечебных воздействий, основанная на стимуляции механическими, физическими, химическими и биологическими факторами акупунктурных точек и других рецептор-ных зон. Важным преимуществом лечебного действия методов рефлексотерапии является его комплексный характер, сочетание патогенетических и симптоматических эффектов. Опыт использования акупунктуры подтверждает ее эффективность, безопасность и экономичность. Комплексное лечение с включением рефлексотерапии позволяет существенно снизить медикаментозные интоксикации и аллергические реакции, что является особенно актуальным в современных условиях. В работах отечественных и зарубежных авторов показана эффективность рефлексотерапии при ГБН, которая вследствие наличия актуального психотропного, противоболевого, миорелаксирующего и репаративного действия может выступать как один из методов лечения данного заболевания.

Выбор подхода к составлению акупунктурных рецептур зависит от варианта ГБН. При эпизодической ГБН целесообразно применение так называемых современных принципов (локально-сегментарный подход) подбора акупунктур-ного рецепта, основанных на использовании общих, специфических, сегментарных и местных точек.

Рефлексотерапия хронической ГБН требует направленного воздействие на коррекцию преимущественно центральных механизмов развития боли. Указанное предполагает стимуляцию прежде всего дистальных корпоральных точек общего и психотропного действия, а также аурикулярных точек.

Для лечения ГБН возможно использование широкого спектра методов рефлексотерапии от точечного массажа и классического иглоукалывания до лазерной рефлексотерапии. Адекватный выбор метода рефлекторного лечения требует учета и анализа ведущих синдромов и симптомов патологического процесса.

Таким образом, комплексный подход к терапии является ключом к снижению частоты, интенсивности цефалгий и нормализации повседневной активности. Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: вес, возраст, пол, особенности обмена, сопутствующую соматическую и эндокринную патологию, коморбидные расстройства, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений. Подход к лечению должен быть основан на степени нарушения качества жизни с учетом индивидуальных особенностей пациента. Продолжительность терапии ХГБН составляет от 3 до 6 месяцев (в среднем 4 месяца). При преждевременном прекращении лечения возникает риск рецидива головных болей.

ЗААДИАР* Рациональное лечение умеренной боли

Ниэкодоэовая комбинация трамадала и парацетамола обеспечивает2’3

Быстрое наступление эффекта Пролонгированносгь анальгезии Минимизация побочных эффектов

Произведено «Грюнеиталь ГмбХ» __—1 ‘—

Маркетинг и дистрибуция в РФ: blAD\

Регистрационное удостоверение: П №015588/01 от 25.03.2009

Полная информация о препарате в инструкции по медицинскому применению.

1. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48 (3): 79-81

2. Perrot S, Krause D, Crozes P et al. Efficacy and tolerabllity of paracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg) combination treatment compared with tramadol (50 mg] monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-daytreatment study. Clin Ther 2006; 28:1592-606

3. Белоусов Ю.Б., ГОУ ВПО РГМУ (Фармакоэшщемиалогическая экспертиза эффективности и безопасности применения препарата Задциар в терапии острого (не менее 7 дней) и хронического болевого синдрома различной этиологии*, 2005

О Эффективен при приступах

мигрени любой силы — воздействует на патогенез заболевания

О Суматриптан — «золотой стандарт»* в лечении мигрени

1А0 «ВЕР0ФАРМ», 107023, Россия, Москва, Б Per. № 001758/01 от 14.08.2008. Информация

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Проведенные в России эпидемиологические исследования указывают на высокую важность проблемы первичных головных болей (головная боль напряжения (ГБН), мигрень) в нашей стране. Это связано со следующими факторами.

Во-первых, на фоне высокой потребности в оказании специализированной медицинской помощи отмечается ее низкая доступность и слабая информированность населения. Согласно данным интернет-опроса пациентов, более половины респондентов (52,2%) отмечали постоянную или периодически возникающую головную боль, значительно снижающую качество жизни, но лишь половина обращались или собирались обратиться к врачу [6]. Среди основных причин отказа от обращения за медицинской помощью при головных болях были отмечены: недоверие врачам и качеству медицинской помощи (81,6%), недоступность специалистов по головной боли (отсутствие специалистов, необходимость стоять в очереди или платить за консультацию – 59,7%).

