Тактика при острой головной боли

Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до краниоцервикального перехода.

Головные боли делятся на первичные и вторичные

Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины.
&nbsp К ним относятся:

мигрень
головная боль напряжения
кластерная головная боль
хроническая гемикрания

Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.).
&nbsp Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др.
&nbsp Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.

В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.

Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.

Головная боль мышечного напряжения имеет ишемическую природу, обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.

Ликвородинамическая головная боль связана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.
&nbsp Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах — утрачивается ликворная «поддержка» мозга.

Невралгическая (радикулалгическая) боль – проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы).
&nbsp Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.

Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.

Почти каждый пациент с головной болью опасается, что она вызвана инсультом, кровоизлиянием, опухолью мозга или другой опасной причиной. Для точного определения причины головной боли необходимо тщательно опросить и обследовать пациента, пытаясь определить анатомический или патогенетический субстрат цефалгии.

При расспросе больного нужно уточнить:

Когда заболела голова? – сколько времени назад (часы, дни, недели, месяцы, годы)
При каких обстоятельствах впервые заболела голова?
Как часто болит голова — постоянно или периодически (сколько раз в течение дня, недели, месяца, года)?
Если боль периодическая, то есть ли сходство в приступах?
Какова продолжительность приступа боли (минуты, часы, сутки)?
Когда обычно болит голова (ночью, утром, днем, вечером, перед месячными и т.д.)?
Что провоцирует возникновение или усиление головной боли, что облегчает её?
Где локализована боль (половина головы, темя, затылок, висок, шея и т.д.)?
Какова интенсивность и характер головной боли (пульсирующая, ноющая, распирающая, дергающая, тупая, сдавливающая и т.п.)?
Что ещё происходит при головной боли (тошнота, рвота, обманы чувств, двигательные, чувствительные, зрительные нарушения и т.п.)?

Главная идея диагностического алгоритма на догоспитальном этапе при обследовании пациента с острой головной болью заключается в первоочередном выявлении тех причин её возникновения, которые представляют серьезную угрозу для жизни и требуют немедленного обследования в стационаре и лечения.
&nbsp Острая, впервые появившаяся головная боль или внезапное изменение характера хронической боли – сигнал опасности, свидетельствующий о возможном угрожающем жизни заболевании. Самые сильные и остро развивающиеся головные боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе внутричерепных венозных синусов, менингите, мигрени и пучковой головной боли.

Сведения из анамнеза и симптомы, указывающие на связь головной боли с состояниями угрожающими жизни больного — симптомы опасности «(красные флажки)» :

Внезапное возникновение новой головной боли, необычной для пациента;
Прогрессивное нарастание головной боли;
Сочетание головной боли с изменением сознания;
Сочетание головной боли с очаговыми неврологическими симптомами;
Начало головной боли после 50 лет;
Усиление головной боли при перемене положения головы, тела, после длительного пребывания в горизонтальном положении или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическая нагрузка, кашель, сексуальная активность);
Сочетание головной боли с признаками системного или инфекционного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии и др.);
Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом или ВИЧ в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения
Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век, сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка
Выявление местных симптомов:
- гиперемия глаз
- выделения из носа, наружных слуховых проходов
- пальпация мягких тканей головы (болезненность придаточных пазух, уплотнение и болезненность височной артерии)
Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм)
Измерение АД, Измерение температуры тела (выявление лихорадки)

нарушение речи (плохо говорит, не понимает обращенную речь);
нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др.);
нарушение зрения (двоение, слепота, выпадение полей зрения, появление фотопсий и др.);
нарушения корковых функций (нарушение памяти, оперативного мышления, счета, письма, пространственной ориентации, схемы тела, утрата бытовых и профессиональных навыков и др.);

Если головная боль не вызывает тревоги, не сопровождается лихорадкой, расстройствами сознания, судорогами, слабостью и онемением конечностей, а также узнаваема пациентом, как очередной приступ длительно существующей у него цефалгии, то пациенту, после оказания скорой медицинской помощи, рекомендуется лечение в амбулаторных условиях или плановая госпитализация для обследования.
&nbsp В случае диагностики мигрени и кластерной головной боли прогноз благоприятен.
&nbsp Немедикаментозное лечение головной боли на догоспитальном этапе предполагает создание условий максимального физического и психического покоя — размещение в тихом, без яркого света помещении.
&nbsp Медикаментозное лечение предполагает применение неопиоидных анальгетиков (анальгин, парацетамол) или нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен, кеторолак и др.) внутрь, ректально или внутримышечно.

