Головная боль у пациента пожилого и старческого возраста

В.В.Алексеев
ММА им. И.М.Сеченова

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,3% к 2050 г., а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза [7].

И хотя в России ожидаемая продолжительность жизни упала до предельно низких цифр, а смертность превысила рождаемость, тем не менее доля людей пожилого и старческого возраста и в нашей стране растет.

Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Исследования показывают, что, например, 67% всех смертных случаев от онкологической патологии – второй причины смерти пожилых людей, приходится на возраст 65 лет и старше. При этом больше четверти (26%) пациентов, страдавших от ежедневной боли, не получали обезболивающей терапии [1, 13].

Люди пожилого возраста формируют на Европейском континенте большую часть населения, чем в другом месте мира, поэтому боль является одной из главных проблем здравоохранения в Европе. Хроническая боль наблюдается более чем у 50% людей пожилого и старческого возраста, живущих в социальном обществе, и более чем у 90% – в домах престарелых [4].

Среди болевых синдромов пожилого и старческого возраста преобладают патология суставов и миогенные болевые синдромы. Наряду с этим достаточно частой патологией является невралгия тройничного нерва, височно-челюстная дисфункция, постгерпетическая невралгия, височный артериит, фибромиалгия. Чисто психогенная боль наблюдается намного реже, чем в молодом возрасте [5]. Однако маскированная депрессия, выступающая как болевой синдром в пожилом возрасте, встречается достаточно часто [6].

Исследования показали, что 71– 83% пациентов пожилого и старческого возраста предъявляют жалобы как минимум на один болевой синдром [7, 8]. При попытке определения нозологической формы болевого синдрома оказалось, что от 2 до 27% пациентов страдают мигренью или головной болью напряжения [9], 14–19% – болями в спине, 24–71% – диффузными болями [10, 11].

Эффективность лечения боли зависит от правильности определения ее источника, характера и интенсивности. Именно эти составляющие у пациентов пожилого и старческого возраста крайне затруднены. Показано, что у большинства этих пациентов диагностируется, как правило, более трех коморбидных состояний, в связи с которыми они в среднем принимают семь различных препаратов [1]. Большим препятствием на пути точной диагностики является присутствие когнитивных и депрессивных расстройств, существование психологических и социальных проблем: выход на пенсию, потеря поддержки членов семьи и друзей, утрата близких, потеря финансовой и социальной независимости. Эти факторы составляют дополнительные трудности и могут влиять как на субъективное переживание боли, так и на результаты лечения.

Адекватная оценка характера болевого синдрома – первый шаг к эффективному лечению боли. Однако именно этот компонент диагностического алгоритма затруднен у пациентов пожилого возраста. Наиболее часто оцениваемый компонент боли – ее интенсивность по визуально аналоговой шкале, так же как и дескрипторные формы оценки боли в пожилом возрасте, не столь информативны, как в молодом и среднем [12, 13]. Попытки оценить характер и интенсивность боли по особенностям дыхания, сопутствующей вокализации или изменению эмоционального выражения лица не дали ожидаемых результатов, поскольку такой перечень ориентиров в пожилом возрасте не имеет градуируемого ответа [5]. Подоплекой таких различий служат как психологические факторы, так и физиологические. Достаточная часть людей пожилого и старческого возраста полагают, что боль является естественным спутником нормального старения [7]. Особенно это заметно у пациентов с когнитивными расстройствами, у которых наблюдается недооценка значения как острой, так и хронической боли [14, 15].

С точки зрения физиологического старения на болевые ощущения влияют структурные, нейрохимические и функциональные изменения периферической и центральной нервной (ЦНС) систем, участвующие в трансмиссии ноцицептивной афферентации. Эти изменения обусловлены дегенерацией сенсорных нейронов, нарушением аксонального транспорта, замедлением скоростей проводимости по нерву, снижением плотности миелиновых и немиелиновых периферических волокон, снижением уровня субстанции P как в кожной поверхности, так и в клетках узла заднего корешка спинного мозга, обеднением функции эндорфинной, серотонинергической и норадренергической систем, снижающих влияние нисходящих ингибиторных механизмов, уменьшением дендритных связей в мозге, вызывающим пролонгированную сенситизацию, способствующую хронизации боли [16]. Однако и в ситуации острой боли, например стенокардии, известно атипичное ее проявление, равно как и безболевые инфаркты миокарда, панкреатит, аппендицит и ульцерогенные поражения кишечника [17, 18].