Во-вторых, по-прежнему актуальны проблемы правильной постановки диагноза и эффективного ведения пациентов с первичными головными болями (мигрень, ГБН). Результаты опроса врачей, проведенного в 2014 г., показывают, что более половины специалистов (52%) не используют в своей практике международную классификацию головных болей II или III пересмотров (МКГБ–III, 2013). При этом подавляющее большинство врачей (96%) указывают на актуальность в России проблемы неправильной диагностики и лечения пациентов с первичными головными болями. В свою очередь, отказ от использования МКГБ приводит не только к постановке пациентам с ГБН или мигренью заведомо неверных «мифических» диагнозов (например, дисциркуляторная энцефалопатия, вегетососудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника), но и к назначению малоэффективной терапии (ноотропы, витаминотерапия, вазоактивные препараты) [7]. А это в свою очередь только укрепляет недоверие пациентов к врачам и возможности эффективного лечения головных болей.

Особенно актуальна в России проблема злоупотребления анальгетиками при головных болях. Свободная безрецептурная доступность анальгетиков и бесконтрольный прием приводят к высокой (до 4%) распространенности лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) [8]. Данные проведенного нами опроса врачей показывают, что сами специалисты зачастую (40%) рекомендуют использовать, например при ГБН, комбинированные анальгетики, которые, согласно международным рекомендациям и стандартам, не являются препаратами выбора при ГБН.

На основании полученных результатов опроса можно предложить несколько начальных шагов по оптимизации специализированной помощи пациентам с головными болями:

1. Использовать для диагностики форм головных болей критерии МКГБ-III (2013).

2. При ведении пациентов с наиболее частыми формами первичных головных болей руководствоваться Европейскими руководствами и стандартами, которые подробно будут рассмотрены ниже.

3. При трудностях диагностики и терапии направлять пациентов в специализированные центры лечения головных болей.

ГБН является одним из наиболее распространенных заболеваний среди всех групп населения и занимает второе место по распространенности после кариеса. Более 1,5 млрд человек периодически испытывают ГБН [1]. ГБН отмечается несколько раз в течение месяца у 24–37% населения, около 10% имеют еженедельные эпизоды ГБН, при этом 2–3% в популяции страдают хронической ГБН (ХГБН) [2]. Столь высокая распространенность ГБН определяет тяжелое социально-экономическое бремя на здравоохранение и общество в целом. По данным многих авторов, социально-экономический ущерб от ГБН выше, чем связанный с мигренью [3]. В одном из популяционных исследований установлено, что пациенты с эпизодической ГБН (ЭГБН) в среднем 9 дней в году не выходят на работу по причине ГБ и еще в течение 5 дней имеют выраженное снижение работоспособности, в то время как для ХГБН эти показатели достигают: 27 дней пропуска работы и 20 дней со сниженной эффективностью [4]. Особенно выраженное нарушение активности и дезадаптация отмечаются у пациентов с частыми и хроническими формами ГБН в сочетании с коморбидными расстройствами: депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированные расстройства [5].

Согласно международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), в зависимости от частоты эпизодов головной боли выделяют 3 основных подтипа ГБН (табл. 1) [9].

Выделение вышеуказанных подтипов ГБН связано не только с поверхностным разделением в зависимости от частоты, а в первую очередь с отличиями в патофизиологии, степени влияния на качество жизни и различными подходами к терапии. В развитии ЭГБН ведущее значение имеют периферические механизмы боли. Для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Таким образом, патофизиологически обоснованно при ЭГБН использовать только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН требуется назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильной постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, для определения максимально эффективной и безопасной стратегии терапии.

Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:

С вовлечением перикраниальной мускулатуры.
Без вовлечения перикраниальной мускулатуры.

При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН.

Несмотря на широкую распространенность ГБН, только малая часть пациентов, преимущественно с ЧЭГБН и ХГБН, обращается за медицинской помощью. В первую очередь, это связано с тем, что большинство лиц имеют НЭГБН с частотой реже 1 раза в месяц, низкой интенсивностью, самостоятельным регрессом ГБ или высокой эффективностью простых безрецептурных анальгетиков и незначительным влиянием на качество жизни. Часть экспертов не рассматривают НЭГБН как заболевание и полагают, что это нормальная реакция организма на внешние факторы, не требующая специального медицинского внимания [10].

Важно отметить, что ХГБН может сочетаться с избыточным приемом анальгетиков и развитием ЛИГБ. Установление факта и степени злоупотребления анальгетиками является критически важным для проведения эффективной терапии. При ЛИГБ необходима обязательная отмена препарата избыточного приема, т. к. только после этого возможно ожидать эффекта от проводимой профилактической терапии.

«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий 3 основных направления:
нелекарственные методы терапии;
фармакотерапия эпизодов ГБ;
профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.

Основные направления терапии ГБН представлены в таблице 2.

