Авторы: Нестеровский Ю.Е. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Заваденко Н.Н. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Шипилова Е.М. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва)
Для цитирования: Нестеровский Ю.Е., Заваденко Н.Н., Шипилова Е.М. Головные боли напряжения у детей и подростков // РМЖ. 2015. №22. С. 1348-1352
Головные боли напряжения у детей и подростков
Головная боль относится к часто встречающимся жалобам в детском и подростковом возрасте. Согласно данным исследований, частота встречаемости головной боли возрастает от 3–8% среди дошкольников до 57–82% – у подростков [1]. Поэтому в докладе экспертов ВОЗ «Головные боли и общественное здоровье» [2] в качестве одной из приоритетных задач названо «повышение эффективности лечения и профилактики головной боли у детей». При этом первичные головные боли выявляются в педиатрической практике у 18,6–27,9% детей и подростков, преимущественно в виде мигрени и головных болей напряжения (ГБН) [3–5].
У детей и подростков, как и взрослых пациентов, в основе диагноза первичной головной боли лежат критерии Международной классификации головных болей 3–го пересмотра (бета-версия) (МКГБ-IIIb) [6], которые в отношении ГБН однотипны с предыдущей редакцией МКГБ-II [7]. На основании этих критериев от 7 до 10% детей и подростков страдают мигренью, до 15% – вероятной мигренью и 20–25% – ГБН [8–10].
Наиболее распространенными формами первичных головных болей являются мигрень и ГБН. Как мигрень, так и ГБН чаще встречаются у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по данным заболеваниям. В большинстве случаев головные боли у детей и подростков имеют благоприятный прогноз, если поставлен точный диагноз и своевременно и правильно назначена соответствующая терапия.
ГБН – легкая или умеренная повторяющаяся двусторонняя головная боль сжимающего, давящего или ноющего характера, которая имеет значительную продолжительность. Длительность приступа – от 30 мин до нескольких дней (с некоторым колебанием интенсивности боли), но менее недели. ГБН может сопровождаться свето- или звукобоязнью (но не обоими этими признаками сразу), не усиливается под влиянием повседневной физической активности и не сопровождается рвотой. Провоцирующими факторами для появления головной боли обычно являются психическое утомление, зрительное напряжение, особенно связанное с компьютерными играми, стрессовая ситуация, депривация сна, которые часто сегодня встречаются в детском и подростковом возрасте.
В МКГБ-IIIb [6] в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты: нечастые эпизодические (менее одного раза в месяц, при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов); частые эпизодические (более одного, но не более 15 раз в 1 мес.); хронические (более 15 раз в месяц на протяжении более 3 мес.). В случае недостаточного количества эпизодов головной боли или при неполном соответствии диагностическим критериям ставится диагноз «возможная ГБН». По данным Н.Ю. Будчановой и соавт. [11], которые проводили исследование частоты встречаемости ГБН в школах Москвы, структура ГБН выглядит следующим образом: нечастая ГБН отмечалась у 21,8% пациентов детского и подросткового возраста, частая ГБН – у 53,3%, хроническая ГБН – у 15,2%, возможная ГБН – у 9,7%.
Патогенез ГБН до конца не выяснен и включает комплекс взаимосвязанных механизмов. Ранее принятыми обозначениями ГБН были «головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль», «стрессорная головная боль», «простая головная боль», что отражает представления о ведущей роли психологических факторов в патогенезе ГБН. Значимым фактором риска развития ГБН является семейная предрасположенность к головной боли, особенно со стороны матери. ГБН провоцируются хроническими психоэмоциональными перегрузками, стрессами, конфликтными ситуациями. Патогенетической особенностью ГБН у детей является незрелость механизмов психологической защиты, что обусловливает проявление заболевания при воздействии незначительных с точки зрения взрослых стрессовых факторов. Под влиянием психотравмирующих ситуаций формируются тревожные расстройства (фобическое тревожное расстройство, генерализованные тревожные расстройства, школьная фобия, социальная фобия). У некоторых пациентов тревога в виде тревожной реакции, тревожного расстройства или тревожно-педантической акцентуации личности являются первичными. Эти ситуации приводят к неконтролируемым миофасциальным феноменам, обозначаемым как повышенная чувствительность перикраниальной мускулатуры. Влияние психологического статуса у пациентов с ГБН реализуется через изменения состояния лимбико-ретикулярного комплекса, задействованного в регуляции вегетативных функций, мышечного тонуса, восприятия боли через общие нейромедиаторные механизмы. Центральные механизмы патогенеза ГБН связаны с дизафферентацией антиноцицептивных релейных систем.