При подозрении на вторичную (симптоматическую) головную боль, сопровождающуюся признаками заболеваний угрожающих жизни пациента требуется экстренная госпитализация. Максимально быстрая и безопасная транспортировка пациентов на этап стационарного лечения является главной задачей догоспитального этапа – время доставки больного не должно превышать 40 минут.

Применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, аминофиллин) при мигрени и особенно при пучковой головной боли (они могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение настоящего)
Применение ненаркотических анальгетиков при пучковой головной боли
Введение дротаверина при любых типах головной боли
Проведение медикаментозной терапии гиперосмолярными и гипертоническими солевыми растворами с целью профилактики отека головного мозга
Применение гипотонических и глюкозосодержащих растворов с целью восполнения объема и в качестве среды для внутривенных инфузий.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Причины и особенности формирования наиболее выраженного церебрального болевого синдрома:

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Острый тромбоз внутричерепных вен и синусов. Основными причинами тромбоза являются инфекционные гнойные процессы в области головы и шеи, а также состояние тромбофилии. Повышенная активность свертывающей системы крови, наблюдаемая при васкулитах, применении оральных контрацептивов, злокачественных заболеваниях, во время беременности и послеродовом периоде также может стать причиной асептического тромбоза церебральных вен и синусов. Головная боль при данной патологии очень тяжелая, носит диффузный распирающий характер и обычно бывает интенсивней при тромбозе воспалительного характера. Боль обусловлена избыточным кровенаполнением венозных синусов и нарастающей внутричерепной гипертензией. Характерными считается усиление головной боли при действии факторов и условий, затрудняющих венозный отток крови из полости черепа. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кавернозный, верхний продольный и сигмовидный синусы.
&nbsp Для поражения кавернозного синуса характерны расширение вен склеры, отечность в области глазницы, пульсирующий экзофтальм и глазодвигательные расстройства иногда в сочетании с чувствительными расстройствами на коже лба с той же стороны.
&nbsp При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдаются пастозность лица, повышенное кровенаполнение вен в области лба, сравниваемое с «головой медузы», слабость в ногах и быстро наступающее нарушение сознания.
&nbsp Тромбоз сигмовидного синуса сопровождается болью в проекции яремной вены и её болезненностью при пальпации.
&nbsp Очаговые неврологические симптомы чаще наблюдаются при тромбозах, развивающихся на фоне менингоэнцефалита. Диагноз тромбоза церебральных вен и синусов является более вероятным, когда в анамнезе имеются указания на инфекцию пазух носа, области носогубного треугольника, сосцевидного отростка, среднего уха, орбиты. Эти пациенты должны быть осмотрены оториноларингологом, стоматологом и неврологом. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томография. Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекционную природу тромбоза и при отсутствии симптомов отека мозга и его дислокации.

