Постпункционная головная боль пломбирование аутокровью

Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), постпункционная головная боль — это головная боль, которая развивается не более чем за 5 дней после дуральной пункции, появляется или усиливается не более чем за 15 минут после перехода в вертикальное положение, облегчается не более чем за 15 минут после перехода в горизонтальное положение и сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота.

Эта головная боль должна исчезнуть за 7 -14 дней после спинальной пункции; если она продолжается, ее называют головной болью ликворного свища.

Не вполне ясна. Наилучшее объяснение — ликворная гипотензия вследствие утечки ликвора сквозь отверстие в твердой и паутинной оболочках, превышающей темп продукции ликвора. Потеря лишь 10 % объема ликвора может вызвать ортостатическую головную боль.

Боль объясняют двумя механизмами. Первый — рефлекторное расширение сосудов, церебральных и менингеальных, вследствие ликворной гипотензии. Второй — проседание головного мозга с натяжением чувствительных к боли внутричерепных структур в вертикальном положении.

Натяжение верхних шейных спинальных нервов (C1—СЗ) вызывает боль в шее и надплечьях. Натяжение V черепных нервов (nervi trigemini) вызывает лобную головную боль. Натяжение IX (nervi glossopharyngei) и X (nervi vagi) черепных нервов вызывает боль в затылке.

Возраст: чаще у молодых лиц — от 31 до 50 лет. Это объясняют либо большей эластичностью оболочки и растяжением отверстия в ней, большей податливостью эпидурального пространства и большей чувствительностью рецепторов сосудов головного мозга, либо большей подвижностью головного мозга, либо меньшим отклонением иглы Квинке от строго перпендикулярного направления.

Давно известно, что после 60 лет постпункционная головная боль наблюдается очень редко, а после 70 лет — практически не бывает. Что касается детей, то раньше считали, что у них головные боли бывают редко, но, по-видимому, о них просто меньше сообщали. В последние годы о них пишут все чаще.

Индекс массы тела: головная боль бывает чаще у худых, так как у полных выше внутрибрюшное и зависящее от него эпидуральное давление — ликвор у полных вытекает меньше.

Головные боли в анамнезе — риск постпункционной цефалгии вчетверо выше.

Пол: вдвое чаще у женщин, что объясняют большей эластичностью твердой оболочки и зиянием отверстия в ней и тем, что эстрогены повышают чувствительность рецепторов к субстанции Р.

Беременность: у родильниц как после кесарева сечения, так и после спинального обезболивания вагинальных родов (еще чаще, так как схватки и потуги увеличивают потерю ликвора через дефект оболочки). Это объясняется быстрым снижением внутрибрюшного давления, уменьшением кавальной компрессии, сужением эпидуральных вен и падением эпидурального давления — ликвор вытекает с большей силой.

Качество иглы зависит от производителя: лучше отшлифованные иглы безопаснее.

Калибр: чем толще игла, тем выше вероятность головной боли.

Кончик иглы: большинство авторов подтверждают меньший риск головной боли после пункции иглой с карандашевидным копчиком (pencil-point) по сравнению с обычным (Quincke-point). Хотя раньше считали, что это объясняется расслоением, а не разрезанием волокон твердой оболочки (поэтому эти иглы называли атравматичными), современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эти иглы довольно грубо разрывают твердую и паутинную оболочки, образуя лоскуты по краям отверстия и «зыбь» паутинной оболочки; воспалительная реакция после такого разрыва может вызывать воспалительный отек, ограничивающий утечку ликвора. В отношении влияния на риск цефалгии других моделей игл (ball-pen, Atraucan) данные противоречивы.

Поза пациента во время пункции и сразу после нее, по-видимому, не влияет на риск головной боли.

Доступ: парамедианный (околосрединный) сложнее в исполнении, но реже приводит к головной боли.

Ориентация среза иглы Quincke: лучше латерально, при парамедианном доступе — и вентрально. Хотя современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эта игла при любой ориентации среза образует одинаковые U-образные лоскуты, напоминающие вскрытую жестяную консервную банку, клинические данные говорят о меньшем риске постпункционной головной боли.

Мандрен в игле перед попаданием в подпаутинное пространство позволяет, во-первых, избежать заноса в него тканевой «пробки», во-вторых, получить ликвор сразу после извлечения мандрена (а если в игле была эта «пробка», потребуется напрасная повторная пункция), в-третьих, использовать «эффект ступеньки» иглы Quincke-point фирмы Beet on-Dickinson. Введение мандрена в иглу перед ее извлечением после инъекции может снизить риск головной боли.

Количество пункций: головная боль наблюдается значительно чаще после повторных пункций, чем после однократных. К тому же при повторных попытках возможен крючок на кончике иглы, рвущий оболочки.

Эта боль, как правило, уменьшается при надавливании на область эпигастрия, так как при этом сдавливается нижняя полая вена. При этом врач надавливает правой рукой ниже правого края реберной дуги, подложив левую руку под спину больного, сохраняя такое давление около одной минуты (Шифман Е.М., 2004).

Начало боли: как правило, не сразу, а через сутки — двое, в 66 % случаев — в течение первых двух суток, в 90 % случаев — в течение первых трех суток, обычно — от 6 часов до 3 суток. Описаны казуистические случаи возникновения боли сразу после пункции, но это должно нацелить врача на поиски другой, более опасной причины.

