К сожалению, чаще всего операции на легких связаны с крайне тяжелыми заболеваниями, поэтому требуют широкого доступа и большого объема вмешательства. Поэтому они довольно травматичны и часто заканчиваются удалением пораженного участка легочной ткани. В связи с этим нарушается одна из важнейших функций – функция дыхания. Поэтому реабилитация после операции на легком это непростая задача.
Однако, отчаиваться не стоит. Конечно, восстановление предстоит длительное и пациенту придется приложить немало усилий, но самое страшное и опасное уже позади. И планомерная работа над собой способна в значительной мере улучшить самочувствие и качество жизни таких людей. Конечно, после того как была проведена операция на легком реабилитация не произойдет мгновенно, однако, этот процесс обязательно даст результаты при регулярных занятиях.
Из-за того, что во время вмешательства легкие и весь организм переживают сильный стресс, после нее их функция будет снижена, что приведет к хронической недостаточности кислорода, которую обозначают термином гипоксия.
Из-за этого снижаются функции других органов и систем. Под удар попадает и сама дыхательная система – вследствие истощения и стресса, воспалительных процессов, травматических агентов и разнообразных химических веществ снижается ее барьерная функция. Поэтому часто развиваются тяжелые послеоперационные пневмонии. Из-за застоя крови в легочных сосудах существует высокий риск развития тромбоэмболических осложнений.
Поэтому после операции на легком следует как можно скорее начать процесс реабилитации, целью которого является борьба с дыхательной недостаточностью, восстановление дыхательной функции и нормальное расправление оставшейся легочной ткани. Уже через сутки после вмешательства пациентов усаживают в постели, а трубку дренажа удаляют спустя два-три дня. После этого больные уже могут начинать прохаживаться.
Даже такие простые вещи, как принятие сидячей позы и неспешная походка являются хорошими упражнениями для начала. Они позволяют легким глубоко дышать, так как в таком положении диафрагма опускается ниже. Также улучшают отхождение мокроты.
Примерно через две недели после операции пациента выписывают из стационара на амбулаторное лечение. Там ему необходимо регулярно делать рентгенологический снимок грудной клетки и показываться участковому врачу. Благодаря этому его состояние будет под постоянным контролем. Лучевая диагностика позволит определить функцию и состояние всех участков легочной ткани, и вовремя обнаружить разнообразные осложнения и заболевания.
Лечащий врач же, ориентируясь на жалобы, объективные данные и результаты инструментальных и лабораторных исследований будет принимать решение о назначении физиотерапевтических процедур, их длительности и интенсивности. Однако, всем без исключения пациентам рекомендована специальная дыхательная гимнастика.
Из-за того, что пациенты после таких операций пребывают в условиях гипоксии разной степени, и отходит от вмешательства, пациентам рекомендуется изменить свои жизненные привычки, дабы помочь своему организму восстановится. К такого рода рекомендациям относится:
- Отказ от курения.
- Отказ от употребления спиртных напитков.
- Умеренное употребление пищи, часто – диетическое питание.
- Нормализация сна.
Не стоит перегружать пищеварительную систему тяжелой пищей, так как она долго усваивается, и требует много энергии на обработку. Поэтому пациентов просят отказываться от жирного, мучного, копченого, излишне перченого и соленого. Им рекомендуется употреблять умеренное количество нежирных видов мяса, рыбу, овощи, фрукты и каши. Питание после операции на легких не должно быть слишком обильным.
При необходимости следует перейти на дробное питание – 5-6 раз в день малыми порциями. Это связано с тем, что после наркоза кишечник долго восстанавливается, поэтому такие пациенты склонны к разнообразным расстройствам пищеварения, метеоризму и запорам. Поэтому питание после операции на легком – важный элемент реабилитации.
Также нужно учитывать, что эти пациенты очень подвержены инфекционным заболеваниям дыхательной системы. Более того, они для них несут куда более серьезную угрозу, так как иммунитет у них, как правило, ослаблен. Поэтому восстановление после операции на легком должно проходить с учетом этого фактора. Больным нужно избегать сквозняков, длительного пребывания на холоде, сырости или спертого воздуха.
Пациентам рекомендуется избегать чрезмерных стрессов и сильных потрясений. Следует также нормализовать сон, так как длительная бессонница истощает организм и плохо влияет на самочувствие.
Очень важно чтобы больные также внимательно следили за своим здоровьем и контролировали самочувствие. Особенно внимательно следует следить за уровнем артериального давления и здоровьем сердца. Ведь после операции на легком даже небольшая сердечная недостаточность может привести к развитию отека легких и ухудшению самочувствия пациента. Поэтому пациенты с артериальной гипертонией или другими хроническими болезнями сердца должны посетить кардиолога и регулярно принимать назначенные им препараты и контролировать уровень своего давления.
Реабилитация после операции на легких должна включать в себя комплекс специальных упражнений, которые помогают нормализовать дренажную работу бронхов и усилить вентиляцию легочной ткани, увеличив тем самым оксигенацию крови.
Специальная дыхательная гимнастика после операции на легких проводится каждый день по 3-6 повторений в течение нескольких месяцев. Точная длительность зависит от состояния пациента, однако, не рекомендуется отказываться от нее насовсем. Лучше просто снизить интенсивность – в дальнейшем пациентам советуют выполнять по 1-2 повтора в день в профилактических целях.
Дыхательная гимнастика после операции на легком может быть начата уже в раннем послеоперационном периоде – даже при постельном режиме пациентам рекомендуется делать глубокие, «диафрагмальные» вдохи и выдохи, увеличивая тем самым расправление легочной ткани. Некоторые врачи рекомендуют лежачим больным надувать воздушные шарики, однако, делать это следует с осторожностью.