Пациентам с головной болью, обратившимся в СтОСМП и выявленными симптомами и синдромами поражения центральной нервной системы (раздражение мозговых оболочек, расстройства чувствительности, движений, когнитивные расстройства, судороги и др) необходимо провести исследование неконтрастной компьютерной рентгеновской томографии головного мозга (КТ)
Пациенты с впервые возникшей сильной внезапной головной болью нуждаются в проведении срочной неконтрастной рентгеновской КТ головного мозга
ВИЧ-положительным пациентам с новым типом головной боли (впервые возникшая или изменившая течение ранее существовавшая головной боль) необходимо провести срочное нейровизуализационное исследование КТ головного мозга
Ответ головной боли на назначенное лечение не должен использоваться в качестве единственного диагностического индикатора основной этиологии острой головной боли
Пациенты, старше 50 лет с впервые возникшим типом головной боли или с хронической головной болью, внезапно изменившей свой характер и нормальным неврологическим статусом необходимо экстренно выполнить КТ головного мозга
Пациенты с головной болью и «симптомами опасности (красные флажки)» , которые свидетельствуют о возможной вторичной природе головной боли, должны быть срочно осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами в соответствии с сопутствующей цефалгии симптоматикой
Пациенты с впервые возникшей сильной головной болью или привычной головной болью изменившей внезапно свой характер должны быть осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами, с исследованием глазного дна, измерением артериального давления и температуры тела
Пациенты с впервые возникшей » громоподобной » (внезапной и сильнейшей) головной болью [G44.08] должны быть немедленно госпитализированы на несколько дней для проведения необходимых исследований. Пациентам с » громоподобной» (внезапной и сильнейшей) головной болью КТ головного мозга должна быть выполнена как можно скорее и предпочтительно в течение 12 часов после начала
Пациенты с внезапно развившейся сильной головной болью и отрицательными результатами КТ исследования мозга, ликвора и при отсутствии повышенного внутричерепного давления, клинических признаков ОНМК, инфекционного заболевания НС не нуждаются в пребывании в СтОСМП и могут продолжить дальнейшее обследование в амбулаторных условиях
Пациент старше 50 лет с впервые возникшей головной болью должен быть обследован для исключения гигантоклеточного артериита
Пациент старше 50 лет с впервые возникшей головной болью должен быть обследован для исключения опухоли головного мозга
Обострение периодически повторяющейся однотипной сильной головной боли, сопровождающиеся свето- и звукобоязнью, тошнотой, рвотой без симптомов очагового поражения нервной системы должны рассматриваться как мигрень
Нейровизуализация (КТ, МРТ) мозга не показана пациентам с ясным (типичным) анамнезом мигрени, отсутствием «симптомов опасности ( красные флажки)» и отсутствием симптомов очагового поражения центральной нервной системы

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник

Острая головная боль является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной медицинской помощью. Первичная головная боль, например, мигрень и кластерная головная боль — это состояние, при котором головная боль является первичным проявлением заболевания и никаких других болезненных процессов не выявляется. Вторичная головная боль — состояние, при котором головная боль является вторичным проявлением основного патологического процесса. У большинства пациентов с острой головной болью имеет место первичная головная боль, в частности, мигрень. Проведение всем пациентам с острой головной болью большого количества дорогостоящих тестов неуместно и экономически неоправданно.

Однако некоторые больные нуждаются в проведении диагностического обследования, и в случае невозможности его проведения существует опасность не диагностировать угрожающие жизни, но курабельные патологические состояния, являющиеся причиной головной боли. При обращении больного за экстренной медицинской помощью указание в анамнезе на наличие частых приступов мигрени не должно усыплять бдительность врача, он должен оставаться настороженным в отношении других причин острой головной боли. Мигрень встречается настолько часто, что у многих пациентов с вторичной головной болью есть указание в анамнезе на мигрень, а это затрудняет постановку диагноза в экстренной ситуации. Определенные ключевые моменты в анамнезе и данные обследования должны привести врача к пониманию необходимости поиска причины вторичной головной боли.

Перед клиницистом, курирующим пациента с острой головной болью, стоят три основные цели: (1) диагностика причины головной боли, (2) оказание неотложной помощи (3), обеспечение пациента средствами терапии длительного действия. Эти цели касаются пациентов как с первичной, так и вторичной головной болью. Первичная головная боль — это хроническое состояние, проявляющееся множеством острых приступов. Вторичная головная боль, как правило, является результатом заболевания, требующего как экстренной, так и долгосрочной помощи. В этой главе речь идет о диагнозе острой головной боли. Диагноз хронической головной боли и лечение состояний, вызывающих головную боль, разбираются в других главах.