Продолжительность: от 2—3 дней до 1—2 недель, если дольше — называют головной болью ликворного свища. Однако для нашей диагностики это не имеет значения, так как при осмотре мы не знаем, как долго будет длиться головная боль.

Локализация: двусторонняя, симметричная, как правило, лобно-затылочная, иногда с иррадиацией в оба надплечья. Если же боль стала асимметричной или появились любые признаки неврологической очаговости — следует тут же подумать о таком редком и опасном осложнении ликворной гипотензии, как внутричерепная субдуральная гематома.

Характер боли: давящий или пульсирующий.

Позиционные изменения: минимум в горизонтальном положении (лежа), максимум — в вертикальном (сидя или стоя) — главный патогномоничный признак. Усиливается эта боль также при любом натуживании и движениях головы.

Как правило, отмечается положительный признак Гютше (англ. Gutsche sign): в позе стоя при нажатии на живот (лучше в эпигастрии и правом подреберья — прижимаются ворота печени и нижняя полая вена, набухают эпидуральные вены, повышается эпидуральное и ликворное давление вокруг спинного мозга) в течение примерно минуты боль заметно уменьшается, но не всегда.

Возможны сопутствующие явления: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота, рвота, нарушения зрения. Но они вовсе не обязательны.

Эти боли могут также сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и даже судорогами, что может приводить к гипердиагностике эклампсии (Шифман Е.М., 2004). Цефалгия после спинальной пункции может иметь разные причины (см. ниже). Даже без операции и спинальной анестезии головная боль наблюдается у 39 % родильниц.

• Вирусный, химический или бактериальный менингит.
• Внутричерепное кровотечение.
• Тромбоз церебральных вен.
• Внутричерепная опухоль.
• Неспецифическая головная боль.
• Апоплексия гипофиза.
• Церебральный инфаркт.
• Вклинение ствола головного мозга.
• Синусная головная боль.
• Мигрень.
• Действие медикаментов (например, кофеина, амфетаминов).
• Преэклампсия.

Акушерским анестезиологам, обычно встречающим сразу три фактора риска: женский пол, молодость и беременность — и поэтому особо настороженным в отношении головной боли, не надо забывать, что она не всегда вызвана спинальной анестезией. Прежде всего полезно измерить АД — не гестоз ли это?

Синдром Вольфа — Шальтенбранда — ликворная гипотензия, вызванная другими причинами, обычно спонтанным разрывом оболочек спинного мозга, и также проявляется позиционной (исчезающей в лежачей позе) головной болью.

Поскольку головная боль после спинальной анестезии у молодых людей, особенно у родильниц, не редкость, и анестезиологи, и акушеры прежде всего думают о ликворной гипотензии. Но если наряду с головной болью появляются менингизм, фотофобия, гипертермия, не следует забывать о таком редком, но опасном осложнении, как менингит.

В большинстве случаев постпункционная головная боль проходит без последствий, как с лечением, так и без него, но иногда может стать хронической, затянувшись на месяцы и даже годы. Уже поэтому ее надо лечить сразу и следить за ее характером, особенно нетипичным, асимметричным, так как ее последствия могут быть катастрофическими.

Если постпункционная головная боль не уменьшается, а приобретает новый характер (не зависит от положения тела и сопровождается очаговыми проявлениями), следует прежде всего подумать о возможности внутричерепной субдуральной гематомы. В литературе описано более полусотни таких случаев.

Причина. Под твердой мозговой оболочкой находятся так называемые «мостовые вены» (англ, bridging veins), по которым верхние вены большого мозга (лат. venae superiores cerebri) сообщаются с верхним сагиттальным синусом (лат. sinus sagittalis superior). Эти «мостовые вены» — короткие, тонкостенные и прямые (не извитые) — являются «слабым звеном» при проседании головного мозга вследствие ликворной гипотензии.

При сильном натяжении эти вены могут разорваться, что приводит к образованию субдуральной гематомы, часто — со смещением головного мозга вбок.

Факторы риска: беременность, дегидратация, аномалии церебральных сосудов, сахарный диабет, хронический алкоголизм, коагулопатия или прием антикоагулянтов, повторные пункции, большое постпункционное отверстие.

Частота — примерно 1 : 500 000, чаще слева, почему чаще слева — не ясно. Возможны двусторонние гематомы. Обычно гематома возникает в теменно-затылочной или лобно-теменной области, но изредка — между полушариями.

Проявления: постпункционная головная боль, не облегчаемая консервативными мерами, меняющая характер с постурального на непостуральный (то есть уже не зависящий от положения тела) и сопровождаемая снижением уровня сознания, рвотой, очаговыми проявлениями: птозом, парезами, плегиями.

Диагностика требует тщательного неврологического обследования и срочной компьютерной или МР-томографии. Внутричерепная субдуральная гематома может развиться не только после дуральной пункции, но и при спонтанной интракраниальной гипотензии — болезни Шальтенбранда.

Лечение. На доброкачественное течение лучше не рассчитывать, поскольку внутричерепная субдуральная гематома угрожает жизни. Если сохраняется сознание и симптоматика не нарастает, толщина гематомы не более 1 см, нет смещения головного мозга, возможно лечение эпидуральной пломбировкой на фоне консервативных мер с повторными неврологическими и томографическими исследованиями.

