Что такое цервикогенная головная боль

Понятие цервикогенные головные боли (ЦГБ) — это комплекс не специфической симптоматики вызванной патологиями шейного отдела.

Появилось в медицине после опубликования в 1983 году исследований норвежского невролога Оттара Съяастада, описавшего несколько случаев с одинаковой болевой симптоматикой и объединившего их в одно заболевание.

Интерес к этой патологии становится понятным, если знать, что от четверти до трети всех случаев обращения за помощью к неврологам вызваны головной болью. Каждый двадцатый житель развитых стран страдает от подобной хронической боли.

Можно считать диагноз, введенный тридцать с лишним лет назад О. Съяастадом, уточнением и заменой прежнего — неопределенного и расплывчатого по своей формулировке. Но согласованное мнение врачебного сообщества формируется очень медленно. Употребление нового диагноза многими специалистами считается спорным.

Появлению ЦГБ обычно предстоит нахождение головы и шеи в длительном функционально невыгодном, вынужденном положении с переразгибанием или поворотом. К этому предрасполагающему фактору добавляются и другие — неловкое резкое движение, переохлаждение, сон в неудобном положении.

Объединяющими отличительными признаками цервикогенных болей являются:

• возникновение (или прекращение) приступа после движения шеи;
• усиление (или уменьшение) интенсивности боли при нажатии на определенные точки на поверхности шейных мышц;
• выраженный приступообразный характер (внезапное одномоментное возникновение с резким усилением);
• слабый эффект от применения анальгетиков и неспецифических противовоспалительных препаратов;
• сохранение постоянной слабовыраженной боли в межприступный период.

Этим немногим характерным симптомам, всегда сопутствует значительное количество самых разных внешних проявлений, способных имитировать картину многих заболеваний, сопровождающихся болью в голове.

Головная боль, происходящая из шеи, имеет более выраженную интенсивность в передней части головы, чем в затылке. Чаще характер боли имеет умеренную или среднюю интенсивность. Нестерпимой, — боль бывает крайне редко. Так же редко она бывает пульсирующей.

Длительность приступа болей очень вариативна.

Гораздо более часто продолжительность измеряется часами, но бывают и варианты, когда счет идет на недели.

Особенностью характера цервикогенных болей является большое количество клинических вариантов.

Приступ может быть похожим по проявлениям на боли, являющиеся типичными для различных заболеваний.

Цервикогенные головные боли могут имитировать приступ мигрени, боль при артериальной гипертензии, сосудистые головные боли. Они могут быть как односторонними, так и двусторонними, сопровождаться тошнотой и головокружением, свето- и звукобоязнью, слезотечением.

Основные диагностические признаки цервикогенных головных болей были сформулированы еще в 1990 году в работах О. Съяастада и его последователей.

К дополнительным диагностическим признакам, можно отнести женский пол (преобладают среди страдающих ЦГБ) и имевшуюся ранее в жизни больного травму шеи (особенно, когда повреждение было достаточно тяжелым).

Ряд специалистов считает, что для достоверности цервикогенного характера болей необходимо рентгенологическое и лабораторное подтверждение нарушения состояния шейного отдела. Дополнительным клиническим признаком иногда считают также исчезновение боли на срок не менее трех месяцев после проведенного лечения.

Среди нелекарственных методик лечения головной боли применяется музыка от головной боли. На самом деле, музыка помогает снять напряжение и успокоиться, и, как следствие, неприятные ощущения могут уйти.

Как распознать мигрень у подростков и как ее лечить, читайте далее.

О том, что эфирные масла способны избавить человека от головной боли, знают не все. Следующая статья http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/golova/migren/efirnye-masla-ot-golovnoj-boli.html будет интересна тем, кто хочет попробовать данный метод на себе.

Почему же изменения, происходящие в области шейного отдела позвоночника, вызывают боль в голове? Причина этого лежит в анатомическом строении организма, точнее — в особенностях организации нервной системы.

Головная боль возникает при раздражении специально существующих образований — болевых рецепторов, находящихся в определенных участках мозговой оболочки, тканях черепа, сосудах мозга.

Сам механизм передачи раздражения основывается на сложнейшей системе биохимических реакций клеточного уровня.

Для максимального упрощения понимания процесса возникновения цервикогенной боли, можно сравнить его с принципом действия всем ныне знакомой сотовой системы связи.

Сигнал источника принимается многими антеннами, а передается адресату посредством той, где условия приема лучше.

Кстати, феномен локализации боли вдалеке от места повреждения — отнюдь, не редкое явление. Достаточно вспомнить хотя бы боли в руке или животе при инфаркте миокарда.

Наука до сих пор окончательно не установила досконально весь процесс образования и прохождения нервного сигнала. Но известно, что его распространение может происходить через добавочные нейроны из области иннервации одного нервного ствола в другой.

Цервикогенная боль — вторичная головная боль, локализованная на удалении от истинного источника раздражения, который возникает в связи с разнообразной патологией шеи. Таким образом, любые процессы в области шеи способны проявляться головной болью.

В то же время значительная часть выявляемых патологий этой области не вызывает никакой головной боли. Это приводит к выводу, что повреждение структур шеи — обязательное, но не единственное условие для появления цервикогенной боли и, очевидно, должно сочетаться с какой-то индивидуальной предрасположенностью (врожденной или приобретенной).

Устойчивым общепринятым мнением является обязательность применения анальгетиков только как препаратов второго ряда, дополняющих устранение основной причины — поражения в шейном отделе.

В наборе методов, применяемых при терапии цервикогенной головной боли, имеются как хирургические, так и консервативные.

