Меню

После аблации слизистой матки обязательно должны быть месячные

Абляция (аблация) эндометрия – это хирургическая процедура, которая является альтернативой выскабливанию полости матки. Суть операции заключается в полном или изредка частичном удалении слизистой оболочки матки. В ходе оперативного вмешательства не нарушается целостность внутреннего органа, что способствует дальнейшему возобновлению менструального цикла. Гинеколог назначает данную манипуляцию женщинам исключительно при необходимости, в случае если лекарственные препараты не в силах победить недуг.

Абляция эндометрия (резекция или иссечение) – это полное удаление слизистой матки, которое осуществляется без использования классического хирургического инструментария, а с помощью современных безболезненных методов. Плюсом абляции есть то, что доктору не нужно делать дополнительные разрезы и прочие манипуляции, доступ к эндометрию осуществляется напрямую через цервикальный канал шейки матки.

При резекции приходится удалять мукозный слой матки: базальный и функциональный слои со всеми новообразованиями, в том числе патологическими и опухолевыми. Довольно часто иссекается и подлежащий участок мышечной оболочки. Доктора резецируют от 3 до 6 миллиметров ткани в толщину.

Удаленный мукозный слой далее не отправляется на гистологическую диагностику, поскольку его клетки в ходе операции подвергаются необратимой деструкции. Если врач будет использовать электропетлю, то есть вероятность получения пригодных для лабораторных анализов образцов тканей.

В нынешнее время резекция проводится с помощью современных технологий. Для удаления внутренней слизистой оболочки матки используются контактный или бесконтактный лазерный световод (фотодинамическая терапия), биполярный электроскальпель (инструмент может быть в виде шара, бочонка, петли, ролика). Электроабляцию с помощью ролика медики относят к так называемому «золотому стандарту» и используют как метод терапии патологических изменений мукозного слоя матки.

К другим видам абляции относятся: микроволновая (воздействие микроволнами на участки слизистой оболочки), криоабляция (в полость матки закачивается жидкий азот и проводится манипуляция), гидротермоабляция (в результате хирургического вмешательства происходит контактный температурный ожог слизистой матки).

Процедура может проводиться с помощью электрода, который будет подавать радиочастотные волны, вызывающие мгновенную коагуляцию белков слизистой оболочки. Лечение деструкции эндометрия также проводится с использованием гистероскопа, который вводится в полость матки. Гистероскоп имеет прикрепленную камеру и является источником света, что упрощает проведение оперативного вмешательства.

Наиболее популярным методом лечения многих гинекологических заболеваний, в том числе деструкции эндометрия, является гистерорезектоскопическая аблация слизистой оболочки. Методика позволяет специалисту в ходе манипуляции оценивать состояние эндометрия и контролировать правильность проведения процедуры.

Процедуру целесообразно проводить при рецидивирующих кровотечениях из матки, которыми болеют женщины в возрасте от 35 лет. Если медикаментозное лечение метроррагии не приносит результата, возникает необходимость проведения абляции эндометрия. При рецидивирующей гиперпластичности слизистой оболочки матки, которая возникает у пациенток перед началом менопаузы и во время ее, необходимо прибегнуть к иссечению мукозного слоя.

Довольно часто процедуру назначают как альтернативу радикальной хирургической методики, а именно гистерэктомии. При невозможности гормонального лечения женщине гинеколог рекомендует резекцию.

  • рак мукозного слоя матки или внутреннего органа;
  • подозрения на малигнизацию гиперплазированных тканей;
  • пролапс матки;
  • острые заболевания мочеполовой системы;
  • заболевания, передающиеся половым путем;
  • нарушения свертывания крови.

Если у пациентки обострились хронические болезни или повысилась температура тела, хирургическое вмешательство следует отложить. При эндометриозе не рекомендуется делать абляцию. Если у женщины диагноз миома матки, то иссечение может быть проведено, если узлы в диаметре не превышают 5 сантиметров, а увеличение внутреннего органа наблюдается не больше 3 месяцев.

Иссечение слизистой оболочки матки – это оперативное вмешательство, вследствие которого пациентка должна оставаться госпитализированной на протяжении 2-3 дней. Перед процедурой больная должна обследоваться у гинеколога и сдать анализы мочи, крови, свертываемости крови, мазки. Обязательно оценивается состояние сердца и сосудов и определяется эндокринный статус. Целесообразность сдачи анализов и полной диагностики организма заключается в том, чтобы исключить онкологические патологии, которые могут вызвать кровотечение и другие негативные побочные проявления во время операции.

Манипуляцию назначают на 5-8 день менструального цикла, поскольку слизистый слой органа в это время имеет самую маленькую толщину. Если у пациентки нерегулярные месячные или вовсе их нет, день хирургического вмешательства определяется по данным ультразвукового исследования. Нередко перед манипуляцией назначаются гормональные препараты, они создают благоприятные условия для полного иссечения эндометрия.

Резекция слизистой оболочки проводится под общей либо спинальной анестезией. Больная располагается на гинекологическом столе в определенном положении, оно называется положением Тренделенбурга (человек лежит на спине под наклоном 45 градусов с приподнятым тазом), чтобы снизить давление на органы малого таза и сгладить изгибы матки. В таком положении хирург имеет полный трансвагинальный доступ к эндометрию.