Полезно также совершать активные движения руками и ногами в пределах кровати. Это активизирует кровоток и разгружает малый круг кровообращения, снижая риск тромбозов и отеков. Пациентам показан массаж грудной клетки и спины. После того как пациент начнет вставать можно начинать выполнять короткие 10-минутные упражнения, со временем переходя на 20-минутные. Больным рекомендуется переворачиваться на бок и имитировать ногами ходьбу.
Первое упражнение – руки следует развести в стороны таким образом, чтобы максимально сомкнулись лопатки. В таком положении следует выполнить ряд глубоких и спокойных вдохов и выдохов. Дышать необходимо грудью, а не животом. Реабилитация после удаления легкого должна проходить под руководством врача. Дома пациенты могут заниматься самостоятельно, используя также легкие гантели и гимнастическую стенку.
Можно использовать гимнастическую палку. Прямыми руками ее следует поднимать, держась у ее концов и делая при этом вдох. При выдохе палку следует опустить. Модификация упражнения – при подъеме палки делать разворот корпусом в сторону одновременно со вдохом. Возможно использование мяча. Пациент опускается, кладет мяч на пол, выпрямляется и делает вдох. Затем повторяет в обратном порядке.
Еще одно упражнение – при поднятии ноги и сгибании ее в колене следует делать вдох, при разгибании и опускании на землю – выдох. Поочередно менять ногу. Таким образом, достигается работа сразу нескольких групп мышц, улучшается кровообращение и дыхание.
Пациентам, интересующимся как восстановиться после операции на легком можно также посоветовать делать обычную ежедневную зарядку. Этот комплекс упражнений отлично подходит для того, чтобы «раздышать» легкие, при этом лишен чрезмерных физических нагрузок и безопасен для сердца.
источник
Операцию по удалению легкого или его части, пораженного болезнью, назначают в случаях, когда их работа становится неудовлетворительной. При этом функцию дыхания принимают на себя здоровые действующие участки. Если не удалять пораженную часть, продукты распада и токсины будут отравлять организм и провоцировать осложнения в виде инфекций. Кроме того, заболевание может распространяться и на здоровые ткани.
Непосредственно после хирургического вмешательства появляется отдышка, а вентиляция легких и снабжение организма кислородом ухудшается. Могут наблюдаться такие явления, как учащенное сердцебиение, головные боли и головокружение. Этого бояться не стоит. Такие явления – естественная реакция организма на перенесенную операцию, скорейшему восстановлению после которой способствует ряд мер, о которых мы поговорим в этой статье.
После операции на легких
Необходимо полностью отказаться от курения. Курение для любого человека разрушительно, но особенно для людей, перенесших операцию на легких. Дым раздражает слизистую, провоцируя обильное отделение мокрот, что крайне нежелательно в послеоперационный период. Из-за излишней мокроты может возникнуть ситуация, когда часть легкого не полностью заполняется воздухом, что может привести к воспалению легких. Если пациент не может бросить курить самостоятельно усилием воли, в силу чрезмерной зависимости, рекомендуется обратиться за помощью к психотерапевту.
Кроме курения раздражающий эффект оказывают и другие факторы: загазованность или запыленность воздуха, наличие в воздухе ядовитых и сильно действующих веществ. Подобных мест необходимо избегать, а дома установить увлажнитель или ионизатор воздуха.
Прием больших порций алкоголя угнетает дыхательную функцию, и ослабляют организм. Максимальная доза алкоголя для послеоперационных больных составляет 30 г этилового спирта для мужчин и 10 г для женщин. Для людей с малым весом дозировка так же не превышает 10 г. Людям, у которых имеется почечная недостаточность, алкогольное поражение сердца, нервной системы или печени нужно полностью отказаться от употребления алкоголя.
Для скорейшего выздоровления организм должен получать полноценное и легкое для усвоения питание. Блюда должны содержать достаточное количество витаминов, питательных веществ и клетчатки. Обязательными в рационе являются свежие фрукты, соки, овощи в различных видах. При этом потребление соли нужно максимально ограничить. Суточная норма поваренной соли не превышает 6 г.
Если до операции пациент страдал ожирением или имел избыточный вес, то после операции жизненно важно привести массу тела в норму. Это крайне важно, поскольку лишний вес значительно нагружает сердечную и дыхательную систему, усиливает отдышку.
Во избежание воспаления легких, вызванных застоями в них, для отладки работы кишечника, тренировки мышц, задействованных в дыхании, буквально с первых часов после выхода из наркоза назначают физические упражнения. На фоне медикаментозного лечения все без ограничений по возрасту и полу пациенты могут продолжать физические тренировки.
Выполнение упражнений в первые часы после операции препятствует образованию тромбов, застоев, активирует резервы организма, заставляя работать те части легкого, что, возможно, до операции находились в бездействии, стимулирует к скорейшему возвращению активной жизни. Ранняя активность подразумевает частые смены поз в кровати. Это дает работу мышцам, помогает «раскрыть» легкие. Положения на боку и на животе способны облегчить дыхание, а положений на спине с приподнятым изголовьем следует избегать.
Когда организм освоится, можно приступать к тренировкам, но с оговоркой: активные упражнения противопоказаны людям с одышкой в состоянии покоя, с нарушениями зрения, слуха или двигательных функций. Противопоказанием может быть и возникшее острое инфекционное заболевание.
Важнейшая составляющая комплекса физических упражнений – расслабление. Начинают расслабление с ног, затем мышц рук и грудной клетки, затем шеи. Можно выполнять его в положении стоя или сидя. Выполняя любые физические упражнения пациенту нужно помнить о том, что если та или иная группа мышц сейчас не задействована, то её нужно расслабить. Каждое занятие лечебной гимнастики должно завершаться общим расслаблением всех мышц в положении лежа.