При этом предпочтение отдается комбинированному сочетанию лекарственной терапии с методиками лечебной физкультуры, массажа, мягкого мануального воздействия и психотерапевтической коррекции.

Обезболивающих препаратов существует масса. Но не все в равной степени эффективны против головной боли. Помогает ли Найз от головной боли — тема следующей статьи.

Что делать, если головная боль застала врасплох, а под рукой нет таблеток? Домашние рецепты от головной боли вы найдете в следующем материале.

источник

Головная боль или цефалгия является одним из наиболее распространённых видов боли, и сегодня представляет собой одну из наиболее частых проблем со здоровьем. Она оказывает существенное влияние на качество жизни и психологическое состояние человека, а также имеет серьёзные социально-экономические последствия. Большему проценту людей знакомо состояние, когда болит голова в области лба и давит на глаза и/или ощущается давление в висках. Люди с хронической болью обращаются за медицинской помощью в 5 раз чаще, чем остальная часть населения.

Одной из возможных причин этого может быть то, что подход к решению цефалгии часто бессистемный, односторонний, с отсутствием междисциплинарного сотрудничества. Пациенты, как правило, недостаточно оцениваются, особенно, с точки зрения опорно-двигательного аппарата, притом, что цервикогенный (вертеброгенный) компонент играет в патогенезе головной боли одну из самых значительных ролей.

Важность опорно-двигательного аппарата исходит из того, что каждая ноцицептивная стимуляция рефлекторно вызывает, как вегетативный, так и соматический ответ. И, независимо от основной причины, почему болит голова в висках, в лобной части, в затылке и т.д., опорно-двигательный аппарат в её возникновении, в большей или меньшей степени, участвует.

Термин «цервикогенная головная боль» (ЦГБ) впервые описал О. Sjaastad и его коллеги в 1983 году. К этому первому описанию в профессиональных кругах отнеслись скептически, а эксперты цефалгии до сих пор только очень постепенно принимают во внимание созданные клинические критерии.

Термин «цервикогенная» означает «основанная на шейной области», и в определении описывает головную боль с чётким участием шеи и шейного отдела позвоночника и этиопатогенезом, который основывается на этой области.

Термин «цервикальная» впоследствии был описан, как вводящий в заблуждение, а «цервикальная мигрень», как оксюморон. Тем не менее, этот термин был использован Международным обществом головной боли даже спустя 5 лет в первой международной классификации головной боли с 1988 года.

Механизмы, в соответствии с которыми голова может болеть в долгосрочной перспективе, имеющие причины в дисфункции шейного отдела позвоночника, пытается объяснить ряд теорий. Некоторые из них, однако, всё ещё являются только гипотезами на стадии исследований и проверок.

Повреждение тканей приводит к активации ноцицепторов и, если стимул занимает больше времени, снижается порог восприятия болевых раздражителей, симптом чего представлен гипералгезией. Это – чрезмерная реакция на постоянную болевую стимуляцию.

Следующим этапом патологического процесса является аллодиния, где стимулы, которые обычно не вызывают боль, воспринимаются, как болезненные.

Клинический диагноз ЦГБ, по-прежнему, сложен, несмотря на интенсивные усилия по её характеристике; главным образом, так есть потому, что симптомы перекрываются между различными типами головных болей. Более того, они часто могут быть объединены с другими, в основном, первичными видами боли.

Цервикогенная головная боль представляет собой, в основном, одностороннюю головную боль без двустороннего распространения; иногда, однако, может быть двусторонней (например, болит голова в висках), если поражаются структуры на обеих сторонах шеи. Боль описывается, как постоянная, преимущественно, умеренная, но часто с изменением курса и ухудшением приступов. Приступ – тупой, давящий (часто, когда болит голова – давит на глаза), характерный не пульсирующей болью.

Как правило, болезненность начинается с затылка или затылочной области, и распространяется на лобно-височную часть головы, где часто воспринимается, как наиболее интенсивная. Некоторые люди указывают на чувства парестезии и дизестезии на поверхности головы, нередко боль описывается, как отдающая в плечо и руку. В большинстве случаев ощущения тупые, расплывчатые. Приступы, как правило, провоцируются определёнными факторами, которые включают:

• движение шеи;
• неправильное положение головы;
• внешнее давление на шею и затылочную область.

Продолжительность каждого приступа может находиться в диапазоне от нескольких часов до нескольких дней, иногда – даже недель.

Одним из основных симптомов является ограничение диапазона движений в шейном отделе позвоночника (как пассивное, так и активное) и положения шеи. В шейных и плечевых мышцах расположены триггерные точки (trigger points), ручная стимуляция которых вызывает отражение боли в области шеи, затылка и других частей головы.

Сопровождающие и необязательные симптомы представлены следующими явлениями:

• тошнота и рвота;
• головокружение;
• светобоязнь и фонофобия;
• дисфагия;
• затуманенное зрение;
• ипсилатеральный периокулярный отёк или покраснение (на одном уровне).

Некоторые люди описывают также такие признаки, как:

• нарушения сна;
• нарушение концентрации внимания;
• депрессия или другие невротические расстройства.

Часто встречаются обнаруживаемые признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости.

Другим диагностическим критерием (используемым, в основном, в научных исследованиях, а не на практике) является положительный ответ на анестезирующие блокады анатомических структур, подозреваемые в индукции цервикогенной головной боли, т.е., создании переходного периода без боли. Чаще всего, речь идёт о таких структурах, n. occipitalis major, n. occipitalis minor или спинной корень C2.

При постановке диагноза имеет значение и незначительный эффект терапии Индометацином, Эрготамином или Суматриптаном.