В известной мере на болевое ощущение влияет и эмоциональное состояние пациента. В частности, у пациентов с высоким уровнем тревожности наблюдается большее количество жалоб описательного характера и более интенсивные болевые ощущения, чем у пациентов с низким уровнем тревожности. Более коморбидными являются боль и депрессия. Если эти отношения весьма неоднозначны в молодом возрасте, то у пациентов пожилого и старческого возраста они напрямую взаимосвязаны и достаточно существенны [19].

Таким образом, любой болевой синдром в пожилом возрасте может успешно корректироваться, если стратегия терапевтических воздействий будет приспособлена к специфическим потребностям каждого конкретного случая. Такой подход требует экспертной оценки болевого синдрома с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей людей пожилого и старческого возраста.

Физиологические изменения, связанные со старением, имеют прогрессирующее течение, но степень их выраженности достаточно изменчива между индивидуумами и зависит от совокупности сопутствующих заболеваний, традиционно присутствующих у людей пожилого возраста. Даже на фоне когнитивных расстройств физиологические изменения могут изменять восприятие боли, а возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики требуют изменений режима дозирования препаратов. В этой ситуации как нигде актуальным становится анализ соотношения полезности препарата с риском развития неблагоприятных эффектов.

Наиболее очевидные физиологические изменения в пожилом возрасте касаются функции почек. Даже при нормальных уровнях креатинина пожилые пациенты имеют снижение почечного кровотока и фильтрационной способности, что увеличивает риск накопления активных метаболитов применяемых препаратов. Помимо изменений функции почек наблюдается уменьшение массы печени, снижение концентрации энзимов и кровотока. Имеется также снижение концентрации плазменных альбуминов, жировой и мышечной тканей тела и уменьшения сердечного выброса до 20% [20].

Таким образом, применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей. Больше чем один клинический диагноз вносит вклад в возможную трансформацию картины болевого синдрома, потенциально усугубляемую депрессией, тревогой, диссомническими расстройствами, изменением аппетита, снижением массы тела, когнитивными нарушениями и ограничениями в выполнении повседневных действий [21].

Основная трудность анализа болевого синдрома в пожилом возрасте состоит в неспособности пациентов ясно сформулировать и описать переживаемое ощущение. Зачастую для пациентов основным источником социальной дезадаптации оказывается не болевой синдром, а неспособность делать то, что они когда-то считали нормальной частью их ежедневной жизни. Быть способным говорить с кем-либо о переживаемой боли часто становится значимым компонентом лечения. Однако хотя пациенты и с удовольствием беседуют с докторами, они не всегда чувствуют, что их слушают или серьезно относятся к их высказываниям.

Оптимальным подходом к лечению болевых синдромов в пожилом и старческом возрасте является комплекс, включающий медикаментозную терапию, сочетающуюся с физическими и психологическими методами в условиях специализированных мультидисциплинарных клиник боли. Однако на сегодняшний день у нас в стране такие учреждения отсутствуют, и лечение осуществляется фрагментарными, хотя порой и последовательными методами.

Среди медикаментозных методов лечения болевых синдромов у пациентов пожилого возраста лидирующие позиции занимают простые и комбинированные анальгетики, поскольку в большинстве случаев боль переживается как умеренная или средней интенсивности. Иногда возможно применение опиатных анальгетиков: бупринорфина, буторфанола, меперидина, налбуфина и др. Из этой группы препаратов для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадол. Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных -, - и -рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к -рецепторам. Кроме того, обладает свойством ингибирования обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина. Используется в инъекционной форме, для орального применения и в форме ректальных свечей. Одним из основных требований к его применению является титрование дозы в сторону ее снижения из-за особенностей фармакодинамики, характерной для пожилого возраста. Следует остерегаться угнетения дыхания, запоров, тошноты, рвоты – основных побочных эффектов препаратов этой группы. Наиболее эффективно применение аналгезирующей терапии в дебюте формирования болевого синдрома, поскольку эффективное устранение боли вселяет надежду на возможность полного избавления от нее и несет большой психологически позитивный компонент, значимый для пациента.