Первым шагом к успешной терапии является выявление клинического паттерна ГБН и постановка правильного диагноза согласно МКГБ III пересмотра. Как часто отмечается ГБ? Какова локализация и продолжительность болевого синдрома? Какие симптомы сопровождают боль? Имеется ли сезонная вариабельность ГБ? Каковы основные провокаторы ГБ? Сколько и какие лекарственные препараты пациент получает по причине ГБ в течение недели или месяца? Основные сопутствующие психологические и соматические расстройства? Значительную помощь для точного ответа на данные вопросы оказывает ведение дневника ГБ. Анализ данных дневников ГБ позволяет не только уточнить клинические признаки цефалгии, но и выявить предрасполагающие и провоцирующие факторы с последующей их коррекцией в ходе терапии.

Вторым шагом для определения тактики терапии является уточнение степени нарушения качества жизни. Важно получить ответы на вопросы: как часто пациент пропускает рабочие дни по причине ГБ, как часто и насколько снижена его работоспособность и повседневная активность из-за ГБ? Для объективизации полученных данных и контроля за эффективностю терапии рекомендовано использовать специально разработанные анкеты и шкалы. Одним из наиболее удобных является тест HIT-6 (Оценка влияния ГБ на повседневную активность). Степень влияния ГБ на качество жизни конкретного пациента является обязательным критерием для выбора терапевтической стратегии [11].

Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального и мышечного напряжения, нарушений режима дня, стрессовых ситуаций, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка) [12].

В ходе лечения ГБН нельзя недооценивать важность немедикаментозных подходов. У большинства пациентов с ГБН отмечается улучшение на фоне применения основных нелекарственных методов, таких как гигиена сна, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка, соблюдение режима питания и исключение провокаторов, методы релаксации, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (табл. 3).

Соблюдение режима сна является неотъемлемой частью профилактики частых эпизодов ГБН.

Известно, что регулярная оздоровительная спортивная (преимущественно аэробная) нагрузка положительно влияет на течение ГБН [13].

Клинический опыт и данные контролируемых исследований показывают эффективность БОС с применением миографических электродов (ЭМГ БОС). Экспериментальные работы указывают на активацию антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эдорфинов в плазме крови на фоне применения БОС [14].

Значительный терапевтический эффект отмечается при использовании психологической и психотерапевтической коррекции. Доказана эффективность прогрессирующей мышечной релаксации, гипноза и самогипноза, дыхательно-релаксационного тренинга, аутогенной тренировки, когнитивно-поведенческой терапии, а также ИРТ [15, 16].

Отдельные эпизоды ГБН могут быть кратковременными (30–120 мин) и купироваться самостоятельно на фоне отдыха, использования релаксационных методов, сна. Определение необходимости использования анальгетиков при ГБН зависит преимущественно от степени влияния болевого синдрома на повседневную активность и качество жизни.

При длительных эпизодах ГБН необходимо как можно быстрее купировать болевой синдром с целью снижения рисков хронизации ГБ и как можно скорейшего полного восстановления активности пациента.

В большинстве случаев при ГБН пациенты используют безрецептурные препараты из групп простых (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол) и комбинированных анальгетиков, руководствуясь собственным или чужим опытом, мнением фармацевта в аптеке, но без каких-либо врачебных консультаций.

Основные рекомендации по симптоматической терапии ГБН [17]:

1. Использовать анальгетики эффективнее в начале эпизода ГБН. Увеличение интенсивности ГБ может приводить к снижению обезболивающего эффекта препаратов и приему большей дозировки.

2. Индивидуальный подбор эффективной дозировки анальгетика. В большинстве случаев рекомендуется использование максимальных начальных дозировок с целью предотвращения рецидива болевого синдрома и повторного использования препарата. У некоторых пациентов могут быть эффективны низкие дозы анальгетиков, в таком случае дозировка увеличивается только в случае снижения эффективности обезболивания.

3. Высокий уровень эффективности и снижение общих дозировок анальгетиков обеспечивает применение специальных быстродействующих форм (например, быстродействующая форма ибупрофена Нурофен Экспресс Форте 400 мг).

4. С нарастанием частоты ГБ, а также при ХГБН в сочетании с коморбидными психоэмоциональными расстройствами отмечается тенденция к снижению эффективности обезболивающих препаратов. В такой ситуации рекомендовано назначение профилактической терапии. Кроме того, с целью профилактики ЛИГБ необходимо четко ограничить количество употребляемых анальгетиков:

содержащих барбитураты – до 3–4-х раз в месяц;
триптанов – до 9 раз в месяц;
простых анальгетиков и НПВП – до 15 доз в течение месяца.

С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии:

1. Отсутствие ГБ через 2 (максимум 4) ч после приема препарата.

2. Пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ.

3. Полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика.

4. Хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются [18].