Боль при ГБН описывается как постоянная, давящая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков с иррадиацией в затылочную область и заднюю поверхность шеи, затем может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема, каски». Хотя боль обычно бывает двусторонней и диффузной, локализация ее наибольшей интенсивности в течение дня может попеременно переходить с одной половины головы на другую. Стойкая односторонняя головная боль (гемикрания), как правило, связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры. Обычно боль появляется днем (после 2–3 урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Может возникать утром, после пробуждения, если головная боль отмечалась накануне вечером. Головная боль не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке. У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения головных болей – от редких, кратковременных эпизодических приступов с длительными ремиссиями до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями. Транзиторные неврологические симптомы не характерны.
Характерные клинические проявления ГБН и мигрени, позволяющие дифференцировать эти формы первичных головных болей у детей и подростков, представлены в таблице 1.
«Немигренозные» признаки головной боли, такие как ее характер (давящий или стягивающий), интенсивность (легкая и умеренная) и отсутствие сопутствующих симптомов являются более специфичными для ГБН у детей (по сравнению с мигренью), чем локализация или продолжительность.
Диагностические критерии эпизодических ГБН:
А. По меньшей мере 10 эпизодов, отвечающих критериям В–D.
В. Продолжительность головной боли от 30 мин до 7 дней.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
• двусторонняя локализация;
• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
• интенсивность боли от легкой до умеренной;
• головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
• отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
• только фотофобия или только фонофобия.
Нечастые эпизодические ГБН – головная боль возникает с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год).
Частые эпизодические ГБН – головная боль возникает с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год).
Диагностические критерии хронических ГБН:
А. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 мес. (не менее 180 дней в год) и отвечающая критериям В–D.
В. Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
• двусторонняя локализация;
• сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
• интенсивность боли от легкой до умеренной;
• головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
• только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота;
• головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.
Следует отметить предрасполагающие к развитию ГБН особенности личности: эмоциональные нарушения различной степени выраженности (повышенная возбудимость, тревожность, склонность к депрессии), демонстративные проявления, ипохондрический синдром (фиксация на своих болевых ощущениях), пассивность и снижение стремления к преодолению трудностей. Дети с жалобами на ГБН стеснительны, плохо адаптируются к новой обстановке. У них могут отмечаться вспышки упрямства, капризы, которые чаще носят характер защитных реакций на фоне недовольства собой.
В межприступном периоде, в отличие от мигрени, большинство пациентов предъявляют жалобы на боли и чувство дискомфорта в других органах соматоформного типа (боли в ногах, кардиалгии, затруднения дыхания при вдохе, затруднения при глотании, дискомфорт в животе), характеризующиеся непостоянством и достаточно неопределенным характером, однако при обследовании патологических изменений не определяется. Для больных ГБН характерны нарушения сна: трудности засыпания, поверхностный сон с множеством сновидений, частыми пробуждениями, снижается общая длительность сна и особенно глубокой его фазы, наблюдаются раннее окончательное пробуждение, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна и дневная сонливость.
В современных публикациях обращается внимание на высокую частоту встречаемости у пациентов с ГБН церебрастенических (и/или неврастенических) расстройств и когнитивных нарушений [12]. Проявления церебрастенического синдрома встречаются у многих детей и подростков с ГБН. Одним из его основных признаков считается так называемая «раздражительная слабость». К числу причин церебрастенического синдрома относятся патологическое течение беременности и родов, перенесенные соматические заболевания, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. С одной стороны, для этих детей характерны общая пассивность, вялость, медлительность в мышлении и движениях, даже при незначительных нервно-психических нагрузках наблюдаются повышенная утомляемость, истощаемость, снижение фона настроения. Истощаемость внимания и мышления сопровождается довольно выраженным и длительным снижением психической работоспособности, особенно при интеллектуальных нагрузках у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение памяти. С другой стороны, наблюдаются повышенная раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, недостаточная критичность.
По нашим наблюдениям, сочетание ГБН с церебрастеническим синдромом у детей и подростков способствует утяжелению течения головных болей. Присоединяются болевые синдромы функционального характера: миалгии различной локализации, кардиалгии, боли в животе. Более выраженными становятся жалобы на метеочувствительность, непереносимость вестибулярных нагрузок, периодические кратковременные эпизоды несистемного головокружения. Усиливаются такие проявления вегетативных нарушений, как нестабильность артериального давления с преимущественной склонностью к снижению, связанные с этим ортостатические феномены, чувство похолодания дистальных отделов рук и ног. У некоторых пациентов присоединяются симптомы нарушения центральной терморегуляции в виде периодической субфебрильной гипертермии или гипотермии.
