При проведении эпидуральной анестезии катетер для введения раствора обезболивающего препарата устанавливается между твердой мозговой оболочкой и внутренней стенкой позвоночного канала. Пункционную иглу проводят в межостистом промежутке, последовательно проникая через кожу, мышцы и желтую связку позвоночника. Делать это нужно очень аккуратно, так как более глубокое продвижение иглы может привести к непреднамеренной пункции подпаутинного пространства. Это осложнение в 50% случаев приводит к появлению головной боли после эпидуральной анестезии.
Случайная пункция подпаутинного пространства — далеко не единственный вариант объяснения, почему может болеть голова после эпидуральной анестезии. Этот вид анестезиологического пособия используется для обезболивания при проведении оперативных вмешательств на нижних конечностях, органах малого таза, в том числе кесарева сечения, а также вагинальных родов. При этом пациент испытывает выраженное беспокойство и волнение по поводу проведенного вмешательства, а роженица выполняет огромную физическую работу. В такой ситуации вполне вероятен приступ головной боли напряжения, а также других видов хронической цефалгии.
Непреднамеренная пункция субдурального пространства может привести к появлению головной боли после эпидуральной анестезии, но это не единственная возможная причина.
Головная боль при проведении эпидуральной анестезии возникает гораздо реже, чем после спинального блока или спинномозговой пункции, но патогенетические механизмы этих проявлений сходны. Через поврежденный участок твердой мозговой оболочки происходит медленное истечение спинномозговой жидкости из субдурального пространства в эпидуральное. Если количество ликвора не успевает восстанавливаться за счет его продукции сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга, возникает ликворная гипотензия, именно из-за этого болит голова.
В норме спинномозговая жидкость выполняет несколько функций:
- защищает мозг от механических повреждений и раздражения при движении головы и тела;
- трофическая – участвует в обменных процессах тканей головного и спинного мозга;
- участвует в регуляции внутричерепного давления.
Уменьшение количества ликвора вызывает компенсаторное расширение сосудов мозга — это первый вариант объяснения, почему болит голова. Из-за недостаточного давления, барьерная функция также не выполняется, поэтому при резких движениях головой или перемене положения тела происходит смещение головного мозга, а раздражение чувствительных рецепторов, которое возникает при этом – второе возможное объяснение.
Постпункционная головная боль – следствие истечения ликвора и снижения давления в подпаутинном пространстве.
Почему необходимо отличать постпункционную головную боль от других ее видов? Потому что правильно назначить лечение, не зная причины заболевания, невозможно. Головная боль считается осложнением эпидуральной анестезии, если:
- ее появление связано по времени с проведением спинального обезболивания. Обычно боль появляется через 24-48 часов после манипуляции, однако может возникать и позже;
- ранее аналогичная по локализации и интенсивности боль у пациента не возникала;
- в ходе эпидуральной анестезии зарегистрировано проникновение иглы в подпаутинное пространство по истечению спинномозговой жидкости из канюли;
- голова болит в области лба и затылка, болевые ощущения могут распространяться на верхнюю треть шеи;
- при попытке сесть в кровати или подняться на ноги, а также при резких движениях головы, она болит сильнее;
- при переходе в вертикальное положение, а также при резких движениях головы, помимо усиления боли, возникает тошнота или рвота, головокружение;
Важно знать: основное отличие постпункционной головной боли от других ее видов – усиление ее при смене положения тела на вертикальное, поэтому при этом состоянии предписывается постельный режим.
Способ лечения головной боли после эпидуральной анестезии определяется, исходя из причины ее возникновения. Если это проявление хронической головной боли, которая беспокоила пациента и до операции, назначаются препараты, рекомендованные для лечения этих видов боли. Необходимо нормализовать сон и снизить эмоциональное напряжение.
Постпункционная головная боль часто проходит самостоятельно, без специфического лечения, в течение 2-3 суток после ее возникновения. Что делать в этот период, чтобы облегчить состояние? Пациенту рекомендуют:
- соблюдать постельный режим, так как переход в вертикальное положение провоцирует приступ боли;
- принимать обильное питье или назначают внутривенное введение жидкости, чтобы ускорить восстановление объема ликвора;
- принимать простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства, если они приносят облегчение;
- после измерения артериального давления, при его нормальном уровне рекомендуется крепкий чай или кофе, назначается прием кофеинсодержащих препаратов, чтобы нормализовать тонус расширенных сосудов головного мозга.