Боль, наркоз и малая подвижность делают дыхание поверхностным, что провоцирует застои в дыхательных путях. Если противопоказаний нет, то назначаются длительные и регулярные физические упражнения, а также тренировка дыхания с использованием тренажера PEP-бутылка или аналогичных устройств. PEP-бутылка, грубо говоря – это наполненная водой пластиковая емкость со вставленной в неё трубкой небольшого сечения. Задача пациента вдыхать воздух через нос и выдыхать через рот с помощью трубочки в бутылке. Положительный результат заметен уже после нескольких дней тренировок. Однако пациентам обязательно нужно продолжать физические нагрузки и работу с дыхательными тренажерами на протяжении всей жизни.
Через несколько месяцев регулярных тренировок на укрепление мускулатуры могут рекомендоваться упражнения с утяжелителями.
Причиной для прекращения тренировок может быть:
- Явная усталость.
- Отдышка сильнее обычной.
- Спазмы в мышцах.
- Резкие отклонения от нормы артериального давления.
- Чрезмерное сердцебиение.
- Появление боли в груди.
- Головокружение, шумы, биение, головная боль.
В послеоперационный период основная задача врача и пациента – не допустить скопление мокроты в легких. Поэтому, назначаемое врачом медикаментозное лечение, в основном направлено на облегчение откашливания. С этой целью применяются фито-чаи, сиропы и препараты, имеющие отхаркивающий эффект. При бронхите с нарушенной проходимостью в бронхах назначаются препараты для расширения бронх.
Особого внимания требует лечение сосудистых и сердечных заболеваний, поскольку они значительно сказываются на общем состоянии организма, ухудшают самочувствие, препятствуя полноценным физическим тренировкам пациента. Практически всем пациентам назначаются препараты, облегчающие работу сердечной системы, в новых условиях. Тем не менее, любой курс лечения должен назначаться и курироваться исключительно лечащим врачом.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Оперативные вмешательства средней травматичности могут вызывать значительные боли после операции. При этом традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание.
Практически каждый человек испытывает некоторую боль после операции. В мире медицины это считается скорее нормой, чем патологией. Ведь любая операция — это вмешательство в целостную систему организма человека, потому нужно некоторое время на восстановление и заживление ран для дальнейшего полноценного функционирования. Болевые ощущения сугубо индивидуальны и зависят как от послеоперационного состояния человека, так и от общих критериев его здоровья. Боль после операции может быть постоянной, а может – периодической, усиливаясь при напряжении тела – ходьбе, смехе, чихании или кашле или даже глубоком дыхании.
[1], [2], [3]
Боль после операции может иметь различную природу. Это может свидетельствовать о процессе заживания ран и срастания тканей, потому что при хирургическом разрезе мягких тканей происходит повреждение некоторых небольших нервных волокон. Это повышает чувствительность травмированного участка. Другие причины боли после операции – это отёк тканей. Кроме этого многое зависит от того, насколько аккуратно врач проводит саму операцию и манипуляции с тканями, так как это тоже может нанести дополнительную травму.
[4], [5], [6], [7], [8]
Человек может не связывать возникающие боли с предшествующей операцией. Но существует ряд признаков, которые помогут определить боль после операции. В первую очередь следует обратить внимание на общее состояние: боль после операции часто сопровождается нарушением сна и аппетита, общей слабостью, вялостью, сонливостью, снижением активности. Также эти боли могут вызывать понижение концентрации внимания, трудности с дыханием или откашливанием. Это наиболее очевидные и легко распознаваемые симптомы боли после операции, при возникновении которых следует обязательно обратиться к врачу.
Варикоцеле – достаточно распространённое заболевание в наши дни. Само по себе заболевание не опасно для жизни, но доставляет множество проблем мужчине, как физиологического характера, так и психологического. Боли после операции варикоцеле могут быть вызваны различными факторами. Наиболее опасный из них –это повреждение во время операции полово-бедренного нерва, который находится в паховом канале. Боль ощущается в области операционной раны и может сопровождаться снижением чувствительности внутренней стороны бедра. Другой причиной, по которой могут возникать боли после операции варикоцеле, может быть инфекционный процесс в послеоперационной ране. Во избежание этого осложнения стоит делать перевязки только со специалистом и по мере возможности не допускать контакта прооперированной области со всевозможными источниками инфицирования. Также боли после операции варикоцеле могут свидетельствовать о гипертрофии или же атрофии яичка. Благодаря современным медицинским технологиям после хирургических манипуляций в большинстве случаев, а это около 96% оперируемых никаких осложнений не возникает, потому боль должна стать сигналом о том, что нужно обязательно обратиться к врачу, так как всегда существует вероятность попасть в число 4% остальных пациентов.
Удаление аппендикса – достаточно распространённая и простая операция в наше время. Большинство операции проходит относительно легко и без осложнений. В основном пациенты восстанавливаются в течении трёх-четырёх дней. Боли после операции аппендицита могут свидетельствовать о всё же возникших осложнениях. Если боль носит режущий характер, это может быть признаком того, что произошло небольшое расхождение внутренних швов, в результате перенапряжения. Тянущие боли после операции аппендицита могут говорить о том, что происходят спаечные процессы, которые в последствии могут влиять на функционирование других органов таза. Если эти боли слишком резкие, то есть вероятность того, что передавливается кишечник, что может иметь неблагоприятный исход без врачебного вмешательства. Нагрузки на кишечник могут также вызывать боли после удаления аппендицита, потому стоит тщательно следить за питанием в первое время после операции. Кроме того стоит максимально аккуратно обращаться с послеоперационным швом, чтобы избежать инфицирования и нагноения на послеоперационном участке.