Патофизиология. Одно лишь описание головной боли не позволяет надежно определить, является ли она первичной или вторичной — например, пульсирующая боль в половине головы не всегда является признаком мигрени, а может быть симптомом внутричерепного заболевания. Это дает основание предполагать, что первичная и вторичная головная боль имеют общие патофизиологические механизмы. Хотя современные представления об этиологии головной боли не являются полными, вполне убедительное объяснение патофизиологии головной боли, акцентирующее наличие общего конечного пути при первичной и вторичной головной боли, приведено на рисунке. Схема объясняет, почему некоторые вторичные головные боли имеют «мигренозные» признаки. Старые теории, говорящие о сосудистом происхождении мигрени и о мышечно-спазматической этиологии головной боли напряжения, вряд ли соответствуют действительности.

Указание в анамнезе на наличие головной боли в прошлом, вероятно, является наиболее важной информацией, определяющей необходимость проведения диагностического обследования. Если больного на протяжении многих лет беспокоят головные боли, одинаковые по характеру, это скорее говорит о наличии у него первичной головной боли. С другой стороны, если головная боль у пациента возникла впервые, или если имевшая место ранее головная боль стала более сильной, или если изменился характер головной боли, или если головная боль сохраняется после выполнения мероприятий, которые раньше приводили к ее исчезновению, более вероятно наличие вторичной головной боли. Кроме того, если одинаковые по характеру головные боли беспокоят пациента только на протяжении нескольких месяцев или дней, вероятность вторичного происхождения этих болей увеличивается, и показано дальнейшее обследование. Хотя первичная головная боль с течением времени обычно меняет свой характер, если настоящий приступ головной боли отличается от предшествующего, врач обязан обследовать пациента.

Возраст — первичная головная боль возникает обычно в детском и юношеском возрасте. При появлении головной боли у пациентов старше 50 лет возникает подозрение на ее вторичный характер.

Активность при приступе головной боли может подсказать ее причину. Хотя мигрень может быть вызвана или усугублена пробой Вальсальвы, изменением положения тела или травмой головы, наличие в анамнезе указаний на эти особенности должно вызвать подозрение в отношении вторичного характера головной боли.

1. Аналогичные пробе Вальсальвы условия создаются при подъеме тяжестей, натуживают или сидении на корточках, что может вызвать разрыв аневризмы и, в результате, субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль во время полового акта может явиться результатом разрыва аневризмы или быть проявлением оргазмической, или коитальной мигрени. Если пациент стал жаловаться на возникновение головной боли при половом акте, он (или она) должен пройти полное обследование для исключения субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы.

2. Изменение положения тела приводит к усилению некоторых видов головной боли. При головных болях, усиливающихся в положении лежа на спине, можно предполагать синуит, тромбоз церебральных вен или интракраниальные объемные образования. Головные боли, уменьшающиеся в положении лежа на спине и усиливающиеся в положении сидя и стоя, характерны для низкого артериального давления. Головная боль, которая возникает только при определенном положении головы, может быть обусловлена подвижной внутричерепной опухолью, которая периодически вызывает обструкцию желудочков (повышая таким образом внутричерепное давление), например, коллоидной кистой третьего желудочка.

3. Хотя травма головы может явиться «триггером» для мигрени, прежде чем поставить этот диагноз, необходимо исключить субдуральную гематому.
4. Физические упражнения могут вызвать мигрень.

источник

Острая головная боль является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной медицинской помощью.

Первичная головная боль, например, мигрень и кластерная головная боль — это состояние, при котором головная боль является первичным проявлением заболевания и никаких других болезненных процессов не выявляется.

Вторичная головная боль — состояние, при котором головная боль является вторичным проявлением основного патологического процесса. У большинства пациентов с острой головной болью имеет место первичная головная боль, в частности, мигрень. Проведение всем пациентам с острой головной болью большого количества дорогостоящих тестов неуместно и экономически неоправданно.