Шейка матки фиксируется специальными щипцами, затем цервикальный канал расширяется набором инструментов Гегара. При использовании гистероскопа доктор проводит контрольный осмотр матки. Если есть подозрения на малигнизацию участков, желательно сделать прицельную биопсию. Иногда целесообразно использовать ирригационную систему, которая создаст объем в полости матки для эффективности и безболезненности операции.

Когда манипуляция подойдет к концу, больная будет на протяжении 3-4 часов находиться под присмотром специалиста. Если у женщины не будет жалоб на состояние здоровья, ее могут выписать из стационара в тот же день. Врачи боятся осложнений, поэтому настаивают на 2-3-дневной госпитализации. Максимальная длительность госпитализации зависит от возникших осложнений и клинической ситуации, в которой оказалась пациентка.

К рискам операции относятся несоблюдение методологической техники и необходимость использования анестезии. Чрезвычайно опасным осложнением является перфорация стенки внутреннего органа катетером или электродом. При гистерорезектоскопической абляции риск перфорации гораздо ниже, поскольку специалист в ходе операции может контролировать месторасположение инструментария.

После хирургического вмешательства могут возникнуть следующие осложнения: гнойный воспалительный процесс в матке; обильное кровотечение, вызванное повреждением крупных сосудов (выделения крови из матки после операции считаются нормальными в первые 10 дней, далее следует обратиться за медицинской помощью); нарушение функций смежных органов (может возникнуть из-за нагревания слизистой во время манипуляции); ожоги стенок влагалища и цервикального канала (появляются как результат не соблюденной техники оперативного вмешательства).

После процедуры может болеть низ живота, тянуть в области поясницы, немного тошнить, но только на протяжении 24 часов после абляции. Данная симптоматика говорит о раннем восстановительном периоде и является реакцией организма на иссечение эндометрия.

Отдаленными осложнениями после операции считаются: непроходимость цервикального канала и синехия. Если есть большой риск появления синехии, доктор рекомендует пациентке установить в матку спираль Мирена. При возобновлении кровотечения из матки после 2-3-х месяцев стоит обратиться к гинекологу. Данный факт может свидетельствовать о неполном удалении эндометрия.

Если женщина хочет иметь детей, абляцию будут проводить так, чтобы у пациентки восстановился менструальный цикл (деструкцию завершают на 1 сантиметр выше края внутреннего зева органа). В этом случае менструация восстановится, но она будет скудной и непродолжительной.

Пациентка репродуктивного возраста, соглашаясь на абляцию, не теряет возможности зачатия ребенка. Во время манипуляции не нарушается овуляторная функция яичников, иногда доктор может сохранить часть слизистой, что дает возможность многим женщинам почувствовать все прелести материнства.

Конечно же, иссечение слизистой может привести к бесплодию, если специалист пренебрежительно отнесется к операции или будет ослаблен организм у пациентки. Именно поэтому перед процедурой доктор сообщает о возможных рисках.

источник

Аблация эндометрия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство в гинекологии, заключающееся в удалении слизистой оболочки матки без нарушения целостности этого органа. Такая манипуляция является современной альтернативой выскабливанию полости матки и проводится женщинам с лечебной целью по строгим показаниям.

Аблация (абляция) или резекция эндометрия – это тотальное удаление слизистой оболочки матки с помощью современных малоинвазивных методик, без использования классических хирургических инструментов. При этом для осуществления всех необходимых манипуляций врачу не требуется накладывать разрезы. Доступ к эндометрию осуществляется через цервикальный канал шейки матки.

При аблации удалению подлежит вся толща эндометрия: функциональный и базальный слои с исходящими из них патологическими образованиями. Нередко резецируется и подлежащая часть мышечной оболочки. Суммарная толщина удаляемой ткани в среднем составляет 3-6 мм. При этом в большинстве случаев отправить эндометрий на гистологическое исследование невозможно, так как клетки подвергаются деструкции вследствие необратимой коагуляции белковых молекул. Лишь при использовании электропетли удается получить пригодные для микроскопии образцы тканей.

В зависимости от клинической ситуации деструкции подвергают всю поверхность эндометрия с переходом на шеечную часть слизистой оболочки или же оставляют нетронутым участок около внутреннего зева.

В настоящее время аблацию проводят с помощью различных технологий, что лежит в основе классификации. Для удаления эндометрия используют:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

  • Лазерный световод (контактный или бесконтактный). Лазерная аблация эндометрия называется также фотодинамической терапией.
  • Биполярный электроскальпель, который может иметь вид широкого вращающегося ролика, шара, бочонка, петли. Роликовая электроаблация относится к «золотому стандарту» малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия.
  • Электрод для подачи радиочастотных волн (обычно треугольной формы), которые вызывают мгновенную высокотемпературную сухую коагуляцию белков эндометрия с выпариванием тканей.
  • Зонд для проведения микроволновой аблации.
  • Баллон на катетере, заполненный предварительно нагретым до высоких температур и находящимся под давлением раствором. Такая гидротермоаблация вызывает контактный термический ожог эндометрия.
  • Система подачи в полость матки жидкого азота для проведения криоаблации.
  • Деструкция слизистой оболочки матки может проводиться без непосредственного визуального контроля или эндоскопически – с помощью вводимого в полость гистероскопа, оснащенного камерой и источником освещения. Конечно, предпочтительным методом является гистерорезектоскопическая аблация эндометрия, позволяющая врачу непосредственно во время операции оценивать качество и объем разрушения слизистой оболочки.