После операции в брюшной полости (как и после любого другого хирургического вмешательства) тканям организма нужно время на восстановление и заживление. Этот процесс сопровождается лёгкими болезненными ощущениями, которые со временем уменьшаются. Но если боли в животе после операции становятся очень интенсивными, это может говорить о каком-либо воспалении в месте операции. Также боли в животе после операции может вызывать образование спаек. Люди с повышенной метеочувствительностью могут ощущать ноющие боли на месте операции в зависимости от смены погодных условий. Боли в животе после операции могут сопровождаться тошнотой, головокружением, жжением в послеоперационной зоне, покраснением. Если возникает подобная симптоматика следует проконсультироваться со специалистом.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
После операции паховой грыжи имеет место незначительный болевой синдром в течение некоторого времени после операции, который исчезает по мере заживания швов и тканей. Через незначительный промежуток времени после операции пациент уже может самостоятельно двигаться, но при ходьбе всё же ощущать боль в области живота. Боли после операции паховой грыжи не всегда могут говорить о проблемах с рубцом. Это могут быть боли как неврологического, так и мышечного характера. Но при больших нагрузках в послеоперационный период могут возникать рецидивы, которые сопровождаются резкой болью и требуют повторного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения на месте шва могут быть признаком как внешнего, так и внутреннего расхождения швов.
Через некоторое время после операции на позвоночнике могут возникнуть характерные боли в области оперированного участка. Чаще всего боли после операции на позвоночнике говорят о некачественной операции, которая впоследствии приводит к развитию послеоперационного рубца — фиброза. Это осложнение характеризируется специфической болью, которая появляется после нескольких недель хорошего самочувствия. Боли после операции на позвоночнике в большинстве случаев имеют неврологические причины. Также это могут быть рецидивы заболевания, вызванные неправильным соблюдением послеоперационного режима. Боли после операции на позвоночнике ощущают большинство пациентов, но по мере восстановления их интенсивность должна снижаться. Восстановление, как правило, занимает от трёх до шести месяцев. В случае слишком интенсивных болей существует ряд методов решения этой проблемы, от медикаментозного лечения до консультации нейрохирургов и повторной операции. Операции на позвоночнике относятся к самым сложным и опасным операциям и часто влекут за собой осложнения, поэтому никакие боли после операции на позвоночнике нельзя игнорировать.
После операций достаточно часто сохраняется боль в спине. Это может быть вызвано целым спектром причин, таких как образование рубцов, неврологические симптомы, различные защемления или смещения в области позвоночника. Чтобы избежать осложнений после операции нужно внимательно относиться к рекомендациям врача относительно реабилитационной программы. Также может возникать боль в спине после операции кесарево. Это достаточно распространённая проблема, которую не стоит игнорировать, ведь во время беременности и операции происходит сильная нагрузка на позвоночник женщины, в связи с чем могут возникать различные травмы. Нередко после хирургических операций появляются боли в нижнем отделе спины, в пояснице. Это связано с образованием спаек и негативным влиянием рубцовых изменений. Боль между лопаток нередко появляется после операции молочной железы, при напряжении ромбовидной мышцы. Достаточно часто при операциях применяется спинальная анестезия, что в последствии может вызывать ноющие боли в спине.
[17], [18], [19]
Головная боль после операции связана с особенностями проведения хирургических манипуляций или сигнализирует о повышении внутриглазного давления вследствие операции. Также головная боль после операции может быть последствием анестезии, особенно если боль сопровождается тошнотой и головокружением. Это достаточно опасный симптом, который в любом случае требует срочной консультации невролога или врача, который проводил операцию. После спинальной анестезии жалобы на головные боли встречаются чаще, чем после обычного общего наркоза. Такое осложнение встречается в том случае, если было сделано слишком большое отверстие в спинно-мозговой оболочке, в результате чего значительно повышается внутричерепное давление. Если в таком случае боли очень сильные, то применяют пломбировку отверстия кровью. Также головная боль после операции может быть побочным эффектом от препаратов, которые назначаются на послеоперационный период.
Если боли после операции геммороя сохраняются в течение длительного периода, который превышает прогнозируемый врачом реабилитационный период, значит проводимого послеоперационного лечения не достаточно или оно не эффективно в конкретном случае и требует незамедлительной коррекции. Выраженные боли после операции геммороя могут быть следствием образования рубцов. В тех случаях, когда рубцы слишком плотные, могут возникать разрывы кишки, которые будут повторяться каждый раз в процессе дефекации. Также боль после операции геммороя может свидетельствовать о попадании патогенной микрофлоры в послеоперационную рану и, соответственно, нагноении. Одной из неприятных причин болей может быть свищ, который требует серьёзного лечения. Боль после операции геммороя должна уменьшаться по мере того, как заживает рана и восстанавливаются ткани.
Во время каждой операции вся система органов человека принимает на себя огромную нагрузку. Этот процесс сопровождается значительным стрессовым состоянием, который усиливается наличием боли после полостной операции. Реакция организма на открытую операцию может длиться до трёх суток и выражаться в сильных болях, повышении температуры или давления, тахикардией. Из-за этого достаточно часто у пациентов в реабилитационный период появляется угнетённое настроение и снижается активность, что значительно тормозит процесс выздоровления. Боли после полостной операции снимают препараты опиатного ряда, седативные и лекарственные препараты противовоспалительного ряда. Во время приёма препаратов происходит спад боли после полостной операции, температура тела приходит в норму, повышается двигательная активность. Со временем организм восстанавливается практически полностью, могут быть жалобы только на незначительную болезненность в животе, которая также со временем полностью исчезает. Через три-четыре недели, при соблюдении реабилитационного распорядка и диеты, деятельность организма стабилизируется, сходит отёчность , пропадают боли и формируется рубец.