Если боль сохраняется слишком долго, а интенсивность ее не снижается при проведении консервативного лечения, применяют хирургический метод – эпидуральную кровяную заплатку. Для этого в условиях операционной или процедурного кабинета в эпидуральное пространство вводят собственную кровь пациента, полученную из вены. Она образует сгусток, который закрывает пункционное отверстие, и истечение спинномозговой жидкости прекращается.
Сильная головная боль в лобно-затылочной области, усиливающаяся в вертикальном положении и связанная во времени с проведением эпидуральной анестезии – следствие случайного проникновения пункционной иглы в субдуральное пространство. Нередко она проходит самостоятельно, но если голова болит слишком долго проводится специфическое лечение. Для профилактики этого осложнения пациенту рекомендуется в течение суток после проведения манипуляции оставаться в постели.
источник
Анестезия уже очень давно стала спутником любой хирургической операции. Но сразу следует учесть, что у такого вида наркоза имеется масса побочных эффектов, одним из которых является головная боль.
Для того чтобы понять, как предотвратить появление рассматриваемого симптома, нужно разобраться с тем, что представляет собой спинальная и эпидуральная анестезия и с тем, почему данные процедуры провоцируют головные боли.
В настоящее время медицина располагает рядом методик проведения анестезии, к которым относится общий и местный наркоз.
Под общим наркозом подразумевается полное отключение чувствительности всего тела человека, а под местным – обезболивание какого-то определенного участка тела.
Последний вариант принято назвать спинальной анестезией.
Как уже сказано выше, спинальная анестезия должна отключить нервные окончания, по которым проходит боль.
Анестетик вводят в спинальное пространство на позвоночнике, которое заполнено спинномозговой жидкостью – ликвором.
Прежде чем выполнять процедуру, указанное место нужно обезболить, чтобы человеку не было больно.
По полости, заполненной жидкостью, проходят нервы, через которые в мозг поступает сигнал о боли. Анестетики должны блокировать такие сигналы и провоцировать онемение определенной части тела.
Рассматриваемый вид анестезии не просто избавляет пациента от болезненных ощущений, а и уменьшает возможные риски кровопотери при хирургическом вмешательстве.
Именно поэтому к спинальной анестезии прибегают во время урологической операции, кесарева сечения, при вмешательстве в область спины и нижних конечностей.
Кроме того, она уместна при проведении операций гинекологического характера.
Здесь важно уточнить о том, что врачи указывают на некоторые противопоказания, которые делают процедуру доступной не для всех пациентов.
Следует рассмотреть их более подробно:
- Наличие в организме человека бактериальной инфекции.
- Проблемы со свертываемостью крови.
- Заболевания спинного мозга.
- Патологии ЦНС.
- Проблемы с сердечно – сосудистой системой.
- Индивидуальная непереносимость организмом анестетика.
При наличии какого-то одного из указанных факторов, проведение спинальной анестезии запрещено.
При проведении спинального наркоза отверстие, образовавшееся в оболочке спинного мозга, может быть больше запланированного. Именно это явление может спровоцировать сильные головные боли. Почему такое происходит?
Дело в том, что из полученного отверстия, куда был введен анестетик, вытекает ликвор. Такое явление сильно снижает давление внутри мозга и вызывает боли после операции.
Если отверстие получилось небольшим, жидкость вытекает в маленьком количестве, поэтому факторы, вызывающие головные боли, отсутствуют.
Если операция прошла без осложнений, то головная боль после наркоза отступает через несколько дней. Такое явление наблюдается у 30% пациентов.
Но у 1% людей, перенесших оперативное вмешательство, боли становятся интенсивнее и доставляют им сильный дискомфорт.
В связи с тем, что объем излитой спинномозговой жидкости связан с размером прокола в спину, врачи должны постараться использовать самые тонкие иглы.
Такие действия помогут избежать того, что у человека после операции болит голова и шея.
В настоящее время специалисты предпочитают пользоваться именно такими иглами – с самым минимальным диаметром и «карандашной» заточкой.
Но стоит учесть, что они очень дорогие, поэтому пока не широко используются в отечественной медицине.