К показаниям для назначения процедуры относят:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

  • Рецидивирующие маточные кровотечения (метроррагии) у пациенток старше 35 лет при неэффективности комплексной консервативной терапии. При этом особого внимания требуют женщины, у которых такие массивные кровопотери приводят к нарастающей по тяжести железодефицитной анемии.
  • Рецидивирующие гиперпластические состояния эндометрия у пациенток пременопаузального и менопаузального возраста.

При этом аблацию нельзя считать методом лечения первой линии. Ее целесообразно проводить, если пациентке по каким-либо причинам противопоказана гормональная терапия. Такая процедура также является альтернативным методом лечения при отказе женщины от радикальных хирургических методик (гистерэктомии).

Манипуляция противопоказана при уже диагностированном раке эндометрия или раке тела матки, а также при наличии подозрений на малигнизацию гиперплазированных тканей. Это связано с невозможностью проведения экстренного интраоперационного гистологического исследования.

Деструкцию эндометрия не осуществляют при пролапсе матки и недостаточно состоятельном шве на ее стенке, при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы в острой фазе, ЗППП, выраженных не скорректированных препаратами нарушениях свертывания крови. Ее откладывают в случае лихорадочных состояний, декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний любой локализации.

Миома матки не является поводом для отказа от абляции при любом количестве узлов, если их диаметр не превышает 5 см, а матка увеличена не более чем на 12 недель. А вот эндометриоз относится к противопоказаниям для такого вмешательства.

Аблация эндометрия – процедура, обычно требующая непродолжительной (1-2 дня) госпитализации пациентки. Перед этим ей назначается обследование. Помимо общеклинических анализов, оценки свертывающей системы крови и мазков на степень чистоты, оно включает определение эндокринного статуса, уточнение состояния сердечно-сосудистой системы и контрольное УЗИ органов малого таза. Первостепенные задачи такого предварительного обследования – исключение онкопатологии как причины кровотечений и выявление возможных противопоказаний для анестезии.

Манипуляция чаще всего производится на 5-8 день менструального цикла, когда эндометрий имеет наименьшую толщину. При нерегулярных менструациях или их отсутствии при выборе дня процедуры ориентируются на данные УЗИ. Кроме того, нередко для частичной редукции гиперплазированного эндометрия на подготовительном этапе назначают гормональную терапию. Такие меры существенно повышают вероятность благоприятного исхода, так как создают условия для максимально полного удаления всей толщи слизистой оболочки с захватом верхнего слоя миометрия.

Аблация производится в асептических условиях, с использованием общей или спинальной анестезии. Пациентку обычно располагают на операционном гинекологическом столе в положении Тренделенбурга для снижения естественной взаимной компрессии органов малого таза и сглаживания изгибов тела матки. Доступ осуществляют трансвагинально.

Шейку матки фиксируют и частично низводят пулевыми щипцами. Цервикальный канал расширяют с помощью набора расширителей Гегара. Если используется гистероскоп, производят контрольный осмотр полости матки и при необходимости прицельную биопсию подозрительных на малигнизацию участков. В некоторых случаях требуется использование ирригационной системы для создания объема, достаточного для проведения манипуляций.

После завершения процедуры пациентка в течение нескольких часов находится под врачебным контролем. При удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии она может быть выписана вечером того же дня, при необходимости ее оставляют в стационаре еще на сутки. При развитии осложнений срок госпитализации определяется сложившейся клинической ситуацией и объемом лечения.

Резекция слизистой оболочки матки с помощью электротока, по статистике, является самым востребованным в РФ вариантом аблации. При этом и в настоящее время широко используются методы как прижигания, так и срезания тканей, нередко в комбинации друг с другом.

При использовании шаровых или роликовых электродов производят противоположно направленные штриховые движения по поверхности эндометрия, начиная со дна матки. При этом врач старается не погружать рабочий наконечник, создавая эффект «распыления» энергии для равномерной обработки слизистой оболочки. Рекомендуется использовать режим коагуляции с мощностью тока около 75 Вт.

Если же применяется петлевой электрод, техника должна быть другой. Эндометрий подобно стружке срезается вместе с верхним слоем миометрия. При этом используется режим резания (скальпеля) с мощностью тока порядка 150 Вт. Движения обычно направлены сверху вниз и не доходят до уровня внутреннего зева. Желательно начинать работу со дна и переходить к задней стенки матки, когда ее визуализация еще не затруднена наслоениями резецированных тканей.

При комбинированной методике основная поверхность обрабатывается петлей, а область около устьев маточных труб и в проекции крупных артерий подвергается деструкции шаровым электродом. Он же используется для дополнительной коагуляции тканей около кровоточащих сосудов и имеющихся рубцов. Такое сочетание повышает результативность процедуры и делает ее более безопасной.

Электроаблация позволяет прицельно срезать имеющиеся полипы. Она доступна и результативна, но чаще других методик приводит к формированию внутриматочных синехий.

Лазерная аблация при гиперплазии эндометрия может проводиться контактным и бесконтактным способом. Обработку слизистой оболочки при любой методике начинают с области маточных труб, проводя перпендикулярно расположенным световодом в направлении к шейке матки.