Если появились сильные загрудинные боли после операции на лёгком это тревожный сигнал о том, что нужно обратиться к врачу. Такие боли могут быть симптомом лёгочного кровотечения, появившегося как осложнение после операции. Также боли после операции на лёгком могут свидетельствовать об образовании спаек. Сами по себе спайки не являются болезнью и не всегда требуют медицинского вмешательства, но если спаечный процесс сопровождается кашлем, повышением температуры и плохим общим самочувствием, то это может потребовать лечения. Боли после операции на лёгком могут возникать при резкой двигательной активности, что может быть признаком воспаления или нагноения на оперируемом участке. Операции на лёгких относятся к очень серьёзным операциям, в последствие которых, часто бывают осложнения. В первое время после хирургического вмешательства организм на порядок хуже снабжается кислородом, из-за чего может появиться головная боль, затруднения с дыханием и тахикардия. Также повышается сопротивляемость к таким болезням как бронхит или пневмония. Кроме того стоит помнить, что после операции лёгкие увеличиваются в объёме, заполняя свободное пространство, что может приводить к смещению других органов в грудной клетке. Всё это может быть причиной боли после операции на лёгком.
Наиболее часто боль в мышцах после операции встречается у молодых мужчин. Болевой синдром, как правило, связан с применением при анестезии курареподобных препаратов, которые расслабляют мышцы. Такие препараты применяются в экстренных ситуациях или в тех случаях, когда незадолго до операции имел место приём пищи и желудок во время операции остаётся заполненым. Боль в мышцах после операции — это последствия наркоза. Обычно эти боли «блуждающие», они симметричны и поражают плечевой пояс, шею или верхнюю часть живота. При благоприятном течении реабилитационного периода боль в мышцах после операции исчезает через несколько суток. Также тянущие боли в мышцах появляются после лапароскопии и продолжаются некоторое время до полного выздоровления. Кроме того через длительное время после оперативного вмешательства могут остаться ноющие боли в мышцах около послеоперационного рубца, как реакция на погодные изменения.
Большинство людей испытывают неприятные болевые ощущения той или иной интенсивности после операции. Такие боли могут иметь различный характер и длительность и усиливаться при определённых положениях тела или движениях. Если боль становится слишком сильной, обычно применяют наркотические анальгетики. Эти препараты наиболее эффективны в случаях когда больному нужно встать с постели или боль невозможно терпеть и более слабые обезболивающие не помогают. В отдельных случаях дозировка этих препаратов может быть увеличена или дополнена другими лекарственными средствами. Следует отметить, что такого рода препараты могут вызывать зависимость и негативные реакции организма, поэтому принимать их нужно по мере необходимости и под контролем врача или медперсонала. Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать сильные обезболивающие, которые имеют наркотическое действие. Это может привести к возникновению побочных эффектов, таких как тошнота, чрезмерный седативный эффект, нарушение благоприятного течения реабилитации. Стоит обратиться к лечащему врачу, который распишет, как снять боль после операции с учётом индивидуальных особенностей проводимых хирургических манипуляций и организма. При умеренных болях врачи рекомендуют употреблять ненаркотические анальгетики. Таким является парацетамол, который, при правильной дозировке, практически не вызывает никаких побочных эффектов со стороны организма и имеет высокую толерантность. Существует немало народных способов, как снять боль после операции, но всё же традиционные врачи настоятельно не советуют заниматься самолечением, так как в послеоперационный период организм наиболее восприимчив к всевозможным раздражителям и может реагировать на самолечение неадекватно.
Для защиты от боли после операции с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления болевых ощущений) защиту рекомендуется использование принципа мультимодальности и применение комплексного подхода. При составлении плана послеоперационной аналгезии следует придерживаться ряда общих принципов:
- терапия должна быть этиопатогенетической (при спастической природе боли после операции достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик);
- назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли после операции и быть безопасным для человека, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройств ритма);
- продолжительность применения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома;
- монотерапия наркотиками не должна применяться; наркотический анальгетик для снятия боли после операции в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента;
- назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознаны природа и причина болевых ощущений и установлен диагноз. Снятие симптома боли после операции при неустановленной причине недопустимо. При выполнении этих общих принципов каждый врач должен, как указывает профессор Н.Е. Буров, знать фармакодинамику основного ассортимента обезболивающих средств и фармакодинамику основных адьювантных средств (спазмолитических, холинолитических, противорвотных, кортикостероидов, антидепрессантов при тревожно-мнительных состояниях, противосудорожных, нейролептиков, транквилизаторов, антигистаминных, седативных), оценить интенсивность боли после операции и в зависимости от этого применять единую тактику.
Для обеспечения единства тактики предложено применять шкалу оценки интенсивности боли после операции. В роли такой шкалы выступает «анальгетическая лестница», разработанная Всемирной федерацией обществ анестезиологов (ВФОА). Использование этой шкалы позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% случаев. Шкала предусматривает градацию выраженности боли после операции.
На 3-й ступени — минимально выраженной боли после операции — проводится монотерапия ненаркотическими лекарствами для снятия болевых ощущений.
На 2-й ступени применяют сочетание ненаркотических анальгетиков и слабых опиоидов, преимущественно с их пероральным приемом. Наиболее специфическим и надежным вариантом купирования боли после операции представляется воздействие на центральное звено, поэтому преимущественно используют лекарства центрального действия для снятия боли после операции. Примерами таких анальгетиков могут быть буторфанол и налбуфин.
Буторфанол тартрат является агонистом каппа- и слабым антагонистом мю-опиатных рецепторов. В результате взаимодействия с каппа-рецепторами у буторфанола сильно выражены анальгетические свойства и седация, а в результате антагонизма с мю-рецепторами буторфанол тартрат ослабляет основные побочные эффекты морфиноподобных препаратов и более благотворно действует на дыхание и кровообращение. При более сильных болях назначается бупренорфин. Анальгетический эффект буторфанола тартрата при в/в введении наступает через 15-20 мин.