Но при обширных гематомах или нарастании симптоматики (появление судорог, снижение уровня сознания) требуется неотложное хирургическое вмешательство для удаления гематомы.

Прогноз зависит от объема и расположения гематомы (при межполушарном расположении около четверти больных не выживает), а также своевременности диагноза и лечения.

Частота. Значительно реже, чем субдуральное, возможно и субарахноидальное внутричерепное кровотечение, если у пациента наблюдалась недиагностированная аневризма внутричерепной артерии, обычно у основания мозга. До 2009 года опубликовано лишь 11 таких случаев после спинальной анестезии.

Причины. Такие аневризмы бывают нередко (1,8% случайных находок при МР-обследованиях) и могут быть причиной спонтанного субарахноидального кровотечения при повышении АД. Но спинальные пункции, особенно повторные, снижая ликворное давление, повышают трансмуральную разницу давления в аневризме; тогда она может разорваться даже при незначительной артериальной гипертензии.

Фактор риска — перепады АД во время анестезии. Проявления — характерное для субарахноидального кровоизлияния внезапное, «как выстрел», начало головной боли. Лечение — с участием нейрохирурга.

Профилактика. При наличии выявленной внутричерепной аневризмы лучше избегать спинальной анестезии. Альтернативы: либо наркоз с предупреждением «всплесков» артериальной гипертензии, либо эпидуральная анестезия в опытных руках без нечаянного дурального прокола. Повторные спинальные пункции также опасны, если не исключена внутричерепная аневризма. Наконец, при любой спинальной анестезии вазопрессоры следует вводить осторожно, титруя их эффект.

Кровоизлияние может произойти и внутри головного мозга, в частности после резкого подъема АД при чрезмерной коррекции гипотензии во время спинальной анестезии. Этому может способствовать наличие мальформации сосудов полушарий.

Хотя субклиническое или даже определяемое клинически снижение слуха после спинальной анестезии известно давно, мало кто из молодых анестезиологов знает о такой возможности. Одни авторы считают, что, по юридическим соображениям, следует предупреждать об этом пациентов перед спинальной анестезией, другие — что это лишь приведет к ненужному страху.

Частота. Клинически значимые субъективные нарушения слуха: его снижение, звон, жужжание или гудение в ушах — выявлены (без аудиометрии) у 0,4 % пациентов после 9277 спинальных анестезий. Аудиометрически снижение слуха на одно или оба уха выявляют у 10-50 % больных, но клинически заметное снижение — менее чем у четверти из этих 10-50%.

Механизм. Причина снижения слуха, как и постпункционной головной боли, — ликворная гипотензия. Эндолимфа улитки внутреннего уха сообщается с субдуральным пространством головного мозга, а перилимфа — с субарахноидальным пространством мозга. Ликворная гипотензия после спинальной пункции нарушает работу кортиева органа.

Факторы риска те же, что и для постпункционной головной боли: возраст пациента, калибр и модель иглы.

Почему нарушения слуха наблюдаются реже, чем постпункционная головная боль? Потому что, во-первых, эти нарушения могут быть субклиническими, во-вторых, у 7 % взрослых имеется анатомическая обструкция водопровода улитки, а у 30 % — функциональная его обструкция. У них изменения ликворного давления не передаются перилимфе. Этим же объясняются случаи односторонних нарушений слуха.

Клинические проявления: снижение слуха, звон, жужжание или гудение в ушах — встречаются редко. При аудиометрии чистыми тонами снижение слуха выявляется значительно чаще, причем больше в диапазоне низких частот, что объясняют меньшей толщиной и большей податливостью базальной мембраны ближе к верхушке улитки, где происходит трансдукция низкочастотных звуков.

Дифференциальная диагностика. Нечаянная пункция оболочек спинного или головного мозга как причина нарушений слуха возможна при межлестничной блокаде плечевого сплетения, альвеолярной или инфильтрационной блокаде в стоматологии.

Синдром Меньера (эндолимфатическая водянка) проявляется также звоном или шумом в ушах и снижением слуха (механизм похож, но базальная мембрана улитки смещается не из-за низкого давления перилимфы, а из-за высокого давления эндолимфы), однако раньше появляются и более выражены вестибулярные нарушения.

Операции на ухе и любые операции под общей анестезией, особенно с искусственным кровообращением, также могут приводить к нарушениям слуха.

Ототоксичность присуща ряду медикаментов: петлевым диуретикам (фуросемиду, буметаниду, этакриновой кислоте), антибиотикам (аминогликозидам, эритромицину, ванкомицину), аспирину, нестероидным противовоспалительным средствам (кеторолаку, напроксену, пироксикаму), противоопухолевым средствам (цисплатину, винкристину, винбластину).

Лечение: устранение ликворной гипотензии (как при постпункционной головной боли). Обычно эффективна эпидуральная пломбировка аутокровью.

Прогноз. Нарушения слуха после спинальной пункции проходят бесследно более чем в 95 % случаев. Необратимые нарушения очень редки.