В Международной классификации головной боли с 2004 года описаны критерии для диагностики цервикогенной цефалгии, которые своим содержанием отличаются от предыдущих.

Заболевания шейного отдела позвоночника часто рассматриваются, как наиболее частые пусковые механизмы головной боли, в частности, потому, что многие боли начинаются в затылочной области или в этом районе максимально локализуются. В шейном отделе позвоночника дегенеративные изменения при рентгенологическом исследовании могут быть продемонстрированы, практически, у всех людей в возрасте старше 40 лет.

Локализация боли и наличие дегенеративных изменений могут быть приемлемыми факторами, считающимися наиболее распространёнными причинами боли, но многие исследования показали, что подобные изменения являются широко распространёнными даже среди людей, которые никогда не страдали от цефалгии.

Спондилёз или остеохондроз, таким образом, не может рассматриваться, как объяснение ЦГБ. Кроме того, клинические симптомы, такие, как болезненность в шейной области, сосуществующая боль в плече, ограничение движений позвоночника, тошнота, рвота, светобоязнь или проявление фонофобии не являются исключительными для ЦГБ, и не определяют связь между расстройством и источником боли.

Доказательства того, что боль может быть связана с расстройством в области шеи, должны быть основаны, по меньшей мере, на одном из следующих значений:

• демонстрируются клинические признаки, доказывающие происхождение боли в шее (причём, именно в определении достоверных и надёжных тестов IHS видит самую большую проблему, т.к. она не считает клинические признаки, такие, как ограниченная подвижность или вегетативные симптомы достаточным доказательством происхождения боли);
• подавление боли диагностической блокадой шейной структуры или ее иннервация с использованием плацебо (или любых других надлежащих мер контроля).

По крайней мере, 3 месяца безболезненного периода после успешного лечения причинных расстройств или поражений.

Цервикогенные головные боли являются относительно частой причиной хронической цефалгии, но часто остаются непризнанными или неправильно диагностированными. Комплекс симптомов может быть очень похожим на наиболее часто диагностируемые первичные головные боли, такие, как мигрень или тензионная цефалгия. Иногда ЦГБ даже может сосуществовать с мигренью или быть её спусковым механизмом, но при соответствующей профилактике мигрени наблюдается эффект снижения частоты приступов мигрени без улучшения клинической картины.

Ранняя диагностика, т.е. детальное исследование опорно-двигательного аппарата, а также применение междисциплинарных терапевтических процедур могут существенно повлиять на продолжительность и стоимость лечения. Необходимо, однако, всегда исключить тяжёлые органические заболевания.

источник

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) — это синдром, возникающий у людей, имеющих патологию анатомических структур в области шеи. Это вторичное состояние, которое развивается на фоне первичных заболеваний. Постановка диагноза требует комплексного обследования пациента с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии, ангиографии и других методов. Лечение основывается на использовании лекарственных средств, лечебной гимнастики и других подходов.

Патологическое состояние впервые описано в 1983 г. Однако с тех пор не выявлены однозначные критерии для постановки диагноза. Под этим клиническим термином понимают болевой синдром, возникающий на фоне структурных и функциональных изменений в шейном отделе позвоночника.

Установить распространенность цервикогенной головной боли затруднительно. В зависимости от используемых критериев, заболеваемость меняется от 1 до 14% всех случаев болевых ощущений в области головы и шеи. Чаще болеют женщины.

Причины возникновения цервикогенной головной боли тесно связаны с состоянием шейного отдела позвоночного столба. У больных выявляются функциональные изменения или патологические процессы, влияющие на тригемино-цервикальную систему. Последняя представляет собой совокупность волокон и ядер тройничного нерва, а также верхних шейных спинальных нервов.

В медицине известно, что ЦГБ (код по МКБ-10 — М53.0) — это болевые ощущения, первично возникающие в любых структурах первых трех шейных сегментов. К ним относят мышцы (субокципитальная, задняя нижняя косая, грудино-ключично-сосцевидная, ременная и трапециевидная), связки, сосуды, суставные сочленения, нервные волокна, межпозвоночный диск и костные образования.

Патогенез заболевания имеет характерные особенности:

• всегда присутствуют провоцирующие факторы: длительное сохранение неудобной позы, резкие движения головой, напряжение мышц шеи;
• у больных выявляются признаки поражения позвоночного столба, суставных сочленений или мышц;
• боль связана с вовлечением в процесс большого затылочного нерва;
• усиление болевых ощущений возникает из-за перевозбуждения рецепторов в спазмированной мускулатуре.

Описанный патогенез может приводить к тому, что любые стимулы начинают восприниматься организмом как болезненные. Это усиливает неприятные симптомы заболевания.

Выделяют ряд особенностей симптоматики заболевания:

1. Развитие симптомов связано с поражением позвоночника, суставных сочленений или мышечноскелетных образований. Важно отметить, что большое значение имеет не изменение структуры, а нарушение биомеханики. Например, нарушения походки и осанки, деформации позвоночного столба с перенапряжением отдельных мышечных групп и др.
2. Наличие провоцирующих факторов в виде переохлаждения, неудобной позы, резких движений головой, длительного изометрического напряжения мышц или стресса.
3. Ощущения имеют односторонний характер и часто сопровождаются головокружениями различной степени выраженности. Возможны нарушения слуха или зрения.

В зависимости от механизмов развития ЦГБ, можно выделить три ее типа: сосудистая, невралгическая и мышечная. Каждый из них имеет свои клинические особенности.

Выделяют вазомоторный, венозный и ишемический подтип. Основа развития — раздражение симпатического сплетения, расположенного около позвоночной артерии. В результате этого у пациента возникают различные симптомы: тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и др. Болевые ощущения пульсирующие, «жгучие».