Налбуфин относится к синтетическим опиоидным анальгетикам нового поколения. В чистом виде в дозе 40-60 мг применяется для послеоперационного обезболивания при внеполостных операциях. При внутриполостных больших операциях моноаналгезия налбуфином становится недостаточной. В таких случаях его следует сочетать с ненаркотическими анальгетиками. Налбуфин не следует применять в сочетании с наркотическими анальгетиками из-за их взаимного антагонизма.
Перспективным представляется также направление по созданию комбинированных ЛС, обладающих разными механизмами и временными характеристиками действия. Это позволяет добиться более сильного анальгетического действия по сравнению с каждым из ЛС при меньших дозах, а также снижения частоты и выраженности нежелательных явлений.
В этом отношении весьма перспективны комбинации ЛС в одной таблетке, позволяющие существенно упростить режим приема. Недостатком таких ЛС оказывается невозможность варьировать дозу каждого из компонентов в отдельности.
На 1-й ступени — при сильных болях — применяют сильные анальгетики в сочетании с регионарными блокадами и ненаркотическими анальгетиками (НПВС, парацетамол), преимущественно парентерально. Например, можно вводить сильные опиоиды п/к или в/м. Если такая терапия не оказывает достаточного эффекта, ЛС вводят в/в. Недостатком такого пути введения служат риск выраженного угнетения дыхания и развития артериальной гипотензии. Также отмечаются такие побочные эффекты, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей.
Наиболее часто в послеоперационном периоде приходится проводить снятие боли после операции на уровне 2-й ступени. Рассмотрим более подробно применяемые при этом лекарства.
Парацетамол является неселективным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующим преимущественно в ЦНС. Он ингибирует простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального простагландина Е2 и тормозит синтез оксида азота в макрофагах.
В терапевтических дозах ингибирующее действие в периферических тканях незначительно, он оказывает минимальные противовоспалительный и антиревматический эффекты.
Действие начинается быстро (через 0,5 ч) и достигает максимума через 30-36 мин, но остается относительно коротким (около 2 ч). Это ограничивает возможности его применения в послеоперационном периоде.
При лечении боли после операции, как показал систематический обзор качественных данных на 2001 г. с анализом 41 исследования высокого методического качества, эффективность в дозе 1000 мг после ортопедических и полостных операций оказывается сходной с другими НПВС. Кроме того, показана эффективность его ректальной формы в дозе 40-60 мг/кг однократно (1 исследование) или 14-20 мг/кг многократно (3 исследования), но не 10- 20 мг/кг однократно (5 исследований).
Достоинством является низкая частота развития побочных эффектов при его применении, он считается одним из наиболее безопасных анальгетиков и антипиретиков.
Трамадол остается четвертым по частоте из наиболее часто назначаемых в мире анальгетиков, его применяют в 70 странах. При этом в 4% случаев его назначают для лечения боли после операции.
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик — представляет собой смесь двух энантиомеров. Один из энантиомеров его взаимодействует с опиоидными мю-, дельта- и каппа-рецепторами (с большей тропностью к мю-рецепторам). Основной метаболит (Ml) также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиатным рецепторам почти в 200 раз больше, чем у исходного вещества. Сродство трамадола и его Ml метаболита к мю-рецепторам значительно слабее, чем сродство морфина и других истинных опиатов, поэтому он хотя и проявляет опиоидное действие, но относится к анальгетикам средней силы. Другой энантиомер угнетает нейрональный захват норадреналина и серотонина, активируя центральную нисходящую тормозную норадренергическую систему и нарушая передачу болевых импульсов в желатинозную субстанцию головного мозга. Именно синергизм двух механизмов действия его обусловливает его высокую эффективность.
Следует отметить низкую аффинность его к опиатным рецепторам, благодаря которой он редко вызывает психическую и физическую зависимость. Результаты, полученные за 3 года исследования ЛС после его выведения на рынок в США, свидетельствуют о том, что степень развития лекарственной зависимости была низкой. Подавляющее количество случаев развития лекарственной зависимости (97%) было выявлено среди лиц, которые в анамнезе имели лекарственную зависимость на другие вещества.
ЛС не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики, функцию дыхания и перистальтику кишечника. У послеоперационных пациентов под влиянием трамадола в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при в/в болюсном введении значимого угнетения дыхания не установлено, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижал частоту дыхания и повышал напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе.
Угнетающего действия на кровообращение трамадол также не оказывает. Напротив, при в/в введении 0,75-1,5 мг/кг он может повышать систолическое и диастолическое АД на 10-15 мм рт. ст. и несколько увеличивать частоту сердечных сокращений с быстрым возвратом к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия. Не отмечено влияния ЛС на уровень гистамина в крови и на психические функции.
Послеоперационное обезболивание на основе трамадола положительно зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста в связи с отсутствием отрицательного влияния на функции стареющего организма. Показано, что при эпидуральной блокаде применение в послеоперационном периоде после крупных абдоминальных вмешательств и после кесарева сечения обеспечивает адекватное снятие боли после операции.
Максимум активности трамадола развивается через 2-3 ч, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 ч. Поэтому более благоприятным представляется его использование в сочетании с другими, более быстродействующими обезболивающими ЛС.
Комбинации парацетамола с опиоидами рекомендованы для применения ВОЗ и за рубежом являются наиболее продаваемыми комбинированными обезболивающими средствами для снятия боли после операции. В Великобритании в 1995 г. число назначений парацетамола вместе с кодеином (парацетамол 300 мг и кодеин 30 мг) составило 20% от всех назначений анальгетиков.
Рекомендуется применение следующих препаратов этой группы: Солпадеина (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, кофеин 30 мг); Седальгина-Нео (ацетилсалициловая кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, кофеин 50 мг, кодеин 10 мг, фенобарбитал 25 мг); Пенталгина (метамизол 300 мг, напроксен 100 мг, кофеин 50 мг, кодеин 8 мг, фенобарбитал 10 мг); Нурофена-Плюс (ибупрофен 200 мг, кодеин 10 мг).