Нарушения зрения из-за параличей черепных, особенно глазодвигательных, нервов отмечались еще Квинке, но сейчас, хоть изредка возможны, известны не всем анестезиологам. А их надо знать: несмотря на общую первичную причину (ликворную гипотензию), их механизм, прогноз и, главное, лечение сильно отличаются от таковых для постпункционной головной боли и нарушений слуха.

Определения. Диплопия — двоение в глазах, субъективное ощущение, очень дискомфортное для больного из-за нарушения бинокулярного зрения. Косоглазие (лат. strabismus): сходящееся (лат. esotropia, strabismus convergens) или расходящееся (лат. exotropia, strabismus divergens) — объективно заметная непараллельность зрительных осей, являющаяся причиной диплопии и приносящая из- за неэстетичности субъективные страдания больному.

Механизм. Длительное проседание головного мозга при ликворной гипотензии различного происхождения может приводить к натяжению, компрессии и ишемии некоторых черепных нервов с их дегенерацией. Особо подвержен ей отводящий нерв, пересекающий артерии у основания мозга и огибающий под почти прямым углом верхушку каменистой части височной кости.

Этим объясняются позднее (от дней до недель) начало параличей, длительное (от недель до месяцев) течение и сходящееся косоглазие.

Факторы риска: относительно молодой возраст (80 % — у людей моложе 50 лет, 30 % — моложе 30 лет) и пункция толстой иглой. Частые (1 : 140) случаи диплопии наблюдались в середине XX века после продленной спинальной анестезии иглами G16. Правда, в 2001 году описан один случай во Франции после пункции иглой Уайтэкра G25 при спинальной анестезии для кесарева сечения. Половой предрасположенности, в отличие от постпункционной головной боли, не выявлено.

Частота. Параличи черепных нервов после спинальной анестезии во времена толстых игл встречались не так уж редко: от 1 : 8000 до 1 : 300, сейчас — намного реже: от 1 : 100 000 до 3,7 : 100 000 нейроаксиальных анестезий. Из 95 случаев, вошедших в обзор мировой литературы 1966—2002 гг., 47 % отмечались после спинальной анестезии, 18 % — после миелографии, 12 % — после диагностической поясничной пункции, 11 % — после нечаянного дурального прокола при эпидуральной анестезии, 4 % — после продленной спинальной анестезии.

Описаны также случаи параличей глазодвигательных нервов после лечебных интратекальных инъекций, шунтирования желудочков мозга по поводу гидроцефалии и при спонтанной ликворной гипотензии.

Первые проявления параличей глазодвигательных мышц отмечались через 1 день — 3 недели после дуральной пункции (описан даже случай сразу после нее у 6-летнего ребенка), но чаще всего — между 4-м и 10-м днями. Почти всегда этим параличам предшествует постпункционная головная боль, хотя иногда она может появиться позже или прекратиться до появления паралича.

Описан случай пареза дивергенции глаз с диплопией через 17 дней после спинальной анестезии иглой Квинке G20 у 64-летнего мужчины вовсе без позиционной головной боли, но с МР-признаками ликворной гипотензии.

Пораженные нервы: в большинстве случаев (92— 95 %) — отводящий (VI, nervus abducens), около 80 % случаев — с одной стороны, иногда возможны дополнительные параличи глазодвигательного (III, nervus oculomotorius) или вращательного нерва (IV, nervus trochlearis). Точное распознавание параличей последних нервов затруднено из-за выраженного сходящегося косоглазия. Один случай сочетанного поражения IV и VI нервов в Бельгии был распознан из-за параличей этих нервов с разных сторон.

Диагноз. Если паралич глазодвигательного нерва (III, IV, или VI) изолированный (без нарушений функций других нервов), наступил не позднее 3 недель после дуральной пункции и ему предшествовала типичная постпункционная головная боль, вероятно, что этот паралич является осложнением дуральной пункции.

МР-томографические признаки ликворной гипотензии: «понижение» ствола мозга, диффузное утолщение твердой оболочки и субдуральное скопление жидкости — не специфичны для параличей вследствие дуральной пункции и могут отсутствовать после прекращения постпункционной головной боли. А ведь именно тогда эти параличи и появляются.

Поэтому МР-томография нужна разве что для исключения других, более серьезных причин паралича, требующих специфического лечения. В частности, такие параличи или судороги возможны при внутричерепной гематоме или гигроме.

Дифференциальная диагностика. Паралич nervus abducens возможен также вследствие опухолей, ишемии, травмы, аневризмы, энцефалита, миастении и множественного склероза. В большинстве случаев найти причину параличей не удается.

Таким образом, косоглазие — еще не причина обвинять анестезиолога, а если оно появилось позднее 21-го дня от дуральной пункции, его вина абсолютно исключена. Мало ли может быть других причин поражения черепных нервов?

Лечение и прогноз. Эпидуральная пломбировка аутокровью, которая очень эффективная для лечения головной боли после дуральной пункции, не помогает при парезах глазодвигательных нервов: к моменту их появления функция и даже структура растянутого и ишемизированного нерва уже сильно пострадали.

В большинстве случаев косоглазие проходит самостоятельно, но это требует времени: от 2 недель до 8 месяцев. В этот период для уменьшения дискомфорта назначают либо повязку на глаз (дешевле), либо призменные очки (дороже).

Корригирующие операции на окологлазных мышцах имеют свои риски, поэтому их можно рассматривать не ранее 8 месяцев: описаны случаи полного спонтанного выздоровления и годы спустя.