Указание в анамнезе на наличие головной боли в прошлом, вероятно, является наиболее важной информацией, определяющей необходимость проведения диагностического обследования. Если больного на протяжении многих лет беспокоят головные боли, одинаковые по характеру, это скорее говорит о наличии у него первичной головной боли. С другой стороны, если головная боль у пациента возникла впервые, или если имевшая место ранее головная боль стала более сильной, или если изменился характер головной боли, или если головная боль сохраняется после выполнения мероприятий, которые раньше приводили к ее исчезновению, более вероятно наличие вторичной головной боли. Кроме того, если одинаковые по характеру головные боли беспокоят пациента только на протяжении нескольких месяцев или дней, вероятность вторичного происхождения этих болей увеличивается, и показано дальнейшее обследование. Хотя первичная головная боль с течением времени обычно меняет свой характер, если настоящий приступ головной боли отличается от предшествующего, врач обязан обследовать пациента.

Возраст — первичная головная боль возникает обычно в детском и юношеском возрасте. При появлении головной боли у пациентов старше 50 лет возникает подозрение на ее вторичный характер.

Активность при приступе головной боли может подсказать ее причину. Хотя мигрень может быть вызвана или усугублена пробой Вальсальвы, изменением положения тела или травмой головы, наличие в анамнезе указаний на эти особенности должно вызвать подозрение в отношении вторичного характера головной боли.

1. Аналогичные пробе Вальсальвы условия создаются при подъеме тяжестей, натуживают или сидении на корточках, что может вызвать разрыв аневризмы и, в результате, субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль во время полового акта может явиться результатом разрыва аневризмы или быть проявлением оргазмической, или коитальной мигрени. Если пациент стал жаловаться на возникновение головной боли при половом акте, он (или она) должен пройти полное обследование для исключения субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы.

2. Изменение положения тела приводит к усилению некоторых видов головной боли. При головных болях, усиливающихся в положении лежа на спине, можно предполагать синуит, тромбоз церебральных вен или интракраниальные объемные образования. Головные боли, уменьшающиеся в положении лежа на спине и усиливающиеся в положении сидя и стоя, характерны для низкого артериального давления. Головная боль, которая возникает только при определенном положении головы, может быть обусловлена подвижной внутричерепной опухолью, которая периодически вызывает обструкцию желудочков (повышая таким образом внутричерепное давление), например, коллоидной кистой третьего желудочка.

3. Хотя травма головы может явиться «триггером» для мигрени, прежде чем поставить этот диагноз, необходимо исключить субдуральную гематому.

4. Физические упражнения могут вызвать мигрень.

Вопрс№86:Головные боли напряжения. Клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение.

Ответ:Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная головная боль. Монотонная, сжимающая, сдавливающая, стягивающая, тупая, диффузная, двусторонняя, «как обручем стянуло», «как в шлеме», «в тисках», от легкой до умеренной, сопровождающаяся раздражительностью, нервозностью, усталостью, слабостью, утомляемостью, нарушением сна и аппетита, повышенной чувствительностью к резким звукам и яркому освещению — это все «комплименты» о ней – головной боли напряжения. Головной боли напряжения подвластны все возрастные категории населения, даже дети, несколько чаще страдают женщины.

Дата добавления: 2018-06-27 ; просмотров: 154 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

К этой группе относятся головные боли, возникающие в результате напряжения (сокращения) мышц, которые описываются больными как ощущение сжатия или давления. У лиц с психогенными головными болями могут отмечаться невроз страха, депрессия, или конверсионные реакции.

В соответствии с этим могут наблюдаться спонтанная гинерактивность (невроз страха), такие симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы как отсутствие аппетита и бессонница (депрессия), или желание извлечь выгоду из своего болезненного состояния (конверсионная головная боль).

Наиболее вероятными симптомами являются наличие в анамнезе личного или семейного стресса и отсутствие значительных отклонений при физикальном обследовании.

В анамнезе больных этой категории имеются указания на травму головы или шеи, однако в некоторых случаях для получения этой важной информации возникает необходимость в тщательном опросе родственников и друзей.