Тем не менее мощность действия этих лекарств недостаточна для их широкого применения для снятия боли после операции.
Залдиар представляет собой комбинированное ЛС парацетамола с трамадолом. Залдиар зарегистрирован в России в 2004 г. и рекомендуется для применения при зубной и боли после операции, болях в спине, остеоартритической боли и фибромиалгии, обезболивании после оперативных вмешательств малой и средней травматичности (артроскопия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы, сафенэктомия).
Одна таблетка Залдиара содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Выбор соотношения доз (1 : 8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro. Кроме того, анальгетическую эффективность такого сочетания изучали в фармакокинетической/фармакодинамической модели у 1,652 обследуемых. Было показано, что обезболивающий эффект при приеме Залдиара наступает менее чем через 20 мин и сохраняется до 6 ч; таким образом, действие Залдиара развивается вдвое быстрее, чем у трамадола, продолжается на 66% дольше, чем у трамадола, и на 15% дольше, чем у парацетамола. При этом фармакокинетические параметры Залдиара не отличаются от фармакокинетических параметров его активных ингредиентов и каких-либо нежелательных лекарственных взаимодействий между ними не происходит.
Клиническая эффективность комбинации трамадола и парацетамола оказалась высокой и превосходила эффективность монотерапии трамадолом в дозе 75 мг.
Для сравнения обезболивающего действия двух поликомпонентных анальгетиков — трамадола 37,5 мг/парацетамола 325 мг и кодеина 30 мг/парацетамола 300 мг было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у 153 людей в течение 6 дней после артроскопии коленного и плечевого суставов. В среднем по группам суточная доза трамадола/парацетамола оказалась сравнимой с таковой кодеина/парацетамола, которые составили 4,3 и 4,6 таблетки в сутки соответственно. Эффективность комбинации трамадола и парацетамола оказалась выше, чем в группе плацебо. По итоговой оценке результата обезболивания, интенсивность боли в течение дня оказалась выше в группе пациентов, которых обезболивали комбинацией кодеина и парацетамола. В группе, получавшей комбинацию трамадола и парацетамола, было достигнуто более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома. Кроме того, нежелательные явления (тошнота, запор) возникали реже при приеме трамадола и парацетамола, чем в случаях применения кодеина и парацетамола. Следовательно, комбинирование трамадола 37,5 мг и парацетамола 325 мг позволяет уменьшить среднюю суточную дозу первого, которая в данном исследовании составила 161 мг.
Был проведен ряд клинических испытаний Залдиара в стоматологической хирургии. В двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании, проведенном у 200 взрослых пациентов после удаления моляров, показано, что сочетание трамадола (75 мг) с парацетамолом по эффективности не уступало сочетанию парацетамола с гидрокодоном (10 мг), но реже вызывало побочные эффекты. Было также проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование, включавшее 1200 пациентов, которым проводили экстракцию моляров, по сравнению анальгетической эффективности и переносимости трамадола 75 мг, парацетамола 650 мг, ибупрофена 400 мг и комбинации трамадола 75 мг с парацетамолом 650 мг после однократного приема ЛС. Суммарное обезболивающее действие комбинации трамадола и парацетамола составило 12,1 балла и оказалось выше по сравнению с плацебо, трамадолом и парацетамолом, применяемых в качестве монотерапии. У больных этих групп суммарное обезболивающее действие составило 3,3, 6,7 и 8,6 балла соответственно. Начало действия при обезболивании комбинацией трамадола и парацетамола наблюдали в среднем по группе на 17-й минуте (при 95% доверительном интервале от 15 до 20 мин), в то время как после приема трамадола и ибупрофена развитие аналгезии отмечено на 51-й (при 95% доверительном интервале от 40 до 70 мин) и 34-й минутах соответственно.
Таким образом, применение комбинации на основе трамадола и парацетамола сопровождалось усилением и пролонгированием обезболивающего действия, более быстрым развитием эффекта по сравнению с таковым, наблюдаемым после приема трамадола и ибупрофена. Продолжительность анальгетического действия также оказалась выше для комбинированного ЛС трамадола и парацетамола (5 ч) по сравнению с этими веществами по отдельности (соответственно 2 и 3 ч).
Кокрановское сотрудничество провело метаанализ (обзор) 7 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых 1763 пациента с умеренными или сильными послеоперационными болями получали трамадол в сочетании с парацетамолом либо монотерапию парацетамолом или ибупрофеном. Определяли показатель числа пациентов, которым необходимо провести обезболивающую терапию для снижения интенсивности боли не менее чем на 50% у одного пациента. Выявлено, что у пациентов с умеренной или сильной болью после стоматологических операций этот показатель в течение 6 ч наблюдения для комбинированного ЛС трамадола с парацетамолом составил 2,6 балла, для трамадола (75 мг) — 9,9 балла, для парацетамола (650 мг) — 3,6 балла.
Таким образом, метаанализ показал более высокую эффективность Залдиара по сравнению с применением отдельных компонентов (трамадола и парацетамола).
В простом открытом нерандомизированном исследовании, проведенном в РНЦХ РАМН у 27 пациентов (19 женщин и 8 мужчин, средний возраст которых составил 47 ± 13 лет, масса тела — 81 ± 13 кг), при болях умеренной или сильной интенсивности в послеоперационном периоде введение Залдиара начинали после полного восстановления сознания и функции ЖКТ. В исследование включали пациентов с острой болью после операции, обусловленной абдоминальными (лапароскопическая холеци-стэктомия, грыжесечение), торакальными (лобэктомия, пункция плевральной полости) и внеполостными (микродискэктомия, сафенэктомия) хирургическими вмешательствами.