Профилактика. Минимизировать утечку ликвора: использовать тонкие иглы, лучше pencil-point, при развитии постпункционной головной боли рекомендовать постельный режим.

Необычно раннее применение эпидуральной пломбировки аутокровью (в первые сутки от начала постпункционной головной боли) не оправданно. Во-первых, риск косоглазия очень низок. Во-вторых, если оно все же наступит, могут обвинить пломбировку (особенно обидно будет, если причиной головной боли была не анестезия, а диагностическая пункция или болезнь Шальтенбранда). В-третьих, пломбировка может действительно утяжелить симптомы при нераспознанной внутричерепной субдуральной гематоме.

источник

Manuel C. Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD, Daniel P. Sabo, MD, and Sivam Ramanathan, MD

Magee-Womens Hospital, University of Pittsburgh School of Medicine, Department of Anesthesiology, Pittsburgh, Pennsylvania

В данном проспективном слепом рандомизированном исследовании проводится сравнение частоты возникновения постпункционных головных болей (ППГБ) и применения эпидурального пломбирования аутокровью (ЭПА) для пяти спинальных игл, использованных у рожениц. В исследование включены 1002 женщины, которым проводилось кесарево сечение с применением спинальной анестезии. Мы использовали 2 иглы режущего типа: Atraucan 26G и Quincke 25G и три карандашные иглы: Gertie Marx (GM) 24G, Sprotte 24G и Whitacre 25G. Игла для каждого дня недели выбиралась случайным образом. Режущие иглы проводились параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Возникновение постпункционной головной боли было соответственно 5%, 8,7%, 4%, 2,8% и 3,1% после применения игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Р=0,04, анализ х²). Частота использования эпидурального пломбирования аутокровью составила соответственно 55%, 66%, 12,5%, 0% и 0% (Р=0.000). Применение игл Quincke характеризовалось наиболее частым возникновением ППГБ, нежели чем при использовании игл Sprotte или Whitacre (P=0.02), а также намного более частым показанием к ЭПА, чем с иглами GM, Sprotte или Whitacre (P=0.01). Использование иглы Autracan привело к более частому применению ЭПА в отличие от игл Sprotte или Whitacre (P=0.05). Встречаемость ни ППГБ, ни ЭПА статистически значимо не отличались при использовании всех типов карандашных игл. При выборе иглы для спинальной анестезии необходимо учитывать стоимость ЭПА. Мы пришли к выводу, что для спинальной анестезии у рожениц должны использоваться карандашные спинальные иглы. (Anesth Analg 2000; 91:916-20)

Постпункционная головная боль (ППГБ) — это известное осложнение спинальной анестезии, которое часто требует лечения с применением эпидурального пломбирования аутокровью (ЭПА). Факторами, влияющими на частоту возникновения ППГБ являются возраст, пол, беременность, предыдущее развитие ППГБ (1), размер иглы (1,2), тип иглы (2,3), ориентация среза к волокнам твердой мозговой оболочки (1,4), количество попыток (1), срединный или латеральный доступ (5), тип раствора местного анестетика (6), и клинический опыт анестезиолога (7). В таблице 1 приведено сравнение частоты встречаемости ППГБ в ряде исследований. Иглы карандашного типа являются более дорогими, чем обычные режущие иглы (тип Quincke). В этом исследовании сравнивается уровень частоты ППГБ и ЭПА после использования пяти различных спинальных игл в проспективном слепом рандомизированном исследовании в больнице с обучающим центром. Мы изучили две режущие иглы и три карандашного типа.

После одобрения исследовательской комиссии Magee-Womens Hospital (MWH), информированное письменное согласие было получено от 1002 женщин, которым проводилось кесарево сечение с применением спинальной анестезии. Все пациентки подписали отдельное согласие на исследование. Период исследования длился с января 1993 по декабрь 1998. Мы изучили две режущие иглы (Atraucan 26G и Quincke 25G) и три карандашные иглы (Gertie Marx 24G, Sprotte 24G и Whitacre 25G). MWH является акушерской высокоспециализированной больницей с более чем 8500 родоразрешений в год. Ординаторы по клинической анестезии уровней СА-II, CA-III и СА-IV провели спинномозговую анестезию под наблюдением лечащего анестезиолога. При использовании генерируемой компьютером случайной числовой таблицы, спинальная игла ежедневно выбиралась случайным образом, и тип используемой в этот день иглы указывался на доске объявлений. Постоянный врачебный персонал и клинические ординаторы использовали только данную иглу в течение всего дня для всех включенных в исследование родоразрешений путем кесарева сечения.

Таблица 1. Частота Постпункционной головной боли в исследованиях

ППГБ = постпункционная головная боль, G — калибр спинальной иглы

Рисунок 1. Типы спинальных игл, использованных в данном исследовании. Слева направо: Atraucan, Quincke, Gertie Marx, Sprotte, и Whitacre иглы. Обратите внимание на режущий тип игл Atraucan и Quincke. Также, обратите внимание на на различия в расположении бокового окна карандашных игл. Боковой глазок иглы Gertie Marx имеет наименьший размер и располагается наиболее близко к кончику иглы. Горизонтальные маркировки слева нанесены с шагом 2 мм.