Менее рекомендуемая, хотя и достаточно эффективная в лечении болевых синдромов, группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за высокого риска побочных желудочно-кишечных осложнений имеет ограниченное применение. При этом независимо от степени селективности – ЦОГ-1- и ЦОГ-2- ингибирования – и соотношения риск/польза рекомендовать можно НПВП с коротким периодом полувыведения в силу уже отмеченных особенностей фармакодинамики у пожилых пациентов.

Также имеют ограниченное применение и трициклические антидепрессанты, несмотря на лидирующее положение в эффективности лечения болевых синдромов, особенно хронического течения. Их ограниченное применение обусловлено холинолитическими осложнениями: задержкой мочеиспускания, тахикардией, нарушением аккомодации, повышением внутриглазного давления. Возможны также усиление тревоги, тремор, ортостатическая гипотензия. При невозможности избежать в терапевтической схеме применения антидепрессантов предпочтительнее использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина.

Антиконвульсанты, традиционно применяемые в лечении невропатических болей, также ограничены в пожилом возрасте, однако при соблюдении порядка титрования дозы нужно учитывать наличие коморбидных соматических заболеваний, как правило, вынуждающих использовать относительно низкие по отношению к рекомендуемым дозы [21].

Наиболее распространено в пожилом возрасте, как правило, самостоятельное применение местных анестезирующих мазей. Ограничением является индивидуальная чувствительность кожи и аллергические реакции.

Данные препараты могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно, а иногда и последовательно, однако не следует игнорировать комплексную терапию. Последняя подразумевает активное вовлечение пациентов в активизацию дозированной двигательной нагрузки под наблюдением специалиста в форме лечебной гимнастики, прогулок на свежем воздухе. Дополнительной формой лечения может стать акупунктура или ее вариант – чрескожная электронейростимуляция, водные процедуры [19].

Очень важное место в терапевтическом комплексе занимают психологические аспекты понимания и обучения пациентов адекватному реагированию на болевой синдром. Это может быть индивидуальная или групповая психотерапия, аутогенная тренировка.

Понимание необходимости заботливого отношения к пациенту, эффективное комплексное лечение, которое максимально облегчит боль и позволит продолжить нормальную жизнь, должно стать основным критерием работы с людьми пожилого и старческого возраста. Только сотрудничеством с пациентами, забота со стороны медицинских работников и организаций здравоохранения сделают возможным облегчение страданиям миллионов пожилых людей во всем мире.