Чаще всего медикам приходится работать старым типом игл с конической заточкой и большим диаметром. А это, в свою очередь, приводит к тому, что многих людей мучает головная боль после спинальной анестезии.
Первые 24 часа после спинальной анестезии медики советуют реже вставать и больше пить – не меньше 2,5 литров в сутки.
Если головная боль слишком интенсивная, то можно принять обезболивающий препарат. Например, Парацетамол или Цитрамон.
В связи с тем, что боли после спинальной анестезии может снять кофеин, человеку рекомендуется пить чай, кофе и «Кока-колу». Такое лечение хоть и немного вредное, зато довольно эффективное.
Эпидуральной анестезией принято называть такой вариант обезболивания, который часто применяют для рожениц и во время кесарева сечения.
В настоящее время он пользуется большой популярностью, ибо врачи утверждают о том, что такой наркоз практически не приносит вреда для организма.
Но головные боли после эпидуральной анестезии, все же, периодически проявляются.
Процедура проведения анестезии заключается в установке специального катетера между оболочками мозга и внутренней стеной позвоночного канала. Такой катетер предназначен для введения анестетика.
Специальную иглу вводят в межостистый промежуток таким образом, чтобы она проходила сквозь кожу, мышцы и желтую связку позвонка.
Делать такую процедуру с особой аккуратностью, чтобы не выполнить непреднамеренную пункцию подпаутинного пространства, которая в половине случае провоцирует головные боли после операции.
Хоть головная боль после эпидуральной анестезии и проявляется намного реже, чем после спинальной, патологический характер боли схож в обоих случаях.
Сквозь прокол в мозговой оболочке медленно стекает спинномозговой ликвор в эпидуральное пространство.
Если уровень жидкости своевременно не восстанавливается, то наблюдается ликворное понижение давления. В результате чего у пациента болит голова.
Спинномозговая жидкость отвечает за несколько процессов: защита мозга от механического повреждения и раздражения во время поворотов головой и телом, регулировка обменного процесса в тканях спинного и головного мозга, участие в нормализации внутричерепного давления.
Если в организме наблюдается нехватка ликвора, то сосуды в мозге расширяются, поэтому и болит голова после эпидуральной анестезии.
Еще одна причина боли – нехватка давления, в результате чего головной мозг смешается при повороте головы, а его рецепторы раздражаются.
Если у пациента болит голова после эпидуральной анестезии, то лечение должно назначаться с учетом причины, которая вызвала такие боли.
В том случае, когда головная боль беспокоила человека и до наркоза, то врач прописывает такие медикаменты, которые он принимал ранее.
Кроме того, пациенту нужно привести в порядок сон и нормализовать эмоциональное состояние.
Головная цефалгия, возникшая после эпидуральной анестезии, лечения не требует, ибо проходит сама по себе через несколько суток после пункции.
Но медики советую придерживаться нескольких правил, помогающих снизить интенсивность дискомфорта:
- Находиться в горизонтальном положении, как и после спинальной пункции.
- Больше пить. Если пациент не может пить самостоятельно, то жидкость ему вводят внутривенно.
- Принимать легкие медикаментозные препараты, снимающие болезненность.
В том случае, когда указанное лечение не привело к желаемому результату, специалисты проводят оперативное вмешательство, которое называется эпидуральной кровяной заплаткой.
В процессе проведения операции, медики вводят пациенту его же венозную кровь, которая образует сгусток, прикрывающий место прокола.
Самое главное, что требуется от медиков – повышенное внимание и аккуратность. От их действий зависит дальнейшее самочувствие и состояние здоровья пациента.
Человеку же рекомендуется соблюдать все предписания квалифицированного специалиста, постараться не подниматься с постели и меньше нервничать.
Если все делать правильно, то последствия наркоза отступят быстро и безболезненно. Организм полностью восстановится и состояние больного нормализуется.
источник
Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), постпункционная головная боль — это головная боль, которая развивается не более чем за 5 дней после дуральной пункции, появляется или усиливается не более чем за 15 минут после перехода в вертикальное положение, облегчается не более чем за 15 минут после перехода в горизонтальное положение и сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота.
Эта головная боль должна исчезнуть за 7 -14 дней после спинальной пункции; если она продолжается, ее называют головной болью ликворного свища.