Под действием узконаправленного лазерного луча слизистая оболочка не отделяется пластом от миометрия. Она коагулируется и при этом разбухает с изменением цвета. При контактной методике образуются мелкие обрывки и множественные пузырьки газа, что требует времени для промывания полости матки.

Использование лазера при абляции существенно снижает риск кровотечения по сравнению с электрохирургической методикой. Ведь при этом не происходит зияния поврежденных сосудов, даже мельчайшие из них надежно закрываются коагулированной кровью. Кроме того, лазерная деструкция эндометрия обычно занимает меньше времени, да и восстановительный период после нее протекает мягче.

Гидротермоаблация – отнюдь не новая методика. Тем не менее, на территории РФ она продолжает использоваться, несмотря на отсутствие явной экономической выгоды и имеющиеся недостатки. Это можно объяснить в первую очередь недостаточным техническим оснащением ряда медучреждений.

При гидротермоаблации деструкция тканей происходит путем термического контактного ожога. Для этого в полость матки водится катетер, на котором прочно закреплен силиконовый баллон с нагревательным элементом внутри. Он заполнен нагретым до 75°С глицерином, находящимся под определенным давлением. Для достижения нужного эффекта необходимо продолжительное (до 30 минут) пребывание баллона в полости матки.

К основным недостаткам этого метода относят невозможность спрогнозировать глубину деструкции, достаточно большую вероятность сохранения эндометрия в углах матки (вокруг устья труб). Кроме того, гидротермоаблацию нельзя проводить при деформации или увеличении внутреннего объема органа, наличии в нем синехий, внутриматочной перегородки, рубцов.

Микроволновая абляция технически сходна с лазерной, но при этом занимает существенно меньше времени (не более 5 минут). Для деструкции используются микроволны, приводящие к локальному повышению температуры в тканях до 70-80°С с быстрым обезвоживанием и полусферическим разрушением эндометрия.

Микроволновая аблация эндометрия

Глубина воздействия при этом достигает 6 мм, поэтому ограничением для такой абляции является истончение миометрия. Согласно рекомендациям, толщина мышечного слоя должна составлять не менее 10 мм. Только в этом случае процедура не будет сопряжена с высоким риском перфорации.

Микроволновую методику признают одним из самых действенных способов аблации, ведь она дает самый высокий процент послеоперационной аменореи. К тому же она не сопровождается выраженным болевым синдромом, что позволяет использовать менее сильную анестезию.

Риски при проведении аблации связаны как с техникой процедуры, так и с необходимостью использования анестезии.

Опасным и, к счастью, редким интраоперационным осложнением является перфорация стенки матки электродом или катетером. Риск этого существенно снижается при выборе гистерорезектоскопической аблации, что позволяет врачу визуально контролировать положение инструментов. Перфорация требует экстренного расширения объема вмешательства, ушивание отверстия и ревизия органов брюшной полости производятся лапароскопически или лапаротомически.

Наиболее вероятными осложнениями послеоперационного периода являются:

p, blockquote 41,0,0,0,0 —>

  • Инфицирование матки с развитием гнойного воспаления.
  • Массивное кровотечение, что возможно при повреждении достаточно крупных сосудов и нарушении сократительной способности матки. Следует понимать, что кровянистые выделения после абляции эндометрия в течение первых 10 дней являются нормой, в последующем они могут стать водянистыми. Но их обильность и появление сгустков свидетельствуют о патологическом кровотечении и требуют обращения к врачу.
  • ТУР-синдром, обусловленный эстравазацией ирригационного раствора. Фактически это водная интоксикация в виде изотонической гипергидратации с увеличением объема внеклеточной жидкости, электролитным дисбалансом и нарушениями работы внутренних органов. Угрожает развитием отека головного мозга и легких, нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью и острой почечной недостаточностью.
  • Нарушения функционирования смежных органов, что может быть связано с их нагреванием во время процедуры или дизрегуляторными расстройствами.
  • Ожоги цервикального канала и стенок влагалища, что обусловлено несоблюдением техники операции.

Умеренные схваткообразные боли внизу живота, тянущие ощущения в пояснице, дизурия и небольшая тошнота в течение первых суток после процедуры не являются осложнениями. Это нормальные проявления раннего восстановительного периода, обусловленные реакцией организма женщины на принудительное расширение цервикального канала, тотальное удаление эндометрия и анестезию.

Отдаленные нежелательные последствия аблации эндометрия матки могут возникнуть даже после технически безупречно проведенной манипуляции и благополучно протекавшего восстановительного периода.

Это могут быть синехии (спайки, сращения между стенками матки) и непроходимость цервикального канала из-за его заращения (атрезии). При высоком риске их появления после абляции врачом может быть установлена внутриматочная спираль Мирена.

К нежелательным последствиям относят также возобновление маточных кровотечений, что связано с недостаточно полным удалением эндометрия. Аблация эндометрия в менопаузе должна приводить к аменорее, и появление любых кровянистых выделений после завершения восстановительного периода при этом можно расценивать как рецидив.

У женщин репродуктивного возраста аблация нередко проводится таким образом, чтобы сохранить возможность восстановления менструаций. Для этого деструкцию завершают на 0,8-1,0 см выше края внутреннего зева матки. В таком случае месячные после абляции эндометрия могут восстановиться (при сохранной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы), но будут скудными и непродолжительными.