1. Gibson SJ. Older People’s Pain. Pain Clinical Updates 2006; XIV (3): 1–4.
2. Bernabei R, Gambassi G et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic assessment of geriatric drug use via epidemiology. JAMA 1998; 279: 1877– 82.
3. Kennedy BJ. Age-related clinicaltrails of CALGB. Cancer Contr 1995; 2 (Suppl. 1): 14– 6.
4. Helm RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: 417– 31.
5. Kanner R. Pain in the elderly. In: Pain management secrets. Pub. Hanley & Belfus 2003; p. 195– 9.
6. Crisson JE, Keefe FJ. The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain 1988; 35: 147– 54.
7. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 591– 8.
8. Roy R. Thomas M. A survey of chronic pain in an elderly population. Canadian Family Physician 1986; 32: 513– 6.
9. Lipton RB, Pfeffer D, Newman LC, Solomon S. Headaches in the elderly. J Pain Sympt Manag 1993; 8: 87– 97.
10. Sternbach RA. Survey of pain in the United States: the Nuprin pain report. Clin J Pain 1986; 2: 49– 53.
11. Valkenburg HA. Epidemiological considerations of the geriatric population. Gerontology 1988; 34 (Suppl. I): 2– 10.
12. Gagliese L, Katz J. Age differences in postoperative pain are scale dependent: a comparison of measures of pain intensity and quality in younger and older surgical patients. Pain 2003; 103: 11– 20.
13. Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain 1997; 70: 3– 14.
14. Morrison RS, Siu A. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Sympt Manag 2000; 19: 240– 8.
15. Parmelee PA. Pain in cognitively impaired older persons. Clin Geriatr Med 1996; 12: 473– 87.
16. Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and perceptual experience of pain. Clin J Pain 2004; 20: 227– 39.
17. Goldberg R, Goff D, Cooper L et al. Age and sex differences in presentation of symptoms among patients with acute coronary disease: the REACT trial (Rapid Early Action for Coronary Treatment) Coron. Artery Dis 2000; 11: 399– 407.
18. Hilton D, Burke GJ, O’Mara G et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 380– 4.
19. Melzack R, Wall P. Pain in the elderly. In Handbook of pain management. 200; p. 559– 68.
20. Macintyre PE, Upton R, Ludbrook GL. Pain in the elderly. In: Rowbotham DJ, Macintyre PE. (EDS). Clinical Pain Management: Acute Pain, London, Arnold, 2003.
21. Macintyre PE. Acute Pain Management in «Non-Standard» Adult Patient Groups (Patients Who Are Elderly, Have Obstructive Sleep Apnea, or Are Opioid-Tolerant) Pain 2005; an update review. P. 267– 76. IASP Press 2005.

• Лечение позвоночника, телефон в Москве: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03
• метро Нагатинская, улица Нагатинская, дом 1, корпус 21: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,
  метро Академика Янгеля, улица Академика Янгеля, дом 3: +7(495)766-51-76.

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

источник

В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого бо-левого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 мес, а в возрасте стар-ше 75 лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [8, 9, 21, 27]. Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), пере-ломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни, заболевания периферических сосудов [9, 17, 31]. Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению [1, 18]. Тем не менее нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы [4, 8].

Хроническая боль и ее неадекватное лечение связаны с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения (тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличении бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. При этом применение лекарственных средств, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте [9, 19].

Чувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С- и А-волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что, когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее, интенсивная боль возникает при более выраженной патологии, чем в молодые годы [4, 31].

Может меняться и эмоциональная реакция на болевые ощущения. С одной стороны, в результате ограничения коммуникативных способностей (у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией) больным труднее сообщать о своих жалобах и анализировать их. Это может сопровождаться уменьшением жалоб или атипичной реакцией на боль, включая беспокойство, агрессивность или анорексию, стремление к уединению. С другой стороны, некоторой части пациентов в связи с поведенческой и эмоциональной расторможенностью свойственны более эмоциональная реакция на боль и склонность к катастрофизации. Атипичности проявлений болевого синдрома способствуют и сопутствующие заболевания. Как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще наблюдаются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна [8, 21].

Любая боль, которая ограничивает повседневную активность или иным образом ухудшает качество жизни, независимо от ее природы должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения [9]. В целом подход к лечению боли у пожилых более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов. В первую очередь необходимо оценить длительность, интенсивность, локализацию, временные характеристики, дескрипторы боли, однако это сделать не так просто. Пожилые пациенты более склон-ны терпеть боль, чем молодые, из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную ин-формацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они иногда затрудняются в оценке своего состояния. Поэтому необходимо учитывать нейропсихологический статус пациента [12].

Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижение некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата.

В силу особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты. Замедление всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте способно снизить их эффективность, однако анальгетическая активность некоторых классов препаратов (например, опиои-дов) у пожилых может повышаться. Но главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, чему не в последнюю очередь способствуют частые сопутствующие заболевания, риск лекарственного взаимодействия, а также изменение фармакокинетики лекарственных средств. Увеличение объема распределения особенно для липофильных препаратов, нарушение метаболизма в печени, замедление почечной экскреции способны усиливать риск и выраженность побочного действия препарата [9, 15, 17, 19].