Противопоказаниями к назначению ЛС являлись: невозможность приема внутрь, повышенная чувствительность к трамадолу и парацетамолу, применение ЛС центрального действия (снотворные, гипнотики, психотропные и др.), почечная (клиренс креатинина менее 10 мл/мин) и печеночная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких с признаками дыхательной недостаточности, эпилепсия, прием антиконвульсантов, прием ингибиторов МАО, беременность, кормление грудным молоком.
Залдиар назначали в стандартных дозах: при болях по 2 таблетки, при этом максимальная его суточная доза не превышала 8 таблеток. Длительность проведения обезболивающей терапии составляла от 1 до 4 дней. В случае недостаточного обезболивания или отсутствия эффекта дополнительно назначали другие анальгетики (промедол 20 мг, диклофенак 75 мг).
Интенсивность боли определяли по вербальной шкале (ВШ). Регистрировали исходную интенсивность боли, а также ее динамику в течение 6 ч после первого приема Залдиара; оценку болеутоляющего действия по 4-балльной шкале: 0 баллов — без эффекта, 1 — незначительное (неудовлетворительное), 2 — удовлетворительное, 3 — хорошее, 4 — полное обезболивание; длительность обезболивающего действиям продолжительность курса; необходимость введения дополнительных анальгетиков; регистрацию нежелательных явлений.
Дополнительное введение анальгетиков потребовалось у 7 (26%) пациентов. На протяжении всего периода наблюдения интенсивность боли по ВШ составляла от 1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 см, что соответствует боли слабой интенсивности. Только у двух пациентов применение Залдиара оказалось неэффективным, что послужило причиной прекращения приема. Остальные пациенты оценили обезболивание как хорошее или удовлетворительное.
Боль после операции умеренной интенсивности по ВШ имела место у 17 (63%) пациентов, сильная — у 10 (37%) пациентов. В среднем по группе интенсивность боли по ВШ составила 2,4 ± 0,5 балла. После первого приема Залдиара адекватное обезболивание было достигнуто у 25 (93%) больных, в т.ч. удовлетворительное и хорошее/полное — у 4 (15%) и 21 (78%) соответственно. Снижение интенсивности боли после начальной дозы Залдиара с 2,4 ± 0,5 до 1,4 ± 0,7 балла отмечено к 30-й минуте (первая оценка интенсивности боли) исследования, а максимальное действие наблюдали через 2-4 ч, 24 (89%) пациента указывали на отчетливое снижение интенсивности боли не менее чем наполовину, а длительность обезболивающего эффекта составила в среднем по группе 5 ± 2 ч. Средняя суточная доза в группе Залдиара оказалась равной 4,4 ± 1,6 таблетки.
Таким образом, назначение Залдиара в случае сильной боли после операции или умеренной интенсивности целесообразно со 2-3-х суток послеоперационного периода по 2 таблетки. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 8 таблеток.
Профиль переносимости Залдиара, по данным различных исследований, относительно благоприятен. Побочные эффекты развиваются в 25-56 % случаев. Так, в исследовании [20] при лечении остеоартрита отмечены тошнота (17,3%), головокружение (11,7%) и рвота (9,1%). При этом прекратить прием ЛС из-за побочных эффектов пришлось у 12,7% пациентов. Серьезных побочных эффектов зарегистрировано не было.
В исследовании у послеоперационных больных переносимость ЛС и частота нежелательных реакций при обезболивании комбинацией трамадол 75 мг/парацетамол 650 мг оказались сравнимыми с таковыми у больных, принимавших трамадол 75 мг в качестве единственного анальгетика. Наиболее частыми нежелательными явлениями в этих группах оказались тошнота (23%), рвота (21%) и сонливость (5% случаев). Прекращение приема Залдиара по причине нежелательных явлений потребовалось у 2 (7%) больных. Ни у одного из пациентов не возникло клинически значимого угнетения дыхания или аллергической реакции.
В четырехнедельном многоцентровом сравнительном исследовании применения комбинаций трамадол/парацетамол (Залдиар) и кодеин/парацетамол у пациентов с хронической болью после операции в спине и болью, обусловленной остеоартрозом, Залдиар по сравнению с комбинацией кодеин/ парацетамол продемонстрировал более благоприятный профиль переносимости (реже наблюдались такие побочные эффекты, как запоры и сонливость).
В метаанализе Кокрановского сотрудничества частота развития побочных эффектов при применении комбинированного препарата трамадола (75 мг) с парацетамолом (650 мг) оказалась выше, чем для парацетамола (650 мг) и ибупрофена (400 мг): индекс потенциального вреда (показатель количества больных, при лечении которых развивался один случай побочного эффекта) составил при этом 5,4 (при 95% доверительном интервале от 4,0 до 8,2). В то же время монотерапия парацетамолом и ибупрофеном не увеличивала риск по сравнению с плацебо: показатель относительного риска составил для них 0,9 (при 95% доверительном интервале от 0,7 до 1,3) и 0,7 (при 95% доверительном интервале от 0,5 до 1,01) соответственно.
При оценке нежелательных реакций выявлено, что сочетание трамадол/парацетамол не приводит к усилению токсичности опиоидного анальгетика.
Таким образом, при снятии боли после операции наиболее целесообразным представляется плановое применение одного из НПВС в рекомендуемой суточной дозе в сочетании с трамадолом, позволяющее достичь хорошей аналгезии при активном состоянии оперированных больных без серьезных побочных симптомов, свойственных морфину и промедолу (сонливость, вялость, гиповентиляция легких). Методика послеоперационного обезболивания на основе трамадола в сочетании с одним из анальгетиков периферического действия эффективна, безопасна, позволяет проводить обезболивание пациента в общей палате, без специального интенсивного наблюдения.
[20], [21], [22], [23], [24]
источник