Не вполне ясна. Наилучшее объяснение — ликворная гипотензия вследствие утечки ликвора сквозь отверстие в твердой и паутинной оболочках, превышающей темп продукции ликвора. Потеря лишь 10 % объема ликвора может вызвать ортостатическую головную боль.
Боль объясняют двумя механизмами. Первый — рефлекторное расширение сосудов, церебральных и менингеальных, вследствие ликворной гипотензии. Второй — проседание головного мозга с натяжением чувствительных к боли внутричерепных структур в вертикальном положении.
Натяжение верхних шейных спинальных нервов (C1—СЗ) вызывает боль в шее и надплечьях. Натяжение V черепных нервов (nervi trigemini) вызывает лобную головную боль. Натяжение IX (nervi glossopharyngei) и X (nervi vagi) черепных нервов вызывает боль в затылке.
Возраст: чаще у молодых лиц — от 31 до 50 лет. Это объясняют либо большей эластичностью оболочки и растяжением отверстия в ней, большей податливостью эпидурального пространства и большей чувствительностью рецепторов сосудов головного мозга, либо большей подвижностью головного мозга, либо меньшим отклонением иглы Квинке от строго перпендикулярного направления.
Давно известно, что после 60 лет постпункционная головная боль наблюдается очень редко, а после 70 лет — практически не бывает. Что касается детей, то раньше считали, что у них головные боли бывают редко, но, по-видимому, о них просто меньше сообщали. В последние годы о них пишут все чаще.
Индекс массы тела: головная боль бывает чаще у худых, так как у полных выше внутрибрюшное и зависящее от него эпидуральное давление — ликвор у полных вытекает меньше.
Головные боли в анамнезе — риск постпункционной цефалгии вчетверо выше.
Пол: вдвое чаще у женщин, что объясняют большей эластичностью твердой оболочки и зиянием отверстия в ней и тем, что эстрогены повышают чувствительность рецепторов к субстанции Р.
Беременность: у родильниц как после кесарева сечения, так и после спинального обезболивания вагинальных родов (еще чаще, так как схватки и потуги увеличивают потерю ликвора через дефект оболочки). Это объясняется быстрым снижением внутрибрюшного давления, уменьшением кавальной компрессии, сужением эпидуральных вен и падением эпидурального давления — ликвор вытекает с большей силой.
Качество иглы зависит от производителя: лучше отшлифованные иглы безопаснее.
Калибр: чем толще игла, тем выше вероятность головной боли.
Кончик иглы: большинство авторов подтверждают меньший риск головной боли после пункции иглой с карандашевидным копчиком (pencil-point) по сравнению с обычным (Quincke-point). Хотя раньше считали, что это объясняется расслоением, а не разрезанием волокон твердой оболочки (поэтому эти иглы называли атравматичными), современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эти иглы довольно грубо разрывают твердую и паутинную оболочки, образуя лоскуты по краям отверстия и «зыбь» паутинной оболочки; воспалительная реакция после такого разрыва может вызывать воспалительный отек, ограничивающий утечку ликвора. В отношении влияния на риск цефалгии других моделей игл (ball-pen, Atraucan) данные противоречивы.
Поза пациента во время пункции и сразу после нее, по-видимому, не влияет на риск головной боли.
Доступ: парамедианный (околосрединный) сложнее в исполнении, но реже приводит к головной боли.
Ориентация среза иглы Quincke: лучше латерально, при парамедианном доступе — и вентрально. Хотя современные данные сканирующей электронной микроскопии показывают, что эта игла при любой ориентации среза образует одинаковые U-образные лоскуты, напоминающие вскрытую жестяную консервную банку, клинические данные говорят о меньшем риске постпункционной головной боли.
Мандрен в игле перед попаданием в подпаутинное пространство позволяет, во-первых, избежать заноса в него тканевой «пробки», во-вторых, получить ликвор сразу после извлечения мандрена (а если в игле была эта «пробка», потребуется напрасная повторная пункция), в-третьих, использовать «эффект ступеньки» иглы Quincke-point фирмы Beet on-Dickinson. Введение мандрена в иглу перед ее извлечением после инъекции может снизить риск головной боли.
Количество пункций: головная боль наблюдается значительно чаще после повторных пункций, чем после однократных. К тому же при повторных попытках возможен крючок на кончике иглы, рвущий оболочки.