Присутствие очаговых неврологических симптомов необязательно. Лихорадка обычно отсутствует. Признаки перелома или внутричерепного кровоизлияния обнаруживаются обычно при рентгенографии черепа или компьютерной томографии.

У больных с этим диагнозом высока вероятность наличия в анамнезе высокого артериального давления как леченого, так и нелеченого. У большинства, но не у всех больных при физикальном обследовании обнаруживается повышенное диастолическое артериальное давление. Больные часто предъявляют жалобы на боль в затылке, которая появляется после пробуждения, становится менее интенсивной в течение дня и иногда усиливается при физической нагрузке.

Обнаружение повышения артериального давления недостаточно для того, чтобы считать гипертензию причиной острой головной боли.

Представленный алгоритм (рис. 39) иллюстрирует логический подход к диагностике у пациента с острой головной болью и имеет целью выявление в первую очередь тех причин головной боли, которые обусловливают необходимость немедленного лечения.

Синдромы острой головной боли не всегда вписываются в определенную диагностическую категорию. Например, боли, возникающие в пазухах носа, могут быть связаны со стрессом. Больной с конверсионной головной болью может иметь в анамнезе тяжелую травму.

Одни и те же симптомы могут наблюдаться при мигрени и головной боли, обусловленной повышением внутричерепного давления. Следовательно, в процессе диагностики врач прежде всего должен исключить наиболее важные или угрожающие жизни причины головной боли.

К счастью, угрожающие жизни больного состояния, сопровождающиеся головной болью, встречаются нечасто. Dhopesh и соавт. сообщили, что лишь у 11 из 872 (1,2%) больных отделения неотложной помощи жалобы на головную боль были обусловлены тяжелой неврологической патологией.

Неврологические заболевания были обнаружены лишь у 2 из 124 (1,6%) больных, обследованных Dickman и Masten. Leight сообщил, что распространенность тяжелой неврологической патологии в группе из 485 больных отделения неотложной помощи составила 5%.

Применение описанного в настоящей статье диагностического подхода позволяет рано диагностировать тяжелую неврологическую патологию и, следовательно, провести своевременное лечение заболевания, которое может сопровождаться потерей трудоспособности или летальным исходом, а затем уже осуществить поиск более распространенных, но менее опасных причин острой головной боли.

источник

Тактику врача, который обследует больного с жалобой на головную боль, определяет клиническая ситуация:

1) острая, ургентная ситуация — врач приходит к заключению, что головная боль в данном случае представляет собой сигнал тяжелого, опасного для жизни заболевания, например субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в мозг, менингит или менингоэнцефалит, внутричерепная опухоль, травматическая внутричерепная гематома. В таком случае предпринимаются все необходимые меры для быстрой диагностики и оказания неотложной помощи;

2) ситуация, не требующая ургентных мероприятий — врач в плановом порядке получает необходимую информацию (анамнез, данные объективного, в том числе инструментального исследования) и разрабатывает тактику динамического наблюдения и лечения.

Оптимальным вариантом документированного оформления этих действий является заполнение «карты головной болы».

В этой карте отмечают следующие данные:

1) возраст больного ко времени появления эпизодов головной боли. Так, если приступообразная головная боль гемикранической локализации появилась после 45—50 лет, то маловероятно, что у больного мигрень, которая обычно начинается в периоде полового созревания;

2) наследственность, и в частности наличие у родителей и других родственников подобной или другого типа головной боли;

3) течение головной боли — приступообразная, приступообразная эпизодическая, неприступообразная хроническая (ежедневная) головная боль;

4) частота приступов или эпизодов головной боли с ее начала и в последующие годы. Совпадение учащения приступов или эпизодов с какими-либо внешними обстоятельствами и факторами;

5) время приступов в течение суток. Так, для приступов «шейной мигрени» (задний шейный симпатический синдром) и кластерной головной боли характерно возникновение ночью, они будят больного («будильниковая» головная боль). Если приступы бывают в разное время суток, то часть из них бывает ночью;

6) продолжительность приступа или эпизода головной боли. Так, для невралгии характерны секундные или минутные пароксизмы (не следует забывать, что они могут сливаться в продолжительные серии), для кластерной боли и приступов при хронической мигренозной невралгии характерны приступы в течение 30—120 мин., для мигрени — часов. Если приступ мигрени затягивается или повторяется с краткими промежутками, говорят о «мигренозном статусе». Отдельно описывается особенность хронической головной боли.