Важно помнить, что у женщин репродуктивного возраста проведенная деструкция эндометрия не означает полной утраты возможности зачатия. Ведь эта процедура не сопровождается нарушением овуляторной функции яичников, к тому же существует вероятность сохранения или восстановления части слизистой оболочки, пригодной для имплантации плодного яйца. Поэтому женщинам после возобновления половой жизни рекомендуется использовать методы контрацепции.

Но у большинства женщин резекция эндометрия приводит к гипо- и аменорее и сопутствующему бесплодию. Именно поэтому пациенток, не достигших пременопаузального возраста, обязательно информируют о высокой вероятности безвозвратной утраты способности к зачатию. И этот момент может стать поводом для отказа женщины от предлагаемого ей лечения.

p, blockquote 50,0,0,0,0 —> p, blockquote 51,0,0,0,1 —>

Абляция эндометрия – современная малоинвазивная методика, во многих случаях позволяющая без операции справиться с рецидивирующими меноррагиями и гиперплазией слизистой оболочки матки. Но она имеет ряд противопоказаний и необратимых последствий, поэтому может проводиться лишь с согласия женщины и в качестве альтернативного метода лечения.

источник

Обильные месячные или даже маточные кровотечения — являются распространенной гинекологической проблемой. Как правило, данные состояния тяжело переносятся женщиной и сопровождаются развитием анемии, в запущенных состояниях требующих переливания чужих компонентов крови. Не многие женщины вовремя обращаются к гинекологу за помощью, а если обращаются, то врач после неэффективной гормональной терапии предлагает выполнение выскабливания эндометрия, вместо современной процедуры — абляции.

Пожалуй, это наиболее актуальный вопрос, который возникает перед девушками или женщинами. Как правило, никаких учетов потери крови при естественном менструальном цикле мы не проводим, в связи с чем не знаем каких-либо достоверных норм потери. Следует считать, что если месячные сопровождаются выделением крови со сгустками и это произошло впервые, то паниковать не следует. Если же данный вид месячных продолжается на протяжении нескольких месяцев, то необходимо в ближайшее время обратиться в женскую консультацию.

Опыт работы гинекологом показывает, что чаще всего вместе с обильными со сгустками крови месячными пациентки жалуются на их болезненность. Как правило, данная картина характерна такому доброкачественному заболеванию, как аденомиоз. При данном заболевании очаги слизистой матки растут бесконтрольно и прорастают мышечный слой и все вышедшие за пределы матки очаги эндометрия (слизистой матки) уже создают картину эндометриоза — более расширенного понятия одного и того же заболевания. Эндометриоз может быть наружным и внутренним. При наружном поражаются наружные половые органы, при внутреннем поражается матка, в запущенных случаях — органы брюшной полости. Данное заболевание считается доброкачественным, так как эндометрий (слизистая матки) растет под действием гормонов и бывает достаточно начать принимать оральные контрацептивы, как все очаги постепенно претерпевают обратное развитие. Диагноз аденомиоза (эндометриоза матки) устанавливается по данным УЗИ, при котором выявляются дополнительные включения в миометрии (мышечном слое матки).

Не всегда предположительный диагноз врача подтверждается, тогда речь идет просто об обильных месячных. Обильными следует считать месячные, при которых выделяется более 80 грамм крови. Как правило, данная кровь со сгустками. Для оценки массы выделенной крови достаточно осуществить замер веса использованной прокладки. По окончанию месячных результаты суммируются и предоставляются врачу женской консультации.

Ключевую опасность обильные месячные представляют тем, что они могут перейти в маточное кровотечение. Как правило, это происходит только в том случае, если причиной обильных месячных являются опухолевые заболевания.

Первые обильные месячные сопровождаются плохим самочувствием вследствие развивающейся анемии. Как правило, через несколько месяцев пациентки привыкают к хронической анемии и менее тяжко переносят обильную кровопотерю. Выявить анемию позволяет сдача крови на общий анализ и общую железосвязывающую способность крови, сывороточное железо. Последние анализы необходимы для того, чтоб исключить железодефицитную анемию, которая развивается вследствие нехватки железа в организме, а не из-за обильных месячных.

Опыт работы гинекологом показывает, что последние анализы делаются не всегда и анемию врачи связывают напрямую с обильными месячными. В то время как последние исследования показывают, что железодефицитная анемия сама может провоцировать обильные месячные и ее устранение позволяет решить возникшую проблему. Тем самым, анализами на сывороточное железо и общую железосвязывающую способность крови (ОЖСС) пренебрегать не следует.
Обильные месячные доставляют психологический и физический дискомфорт, так как сгустки крови на прокладке и белье не всегда адекватно воспринимаются девушками, женщинами.

Пожалуй, это наиболее актуальный вопрос, на который не всегда современная гинекология готова дать ответ. Будучи сертифицированным гинекологом могу отметить, что даже в небольших городах имеется множество девушек, у которых месячные обильные на протяжении нескольких лет с момента их начала и никакие обследования, выскабливания не позволяют решить данную проблему, не говоря уже об установке их причины.