Эта боль, как правило, уменьшается при надавливании на область эпигастрия, так как при этом сдавливается нижняя полая вена. При этом врач надавливает правой рукой ниже правого края реберной дуги, подложив левую руку под спину больного, сохраняя такое давление около одной минуты (Шифман Е.М., 2004).
Начало боли: как правило, не сразу, а через сутки — двое, в 66 % случаев — в течение первых двух суток, в 90 % случаев — в течение первых трех суток, обычно — от 6 часов до 3 суток. Описаны казуистические случаи возникновения боли сразу после пункции, но это должно нацелить врача на поиски другой, более опасной причины.
Продолжительность: от 2—3 дней до 1—2 недель, если дольше — называют головной болью ликворного свища. Однако для нашей диагностики это не имеет значения, так как при осмотре мы не знаем, как долго будет длиться головная боль.
Локализация: двусторонняя, симметричная, как правило, лобно-затылочная, иногда с иррадиацией в оба надплечья. Если же боль стала асимметричной или появились любые признаки неврологической очаговости — следует тут же подумать о таком редком и опасном осложнении ликворной гипотензии, как внутричерепная субдуральная гематома.
Характер боли: давящий или пульсирующий.
Позиционные изменения: минимум в горизонтальном положении (лежа), максимум — в вертикальном (сидя или стоя) — главный патогномоничный признак. Усиливается эта боль также при любом натуживании и движениях головы.
Как правило, отмечается положительный признак Гютше (англ. Gutsche sign): в позе стоя при нажатии на живот (лучше в эпигастрии и правом подреберья — прижимаются ворота печени и нижняя полая вена, набухают эпидуральные вены, повышается эпидуральное и ликворное давление вокруг спинного мозга) в течение примерно минуты боль заметно уменьшается, но не всегда.
Возможны сопутствующие явления: ригидность шеи, звон в ушах, снижение слуха, фотофобия, тошнота, рвота, нарушения зрения. Но они вовсе не обязательны.
Эти боли могут также сопровождаться шумом в ушах, нарушением зрения и даже судорогами, что может приводить к гипердиагностике эклампсии (Шифман Е.М., 2004). Цефалгия после спинальной пункции может иметь разные причины (см. ниже). Даже без операции и спинальной анестезии головная боль наблюдается у 39 % родильниц.
- Вирусный, химический или бактериальный менингит.
- Внутричерепное кровотечение.
- Тромбоз церебральных вен.
- Внутричерепная опухоль.
- Неспецифическая головная боль.
- Апоплексия гипофиза.
- Церебральный инфаркт.
- Вклинение ствола головного мозга.
- Синусная головная боль.
- Мигрень.
- Действие медикаментов (например, кофеина, амфетаминов).
- Преэклампсия.
Акушерским анестезиологам, обычно встречающим сразу три фактора риска: женский пол, молодость и беременность — и поэтому особо настороженным в отношении головной боли, не надо забывать, что она не всегда вызвана спинальной анестезией. Прежде всего полезно измерить АД — не гестоз ли это?
Синдром Вольфа — Шальтенбранда — ликворная гипотензия, вызванная другими причинами, обычно спонтанным разрывом оболочек спинного мозга, и также проявляется позиционной (исчезающей в лежачей позе) головной болью.
Поскольку головная боль после спинальной анестезии у молодых людей, особенно у родильниц, не редкость, и анестезиологи, и акушеры прежде всего думают о ликворной гипотензии. Но если наряду с головной болью появляются менингизм, фотофобия, гипертермия, не следует забывать о таком редком, но опасном осложнении, как менингит.
В большинстве случаев постпункционная головная боль проходит без последствий, как с лечением, так и без него, но иногда может стать хронической, затянувшись на месяцы и даже годы. Уже поэтому ее надо лечить сразу и следить за ее характером, особенно нетипичным, асимметричным, так как ее последствия могут быть катастрофическими.
Если постпункционная головная боль не уменьшается, а приобретает новый характер (не зависит от положения тела и сопровождается очаговыми проявлениями), следует прежде всего подумать о возможности внутричерепной субдуральной гематомы. В литературе описано более полусотни таких случаев.