7) все данные о «рисунке» боли:
— локализация. Например, для мигрени или кластерной головной боли характерна локализация в лобно-височно-глазничной области, для головной боли напряжения — ее диффузное распространение с возможным преобладанием в лобно-височной или теменно-затылочной области с двух сторон;

— иррадиация. Головная боль при приступе «шейной мигрени» (задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии) начинается в шейно-затылочной области, но часто иррадиирует в область глазницы («выпирает глаз»);

— характер болезненного ощущения имеет очень большое значение для определения механизма боли. Так, пульсирующая боль возникает при избыточном растяжении пульсовым объемом крови гипотоничной артерии.

Сжимающая, ломящая боль наступает при артериальном спазме. Стягивающая, сдавливающая боль характеризует головную боль напряжения и головную боль мышечного напряжения. Тяжесть в голове, ощущение распирания отмечается при венозной головной боли. Ощущение распирания возникает и при внутричерепной гипертензии. Боль при сотрясении головы (например, при перкуссии) — при внутричерепной гипотензии, реже внутричерепной гипертензии;

— интенсивность боли. Как отмечалось выше, не существует никаких методологических приемов для определения интенсивности боли. Попытка условно качественно оценить интенсивность боли привела к внедрению в практику так называемой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Больному предлагается на каком-то отрезке прямой линии, расположенной либо горизонтально, либо вертикально, указать, какую степень боли он испытывает, если считать, что на одном конце отрезка «нет боли», а на другом — «нестерпимая боль». Этот отрезок делят на 10 одинаковых частей (например, 10 см) или «размечают» от 0 до 100%. Больному предлагают определить на этом отрезке, «во сколько он оценивает свою боль».

Безусловно, оценка больного будет в значительной мере зависеть не только от самой боли, но и от психоэмоционального состояния на данный момент. Не исключено, что в иное время и в ином состоянии он даст этой же боли другую оценку.

Тем не менее, такой подход можно считать корректным для оценки изменения интенсивности боли у одного больного, ведь оценивает ее один и тот же человек. Применять же метод ВАШ для оценки интенсивности боли в группе больных некорректно, так как оценку дают разные люди в разном психоэмоциональном и психофизиологическом состоянии.

В то же время ВАШ можно применять и для группы больных, если оценивается изменение интенсивности боли, например в случае применения какого-либо лекарства. Так, в группе из 10 больных после применения лекарства интенсивность боли снизилась с 7 до 4 баллов (в среднем — 3 балла), ау5 — с6до5 баллов (в среднем — 1 балл). Тогда можно сказать, что при применении лекарства в целом у 10 больных интенсивность боли снизилась на 2 балла.

Другим вариантом оценки интенсивности головной боли является метод «описательных определений». Больному предлагается оценочное определение боли — «легкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», «нестерпимая». Этот перечень представляется достаточным, так как перечень из большего числа определений обычно запутывает больного.

Сравнительные исследования показали, что большинство больных предпочитают шкалу описательных определений, а не цифровые шкалы, поскольку интенсивность боли выражается привычными словами, а не абстрактными отметками на прямой, не цифрами и процентами [Kremeretal. S., 1981].

Более сложный подход с использованием разного рода «индексов», «коэффициентов» и других условленных, но все равно остающихся условными, показателей в практической работе врача просто неприемлем и применяется только в научных исследованиях.

Косвенным признаком интенсивности головной боли является изменение поведения больного, у него снижается или полностью утрачивается работоспособность, возникают признаки ограничительного поведения — больной избегает яркого света, громких звуков, шума, любых иных ситуаций и обстоятельств, на которые он в хорошем состоянии просто не обращает внимания. Однако следует с осторожностью относиться к изменению поведения и жалоб больного.