Тем не менее, в большинстве случаев причину выявить удается. Далее мы остановимся лишь на наиболее распространенных причинах обильных месячных. Наиболее часто обильные месячные беспокоят рожениц. Если в течение ближайших четырех недель после родов у вас начались выделения похожие на месячные и они обильные, то следует исключать маточное кровотечение. Оно возникает из-за двух причин. Первая причина — матка плохо сокращается после родов. В данном случае назначаются специальные препараты и рекомендуется массаж матки. Вторая причина — оставление части плаценты после родов в полости матки. Оставшаяся ткань постоянно кровоточит, чем имитирует обильные месячные. Именно остатки плаценты часто являются причиной маточных кровотечений у женщин после криминальных или неквалифицированных абортов.

Обильные месячные или маточные кровотечения могут иметь вполне нормальные причины. Прежде всего это гормональные нарушения в организме девушки или женщины. Данные нарушения могут быть врожденными и приобретенными. Причин их множество, поэтому в рамках данной статьи мы не будем на них останавливаться. Нередко обильные месячные могут быть причиной нарушения свертывания крови. Свертывание крови является ключевым фактором защиты организма от кровотечений, именно поэтому в природе не существует женщин с какими-либо врожденными формами нарушения свертывания крови. Во время месячных организм перестраивается, свертывающая система крови подавляется, а при наличии изначальной ее подавленности — обильные месячные или даже маточные кровотечения попросту неизбежны. Даже хирурги отказывают пациенткам в плановых оперативных вмешательствах во время месячных — из-за повышенной и порой неконтролируемой кровоточивости всех тканей.

Наиболее частыми причинами обильных месячных или маточных кровотечений у женщин старше 45 лет являются опухоли матки. Наиболее агрессивными являются злокачественные опухоли, при которых выполнение абляции противопоказано. Доброкачественные опухоли более контролируемы и могут быть попытки их устранения путем абляции эндометрия.

Различные нарушения протекания беременности в виде начавшегося аборта или выкидыша сопровождаются маточными кровотечениями, а также инфекционные поражения матки или общие соматические инфекционные заболевания могут приводить к обильным месячным.

На данный вопрос каждая пациентка сама отвечает в своей жизни. Следует лишь отметить, что данная процедура рекомендуется и назначается только женщинам, которые уже имеют детей и не планируют их заводить. При абляции эндометрия уничтожается вся слизистая матки путем различного физического воздействия. Критерием наиболее успешной абляции является полное отсутствие месячных, просто успешной — их скудность.

Абляция эндометрия была разработана немецкими учеными еще до Второй мировой волны и для осуществления данной процедуры применялись самые различные методы воздействия на слизистую матки. Первые абляции эндометрия проводили электрическими коагуляторами под местной или общей анестезией, затем внедрился радиочастотный метод, криодеструкция и т.д. Наиболее современными методами абляции является балонная термоабляция и лазерное разрушение эндометрия матки. Как правило, данные процедуры малоболезненные и проводятся под местной анестезией на гинекологическом кресле. Никаких разрезов гинекологе не выполняет — осуществляет доступ через влагалище в полость матки и специальным аблятором последовательно уничтожает слизистую на матке с последующим отсасыванием отторгающихся тканей. Как правило, длительность процедуры составляет 30-45 минут и женщины на своих ногах покидают врача.

Перед проведением абляции грамотный врач всегда убедится в прохождении женщиной дополнительного обследования, кроме банальных влагалищных мазков и кольпоскопии. К обязательным перед абляцией эндометрия обследованиями являются УЗИ органов малого таза, рентгеновский снимок турецкого седла — места размещения гормонального центра организма — гипофиза, анализов на женские половые гормоны и щитовидной железы.

Следует понимать, что абляция слизистой матки (эндометрия) является хирургической манипуляцией, поэтому имеет свои определенные риски. Именно поэтому ее врач всегда должен назначать после проведенных консервативных методов лечения и если они оказались неэффективными, или пациентка отказалась от гормональной терапии — назначается данная процедура. Женщина должна отдавать себе отсчет, что абляция эндометрия несовместима с планами на будущую беременность и ее вынашивание.

— Вернуться в оглавление раздела «Гинекология»

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Резекция (аблация) эндометрия

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда даёт положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 г. Её сущность состоит в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные походы. Первоначально были разработаны химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 г. доложил о введении радия в полость матки. Droegmuller и соавт. в 1971 г. использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожана и соавт. (1982, 1996) и др. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были предприняты попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика не получила применения из-за термических осложнений.

В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени количество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось.

В 1987 г. Leffler предложил модификацию лазерной аблации — бесконтактную методику (так называемую отбеливающую технику).

В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно возрос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования её для резекции эндометрия. Впервые предложили применять гистерорезектоскоп для резекции эндометрия De Cherney и Polan в 1983 г. Совершенствование эндоскопического оборудования, особенно за последние 5-10 лет (генератор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электрорезекции эндометрия.

В настоящее время наиболее часто используют два метода аблации (резекции) эндометрия: лазерный и электрохирургический.