Причина. Под твердой мозговой оболочкой находятся так называемые «мостовые вены» (англ, bridging veins), по которым верхние вены большого мозга (лат. venae superiores cerebri) сообщаются с верхним сагиттальным синусом (лат. sinus sagittalis superior). Эти «мостовые вены» — короткие, тонкостенные и прямые (не извитые) — являются «слабым звеном» при проседании головного мозга вследствие ликворной гипотензии.
При сильном натяжении эти вены могут разорваться, что приводит к образованию субдуральной гематомы, часто — со смещением головного мозга вбок.
Факторы риска: беременность, дегидратация, аномалии церебральных сосудов, сахарный диабет, хронический алкоголизм, коагулопатия или прием антикоагулянтов, повторные пункции, большое постпункционное отверстие.
Частота — примерно 1 : 500 000, чаще слева, почему чаще слева — не ясно. Возможны двусторонние гематомы. Обычно гематома возникает в теменно-затылочной или лобно-теменной области, но изредка — между полушариями.
Проявления: постпункционная головная боль, не облегчаемая консервативными мерами, меняющая характер с постурального на непостуральный (то есть уже не зависящий от положения тела) и сопровождаемая снижением уровня сознания, рвотой, очаговыми проявлениями: птозом, парезами, плегиями.
Диагностика требует тщательного неврологического обследования и срочной компьютерной или МР-томографии. Внутричерепная субдуральная гематома может развиться не только после дуральной пункции, но и при спонтанной интракраниальной гипотензии — болезни Шальтенбранда.
Лечение. На доброкачественное течение лучше не рассчитывать, поскольку внутричерепная субдуральная гематома угрожает жизни. Если сохраняется сознание и симптоматика не нарастает, толщина гематомы не более 1 см, нет смещения головного мозга, возможно лечение эпидуральной пломбировкой на фоне консервативных мер с повторными неврологическими и томографическими исследованиями.
Но при обширных гематомах или нарастании симптоматики (появление судорог, снижение уровня сознания) требуется неотложное хирургическое вмешательство для удаления гематомы.
Прогноз зависит от объема и расположения гематомы (при межполушарном расположении около четверти больных не выживает), а также своевременности диагноза и лечения.
Частота. Значительно реже, чем субдуральное, возможно и субарахноидальное внутричерепное кровотечение, если у пациента наблюдалась недиагностированная аневризма внутричерепной артерии, обычно у основания мозга. До 2009 года опубликовано лишь 11 таких случаев после спинальной анестезии.
Причины. Такие аневризмы бывают нередко (1,8% случайных находок при МР-обследованиях) и могут быть причиной спонтанного субарахноидального кровотечения при повышении АД. Но спинальные пункции, особенно повторные, снижая ликворное давление, повышают трансмуральную разницу давления в аневризме; тогда она может разорваться даже при незначительной артериальной гипертензии.
Фактор риска — перепады АД во время анестезии. Проявления — характерное для субарахноидального кровоизлияния внезапное, «как выстрел», начало головной боли. Лечение — с участием нейрохирурга.
Профилактика. При наличии выявленной внутричерепной аневризмы лучше избегать спинальной анестезии. Альтернативы: либо наркоз с предупреждением «всплесков» артериальной гипертензии, либо эпидуральная анестезия в опытных руках без нечаянного дурального прокола. Повторные спинальные пункции также опасны, если не исключена внутричерепная аневризма. Наконец, при любой спинальной анестезии вазопрессоры следует вводить осторожно, титруя их эффект.
Кровоизлияние может произойти и внутри головного мозга, в частности после резкого подъема АД при чрезмерной коррекции гипотензии во время спинальной анестезии. Этому может способствовать наличие мальформации сосудов полушарий.
Хотя субклиническое или даже определяемое клинически снижение слуха после спинальной анестезии известно давно, мало кто из молодых анестезиологов знает о такой возможности. Одни авторы считают, что, по юридическим соображениям, следует предупреждать об этом пациентов перед спинальной анестезией, другие — что это лишь приведет к ненужному страху.
Частота. Клинически значимые субъективные нарушения слуха: его снижение, звон, жужжание или гудение в ушах — выявлены (без аудиометрии) у 0,4 % пациентов после 9277 спинальных анестезий. Аудиометрически снижение слуха на одно или оба уха выявляют у 10-50 % больных, но клинически заметное снижение — менее чем у четверти из этих 10-50%.