Возникает при вовлечении в патологический процесс большого затылочного нерва. Это происходит при его сдавлении в результате нарушения тонуса мышц или при иррадиации нервных импульсов из других нервных структур.

Нарушение тонуса мышц в области задней поверхности шеи приводит к появлению болевых ощущений, которые переходят на голову.

Международное общество головной боли в 2004 г. выделило диагностические критерии для постановки диагноза «Цервикогенная головная боль»:

• болевые ощущения исходят из источника в области шеи и ощущаются в зонах лица или головы;
• лабораторные, клинические и инструментальные подтверждения органических или функциональных нарушений шейного отдела позвоночного столба или мягких тканей шеи;
• блокада нервных структур шеи приводит к прекращению болевых ощущений, что подтверждает связь боли с патологией шейной области;
• лечение основной патологии приводит к исчезновению болевого синдрома в течение 3 месяцев.

В процессе обследования врач выявляет ограничение подвижности шейного отдела позвоночника. При проведении функциональных проб с активными движениями в шеи (сгибания и разгибания) приводит к усилению головной боли. Аналогичную реакцию выявляют при пальпации мест выхода большого затылочного нерва и триггерных точек на мышцах затылка.

Всем больным с симптомами цервикогенной головной боли проводят исследования для визуализации структур шейного отдела. К ним относят рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Указанные методы обладают низкой диагностической ценностью, однако позволяют исключить органические повреждения центральной нервной системы и опухолевые поражения. Важно помнить, что выявление остеохондроза или спондилеза не подтверждает диагноз ЦГБ, так как эти изменения выявляются у 45% здоровых людей.

Важный диагностический признак — исчезновение головной боли после проведения блокады структур шеи растворами анестетика при ультразвуковом или рентгенологическом контроле. Диагностическую блокаду проводят в область различных анатомических структур, в зависимости от особенностей болевого синдрома.

Лечащий врач в процессе диагностики обращает внимание на ряд симптомов, связанных с тяжелым органическим поражением структур в области шеи. К ним относят:

• сильная головная боль появилась внезапно;
• болевые ощущения постоянно прогрессируют в отсутствии какого-либо внешнего воздействия;
• при внешнем осмотре выявляется очаговая неврологическая симптоматика;
• головная боль возникла после черепно-мозговой травмы;
• головокружения и ухудшения зрения различной интенсивности;
• в анамнезе выявляются опухолевые заболевания, системные патологии, а также ВИЧ-инфекция;
• болевой синдром усиливается при кашле или натуживании.

При выявлении указанных симптомов назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы для подтверждения основного заболевания.

Важно провести дифференциальный диагноз с мигренью, головной болью напряжения и тригеминальными вегетативными цефалгиями. В зависимости от результатов диагностики лечение отличается.

Головная боль напряжения — распространенное состояние, которое характеризуется двусторонними болевыми ощущениями. В отличие от этого, ЦГБ имеет одностороннюю локализацию. При тяжелом течении возможно приобретение двустороннего характера боли. ЦГБ имеет большую интенсивность и усиливается при движениях в шеи или надавливании на триггерные точки. В случае головной боли напряжения диагностические блокады с анестетиком не приводят к уменьшению выраженности симптомов патологии.

Мигрень от цервикогенной головной боли отличается следующими признаками:

• первые приступы возникают в детском или подростковом возрасте;
• болевой синдром носит пульсирующий или распирающий характер;
• во время сбора анамнеза у больного выявляются провоцирующие факторы в виде недостатка или избытка сна, голода, приема алкогольных напитков и др.;
• сон уменьшается интенсивность болевых ощущений;
• использование препаратов из группы триптанов облегчает состояние;
• в период беременности приступы головной боли отсутствуют;
• семейный анамнез по мигрени.

Тригеминальные вегетативные цефалгии характеризуются сопутствующим нарушением работы симпатической или парасимпатической нервной системы. На фоне болевых ощущений возникает одностороннее слезотечение, заложенность носа, повышенная потливость лица и др. При этом боль кратковременна и редко сохраняется дольше 3 часов.

Участки локализации цервикогенной головной боли

Терапия цервикогенной головной боли комплексная. Используют лекарственные препараты, местные блокады с применением анестетиков, лечебный массаж и гимнастику, физиотерапевтические воздействия, инвазивные методы, психотерапию и т. д.

В медикаментозной терапии применяют лекарственные препараты различных фармакологических групп — простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. Они показывают эффективность при различных болевых синдромах, в том числе хронического характера.

Предпочтение отдают НПВС и простым анальгетикам. В клинических рекомендациях указывают на высокую эффективность нестероидных препаратов: Кеторола, Нимесулида, Диклофенака и др. Они могут использоваться при острых и хронических болевых ощущениях.

Препаратом выбора является Кеторолак, который показал хорошую эффективность в клинических исследованиях у больных с цервикогенной головной болью. Схема лечения — 90 мг внутримышечно или 20-40 мг внутрь на протяжении 5 суток. При необходимости продолжения терапии переходят на Нимесулид, используя его по 200 мг в сутки на протяжении 7-10 дней. Кеторолак отличается хорошей переносимостью и редко приводит к побочным реакциям со стороны желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Применение наркотических анальгетиков не показано. Их широкое использование при ЦГБ может стать причиной возникновения головной боли на фоне отмены препаратов, а также привести к другим нежелательным побочным эффектам.

Триптаны и эрготамины, относящиеся к антимигренозным средствам, обладают низкой эффективностью. Исключение — сочетание мигренозных приступов с цервикогенной головной болью.