Среди предикторов головных болей в детском возрасте указываются нарушения концентрации внимания, медленный темп когнитивной деятельности, эмоциональная нестабильность, гиперактивность, напряженные отношения в школе [13]. По данным популяционного исследования T.W. Strine и соавт. [14], которое охватывало детей и подростков 4–17 лет, у тех из них, которые страдали частыми головными болями, в 2,6 раза чаще отмечались нарушения внимания и гиперактивность.
Рассматривая вопросы терапии ГБН у детей, подчеркнем, что на первом этапе необходимо выявить наличие психотравмирующей ситуации для ребенка, что не всегда удается сделать сразу. При обнаружении такой ситуации (развод родителей, физическое насилие, конфликтная ситуация в школе) лечение головной боли должно начинаться с устранения или минимизации психотравмирующей ситуации с помощью занятий с квалифицированными психологами или психотерапевтами.
Эффективным является сочетание лекарственной терапии с различными методами психотерапии и релаксации с применением модели биологической обратной связи (БОС). Такое лечение требует профессионального опыта и индивидуального подхода, что может ограничивать его доступность. Тренинги с использованием БОС вполне применимы для пациентов детского и подросткового возраста. Показана эффективность при ГБН электромиографического БОС-тренинга фронтальной мышечной группы [15].
Согласно современным Европейским рекомендациям [16], в лекарственной терапии ГБН применяются средства как для купирования головной боли, так и для ее профилактики. Симптоматическое лечение безрецептурными анальгетиками может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте болевых эпизодов не более 2 раз в неделю. Использование анальгетиков должно быть однократным или проводиться короткими курсами. При этом необходимо помнить о недопустимости злоупотребления данными препаратами. Анальгетики рекомендуется употреблять не более 8–10 раз в месяц. Применение более сильных анальгетиков или комбинации анальгетиков с мышечными релаксантами в детском возрасте значительной эффективностью не обладает, однако вызывает нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Детям для обезболивания рекомендуется использовать парацетамол (разовая доза – 10–15 мг/кг, максимальная суточная доза – не более 60 мг/кг массы тела) или ибупрофен (разовая доза – 5–10 мг/кг, максимальная суточная доза – не более 30 мг/кг, интервал между приемами – 6–8 ч).
При эпизодической ГБН с частотой более 2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием приступов является профилактическое лечение. При хронической ГБН обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью и повышают риск развития лекарственно-индуцированной головной боли [16].
Профилактическую терапию при нечастых или частых эпизодических ГБН следует начинать с растительных препаратов седативного действия в комбинации с витаминами группы В и препаратами магния, которые снижают уровень возбудимости ЦНС и повышают резерв нейропластичности. При неэффективности растительных препаратов и преобладании в клинической картине тревожных расстройств, эмоциональных нарушений рекомендовано применение анксиолитиков и легких нейролептиков, разрешенных к применению в детском возрасте.
Хронические ГБН не обязательно лишают пациентов возможности повседневной активности, но приносят им эмоциональный дискомфорт, хроническое чувство усталости, «разбитости». Оптимальный подход к лечению данной формы головной боли заключается в применении средств, влияющих на психоэмоциональную сферу и хроническое мышечное напряжение. При хронических ГБН применяются профилактические курсы амитриптилина – неселективного антидепрессанта, теоретически обладающего анальгезирующим эффектом. Рекомендуется начинать терапию с малых доз (5–10 мг) перед сном. Необходимость в повышении дозы возникает редко, что обусловлено в первую очередь дневной сонливостью и затруднением усвоения учебного материала. В исследовании L. Grazzi et al. [17] сравнивалась эффективность 3-месячных курсов лечения пациентов с ГБН в возрасте 8–16 лет с эффективностью расслабляющих тренингов и фармакотерапии амитриптилином, назначавшимся ежедневно по 10 мг/сут. Клиническое улучшение было достигнуто в обеих группах. В группе лечившихся амитриптилином исходная частота ГБН составляла 17±11 приступов в месяц и через 3 мес. снизилась до 5,6±6,7 в месяц. Эти результаты сопоставимы с результатами группы, в которой проводились расслабляющие тренинги: первоначальная частота приступов 12,1±10,1 в месяц уменьшилась до 6,4±9,6 в месяц.
Традиционно для профилактических курсов ГБН с целью снятия мышечного напряжения в перикраниальных и затылочных мышцах назначаются миорелаксанты (толперизон, тизанидин).
Часто у детей с ГБН наблюдаются проявления церебрастенического синдрома. Утомляемость может быть выражена настолько, что детям противопоказано длительное пребывание в коллективе сверстников. Главное, о чем должны помнить взрослые: эти дети нуждаются в помощи, нельзя считать их вредными, упрямыми, ленивыми и вести борьбу с этими качествами. Появление церебрастении способствует утяжелению течения головных болей.