Механизм. Причина снижения слуха, как и постпункционной головной боли, — ликворная гипотензия. Эндолимфа улитки внутреннего уха сообщается с субдуральным пространством головного мозга, а перилимфа — с субарахноидальным пространством мозга. Ликворная гипотензия после спинальной пункции нарушает работу кортиева органа.
Факторы риска те же, что и для постпункционной головной боли: возраст пациента, калибр и модель иглы.
Почему нарушения слуха наблюдаются реже, чем постпункционная головная боль? Потому что, во-первых, эти нарушения могут быть субклиническими, во-вторых, у 7 % взрослых имеется анатомическая обструкция водопровода улитки, а у 30 % — функциональная его обструкция. У них изменения ликворного давления не передаются перилимфе. Этим же объясняются случаи односторонних нарушений слуха.
Клинические проявления: снижение слуха, звон, жужжание или гудение в ушах — встречаются редко. При аудиометрии чистыми тонами снижение слуха выявляется значительно чаще, причем больше в диапазоне низких частот, что объясняют меньшей толщиной и большей податливостью базальной мембраны ближе к верхушке улитки, где происходит трансдукция низкочастотных звуков.
Дифференциальная диагностика. Нечаянная пункция оболочек спинного или головного мозга как причина нарушений слуха возможна при межлестничной блокаде плечевого сплетения, альвеолярной или инфильтрационной блокаде в стоматологии.
Синдром Меньера (эндолимфатическая водянка) проявляется также звоном или шумом в ушах и снижением слуха (механизм похож, но базальная мембрана улитки смещается не из-за низкого давления перилимфы, а из-за высокого давления эндолимфы), однако раньше появляются и более выражены вестибулярные нарушения.
Операции на ухе и любые операции под общей анестезией, особенно с искусственным кровообращением, также могут приводить к нарушениям слуха.
Ототоксичность присуща ряду медикаментов: петлевым диуретикам (фуросемиду, буметаниду, этакриновой кислоте), антибиотикам (аминогликозидам, эритромицину, ванкомицину), аспирину, нестероидным противовоспалительным средствам (кеторолаку, напроксену, пироксикаму), противоопухолевым средствам (цисплатину, винкристину, винбластину).
Лечение: устранение ликворной гипотензии (как при постпункционной головной боли). Обычно эффективна эпидуральная пломбировка аутокровью.
Прогноз. Нарушения слуха после спинальной пункции проходят бесследно более чем в 95 % случаев. Необратимые нарушения очень редки.
Нарушения зрения из-за параличей черепных, особенно глазодвигательных, нервов отмечались еще Квинке, но сейчас, хоть изредка возможны, известны не всем анестезиологам. А их надо знать: несмотря на общую первичную причину (ликворную гипотензию), их механизм, прогноз и, главное, лечение сильно отличаются от таковых для постпункционной головной боли и нарушений слуха.
Определения. Диплопия — двоение в глазах, субъективное ощущение, очень дискомфортное для больного из-за нарушения бинокулярного зрения. Косоглазие (лат. strabismus): сходящееся (лат. esotropia, strabismus convergens) или расходящееся (лат. exotropia, strabismus divergens) — объективно заметная непараллельность зрительных осей, являющаяся причиной диплопии и приносящая из- за неэстетичности субъективные страдания больному.
Механизм. Длительное проседание головного мозга при ликворной гипотензии различного происхождения может приводить к натяжению, компрессии и ишемии некоторых черепных нервов с их дегенерацией. Особо подвержен ей отводящий нерв, пересекающий артерии у основания мозга и огибающий под почти прямым углом верхушку каменистой части височной кости.
Этим объясняются позднее (от дней до недель) начало параличей, длительное (от недель до месяцев) течение и сходящееся косоглазие.
Факторы риска: относительно молодой возраст (80 % — у людей моложе 50 лет, 30 % — моложе 30 лет) и пункция толстой иглой. Частые (1 : 140) случаи диплопии наблюдались в середине XX века после продленной спинальной анестезии иглами G16. Правда, в 2001 году описан один случай во Франции после пункции иглой Уайтэкра G25 при спинальной анестезии для кесарева сечения. Половой предрасположенности, в отличие от постпункционной головной боли, не выявлено.