Также пациентам назначают центральные мышечные релаксанты (Баклофен, Тизанидин). Лекарственные средства нормализуют тонус мышц затылка и головы, уменьшая выраженность болевого синдрома. С аналогичной целью проводят введение ботулотоксина типа А в шейные и перикраниальные мышечные группы. Если терапия не приводит к значимому эффекту в первые две недели, назначают дополнительное обследование с целью подтверждения диагноза и уточнения причин развития ЦГБ.

При хроническом цервикогенном болевом синдроме к терапии добавляют антиконвульсанты и антидепрессанты. Среди последних предпочтение отдают ингибиторам обратного захвата серотонина и адреналина (Дулоксетин) и трициклическим антидепрессантам (Амитриптилин). Их длительное использование уменьшает выраженность дискомфорта и позволяет повысить уровень качества жизни. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по типу Флуоксетина обладают низкой эффективностью.

Помимо лекарственных средств, пациентам показаны немедикаментозные методы лечения, в первую очередь лечебная гимнастика и мануальная терапия. Недавно проведенные клинические исследования показали, что в долгосрочной перспективе оба подхода обеспечивают значимое снижение болевых ощущений.

Многие больные с ЦГБ отказываются от физических упражнений, так как считают, что физическая нагрузка способна усилить симптоматику. Однако неврологи и врачи других специальностей считают, что гимнастика при цервикогенной головной боли является одним из первых методов терапии. Своевременное и правильное выполнение простых упражнений, направленных на мышцы шеи и спины, позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома. При этом упражнения выполняют под контролем специалиста, который обучает пациента правильной технике и подбирает комплекс лечебной гимнастики.

При хронической форме больному назначают индивидуальную психотерапию. Наибольшей эффективностью обладает когнитивно-поведенческое направление. Психотерапевт обучает пациента расслаблению мышц, а также позволяет улучшить качество жизни в долгосрочной перспективе.

Инвазивные подходы к лечению отличаются высокой эффективностью. К ним относят различные методы: блокады с анестетиками, радиочастотную денервацию, электростимуляцию и хирургические вмешательства.

Анестезирующие блокады — важная диагностическая и лечебная процедура. Положительный эффект от введения анестетиков позволяет полностью устранить болевой синдром и подтвердить диагноз цервикогенной головной боли. Введение лекарственных средств проводят в точки, соответствующие проекции нервных стволов, связанных с болевыми ощущениями. Внутрисуставные блокады облегчают состояние у 95% больных. Ряд специалистов использует введение глюкокортикостероидных гормонов, но эффективность данного подхода не доказана.

Радиочастотная денервация достоверно уменьшает интенсивность болевых ощущений у 70-80% пациентов в долгосрочной перспективе. Метод позволяет разрушить нервные волокна, стимуляция которых приводит к неприятным ощущениям. Целью для радиочастотной денервации являются фасеточные суставы в шейном отделе позвоночного столба, а также задние корешки 2 и 3 спинномозговых нервов. Следует отметить, что метод ограничен в использовании в связи с недоступностью специального оборудования во многих лечебных учреждениях.

Методы электростимуляции активно исследуются в клинической практике. Для использования у пациентов с ЦГБ показана чрескожная стимуляция большого затылочного нерва, эпидуральных оболочек и других нервных образований в области шейного отдела позвоночника. В качестве стимулирующего агента используют постоянный или переменный электрический ток, а также магнитное поле.

Хирургические операции проводят у отдельных пациентов, когда заболевание провоцирует сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства. Чаще всего это наблюдается у больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника. Оперативные вмешательства направлены на устранение сдавления нервов путем фораменэктомии, дискэктомии и др. При поражении суставов проводится спондилез, направленный на нормализацию положения суставных поверхностей относительно друг друга.

Выбор конкретного метода терапии зависит от причины возникновения цервикогенной головной боли, наличия сопутствующих заболеваний, а также особенностей клинической картины. Самолечение недопустимо, так как может стать причиной прогрессирования болезни или развития осложнений.

Прогноз при своевременном обращении за медицинской помощью и начале лечения благоприятный. Комплексная терапия, направленная на устранение болевого синдрома и основного заболевания, позволяет предупредить прогрессирование ЦГБ и избавить пациента от хронической боли. Средняя продолжительность лечебных мероприятий при неосложненном течение болезни — 6-8 месяцев.

Если больной длительное время занимался самолечением или получал неправильную терапию, симптоматика усиливается, приводя к снижению уровня качества жизни.

Специфические профилактические мероприятия не разработаны. Для предупреждения развития цервикогенной головной боли врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

1. Нормализовать режим сна и бодрствования. Взрослому человеку рекомендуется спать не менее 8 часов.
2. Обеспечить регулярные занятия спортом, адекватные по уровню физической подготовки. Предпочтение отдается низкоинтенсивной аэробной нагрузке (бег, езда на велосипеде, плавание) и гимнастике.
3. Нормализовать рацион питания и исключить вредные привычки, в том числе курение и употребление спиртных напитков.
4. Предупреждать получение травм позвоночника.
5. Своевременно лечить имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. При наличии сколиоза и других нарушений заниматься лечебным массажем, гимнастикой и соблюдать назначения лечащего врача.

Возникновение острой или хронической головной боли — показание для обращения за медицинской помощью.

источник

Неврологами уже давно была замечена связь головных болей (ГБ) с патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника.

Впервые ещё в 1925 г. на заседании съезда неврологов в Страсбурге J.A. Barre сообщил о весьма необычном заболевании, названном им «задним шейным симпатическим синдромом», а в 1926 г. описал этот синдром. Он первый связал возникновение своеобразных ГБ с деформацией шейного отдела позвоночника.