Однако поиск новых методик продолжается. Так, в 1990 г. Phipps и соавт. предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для аблации эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая базальный слой) специальным проводником, введённым в полость матки. Это одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12 электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности воздействия ткани организма человека подвергаются, необратимым изменениям в результате денатурации белков и повреждения клеток. Проводник VESTA вводят в полость матки и нагнетают воздух до плотного соприкосновения электродов с поверхностью стенок матки, затем включают электрический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до 75 °С, время терапевтического воздействия 4 мин при полном соприкосновении пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует использования гистероскопии. По данным исследований, эффективность методики достаточно высока, но она пока не нашла широкого применения, а также неизвестны отдалённые результаты такого лечения.

В 1995 г. Loftier предложил методику аблации эндометрия с использованием нагревательного элемента внутри латексного баллона. Этот баллон помещают в полость матки на кончике аппликатора [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. После введения баллона в полость матки в него нагнетают глицерин, затем включают нагревательный элемент, что вызывает нагревание глицерина в баллоне, при этом температура на поверхности баллона должна быть 75 °С. По мнению автора, такая методика показана при неоперабельном раке матки или при перфорации матки, так как в этом случае невозможно создавать и поддерживать достаточное давление в полости матки. Зона деструкции составляет от 4 до 10 мм, время аппликации, необходимое для её создания, — 6-12 мин. Ряд авторов оценивают эффективность данной методики в 90%.

До настоящего времени среди гинекологов нет ясности в отношении терминологии: что считать аблацией эндометрия и когда использовать термин «резекция эндометрия». Аблация эндометрия — разрушение всей толщи эндометрия — может быть лазерной и электрохирургической. При этой операции невозможно взять ткань для гистологического исследования. Резекция эндометрия — иссечение всей толщи эндометрия — может быть только электрохирургической: режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани.

Эндометрий — ткань, обладающая высокой способностью к регенерации. Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить восстановление эндометрия путём разрушения его базального слоя и желёз.

До настоящего времени ещё нет чётких показаний к проведению аблации или резекции эндометрия. В то же время большинство хирургов-эндоскопистов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают следующие состояния:

  1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет.
  2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе.
  3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии.

Некоторые доктора считают, что при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия в период постменопаузы аблацию (резекцию) эндометрия целесообразно сочетать с лапароскопической аднексэктомией, так как почти у всех пациенток этой группы выявляют патологические процессы в одном или обоих яичниках (чаще гормоносекретирующие структуры).

Некоторые эндоскописты рекомендуют производить аблацию эндометрия при альгодисменорее, предменструальном синдроме и кровотечениях, вызванных заместительной гормональной терапией. Однако этот вопрос пока дискутируется.

При решении вопроса о проведении аблации (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса, рентгенография черепа (турецкого седла). В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений.

Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учётом следующих факторов:

  1. Нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию.
  2. Отказ от гистерэктомии (желание сохранить матку) или опасность её выполнения открытым методом.
  3. Величина матки не более 10-12 нед беременности.

Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см. В противном случае операция противопоказана. Противопоказанием также считают пролапс матки.

Аблация (резекция) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию; об этом пациентку необходимо предупредить.

Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости матки, её размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой оболочки матки и цервикального канала для исключения атипических изменений в них. Женщин с установленными атипическими изменениями эндометрия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя подвергать аблации (резекции) эндометрия.

Подготовка эндометрия. Доказано, что луч Nd-YAG-лазера и электрическая энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации, что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кюретаж матки, считая его эффективной альтернативой медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла и даёт возможность гистологического исследования эндометрия непосредственно перед его аблацией.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж даёт недостаточное истончение эндометрия и, следовательно, предпочитают подготавливать эндометрий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает размеры её полости. При этом сокращается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов.

По мнению авторов книги, гормональная подготовка необходима, если запланирована аблация эндометрия (лазерная или электрохирургическая) и при величине матки более 7-8 нед беременности. Необязательно проводить гормональную подготовку, если запланирована резекция эндометрия петлевыми электродами.

С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (золадекс, 1-2 инъекции декапептила в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно в течение 4-8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерона ацетат, норколут по 10 мг ежедневно в течение 6-8 нед) и др.

Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскописта): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения полости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и параметров используемой энергии и др.

Необходимое оборудование и инструментарий

  1. Гистерорезектоскоп с электродами и генератором высокочастотного напряжения.
  2. Nd-YAG-лазер с операционным гистероскопом.
  3. Растворы для расширения полости матки и система для их подачи под постоянным давлением с одновременным отсасыванием (эндомат).
  4. Источник света, желательно ксеноновый.
  5. Видеокамера с монитором.

Рекомендуют использовать телескоп с углом обзора 30°, но это зависит от опыта и привычек хирурга. Большое значение для безопасности, точности и правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и интенсивного источника света.

Расширяющая среда. Большинство эндоскопистов предпочитают проводить аблацию (резекцию) эндометрия посредством жидкостной гистероскопии, так как жидкость обеспечивает чёткий обзор, при этом легко контролировать ход операции. Только Gallinat рекомендует использовать СО2 в качестве расширяющего полость матки средства при аблации эндометрия.

Выбор жидкости для расширения полости матки зависит от предполагаемого метода операции. При электрохирургической операции необходимы неэлектролитные растворы (1,5% глицин, 5% глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин и др.), при применении лазера можно использовать простые жидкости — физиологический раствор, раствор Гартмана и др. В целях безопасности операции необходимо помнить о скорости подачи жидкости и давлении в полости матки, постоянно следить за количеством введённой и выведенной жидкости во избежание возможных осложнений. Давление в полости матки должно быть в пределах 40-100 мм рт.ст.

Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов применяют режущую петлю диаметром 8 мм, удаляющую ткань в радиусе 4 мм при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм) для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один и тот же участок, что создаёт опасность при выполнении операции. Но эти петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных труб). Здесь нужно быть особенно осторожным, так как толщина миометрия в этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зависит не только от размеров петли, но и от времени воздействия на ткани и мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100-110 Вт в режиме резания.

Аблацию эндометрия проводят шаровым или цилиндрическим электродом. Его форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позволяет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При использовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощностью 75 Вт в режиме коагуляции.

Некоторые доктора считают, что на начальных этапах освоения методики для предотвращения перфорации матки аблацию (резекцию) эндометрия необходимо проводить под контролем лапароскопии.

Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целесообразно также в следующих ситуациях:

  1. Резекция больших и глубоких миоматозных узлов наряду с резекцией эндометрия.
  2. Стерилизация. В этом случае сначала выполняют стерилизацию, а затем — аблацию (резекцию) эндометрия для предотвращения поступления жидкости через маточные трубы в брюшную полость.
  3. Аблация (резекция) эндометрия у пациентки с двурогой маткой или толстой перегородкой в матке.

После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (значительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных авторов, аменорею регистрируют в 25-60% случаев. Эффект операции сохраняется в течение 1-2 лет примерно у 80% оперированных.

На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки, наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет и старше при небольших размерах матки. В настоящее время появилось много работ по повторной аблации эндометрия.

Даже при полной аменорее риск забеременеть после аблации эндометрия сохраняется, поэтому пациенткам репродуктивного возраста перед проведением операции рекомендуют стерилизацию. Также есть риск эктопической беременности, а в случае маточной беременности из-за ухудшения кровоснабжения матки могут быть нарушения развития плода и плаценты (например, увеличивается риск истинного приращения плаценты). Об этих проблемах женщину необходимо проинформировать.

После аблации эндометрия не противопоказана заместительная гормональная терапия.

Обезболивание. Операцию обычно проводят под общим внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией. Если операцию проводят совместно с лапароскопией, применяют эндотрахеальный наркоз.

Методика электрохирургической аблации эндометрия

Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9-10 (в зависимости от модели резектоскопа и величины его наружного корпуса). Пациентке придают положение Тренделенбурга для отведения кишечника в цефалическом направлении во избежание серьёзных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения.

После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки, особенно если до операции не проводили диагностическую гистероскопию. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят её крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удалённую ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При ЭХ используют одну из следующих методик.

  1. Аблация эндометрия. Шаровым или цилиндрическим электродом производят гладильные (штриховые) противоположно направленные движения, мощность тока 75 Вт, режим коагуляции.
  2. Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания.
  3. Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлёй. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции — в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию области маточных углов, боковых стенок и кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.

Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше с дна матки и области трубных углов. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше резецировать до того, как кусочки удалённой ткани закроют обзор.

Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрии. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и устьев маточных труб лучше работать с использованием шарового электрода для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам).

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора.

Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий со всей задней стенки, затем — с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон при истончённом эндометрии — это глубина 2-3 мм. Более глубокую резекцию производить не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Работать с боковыми стенками надо осторожно и неглубоко, так как можно повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в её конце удалённые кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой; это надо делать очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлёй движений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки.

Преимущество этой методики состоит в том, что полость матки всегда свободна от резецированной ткани.

Недостаток заключается в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп, что удлиняет операцию и кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не доходя 1 см до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала.

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцом в нижнем сегменте матки после кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом.

При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших дозах. Некоторые доктора с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в шейку матки по 1-2 мл.

Методика лазерной аблации эндометрия

Во время операции на пациентке и хирурге должны быть надеты специальные очки. Сначала проводят общий осмотр полости матки с оценкой состояния эндометрия, рельефа стенок матки, величины полости матки, наличия каких-либо патологических включений. Затем лазерный световод проводят через операционный канал гистероскопа.

Существует две методики лазерного воздействия: контактная и бесконтактная.

Контактная методика. Лазерный наконечник прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль и световод тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правой рукой постоянно надавливают на световод и потягивают его, а левой рукой держат гистероскоп. Важно помнить, что излучающий конец световода должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки (он иллюминирует красным цветом и хорошо виден). При этом образуются параллельные борозды желтовато-коричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды создают вокруг устьев маточных труб, затем на передней, боковых и (в последнюю очередь) задней стенках матки, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую поверхность желтовато-коричневатого цвета. Обработку внутренней поверхности матки производят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8-10 мм до внутреннего зева.

Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока все они не смоются током жидкости и не улучшится обзор.

При данной методике из-за маленького размера излучающего конца лазерного световода операция длительна по времени, что и считают её недостатком.

Бесконтактная методика. Излучающий конец лазерного световода проходит над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько это возможно без касания. При этом необходимо стараться направлять световод перпендикулярно к поверхности стенки матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эти менее выражены, чем при контактной методике. Полость матки имеет небольшие размеры, поэтому достаточно сложно подвести лазерный световод перпендикулярно к поверхности, особенно в области нижнего сегмента матки. В связи с этим часто используют комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

источник