Поэтому дополнительное направление профилактической терапии ГБН у детей и подростков, особенно в сочетании с астеническими проявлениями и снижением школьной успеваемости, заключается в назначении препаратов метаболического действия, которые улучшают обменные процессы в ЦНС и положительно влияют на показатели когнитивных функций, повышают «уровень бодрствования» и устойчивость ЦНС к нагрузкам. К числу таких препаратов относятся рибофлавин (витамин В), коэнзим Q10, препараты магния [1], препараты ноотропного ряда.
К данной группе лекарственных средств относится препарат Нооклерин (деанола ацеглумат). Это ноотропный препарат, по химической структуре близкий к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Оказывает нейропротекторное действие, способствует улучшению памяти и процесса обучения, оказывает положительное влияние при астенических и адинамических расстройствах, повышая двигательную и психическую активность пациентов. Препарат разрешен к применению у детей с 10-летнего возраста. Лечебная суточная доза у детей 10–12 лет должна составлять 0,5–1,0 г (1/2–1 чайная ложка) Нооклерина, у детей старше 12 лет – 1–2 г (1–2 чайных ложки). Продолжительность курса лечения – 1,5–2 мес. 2–3 раза в год.
Высокая терапевтическая эффективность приема Нооклерина у подростков 14–17 лет с неврастенией была доказана Л.С.Чутко и соавт. [18]: отмечались отчетливое уменьшение проявлений общей, физической и психической астении, а также повышение концентрации внимания.
Купирование симптомов астении при ГБН способствует повышению устойчивости к нагрузкам и формированию более правильных адаптационных реакций организма на стрессовые факторы, которые лежат в основе возникновения ГБН.
источник
В статье рассматривается головная боль напряжения (ГБН) и подходы к ее лечению в различных возрастных группах. Подчеркивается роль нестероидного противовоспалительного средства ибупрофен. Упоминаются методы комплементарной и альтернативной терапии ГБН.
Головная боль напряженного типа (англ. tension type headache), или просто головная боль напряжения (ГБН), — частая патология у пациентов старше 5-летнего возраста [1]. Это вариант первичной головной боли (цефалгии), возникающей в ответ на психическое напряжение, появляющееся в результате острого или хронического стресса [1, 2].
Психическое напряжение при ГБН может сочетаться с напряжением мышц скальпа (лобных, височных, затылочных), формирующих шлем головы. ГБН встречается во всех возрастных группах (она чаще отмечается среди представительниц женского пола) [1–3].
В настоящее время в неврологической практике принято пользоваться Международной классификацией головной боли II пересмотра (МКГБ-II), предложенной в 2003 г. [4]. ГБН относится к разделу 1 «Первичные головные боли» (наряду с мигренью и другими первичными цефалгиями) [4]. В 2013 г. Классификационным комитетом по головной боли Международного общества головной боли (International Headache Society, IHS) был представлен обновленный вариант МКГБ-III (так называемая «бета-версия»), который в настоящее время еще не считается полным и окончательным [5]. Как и предшественники МКГБ-III (МКГБ-I и МКГБ-II), указанная классификация не в полной мере соотносится с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в практической деятельности для кодирования диагнозов [6].
В МКБ-10 в настоящее время представлены следующие основные коды для категоризации ГБН:
- G44.2 Головная боль напряжения (напряженного типа): частая, нечастая, хроническая.
- G44.20 Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
- G44.21 Частая эпизодическая ГБН.
- G44.22 Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
- G44.23 Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
- G44.28 Возможная ГБН (возможная частая, возможная нечастая, возможная хроническая ГБН) [6].
Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for the Study of Pain, IASP) предложены следующие критерии ГБН:
1) длительность эпизода ГБН не
В. М. Студеникин 1 , доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
Ю. С. Акоев, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ, Москва
источник
Каковы причины головной боли у детей? Какие препараты используются при лечении головной боли? Какие немедикаментозные средства лечения головной боли применяются сегодня? Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто
Каковы причины головной боли у детей?
Какие препараты используются при лечении головной боли?
Какие немедикаментозные средства лечения головной боли применяются сегодня?
Головная боль (цефалгия) у детей наблюдается достаточно часто и может служить основным, а то и единственным симптомом более чем 50 различных заболеваний. Цефалгия — это любые неприятные ощущения, возникающие в области от бровей до затылка (термин является производным от греческих слов cephal — мозг и algos — боль).
Известно, что головной болью (ГБ) страдают 80% взрослых европейцев. Можно предположить, что среди детей распространенность цефалгий примерно аналогична. До 7-летнего возраста у 75% пациентов отмечается головная боль по типу мигрени; тем не менее наиболее распространенный тип цефалгии — это головная боль напряжения [1, 2].