В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Тем не менее клиническая практика подсказывает, что, как правило, лечение надо начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. У пожилых нужно отдавать предпочтение наименее инвазивным методам. Следует учитывать, что внутримышечные инъекции, обеспечивая более быстрое наступление эффекта, часто не позволяют достичь устойчиво высокой концентрации препарата в крови, что предопределяет кратковременность эффекта. Применение препаратов, особенно длительного действия, внутрь или чрескожно обеспечивает более длительный и предсказуемый эффект. Анальгетики с быстрым, но кратковременным действием могут использоваться для лечения тяжелой эпизодической боли и в этом случае могут назначаться по потребности (но этот принцип трудно использовать у пациентов с когнитивными нарушениями). При более стойком болевом синдроме предпочтительнее назначать препарат в определенные часы, не дожидаясь возобновления боли [8, 9].

Оптимальное соотношение эффективности и безопасности в лечении боли у пожилых достигается путем применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Это может обеспечить повышение как эффективности лечения (за счет аддитивности или синергизма действия разных, но комплементарных соединений), так и безопасности лече-ния, так как позволяет снизить дозу одного или не-скольких компонентов комбинации. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе. Еще одним важным общим принципом лечения боли у пожилых является сочетание фармакологической и нелекарственной терапии. Например, достижение адекватного обезболивания при хронической скелетно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи — восстановления подвижности, что достигается применением комплекса немедикаментозных методов (кинезиотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) и рациональной психотерапии [4, 6, 8, 9].

Парацетамол может применяться при относительно слабой боли различного происхождения, но прежде всего скелетно-мышечной, включая боль в спине и суставах, причем его применение не связано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений, поражения почек или кардиоваскулярной системы. Механизм действия связан с ингибированием центрального синтеза простагландинов (возможно, за счет блокирования циклооксигеназы (ЦОГ) типа). Парацетамол лишен клинически значимого противовоспалительного эффекта, но при этом оказывает мощный антипиретический эффект, не влияет на агрегацию тромбоцитов. Характеризуется быстрым началом анальгетического эффекта В силу безопасности парацетамол часто рассматривается как препарат первого выбора при хронических болевых синдромах. Парацетамол не рекомендуется применять в дозе, превышающей 4 г/сут. Он противопоказан при заболеваниях печени и хроническом алкоголизме. Свойственная парацетамолу гепатотоксичность обычно проявляется лишь при приеме в больших дозах и чаще ограничивается транзиторным повышением уровня трансаминаз. Вместе с тем по анальгетическому эффекту парацетамол уступает нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), особенно если в основе боли лежит хронический воспалительный процесс [9, 13, 19].

В последнее десятилетие роль НПВС в лечении болевых синдромов возросла, однако практика их длительного применения у пожилых ввиду высокого риска побочных эффектов должна быть ограничена. Показано, что около 25% случаев экстренной госпитализации пожилых так или иначе связаны с побочными эффектами НПВС [20]. Распространенность наиболее частого побочного эффекта НПВС — гастропатии — увеличивается с возрастом, а также с увеличением дозы препарата и длительности его приема. Особая настороженность необходима при комбинации НПВС и аспирина, который часто применяется пожилыми для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВС могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов ЦОГ типа, однако при применении препаратов этой группы риск желудочно-кишечных осложнений не устраняется полностью, а риск поражения почек остается таким же, как и у неселективных ингибиторов ЦОГ. Более того, при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 отмечается более высокий риск кардиоваскулярных осложнений, при этом согласно некоторым экспериментальным данным противоболевой эффект у препаратов данной группы может быть ниже, чем у неселективных ингибиторов ЦОГ, а для получения максимального анальгетического эффекта необходима блокада обоих типов ЦОГ. Между тем реакция на прием НПВС у каждого больного колеблется в весьма широких пределах. Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений к традиционным НПВС может добавляться ингибитор протонной помпы, и на сегодняшний день остается неясным, что надежнее защищает желудочно-кишечный тракт: подобная комбинация НПВС или селективный ингибитор ЦОГ-2 [11, 22, 25].

Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут способствовать повыше-нию артериального давления. Показано, что длительное применение НПВС у лиц старше 60 лет — независимый фактор развития артериальной гипертензии. У больных с артериальной гипертензией при приеме НПВС на 30% ухудшается возможность контроля уровня артериального давления. Риск развития сердечной недостаточности возрастает более чем в 2 раза, причем каждый случай ее декомпенсации можно связать с приемом НПВС. Наконец, НПВС ослабляют терапевтическое действие ингибиторов АПФ и диуретиков.

При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например, ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина.

Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от применения данной группы препаратов, но такая терапия требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимо-действия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, у имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, при одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [14, 24, 26].

Если все же принято решение начать терапию НПВС, то при низком риске желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение ибупрофена, при относительно высоком риске (у большинства пожилых) необходимо добавление к традиционному НПВС ингибитора протонной помпы. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений, но низком риске развития кардиоваскулярных нарушений возможно назначение селективного ингибитора ЦОГ-2. Некоторые специалисты рекомендуют в этом случае одновременное назначение низкой дозы аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений, однако это ведет к повышению риска желудочно-кишечных осложнений и требует добавления гастропротектора [9, 26].

НПВС по возможности следует назначать короткими курсами, так как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) не вызывают системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях [28].

Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилых

Новая информация о рисках, связанных с длительным применением НПВС, привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь при стой-кой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли.

Из препаратов данной группы в клинической практике наиболее часто используется трамадол. Трамадол обладает двойным механизмом действия, из которых, по-видимому, более важное значение имеет блокада обратного захвата серотонина и норадреналина. Этот эффект амплифицирует сравнительно слабый агонизм к опиоидным μ-рецепторам (его афинность к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, и в 10 раз слабее, чем у кодеина). Эффективность трамадола как при ноцицептивной, так и при невропатической боли доказана в нескольких контролируемых исследованиях, тем не менее такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия, встречающиеся сравнительно часто, ограничивают его приме-нение, особенно у пожилых. Опасность развития лекарственной зависимости при лечении трамадолом явно преувеличена, тем не менее подобные случаи у предрасположенных лиц описаны [10, 15, 29].

Повышение безопасности трамадола может быть достигнуто при его комбинации с парацетамолом. Препарат залдиар, представляющий собой фиксированную комбинацию 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола, служит удачным примером эффективной комбинации двух анальгетиков с разным механизмом действия. Эффективность этой комбинации основывается на взаимодополняющем фармакодинамичес-ком профиле составных частей препарата и, соответственно, сочетании трех комплементарных механизмов действия — двух механизмов, свойственных трамадолу, плюс механизм действия парацетамола (предположительно, ингибирование ЦОГ-3). Благодаря этому вероятность адекватного обезболивания при применении залдиара оказывается в раза выше, чем при применении каждого из компонентов в соответствующих дозах. Более того, снижение дозы трамадола и парацетамола (по сравнению с соответствующими стандартными препаратами) привело к существенному снижению риска побочных эффектов. Частота побочных эффектов при применении залдиара оказалась примерно наполовину ниже, чем при приеме эквианальгетической дозы одного трамадола, а в отношении некоторых побочных эффектов (например, тошнота или головокружение) оказалась ниже в несколько раз [2, 30].