Так, особенно настойчивы в своих жалобах больные с невротическим расстройством, больные с депрессивным расстройством нередко «замыкаются» и не только не предъявляют активных жалоб на головную боль, но и не жалуются даже при расспросах. У больного с приступом кластерной боли могут наблюдаться признаки психомоторного возбуждения, но просьбы о помощи у него часто отсутствуют. Больные, испытывающие сильную боль при повторных приступах невралгии, могут безмолвно застыть в позе глубокого страдания, но зачастую не предъявляют жалоб в момент серии приступов («невралгия молчалива»);

— позиционный фактор (зависимость головной боли от положения тела и головы) чаще всего присутствует при ликвородинамических нарушениях и изменении ВЧД, при затруднении венозного оттока.

В случае органического структурного препятствия на путях ликвороциркуляции можно отметить 3 варианта соответственно три степеням нарушения ликвороциркуляции: 1) головная боль обычно распирающая только в одном определенном положении тела и головы, когда патологическим процессом перекрываются пути ликвороциркуляции. Изменение положения тела на любое другое прекращает головную боль; 2) головная боль при любом положении тела кроме одного, при котором сохраняется удовлетворительная ликвороциркуляция; 3) головная боль в любом положении тела и головы и не проходит при изменении положения. Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности для коррекции позиционной головной боли исчерпаны. Положение больного критическое, он нуждается в неотложной нейрохирургической помощи;

— наиболее характерные сопутствующие симптомы. Например, при мигрени могут быть проявления ауры, рвота на высоте приступа, свето- и звукобоязнь, при кластерной головной боли — симптом Горнера и слезотечение, при головной боли в случае гидроцефалии, особенно с окклюзией на уровне задней черепной ямки, — рвота и головокружение. В случаях головной боли при региональной артериовенозной краниоцеребральной дистонии отмечают и другие признаки вегетативной дистонии.

Во многих случаях, как правило, имеются и невротические и аффективные расстройства, которые и помогают установить правильный диагноз. При головной боли в случаях вегетососудистой дистонии (ВСД) и разного типа артериальной гипертензии частый сопутствующий симптом — повышение АД. У такого больного нередко после успешной фармакотерапии АД снижается, а головная боль остается. Следовательно, в ходе сосудистого пароксизма (криза) накопились алгогенные субстанции в зоне дисциркуляции, что «поддерживает» головную боль и после снижения АД до привычного уровня;

— фармакотерапевтическая эффективность. В карте головной боли должен быть учет применяемых лекарственных средств с указанием дозы, кратности приема, продолжительности курса, эффективности, побочном действии лекарств.

Больные с повторяющимся приступообразным, эпизодическим и хроническим типом головной боли должны находиться под динамическим наблюдением врача в амбулаторных условиях. Поскольку больному обычно бывает трудно воспроизвести указанные выше характеристики головной боли, ее динамику, эффект лекарств, рекомендуется вести дневник головной боли.

В нем должны быть отражены не только частота эпизодов головной боли и ее интенсивность, но и их зависимость от внутренних и внешних факторов (колебания АД, менструальный цикл, эмоциональные переживания, питание, функция кишечника, физическое утомление, эффективность отдыха, качество сна, изменения погоды и др.). В дневнике отмечают частоту приема, дозу и эффект лекарств, частоту обращения за экстренной помощью.

Дневник помогает установить как механизм боли, триггерные факторы, эффективность лечения, так и отношение больного к своему заболеванию, его личностные характеристики [Bond M.R., 1980; Menges L.J., 1980; Fordyce W.E. etal., 1984]. К сожалению, ежедневные записи для большинства больных оказываются непосильной задачей, а обработка дневниковых данных очень трудоемкая работа и для врача.

Таким образом, объективизация боли и ее интенсивности — дело будущего, то же можно сказать и об оценке эффективности лечения головной боли.

источник