Классификацией Международного общества головной боли предусматриваются следующие цефалгии: мигрень; ГБ напряжения; кластерная (пучковая) ГБ и хроническая пароксизмальная гемикрания; ГБ, не связанная со структурным поражением мозга; ГБ вследствие травмы головы; ГБ вследствие сосудистых заболеваний; ГБ вследствие внутричерепных несосудистых заболеваний; ГБ вследствие приема некоторых веществ или их отмены; ГБ вследствие внемозговых инфекций; ГБ вследствие метаболических нарушений; головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, а также других лицевых или черепных структур; краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемая ГБ [3]. Все эти виды цефалгии могут отмечаться и у детей, хотя на практике чаще встречаются мигрень, головная боль напряжения и кластерная (пучковая) головная боль.
В целом в этиопатогенезе цефалгии источниками боли могут служить участки твердой мозговой оболочки; артерии основания мозга и внутричерепные артерии; ткани, покрывающие череп; нервы (среди них черепные нервы — тройничный, языкоглоточный, блуждающий, а также первый и второй шейные спинномозговые корешки) [1]. Морфо-функциональной основой периферического отдела системы, ответственной за болевую чувствительность, являются тройничный нерв и ядро его спинномозгового пути. Болевыми рецепторами обладают твердая мозговая оболочка и крупные кровеносные сосуды, а также чувствительные окончания волокон второго шейного корешка спинного мозга. Описанные системы формируют различные варианты головной боли [4].
Головная боль может вызываться интракраниальными поражениями, такими как субдуральные и внутримозговые гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы, артериовенозные мальформации, абсцесс мозга, менингит, энцефалит, васкулит, обструктивная гидроцефалия, состояние после люмбальной пункции, ишемическое нарушение мозгового кровообращения, растяжение или воспаление крупных внутричерепных сосудов, повреждения твердой оболочки основания мозга и чувствительных черепных нервов. Из экстракраниальных причин головная боль вызывается синуситами, повреждениями шейного отдела позвоночника, синдромом височно-нижнечелюстного сустава, гигантоклеточным артериитом, глаукомой, нейропатией зрительного нерва и заболеваниями зубов. Существуют также «общие» причины головной боли: лихорадка, вирусемия, гипоксия, гиперкапния, артериальная гипертония, аллергия, анемия, а также действие сосудорасширяющих веществ (нитритов, угарного газа и т. д.) [5].
Ниже рассматриваются патофизиологические особенности трех основных разновидностей головной боли у пациентов детского возраста, поскольку именно этими особенностями обусловлены различные подходы к лечению.
Мигрень. Для классической мигрени характерны две фазы приступа: в первой фазе возникает сосудистый спазм, вызывающий церебральную ишемию и различные очаговые симптомы, запускающие приступ; во второй фазе (транскраниальной и экстракраниальной вазодилатации) начинается пульсирующая ГБ, которая распределяется в области иннервации тройничного нерва и верхних цервикальных корешков [6]. При мигрени с аурой в механизме развития ГБ задействована пароксизмальная деполяризация нейронов коры головного мозга. В первой фазе приступа в области затылочного полюса мозга наблюдается распространяющаяся со скоростью 2 мм в минуту корковая депрессия. В области распространения волны возникают глубокие изменения ионного распределения, приводящие к снижению уровня мозгового кровотока. Церебральная ишемия является результатом констрикции артериол. Наиболее характерный признак классической мигрени — общая гиповолемия в задней части мозга [7]. ГБ вызывается воздействием распространяющейся депрессии на волокна тройничного нерва на мозговых оболочках, при этом высвобождаются вазоактивный кишечный пептид, вещество Р и некоторые другие пептиды [8]. Факторы, запускающие механизм распространяющейся кортикальной депрессии, весьма многочисленны. Среди них любые нарушения гомеостаза калия, генетическая предрасположенность, стрессы, алиментарные факторы, а также высвобождение вазоактивных пептидов из тригемино-васкулярной системы.
При простой мигрени (без ауры) отсутствуют значимые изменения мозгового кровотока, а сами механизмы ее развития труднообъяснимы [9]. Помимо сосудистых изменений (характерных для классической мигрени), при простой мигрени отмечаются нарушения метаболизма и концентрации нейротрансмиттеров (серотонина и его метаболитов).
Причиной развития мигрени могут служить простагландин Е1, тирамин или фенилэтиламин (два последних амина содержатся в шоколаде и сыре) [10].
Головная боль напряжения. Ранее считалось, что этот вид головной боли — прямое следствие повторных сокращений мышц шеи и висков, приводящих к локальной ишемии этих структур. В последние годы рассматривают ряд других звеньев патогенеза, включая задействованность «триггерных» точек некоторых мышц (трапециевидной, грудинно-ключично-сосцевидной, подзатылочной, височной и др.), сдавление сосудов спазмированной мышцей с венозным застоем, распространение боли на височную, околоушную и затылочную области вследствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюстей и т. д.