Следует упомянуть и о взаимодополняющем фармакокинетическом профиле комбинируемых соединений. Благодаря действию парацетамола залдиар обеспечивает быстрое начало обезболивания, а благодаря трамадолу — длительный обезболивающий эффект. В контролируемых исследованиях эффективность залдиара доказана как у пациентов с ноцицептивной, так и с невропатической болью. В исследовании, предусматривавшем оценку эффективности и переносимости залдиара по сравнению с плацебо у лиц с умеренной или сильной хронической болью в спине, было показано, что прием залдиара обеспечивает адекватное обезболивание более чем у 60% больных. При этом в группе принимавших залдиар из исследования по причине неэффективности лечения вышли 22% пациентов, тогда как в группе принимавших плацебо — 41%. Двухлетнее применение залдиара более чем у 300 больных с хронической болью в спине и болью, вызванной остеоартрозом, в средней дозе 3,5 таблетки в сутки обеспечивало адекватный анальгетический эффект и не сопровождалось развитием привыкания или снижением эффективности терапии, что косвенно указывает на отсутствие выработки лекарственной зависимости, которая обычно сопровождается развитием толерантности. Хорошая переносимость и низкий риск формирования зависимости позволяют использовать залдиар длительными курсами даже у лиц пожилого возраста. Назначение залдиара не требует длительного титрования дозы, лечение может быть начато с дозы таблетки в день, в по-следующем доза может быть повышена до 4 таблеток в сутки. Комбинация залдиара с НПВС дает возможность почти в 2 раза снизить необходимую дозу последних и тем самым существенно повысить безопасность терапии [2, 6, 30].

При невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболиваю-щим средствам боли показана так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцицептивной системы. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать ввиду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибро-миалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентин и прегабалин, действующие на вольтажзависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через В связи с этим каждому назначенному средству надо дать полноценный шанс себя проявить. Адъювантные препараты можно использовать отдельно или в комбинации с неопиоидными или опиоидными анальгетиками. Применение трамадола или залдиара на стадии титрования дозы позволяет пациенту дождаться отсроченного клинического эффекта адъювантных препаратов, что особенно важно при невропатических болевых синдромах [1, 18].

В качестве адъюванта могут применяться и кортикостероиды (при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, рефлекторной симпатической дистрофии, онкологической боли, особенно при метастазах в кости), однако высокий риск побочного эффекта ограничивает дозы и длительность их применения. При дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника и суставов их назначение возможно, но должно быть ограничено во времени. Для облегчения боли применяются также бен-зодиазепины и миорелаксанты (короткими курсами). У больных с переломами, возникшими на фоне остеопороза, показаны препараты, повышающие плотность костной ткани (например, кальцитонин, бисфосфонаты, препараты витамина Б), у пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставов и позвоночника — хондропротекторы [9].

Локальная боль, в первую очередь невропатическая, служит показанием для использования пластин с лидокаином (версатиса). Лидокаин, медленно высвобождающийся из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри №-канала. Блокируя избыточное поступление ионов №, он стабилизирует активность нервных волокон. При этом он блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-, А- и С-волокнам, тогда как проводимость по более толстым миелинизированным волоконам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет и то, что пластина «закрывает» очаг боли, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, а также оказывает не него легкое охлаждающее действие. Проникновение лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому концентрация лидокаина в плазме крови при применении версатиса оказывается в 20 раз ниже концентрации, оказывающей антиаритмическое действие, и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Более того, при длительном ис-пользовании версатиса концентрация лидокаина в плазме остается стабильной — нет эффекта накопле-ния действующего вещества [3, 5, 16].

В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли [7, 23]. Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице.

В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени.

Достоинством пластин с лидокаином являются не только отсутствие системного действия и токсического эффекта, но и быстрое начало анальгетического эффекта. Обезболивающий эффект часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только пока пластина прикреплена к коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно осла-бить ночные боли, столь беспокоящие больных. Хотя обезболивающий эффект больные часто отмечают вскоре после прикрепления первой пластины, в некоторых случаях достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Считается, что пробное лечение версатисом должно продолжаться не менее 2 нед, прежде чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности [5, 18].

Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Прикрепляются они не более чем на 12 ч в сутки.

Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.

Побочные эффекты при применении версатиса бывают минимальными и связаны с местными явлениями на коже — покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции бывают легковыраженными и проходят самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению препарата служат гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата, а также тяжелое поражение печени (в связи с замедлением метаболизма лидокаина). Местные формы лидокаина включают также крем, состоящий из лидокаина и прилокаина, который, проникая в кожу, вызывает кожную анестезию, что позволяет совершать болезненные процедуры, в частности инъекции. Но при применении крема существует риск системного побочного действия [9].

Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии [5, 6, 9, 32].

источник