Три года спустя, в 1928 г., Y.C. Lieou, ученик J.A. Barre, опубликовал диссертацию о заднем шейном симпатическом синдроме, и заболевание получило название синдрома Барре-Льеу.

В дальнейшем изучение неврологических расстройств при деформации шейного отдела позвоночника продолжалось главным образом во Франции. В 1949 г. M. Barteh-Rochaix опубликовал монографию «Шейная мигрень», где автор подробно описал клинико-рентгенологическую картину заболевания, однако наблюдения касались только больных, перенесших травму шейного отдела позвоночника.

Вскоре по этому вопросу появляется целый ряд работ, прежде всего в немецкой и английской литературе. Учение о «шейной мигрени» вызывало немало споров. Многие авторы находили противоречие в том, что «изменение в шейном отделе позвоночника» встречается значительно чаще, чем «шейная мигрень».

Диагноз «цервикогенная головная боль» (ЦГБ) был впервые сформулирован О. Sjaastad в 1983 г. на клиническом описании 19 больных, и в 1988 г. в международной классификации ГБ появился соответствующий раздел.

Данных об эпидемиологии ЦГБ явно недостаточно. Примерно около 15 % больных, обратившихся амбулаторно по поводу ГБ, составляют больные с ЦГБ. Исследование распространённости ЦГБ в случайной выборке населения в возрасте от 20 до 59 лет показало, что она примерно равна распространённости мигрени и составляет 17 % от всей группы ГБ.

ЦГБ относится к вторичным ГБ, основой которых является патология шейного отдела позвоночника. В патогенезе ЦГБ играет роль связь ядра тройничного нерва с шейными сегментами.

Достаточно убедительно работы многих авторов доказывают существование так называемого тригемино-цервикального комплекса. В этом комплексе происходит переключение болевой и температурной импульсации от нейронов первых трёх шейных сегментов (С1-СЗ) через вставочные нейроны на ядро спинномозгового пути тройничного нерва (анатомически оно простирается до СЗ-С4 сегментов спинного мозга).

Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой верхними шейными спинальными нервами, могут быть источниками ГБ [8].

Условиями, необходимыми для возникновения ЦГБ, являются:

• наличие структур шеи, имеющих ноцицепторы;
• изменения в шее, достаточные для стимуляции болевых рецепторов;
• взаимосвязь раздражения ноцицепторов шейных структур с ГБ.

Шейными структурами, обеспеченными ноцицептивной чувствительностью, являются апофизеальные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост, т. е. анатомические образования позвоночного столба; мышцы и сухожилия; корешки и нервные стволы; позвоночные артерии.

Многие заболевания могут повреждать эти структуры, вызывая болевой синдром: остеоартрит, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др. Примерно от 13 до 79 % пациентов, страдающих ГБ, имеют дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника.

Нужно отметить, что существует большое разнообразие в терминах, которыми определяется дисфункция костно-мышечных структур: остеопатическое повреждение, подвывих позвонков, функциональный блок, остеохондроз, спондилёз и т. п.

В отечественной литературе преобладает термин «остеохондроз», которым обозначаются все нарушения функций позвоночника и мышц, включая и те случаи, когда ещё нет рентгенологических изменений. В западной литературе доминирует термин «спондилёз».

Все эти термины применяются при исключении других заболеваний, приводящих к подобным изменениям (опухоли, травмы воспалительные заболевания и т. п.). Наиболее частой причиной ЦГБ является доброкачественная скелетно- мышечная дисфункция. Этот термин, при всей своей неопределённости, все-таки обобщает вышеуказанные термины.

Международная ассоциация головной боли описывает ЦГБ как тупую боль, локализующуюся в затылочных, париетальных, височных, лобных, орбитальных областях или любой комбинацией этих областей. Это описание не позволяет дифференцировать этот вид ГБ, поскольку упоминаются все регионы головы, без каких-либо особенностей. С похожими проблемами сталкивались практически всегда, пытаясь определить типичное расположение болевого синдрома и определить характер ГБ.

По мнению V. Pfaffengrath, основной проблемой диагностирования ЦГБ является то, что у пациентов часто имеется несколько типов ГБ. В его исследовании 5520 пациентов 38 % из них имели два и более различных типов ГБ. И хотя, согласно некоторым авторам, ЦГБ это строго односторонняя ГБ, в данном исследовании пациенты страдали как односторонними, так и двусторонними ГБ.

В настоящее время международная ассоциация по изучению ГБ считает, что ЦГБ может быть как односторонней, так и двусторонней, локализация боли может быть любой, в том числе и диффузной.

В литературе встречаются различные описания клинической картины ЦГБ. Связано это может быть с нечёткими диагностическими критериями, и поэтому в группу ЦГБ часто попадают пациенты с другими диагнозами. Однако, возможно, ЦГБ не имеет чёткого клинического паттерна и диагностируется только при объективном исследовании.

В основу критериев международной ассоциации 1988 г. по изучению ГБ легло описание клинической картины ЦГБ, сделанное O. Sjaastad. Этот автор описывает ЦГБ как монолатеральную ГБ, преимущественно у женщин. Он считает, что смена стороны ГБ в этом случае не характерна.

ГБ начинается с затылочной области, иррадиируя в лобно-орбитальную зону. ГБ чаще средней или малой интенсивности, приступообразна с длительностью от нескольких часов до суток или имеет ундулирующее течение с тенденцией к хронизации, напоминая ГБ напряжения. Приступы часто оканчиваются спонтанно.