Кластерная (пучковая) головная боль. Патогенез болезни пока мало изучен и не вполне ясен, хотя известно, что при этом типе ГБ в наружной яремной вене отмечается повышение содержания некоторых болевых пептидов (кальцитонин генсвязанного и интестинального пептида). Вследствие этого предполагается нейрогенное происхождение кластерной головной боли с активацией чувствительных волокон тройничного нерва. Определенную роль могут играть дефект хеморецепторов каротидных телец на стороне боли, а также нарушения секреции отдельных гуморальных факторов (мелатонин, кортизол, тестостерон, β-эндорфин, β-липопротеин, пролактин).
Симптоматика головной боли. В каждом конкретном случае симптомы головной боли определяются типом имеющейся цефалгии. Ниже приводятся особенности различных видов хронической и рецидивирующей головной боли по ряду показателей (характеру, локализации, длительности приступа, периодичности, сопутствующим симптомам). Простая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — одно- или двусторонняя; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Классическая мигрень: характер ГБ — пульсирующий; локализация — односторонняя; длительность приступа — 3-12 часов; периодичность — спорадические приступы (до нескольких раз в месяц); сопутствующие симптомы — зрительная аура, тошнота, рвота, недомогание, светобоязнь. Лицевая мигрень: характер ГБ — тупая или пульсирующая; локализация — односторонняя, в нижней половине лица; длительность приступа — 6-48 часов; периодичность — спорадические приступы; сопутствующие симптомы — тошнота, рвота. Кластерная головная боль (гистаминовая цефалгия Хортона): характер ГБ — острая, сверлящая; локализация — односторонняя (преимущественно в области глазницы); длительность приступа — 15-20 минут; периодичность — периоды ежедневных приступов чередуются с длительными ремиссиями; сопутствующие симптомы — на стороне боли могут отмечаться слезотечение, гиперемия лица, заложенность носа и симптом Горнера. Психогенная головная боль: характер ГБ — тупая, сжимающая; локализация — диффузная двусторонняя; длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, тревожность. Невралгия тройничного нерва: характер боли — стреляющая; локализация — в зоне иннервации тройничного нерва; длительность приступа — кратковременная (15-60 секунд); периодичность — много раз в день; сопутствующие симптомы — выявляются триггерные зоны. Атипичная лицевая боль: характер ГБ — тупая, локализация — одно- или двусторонняя, длительность приступа — часто постоянная; периодичность — часто постоянная; сопутствующие симптомы — депрессия, иногда психоз. Головная боль при синуситах: характер ГБ — тупая или острая; локализация — одно- или двусторонняя, в области придаточной пазухи; длительность приступа — варьирует; периодичность — спорадическая или постоянная; сопутствующие симптомы — выделения из носа [11].
Диагностика. Конкретный диагноз у детей устанавливается преимущественно на основании клинических признаков и вышеупомянутых критериев цефалгических синдромов. Помощь в диагностике могут оказать так называемые дневники головной боли, некоторые лабораторные и инструментальные исследования (рентгенография черепа, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, ЭЭГ, транскраниальное допплерографическое исследование сосудов головного мозга). Важным диагностическим мероприятием является консультация окулиста, а при подозрении на наличие у пациента депрессии требуется консультация детского психиатра.
Диагноз «мигрень» обычно устанавливают на основании собранного анамнеза, при этом каких-либо выраженных изменений при тщательном физикальном, неврологическом и офтальмологическом осмотрах выявить не удается. Диагностика большинства других цефалгических синдромов осуществляется с использованием аналогичного алгоритма.
Далеко не все средства, используемые при лечении ГБ у взрослых, могут применяться в педиатрической практике вследствие возрастных ограничений. Классическим примером служит анальгин (метамизол натрия), который в мировой практике не назначается детям до 14-летнего возраста (в РФ — до 6 лет). Другим средством, применять которое у пациентов до 16-летнего возраста следует с осторожностью, является ненаркотический анальгетик напроксен (наликсан).
Ниже перечислим современные подходы к лечению трех основных цефалгических синдромов — мигрени, кластерной головной боли и головной боли напряжения.