Препаратами первого выбора для купирования эпизода ГБН являются простые анальгетики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота), а также НПВП (ибупрофен (Нурофен), кетопрофен, напроксен) [17]. Изначально, согласно данным клинических исследований, предполагалась схожая эффективность парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Однако данные контролируемых исследований указывают на более высокую эффективность ибупрофена при ГБН.

В одном из первых рандомизированных исследований был показан высокий анальгетический эффект 400 мг ибупрофена у пациентов с ЭГБН [19]. Данные двойного слепого плацебо-контролируемого исследования убедительно доказывают более выраженный обезболивающий эффект 400 и 800 мг ибупрофена у пациентов с ГБН в сравнении с плацебо [20]. Сравнительные клинические исследования показали, что ибупрофен в дозе 400 мг достоверно эффективнее по отношению к 1000 мг парацетамола и 500 мг ацетилсалициловой кислоты [21, 22].

Значительный прорыв в обезболивании ГБ связан с созданием быстродействующих форм НПВП, в частности ибупрофена.

B. Packman и соавт. установили, что быстродействующий ибупрофен в дозировке 400 мг (Нурофен Экспресс Форте) начинал действовать достоверно раньше парацетамола 1000 мг (p Литература

Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 2163–2196.
Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jørgensen T., Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey // Eur. J. Epidemiol. 2005. Vol. 20. P. 243.
Stovner L.J., Hagen K., Jensen R. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. P. 193.
Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of tension-type headache // JAMA. 1998. Vol. 279. P. 381.
Jensen R., Stovner L.J. Epidemiology and comorbidity of headache // Lancet. Neurol. 2008. Vol. 7. P. 354.
Азимова Ю.Э. Распространенность головных болей и причины необращения к врачу по поводу головной боли по данным интернет-опроса. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Головная боль – актуальная междисциплинарная проблема». Смоленск, 2009. C.122.
Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р. Диагностика и лечение головных болей в России: результаты анкетного опроса врачей // Российский журнал боли. 2010. № 3–4. С. 12–17.
Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и нейрофизиологический анализ, особенности периода отмены // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011. № 3. С. 21–28.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013. Vol. 33. P. 629.
Bendtsen L., Jensen R. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder // Curr. Opin. Neurol. 2006. Vol.19. P. 305.
Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Терапия головной боли напряжения // Фарматека. 2011. № 19. С. 50–54.
Осипова В.В., Табеева Г.Р.Первичные головные боли. Практическое руководство. М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. 60с.
Koseoglu E., Akboyraz A., Soyuer A., Ersoy A.O. Aerobic exercise and plasma beta endorphin levels in patients with migrainous headache without aura // Cephalalgia. 2003. Vol. 23(10). P. 972–976.
Nestoriuc Y., Rief W., Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators // J. Consult. Clin. Psychol. 2008. Vol. 76. P. 379.
Rains J.C., Penzien D.B., McCrory D.C., Gray R.N. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique // Headache. 2005. Vol. 45 (Suppl. 2). S. 92.
Penzien D.B., Rains J.C., Lipchik G.L., Creer T.L. Behavioral interventions for tension-type headache: overview of current therapies and recommendation for a self-management model for chronic headache // Curr. Pain Headache Rep. 2004. Vol. 8. P. 489.
Bendtsen L., Evers S., Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task force // Eur. J. Neurol. 2010. Vol. 17. P. 1318.
Lenaerts M.E. Pharmacotherapy of tension-type headache (TTH) // Exp. Opin. Pharmacother. 2009. Vol.10. P. 1261.
Ryan R.E. Motrin – a new agent for the symptomatic treatment of muscle contraction headache // Headache. 1977. Vol.16. P. 280–283.
Diamond S. Ibuprofen versus aspirin and placebo in the treatment of muscle contraction headache // Headache. 1983. Vol.23. P. 206–210.
Schachtel B.P., Furey S.A., Thoden W.R. Nonprescription ibuprofen and acetaminophen in the treatment of tension-type headache // J. Clin. Pharmacol. 1996. Vol. 36. P. 1120–1125.
Nebe J., Heier M., Diener H.C. Low-dose ibuprofen in self-medication of mild to moderate headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo // Cephalalgia.1995. Vol. 15. P. 531–535.
Packman B., Packman E., Doyle G. et al. Solubilized ibuprofen: evaluation of onset, relief, and safety of a novel formulation in the treatment of episodic tension-type headache // Headache. 2000. Vol. 40. P. 561–567.
Moore R.A., Derry S., Straube S. et al. Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain // Pain. 2014. Vol.155(1). P.14–21.
Jackson J.L., Kuriyama A., Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307. P. 1736.
Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. CD002919.

Только для зарегистрированных пользователей

источник