Часто имеются и другие симптомы: фоно- и/или фотофобия, затуманенность зрения, тошнота, рвота, головокружение, затруднение глотания. Движения в шее ограничены. ГБ провоцируется механическими факторами: движениями головы, пальпацией зоны выхода С2 корешка и нижней косой мышцы головы, длительным пребыванием в одной позе. Возможно сочетание ЦГБ с болями в руке с той же стороны.

Описание клинической картины ЦГБ, сделанное этим автором, отличается акцентом на субъективном описании ГБ и минимальным вниманием к позитивной характеристике объективной симптоматики суставно-мышечных нарушений в области шеи.

H. Heyсk отмечает, что ЦГБ возникает часто после сна, видимо, из-за фиксированной позы. Встречаемость ГБ при шейном остеохондрозе, по его данным, составляет 61 %. Он отмечает, что ГБ часто выступают на первый план в связи с малой выраженностью собственно цервикального синдрома.

Подчёркивается положительный эффект вытяжения шейного отдела позвоночника как диагностического теста. Уменьшение ГБ обусловлено, по мнению автора, улучшением венозного оттока из черепа. В наблюдениях H. Heyсk ценным является попытка клинико-патофизиологического анализа феномена ЦГБ (венозная дисфункция).

А.Ю. Ратнер указывает на такие особенности этой головной боли, как зависимость от движений головы, характерное возникновение ГБ ночью и утром, возможность изолированной локализации в области лба.

По мнению K. Lewit, отдельными формами ЦГБ являются: ГБ антефлексии и ГБ в области дуги атланта. Он отмечает, что ГБ антефлексии часто встречается у молодых людей, школьников с гипермобильностью. Обусловлена она, в основном, патологией связок. ГБ часто провоцируется статической нагрузкой, особенно когда работа мышц минимизирована (стоя, сидя с максимальным сгибанием головы), у школьников вначале снижается внимание, затем возникает ГБ.

В положении лёжа боль несколько уменьшается, усиливается при сгибании головы, часто при совершении кувырков. Пассивное сгибание провоцирует боль. При осмотре часто выявляется конституциональная гипермобильность, мышечные дисфункции и гипомобильность в области краниовертебрального перехода.

Часто страдает поперечная связка, фиксирующая зуб аксиса (сустав Крювелье). Отмечается болезненность при давлении на остистый отросток С2, болезненность и напряжение при пальпации мышц шеи.

ЦГБ также часто встречается у молодых людей. Она усиливается при наклоне головы назад. Типичными её признаками являются появление или усиление при наклоне головы назад, гипо- или гипермобильность краниовертебрального перехода, болезненность при пальпации поперечных отростков и дуги атланта.

В вышеприведённых описаниях, по сравнению с другими авторами, можно отметить стремление к более систематичному описанию клинической картины ЦГБ (учёт объективных и субъективных симптомов) с попыткой выделения отдельных клинических форм. Однако неудачным можно признать привязку объективной симптоматики только к патологии атланта.

Типичной для ЦГБ считается иррадиация боли из затылочной области в лобно-орбитальную зону. Однако многие авторы указывают и на другие зоны иррадиации: темя, лицо, зону верхней и нижней челюсти. По данным F. Кеrr, ГБ может возникать при раздражении ветвей корешков С1-2-3. Раздражение ветвей корешка С1 вызывает иррадиацию боли в орбиту, С2 — в лобную зону, СЗ — в темя.

Одной из попыток локализовать ЦГБ явилось выделение двух типов ГБ, которые могут существовать как отдельно, так и сочетаться друг с другом: в лобно-орбитальной зоне — тупые, давящие, длительные, в затылочной области — острые, стреляющие, кратковременные. Однако в случае стреляющей затылочной ГБ необходимо помнить и о такой патологии, как невралгия затылочного нерва, которая является самостоятельной нозологической единицей.

Объективное исследование наиболее часто выявляет дисфункцию трёх верхних шейных сегментов, при исследовании которых уже нередко провоцируется характерная ГБ. Суставная дисфункция при ЦГБ чаще локализуется в сегменте С2-3, при этом пальпируется болезненная припухлость в области задней поверхности фасеточных суставов.

Зачастую ЦГБ провоцируется эмоциональным напряжением, что часто приводит к переоценке этого фактора и установлению диагноза психогенной ГБ. Однако, учитывая влияние стресса на регуляцию тонуса и позы, нетрудно объяснить ЦГБ в этом случае. K. Lewit сделал, на первый взгляд, парадоксальное заключение: возникновение ГБ после эмоционального напряжения свидетельствует, в первую очередь, о её цервикогенном характере.

Большое значение придаётся дисфункции мышц в области шеи: находят напряжение мышц, их болезненность при пальпации, часто выявляются триггерные точки (ТТ). В монографии J.G. Travell, D.G. Simons описаны паттерны отражённых ГБ при миофасциальных синдромах.

Часто из сопутствующих симптомов авторы отмечают вегетативные симптомы со стороны ГБ (слезотечение, покраснение конъюнктивы, снижение остроты зрения, звон в ушах, заложенность носа, миоз, полуптоз), головокружение, которое объясняется нарушением афферентации из напряжённых мышц (чаще трапециевидная и грудинно-ключично-сосцевидная).

Дополнительную сложность диагностики ЦГБ создает и то, что она является частным случаем отражённых болей, которые часто выступают на первый план в клинической картине, затушёвывая своей яркостью нарушения, имеющиеся в шейном отделе позвоночника. Они выявляются во многих случаях только при активном исследовании этих структур методами мануальной медицины.