Игла Atraucan — это режущая игла с двусторонним концевым срезом с острым первым концевым срезом для дурального прокалывания и вторым тупым концевым срезом для расширения дурального отверстия (Рис.1). Игла Quincke имеет ромбовидный режущим кончик. И игла Atraucan, и игла Quincke имеют отверстие на конце (Рис.1). Иглы Sprotte, GM и Whitacre являются иглами карандашного типа с боковым окном. Боковое отверстие иглы Sprotte больше и расположено дальше от кончика, имеет овальную форму. Отверстие иглы GM расположено ближе к кончику, меньше и более закруглено, чем отверстие иглы Sprotte. Кончик иглы Whitacre тупее и ее прямоугольное отверстие расположено намного дальше от кончика, в отличие от иглы GM (рис.1). Иглы Sprotte и GM являются тонкостенными.

В процессе предоперационного опроса всем пациенткам сообщили, что риск развития постпункционной головной боли при применении спинальной анестезии менее 5%. Проводилась профилактическая инфузионная терапия 1500 мл раствора лактата Рингера. Люмбальная пункция была выполнена в межпозвоночных промежутках L2-3, L3-4 или L4-5, в сидячем положении пациентки. Все пациентки получили стандартную спинномозговую анестезию, состоящую из 12-14 мг бупивакаина с 8.25% декстрозы, 25 мг фентанила и 0.25 мг морфина. Перед хирургическим вмешательством был исследован уровень анестезии на уровне T4-6. Были зафиксированы возраст, вес, рост, продолжительность беременности и анамнез предшествующих случаев ППГБ, а так же тип иглы и уровень подготовки анестезиолога. Режущие иглы (Atraucan и Quincke) были введены параллельно направлению волокон твердой мозговой оболочки. Все анестезии проводились под контролем штатного анестезиолога.

В послеоперационном периоде все пациентки, принимавшие участие в исследовании, ежедневно наблюдались клиническими ординаторами или штатными анестезиологами, неосведомленными о типе использованной иглы. Их опрашивали на предмет наличия головной боли или других симптомов, таких как тошнота, рвота, нечеткое зрение и шум в ушах. ППГБ определялась, как головная боль в области затылка или лба в вертикальном положении с ее облегчением в положении лежа на спине. В случае жалоб пациентки на головную боль в затылочной или лобной части, она наблюдалась ежедневно до момента выписки из больницы. Всем пациенткам звонили через неделю после выписки для контроля любых признаков или симптомов отсроченной головной боли. Длительность головной боли и чувствительность к лечению фиксировалась. Первоначально ППГБ лечилась консервативно с использованием постельного режима, гидратации, пероральных анальгетиков и/или кофеином. В случае протяженности ППГБ более 24 часов без изменения ее интенсивности, перед выпиской выполнялось эпидуральное пломбирование аутокровью. Решение о выполнении ЭПА всегда принималось штатным анестезиологом.

ЭПА выполнялось либо штатным анестезиологом, либо клиническим ординатором под контролем штатного специалиста. 15-20 мл аутокрови вводилось через эпидуральную иглу на том же уровне, на котором выполнялась предшествовавшая спинальная анестезия. Стоимость ЭПА была получена от отдела закупок University of Pittsburgh Physicians. Отдел Закупок MWH предоставил нам информацию по стоимости спинальных игл и эпидуральных наборов, необходимых для выполнения ЭПА. Предполагая разницу в частоте возникновения ППГБ между иглами равной 3%, а 0.05 и b 0.08, необходимо исследование среди 200 пациентов по каждому типу иглы для определения этой разницы. Результаты были представлены как среднее +/- 1 SD или медиана по применению. Количественные данные были проанализированы при помощи анализа изменений, а качественные данные — с использованием анализа таблицы сопряженности и х? тест. P меньше или равно 0.05 считалось статистически значимым.

В исследовании принимали участие 1002 женщины. Игла Atraucan использовалась у 196 женщин, игла Quincke — у 186 женщин, игла GM — у 203 женщин, игла Sprotte — у 214 женщин и игла Whitacre — у 203 женщин. 16 пациенток из группы Atraucan, по две пациентки из групп GM и Whitacre, три — из группы Sprotte и 14 — из группы Quincke были исключены из-за недостаточности информации о направлении среза в отношении к твердой мозговой оболочке, неудачной или недостаточной региональной анестезии, потребовавшей использования общей анестезии, и/или по техническим причинам. Данные оставшихся 965 пациенток использовались для анализа. Демографические и акушерские данные с количествами использованных игл по типам представлены в таблице 2. Никаких различий в отношении возраста, роста, веса, срока беременности или истории предшествующих случаев ППГБ не выявлено (Таблица 2). Клинические ординаторы выполнили 83,5%, 75,6%, 85%, 85,9% и 90,5% спинальных анестезий с использованием соответственно игл Atraucan, Quincke, GM, Sprotte и Whitacre (Таблица 3). Никаких различий в уровне подготовки ординаторов при использовании пяти видов игл отмечено не было (Таблица 3). Штатные анестезиологи использовали иглы Quincke чаще, чем другие иглы (Таблица 3). Ни одного случая использования более двух попыток люмбальной пункции не было. Только у 16 пациенток были две попытки спинномозговой пункции: у двоих в группе Atraucan, у 4 в группе GM, у троих в группе Sprotte, у двоих в группе Whitacre и у пятерых в группе Quincke (P=не имеет статистического значения). Только у одной пациентки в группе Quincke было две попытки спинномозговой пункции с последующим развитием ППГБ, потребовавшей ЭПА. При необходимости повторных попыток люмбальной пункции анестезиологам не было позволено менять тип иглы.