Лечение мигрени. Профилактическое лечение проводят только при рецидивирующих цефалгиях, устойчивых к используемым средствам неотложной терапии [5]. Мигренозные приступы подлежат лечению только тогда, когда речь идет о часто повторяющихся тяжелых приступах, мешающих активной жизни ребенка [12]. В ряде случаев приходится рассчитывать лишь на частичный эффект, хотя назначение вазоконстрикторов типа эрготамина и/или кофеина при первых симптомах приступа может помочь его купировать (в РФ широко употребляется препарат кофетамин, сочетающий оба упомянутых компонента). Его назначают детям старше 10 лет двукратно, с интервалом 30 минут, по 1 таблетке на прием (в каждой таблетке 0,1 г кофеина и 0,001 г эрготамина тартрата). Назначение простых (ненаркотических) анальгетиков (парацетамола и др.) зачастую оказывается не менее эффективным.
При остром приступе мигрени режимные моменты должны сочетаться с приемом анальгетиков: отдых ребенка в постели (в темной комнате) и прием парацетамола или ацетилсалициловой кислоты. Последняя в педиатрии используется с осторожностью (у детей до 2 лет — только по жизненным показаниям) во избежание развития синдрома Рея [13]. Именно парацетамол (в дозе 15 мг/кг/сутки) — наиболее эффективное и безопасное средство, назначаемое при мигренозных приступах умеренной и сильной выраженности. Ацетилсалициловая кислота эффективна лишь при легких приступах [14]. Другие препараты для лечения сильных приступов — напроксен, ибупрофен, фенацетин или кофеин (отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами).
Для детей старше 10 лет препаратом выбора считается эрготамин. Его назначают перорально в самом начале приступа (доза зависит от используемой лекарственной формы, продолжительность курса лечения не должна превышать 7 дней). Препарат противопоказан детям, у которых в констрикторной фазе приступа отмечается гемианопсия или гемипарез.
Фенацетин, как и парацетамол, относится к ненаркотическим анальгетикам. Применяется 2-3 раза в день в сочетании с такими средствами, как анальгин (с учетом возраста), кофеин и др. Его использование ограничено из-за наличия побочных эффектов (аллергических реакций, «фенацетинового» нефрита, метгемоглобинемии, анемии и т. д.) [15]. Фенацетин назначают из расчета (разовая доза) 0,15 г — для 3-4-летних пациентов, 0,2 г — для детей 5-6 лет, 0,25 г — для 7-9-летних и 0,25-0,3 г — для 10-14-летних детей (для пациентов до 1 года — по 0,025-0,05 г, до 2 лет — по 0,1 г на прием). В РФ фенацетин выпускается преимущественно в таблетках, содержащих по 0,25 г собственно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты, 0,05 г кофеина). Фенацетин входит в состав комбинированных средств (асфена, кофицила, новомигрофена, пиркофена, седальгина, цитрамона и т. д.).
Ибупрофен (бруфен) — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС). Детям назначается из расчета 20-40 мг/кг/cутки (3-4 раза в день, per os или ректально) [13].
Напроксен — еще одно НПВС, назначаемое детям в возрасте до 5 лет из расчета 2,5-5 мг/кг/сутки в 1-3 приема (продолжительность лечебного курса — до 14 дней), а пациентам старше 5-летнего возраста — в дозе 10 мг/кг/сутки [16].
Кофеин — психомоторный стимулятор, используется в комбинации с другими лекарственными веществами (анальгетиками и т. д.). Детям старше 2 лет (до этого возраста препарат не назначают) кофеин дозируют по 0,03-0,075 г на прием (2-3 раза в день). Кофеин входит в состав комбинированных таблеток (кофетамина, аскофена, новомигрофена, кофицила, пирамеина, цитрамона и др.).
Суматриптан (селективный агонист 5-НТ1-рецепторов) эффективен при лечении мигренозных приступов у взрослых. Однако при лечении детей с мигренью суматриптан не обладает какими-либо преимуществами по сравнению с ибупрофеном [17].
Профилактическое лечение. Пропранолол детям назначают внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг/сутки 2 раза в день, поддерживающая доза — 2-4 мг/кг/сутки. При наличии сердечной недостаточности или бронхоспазма препарат не применяется [13, 16].
Флунаризин — блокатор кальциевых каналов. Детям с весом до 40 кг назначается в дозе 5 мг 1 раз в сутки. Остальным категориям детей флунаризин назначают так же, как взрослым (по 20 мг 1 раз в первые 2 недели профилактического лечения, затем по 5-10 мг/сутки в 1-2 приема) [13].
Антиконвульсанты класса фенобарбитала или вальпроевой кислоты в ряде случаев позволяют предотвратить приступ, но назначаются только при часто повторяющихся приступах. Дозировки для обоих антиконвульсантов подбирают индивидуально (под контролем врача).
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.) редко используются для профилактики мигрени (чаще эти препараты применяются при головной боли напряжения).
Симптоматические средства. При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид (церукал, реглан) в дозе 0,5 мг/кг (внутривенно, внутримышечно или внутрь). В этом случае также используют хлорпромазин (нейролептик из группы фенотиазиновых производных) и прохлорперазин [5].