Предложены и другие, отличные от критериев Международной ассоциации, схемы диагностики ЦГБ. По мнению N. Bogduk, для установления «цервикогенности» ГБ необходимы следующие условия:

1) стимуляция шейных структур должна вызывать ГБ;

2) анестезия этих структур должна уменьшать или полностью купировать ГБ;

3) существование анатомо-физиологического базиса патологии этих шейных структур и ГБ;

4) должен быть определён характер изменений шейных структур.

Что касается второго пункта, то эффективность блокад зоны выхода С2 затылочного нерва показана не только для ЦГБ, но и для мигрени и пучковой ГБ.

J. Edmeads предлагает расширенные критерии диагностики ЦГБ:

1) постоянная ГБ в области затылка с акцентом в подзатылочной зоне;

2) появление или изменение ГБ при движениях в шее;

3) патологическая поза шеи и/или головы;

4) болезненность при пальпации в подзатылочной области, особенно со стороны монолатеральной ГБ, и возможность усиления или появления ГБ;

5) значимое и болезненное ограничение движений в шейном отделе позвоночника;

6) патологическая подвижность (гипо- или гипермобильность) в краниовертебральном сочленении;

7) сенсорный дефицит в затылочной области и зоне шейных корешков.

На практике часто бывает трудно различить клинически проявления первичных ГБ и ЦГБ вследствие перекрытия клинической картины, участия во всех этих формах вертеброгенных факторов, оценить которые бывает достаточно трудно, а также возможное мигренозное (тошнота, рвота, фото- и фонофобия) и одностороннее вегетативное сопровождение, характерное для пучковой ГБ.

Так что оценка ЦГБ ставит большие диагностические и лечебные проблемы для изучения и других форм ГБ, особенно так называемых первичных ГБ, которые зачастую не имеют чёткого этиологического момента и ставятся путём исключения.

Для постановки диагноза ЦГБ должны быть соблюдены три условия:

1) наличие клинических и/или инструментальных признаков заболевания шейного отдела, которое может вызывать ГБ;

2) наличие клинических признаков взаимосвязи этого заболевания и ГБ;

3) исчезновение ГБ не менее чем на три месяца после успешного лечения.

Таким образом, важным звеном дифференциального диагноза являются инструментальные методы диагностики, ведущий из них — рентгенография. Нужно отметить, что выявление рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника и существующая ГБ не дают право врачу к постановке диагноза ЦГБ, так как анализ пациентов с первичными ГБ показывает высокую встречаемость рентгенологических изменений на шейном уровне.

Также не выявлено специфических изменений со стороны шейного отдела при компьютерной и магнитно-резонансной томографиях. Клиническое и инструментальное определение объёма движений в шейном отделе позвоночника выявляет ограничение движений.

Подходы к лечению вертеброгенных шейных нарушений при ГБ только вырабатываются, и в настоящее время пока нет ясных принципов лечения ЦГБ, нет согласия в вопросе о наиболее эффективных методах, первоочерёдности их применения и сочетания. Терапевтические методики зависят больше от априорной концепции врача.

Данные о хирургическом лечении ЦГБ противоречивы и немногочисленны. ЦГБ пробовали лечить невролизом большого затылочного нерва. Проводилась операция, целью которой являлась декомпрессия этого нерва. После операции боли уменьшались у большинства больных, однако через короткое время вновь усиливались. Авторы делают вывод, что в целом эта операция больным с ЦГБ не показана.

С другой стороны, есть данные о том, что декомпрессия второго шейного корешка и ганглия с помощью микрохирургической техники даёт положительные результаты у больных с ЦГБ. Авторы утверждают, что эта операция приносит успех в 90 % случаев. Отбор больных производился по стандартным диагностическим критериям для ЦГБ и положительному эффекту от блокады С2 корешка.

Проводились лечебные блокады большого, малого затылочных нервов и третьего шейного корешка, что приводило к регрессу ГБ в 50 % случаев. Напротив, в других исследованиях эффект блокад, в том числе эпидуральных, оказался очень низким.

В последнее время появились данные об эффективности радиочастотной невротомии синувертебрального нерва, корешков С’3-4 и фасеточных суставов. Есть данные, что даже компрессия С7 корешка может давать ГБ в виде гемикрании. После операции удаления грыжи диска исчезли корешковые боли в руке и унилатеральная ГБ.

Наилучшие результаты лечения ЦГБ получены практиками мануальной медицины, причём хороший эффект получен не только при ГБ, связанной с шейной дисфункцией, но и при мигрени и ГБ напряжения.

Лекарственное лечение при ЦГБ разработано недостаточно. Указывается на эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, реже упоминаются венотонические лекарственные средства.

В случае хронических ГБ анальгетики и транквилизаторы необходимо исключить, насколько это возможно. В этих ситуациях наиболее полезны антидепрессанты (если показаны), психотерапия и физиотерапия.

Показана эффективность суматриптана при ЦГБ. Некоторыми исследователями даже считается, что эффективность триптанов примерно равнозначна в группах ЦГБ, мигрени и пучковой ГБ и составляет примерно 80 %. Данные о применении эрготамина противоречивы.

Многими авторами подчёркивается эффект блокад большого затылочного нерва и/или нижней косой мышцы головы. В состав блокад, как правило, входили растворы анестетика и кортикостероида в различных дозировках и пропорциях. Обращает на себя внимание их эффективность не только при ЦГБ, но и при первичных ГБ. Примечательным является также тот факт, что регресс ГБ возникает даже при клинически интактной нижней косой мышце головы.

Нужно отметить, что диагностика ЦГБ достаточно сложна, на что указывает «обтекаемость»» диагностических критериев, и требует специальной нейро-ортопедической подготовки врача.

источник