Частота встречаемости ППГБ во всей группе составила 4,6% (44 из 965, P=0.70) и общая доля ЭПА составила 1.65% (16 из 965). Частота развития ППГБ и применения ЭПА представлены на Рисунке 2. Частота развития ППГБ и применения ЭПА были наивысшими в группе Quincke и самыми низкими в группе Sprotte. Ни одному пациенту в группах Sprotte и Whitacre не требовалось ЭПА, а в группе GM одному пациенту оно потребовалось. Частота встречаемости ППГБ была существенно выше в группе Quincke, чем в группах Sprotte и Whitacre. Частота развития ППГБ в группе Atraucan существенно не отличается от данного показателя в других группах.

Применение ЭПА было значительно ниже в группе GM, Sprotte и Whitacre (Рис. 2) по сравнению с группой Quincke, и также значительно ниже в группах Sprotte и Whitacre по сравнению с группой Atraucan. Все ЭПА были выполнены до выписки из больницы. Только двоим пациенткам в группе Quincke потребовалось повторное ЭПА. У пациенток с ППГБ 4 пациенткам из группы Quincke, одной из группы Sprotte и у трех из группы Whitacre развилась фотофобия, у одной пациентки из группы GM наблюдался шум в ушах. Все симптомы явились реакцией на ЭПА. Стоимость ЭПА, включая оплату за работу анестезиолога, составила 520 USD, цена за эпидуральный набор составляет 15 USD, общая стоимость манипуляции составила 535 USD.

Наши данные показывают, что все иглы, использованные в нашем исследовании, могут приводить к развитию ППГБ у рожениц. Игла Quincke, даже введенная параллельно направлению волокон твердой мозговой оболочки, приводит к самой высокой частоте ППГБ, а также имеет максимальное количество показаний к ЭПА в сравнении с тремя карандашными иглами. Несмотря на то, что игла Atraucan не приводит к статистически значимому повышению ППГБ, она повышает показания к проведению ЭПА в сравнении с иглами Sprotte и Whitacre. Это исследование не учитывает развитие болей в спине. Мы контролировали несколько переменных, включая пол, тип манипуляции, используемый анестетик, доступ (срединный) и место пункции. В дополнение ко всему, количество пациенток с анамнезом развития ППГБ существенно не различалось среди пяти групп. Более частое использование игл Quincke штатными анестезиологами могло быть результатом случайной выборки или результатом того, что некоторые штатные врачи вызвались выполнитьспинномозговые пункции в данном случае во избежание множественных попыток выполнения спинномозговой пункции режущей иглой ординаторами. Частота развития ППГБ при использованиииглы Quincke могла бы быть выше, если бы большее количество ординаторов выполняло эту манипуляцию.

В отношении развития ППГБ после применения карандашных игл и спинальных игл режущего типа был проведен ряд исследований. Результаты этих исследований приведены в Таблице 1. Devcic и др. (8) не нашел существенной разницы в частоте развития ППГБ между иглой Sprotte и иглой Quincke, введенной параллельно волокнам твердой мозговой оболочки у рожениц. Общий объем их выборки составил приблизительно половину группы каждой иглы нашего исследования, а применение иглы Quincke привело к развитию ППГБ на 67% больше случаев возникновения после использования иглы Sprotte, несмотря на то, что разница статистически было не значима. Tarkkila и др (4) сравнивал иглу Quincke (введенную параллельно волокнам) и иглу Sprotte, и не нашел значительной разницы между двумя иглами. Однако, в исследовании участвовали пациенты обоих полов, которым осуществлялись ортопедические и урологические вмешательства. Mayer и др. (9) не нашла различия между иглами Quincke и Sprotte. Однако, в своих исследованиях они использовали иглу Quincke 27G. На основании графического обзора, Schultz и др. (10) не нашел значительной разницы между иглами Atraucan и Quincke в отношении частоты возникновения ППГБ и боли в спине. Ross и др. (3) отметил, что игла Sprotte стала следствием существенно более низкого уровня развития ППГБ в отличие от 25G и 26G иглы Quincke. В своих исследованиях они не предоставляют информации по направлению среза иглы. Buettner и др. (11) отметил более редкое развитие ППГБ у неакушерских пациентов после использования иглы Whitacre, по сравнению с иглой Quincke введенной параллельно дуральным волокнам. Prager и др. (12) отметил более низкую встречаемость ППГБ при использовании игл Sprotte и GM в сравнении с иглами Quincke (введенные параллельно волокнам) у пациентов, проходящих миелограммы. Kang и др. (13) написал о своем опыте применения игл Quincke 26G и 27G у неакушерских пациентов в амбулаторной условиях. Несмотря на то, ППГБ возникала у пациенток во всех группах, иглы режущего типа (Atraucan и Quincke) требовали значительно большего применения ЭПА, в отличие от групп с карандашными иглами. Приблизительно 55% и 66% пациентов с ППГБ из групп Atraucan и Quincke, соответственно, требовалось проведение ЭПА. В исследованиях Мориссона и др. in vitro (14) игла Atraucan приводила к трансдуральным показателем утечки жидкости сравнимым с иглами Sprotte и Whitacre. Несмотря на это, наши клинические результаты показывают, что у иглы Atraucan значительно более высокий показатель необходимости применения ЭПА в отличие от карандашных игл (Рис.2).