Хлорпромазин. Для достижения быстрого эффекта можно использовать до 3 возрастных доз препарата (внутривенно) через каждые 15 минут. При парентеральном введении у детей старше года разовая доза составляет 250-500 мкг/кг (максимальная доза у детей в возрасте до 5 лет или с массой тела до 23 кг достигает 49 мг/кг/сутки, а в возрасте 5-12 лет или с массой тела 23-46 кг — 75 мг/кг/сутки). При приеме внутрь пациентам в возрасте 1-5 лет препарат назначают в суточной дозе 500 мкг/кг (каждые 4-6 часов), детям старше 5 лет — от 1/3 до 1/2 дозы взрослого (разовая доза для взрослых составляет 10-100 мг, суточная — 25-600 мг). Максимальная доза для детей до 5 лет при приеме внутрь — 40 мг в сутки, для пациентов старше 5 лет — 75 мг в сутки [16].
Диетотерапия. Поскольку пищевая аллергия нередко играет роль пускового фактора мигрени и у детей, рекомендуется исключать из рациона ребенка, страдающего мигренью, ряд продуктов (молоко, сыр, яйца, шоколад, апельсины, изделия из пшеничной и ржаной муки, помидоры и т. д.) [18]. Следует избегать продуктов с такими пищевыми добавками, как глутаминат натрия и нитриты [19].
Среди других немедикаментозных подходов к профилактическому лечению мигрени следует упомянуть занятия ушу, каратэ, йогой, тренинговую систему «биологической обратной связи», иглорефлексотерапию.
Лечение кластерной головной боли. В терапии острых приступов заболевания широко используется суматриптан. Менее эффективными средствами считаются НПВС и производные эрготамина. Вдыхание чистого кислорода также входит в число лечебных мероприятий при развитии приступов кластерной головной боли (ингаляции 100%-ного кислорода).
Профилактическое лечение пучковой головной боли предусматривает назначение β-адреноблокаторов (пропранолола и др.), карбамазепина, препаратов лития, а также преднизолона (курсом продолжительностью не более 5 дней) и блокаторов кальциевых каналов (верапамила) [20]. Дозировка пропранолола приведена выше.
Карбамазепин (тегретол, финлепсин) — антиконвульсант (производное иминостильбена). Средняя суточная доза препарата (внутрь) составляет 20 мг/ кг/сутки (в среднем у детей до года — 0,1-0,2 г, 1-5 лет — 0,2-0,4 г, 5-10 лет — 0,4-0,6 г, 10-15 лет — 0,6-1,0 г/сутки) [15].
Из препаратов лития чаще используется лития карбонат (контемнол, седалит). Это нормотимическое средство принимают во время еды, запивая его водой или молоком. При этом контролируют содержание в крови лития, поддерживая его концентрацию 0,5-1,0 ммоль/л. При дозе лития карбоната, составляющей 1,0 г/сутки, нормализации концентрации лития следует ожидать через 10-14 дней. Курс профилактической монотерапии препаратами лития карбоната должен составлять не менее 6 месяцев [13].
Преднизолон. При необходимости в первые дни лечения этот кортикостероидный гормон назначают (per os) из расчета 1-1,5 мг/кг массы тела/сутки, затем дозу уменьшают и препарат отменяют [16].
Верапамил (изоптин, феноптин) — блокатор кальциевых канальцев. Принимается внутрь во время или сразу после еды (в 2-3 приема). Препарат запивают достаточным количеством жидкости. Для детей в возрасте 1-15 лет дозировка составляет 0,1-0,3 мкг/кг/сутки (разовая доза не более 2-5 мг) [13, 16].
Лечение головной боли напряжения. При данном заболевании ведущая роль принадлежит лечению НПВС. Кроме того, может использоваться комбинация НПВС с диазепамом (седуксеном, реланиумом). Последний назначают (при приеме внутрь) в следующей разовой дозировке: 1-3 года — 0,001 г, 3-7 лет — 0,002 г, 7 лет и более — 0,003-0,005 г [13].
Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, широко используемый в терапии ГБ напряжения у взрослых. Опыт его применения у детей ограничен [16].
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин). Независимо от возраста и пути введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) амитриптилин назначают с 0,05-0,075 г/сутки, постепенно увеличивая дозу на 0,025-0,05 г до достижения эффекта [15]. Имипрамин (мелипрамин, имизин) детям назначают начиная с 0,01 г 1 раз в день, постепенно (в течение 10 дней) дозу увеличивают до 0,02 г детям 1-7 лет, до 0,02-0,05 г — детям 8-14-летнего возраста (пациентам старше 14 лет — до 0,05 г и более в день).
источник