Частота. Параличи черепных нервов после спинальной анестезии во времена толстых игл встречались не так уж редко: от 1 : 8000 до 1 : 300, сейчас — намного реже: от 1 : 100 000 до 3,7 : 100 000 нейроаксиальных анестезий. Из 95 случаев, вошедших в обзор мировой литературы 1966—2002 гг., 47 % отмечались после спинальной анестезии, 18 % — после миелографии, 12 % — после диагностической поясничной пункции, 11 % — после нечаянного дурального прокола при эпидуральной анестезии, 4 % — после продленной спинальной анестезии.
Описаны также случаи параличей глазодвигательных нервов после лечебных интратекальных инъекций, шунтирования желудочков мозга по поводу гидроцефалии и при спонтанной ликворной гипотензии.
Первые проявления параличей глазодвигательных мышц отмечались через 1 день — 3 недели после дуральной пункции (описан даже случай сразу после нее у 6-летнего ребенка), но чаще всего — между 4-м и 10-м днями. Почти всегда этим параличам предшествует постпункционная головная боль, хотя иногда она может появиться позже или прекратиться до появления паралича.
Описан случай пареза дивергенции глаз с диплопией через 17 дней после спинальной анестезии иглой Квинке G20 у 64-летнего мужчины вовсе без позиционной головной боли, но с МР-признаками ликворной гипотензии.
Пораженные нервы: в большинстве случаев (92— 95 %) — отводящий (VI, nervus abducens), около 80 % случаев — с одной стороны, иногда возможны дополнительные параличи глазодвигательного (III, nervus oculomotorius) или вращательного нерва (IV, nervus trochlearis). Точное распознавание параличей последних нервов затруднено из-за выраженного сходящегося косоглазия. Один случай сочетанного поражения IV и VI нервов в Бельгии был распознан из-за параличей этих нервов с разных сторон.
Диагноз. Если паралич глазодвигательного нерва (III, IV, или VI) изолированный (без нарушений функций других нервов), наступил не позднее 3 недель после дуральной пункции и ему предшествовала типичная постпункционная головная боль, вероятно, что этот паралич является осложнением дуральной пункции.
МР-томографические признаки ликворной гипотензии: «понижение» ствола мозга, диффузное утолщение твердой оболочки и субдуральное скопление жидкости — не специфичны для параличей вследствие дуральной пункции и могут отсутствовать после прекращения постпункционной головной боли. А ведь именно тогда эти параличи и появляются.
Поэтому МР-томография нужна разве что для исключения других, более серьезных причин паралича, требующих специфического лечения. В частности, такие параличи или судороги возможны при внутричерепной гематоме или гигроме.
Дифференциальная диагностика. Паралич nervus abducens возможен также вследствие опухолей, ишемии, травмы, аневризмы, энцефалита, миастении и множественного склероза. В большинстве случаев найти причину параличей не удается.
Таким образом, косоглазие — еще не причина обвинять анестезиолога, а если оно появилось позднее 21-го дня от дуральной пункции, его вина абсолютно исключена. Мало ли может быть других причин поражения черепных нервов?
Лечение и прогноз. Эпидуральная пломбировка аутокровью, которая очень эффективная для лечения головной боли после дуральной пункции, не помогает при парезах глазодвигательных нервов: к моменту их появления функция и даже структура растянутого и ишемизированного нерва уже сильно пострадали.
В большинстве случаев косоглазие проходит самостоятельно, но это требует времени: от 2 недель до 8 месяцев. В этот период для уменьшения дискомфорта назначают либо повязку на глаз (дешевле), либо призменные очки (дороже).
Корригирующие операции на окологлазных мышцах имеют свои риски, поэтому их можно рассматривать не ранее 8 месяцев: описаны случаи полного спонтанного выздоровления и годы спустя.
Профилактика. Минимизировать утечку ликвора: использовать тонкие иглы, лучше pencil-point, при развитии постпункционной головной боли рекомендовать постельный режим.
Необычно раннее применение эпидуральной пломбировки аутокровью (в первые сутки от начала постпункционной головной боли) не оправданно. Во-первых, риск косоглазия очень низок. Во-вторых, если оно все же наступит, могут обвинить пломбировку (особенно обидно будет, если причиной головной боли была не анестезия, а диагностическая пункция или болезнь Шальтенбранда). В-третьих, пломбировка может действительно утяжелить симптомы при нераспознанной внутричерепной субдуральной гематоме.
источник