Таблица 2. Тип иглы, демографические данные, Стоимость игл, ППГБ.

Для размеров игл и количества игл в каждой категории, см. Таблицу 2.

CA = уровень подготовки стажера к клинической анестезии.

*Значительно отличается от групп Gertie Marx, Sprotte и Whitacre.

Рисунок 2. Частота встречаемости постпункционной головной боли (PDPH) и эпидуральное пломбирование аутокровью (EBP): Atraucan (ATCN), Quincke (QUIN), Gertie Marx (GM), Sprotte (SPR), и Whitacre (Whit).

* Статистически значимое отличие от группы Quincke group. # Отличное от группы Atraucan.

Кроме ППГБ на выбор спинальной иглы для клинического использование оказывают влияние многие факторы. Они включают в себя легкость проведения иглы через ткани, скорость получения цереброспинальной жидкости, а также сопротивление иглы на изгиб и излом при применении чрезмерных усилий. Иглы GM и Sprotte являются тонкостенными, и таким образом, имеют меньшее сопротивление на изгиб, в отличие от иглы Quincke. Однако, тонкостенные иглы характеризуются более быстрым получением спинномозговой жидкости в отличие от обычных толстостенных игл идентичного размера. Наибольшее количество технических неудач (n=8) в нашем исследовании произошло с иглой Atraucan.

Карандашные иглы, использованные в нашем исследовании, существенно дороже, чем иглы Quincke (Таблица 2). Но на выбор спинальной иглы для спинномозговой пункции должны оказывать влияние другие ценовые факторы, такие как стоимость лечения ППГБ, стоимость ЭПА, возможное более продолжительное пребывание в больнице (12), нахождение пациента в реанимационном отделении, дополнительный дискомфорт пациента и увеличение штата больницы.

В заключение необходимо отметить, что карандашные иглы Sprotte и Whitacre ассоциируются с более низкой частотой встречаемости ППГБ по сравнению с иглой Quincke. При применении игл Sprotte, GM и Whitacre реже возникает необходимость в ЭПА в отличие от иглы Quincke. По сравнению с иглой Atraucan, иглы Sprotte и Whitacre ассоциируются с более редким применением ЭПА у рожениц. У рожениц для проведения спинальной анестезии должны использоваться карандашные иглы.

1. Lybecker H, Moller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache: a prospective study of 1021 spinal anesthesias. Anesth Analg 1990;70:389 —94.
2. Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Metaanalyses Anesth 1994;81:1376—83.
3. Ross BK, Chadwick HS, Mancuso JJ, Benedetti C. Sprotte needle for obstetric anesthesia: decreased incidence of post dural puncture headache. Reg Anesth 1992;17:29 —33.
4. Tarkkila PJ, Heine H, Tervo RR. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture puncture headache and backache. Reg Anesth 1992;17:283—7.
5. Janik R, Dick W. Post spinal headache: tts incidence following the median and paramedian techniques. Anaesthesist 1992;41: 137–41.
6. Naulty JS, Hertwig L, Hunt CO, et al. Influence of local anesthetic solution on postdural puncture headache. Anesthesiology 1990;72:450—4.
7. Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for cesarean section. In: Shnider SM, Levinson G. eds. Anesthesia for obstetrics. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987:159 —78.
8. Devcic A, Sprung J, Patel S, et al. PDPH in obstetric anesthesia: comparison of 24-gauge Sprotte and 25- gauge Quincke needles and effect of subarachnoid administration of fentanyl. Reg Anesth 1993;18:222—5.
9. Mayer DC, Quance D, Weeks SK. Headache after spinal anesthesia for cesarean section: a comparison of the 27-gauge Quincke and 24-gauge Sprotte needles. Anesth Analg 1992;75: 377–80.
10. Schultz AM, Ulbing S, Kaider A, Lehofer F. Postdural puncture headache and back pain after spinal anesthesia with 27-gauge Quincke and 26-gauge Atraucan needles. Reg Anesth 1996;21: 461–4.
11. Buettner J, Wresch KP, Klose R. Postdural puncture headache: comparison of 25-gauge Whitacre and Quincke needles. Reg Anesth 1993;18:166 —9.
12. Prager JM, Roychowdhury S, Gorey MT, et al. Spinal headaches after myelograms: comparison of needle types. AJR Am J Roentgenol1996;167:1289 —92.
13. Kang SB, Goodnough DE, Lee YK, et al. Comparison of 26- and 27-G needles for spinal anesthesia for ambulatory surgery patients. Anesthesiology 1992;76:734—8.
14. Morrison LMM, McCrae AF, Foo I, at al. An in vitro comparison of fluid leakage after dural puncture with atraucan, sprotte, whitacre, and quincke needles. Reg Anesth 1996;21:139—43.

источник