История родов по акушерству для студентов бланк

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: —

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное

Рост: 157 см Вес: 65,5 кг. Телосложение: нормостеническое.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний

Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.

Наличие отеков и их распространение: нет.

Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.

Костно-мышечная система: без патологии.

Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система:

Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст.

АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: без патологии

Стул: регулярный, оформленный

Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.

V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС

Развитие молочных желез: развиты достаточно

Состояние сосков: без патологии

Форма и размер ромба Михаэлиса: 10Х11 см, симметричный, правильной формы

Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 28 см

D. Trochanterica 31 см C. Externa 21 см

Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки

ОЖ: 95 см; ВДМ: 36 см; ПМП = 3420

Приемы Леопольда:

I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;

У обследуемой роженицы ВДМ – 36 см. В дне матки располагается тазовый конец.

II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;

У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима

III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;

У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.

IV прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженица, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза — определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.

Данные исследования в зеркалах:

Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена откратие – 3 см; плодный пузырь цел, просвечивают светлые о/воды

Данные влагалищного исследования:

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 10 12 ; L 9 х 10 9 ; СОЭ – 28 мм/час

ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии.

VII. ДИАГНОЗ

Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.02, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:

Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.

IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.

К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол.

Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы.

Общая кровопотеря – 250 мл.

X. ШКАЛА АПГАР

Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.

Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение.

Осмотр родильницы в послеродовом отделении:

2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.

XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Васильева Н. И., 20 лет, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.

Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.02. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.

Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель полсе родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.02.

Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна

Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.

Семейное положение: замужем

Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно

Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.

Клинический диагноз: Срочные роды 1.

Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: до беременности курила

Были ли гемотрансфузии: нет

Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей

III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.

Дата последней менструации: 01.09.01

Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный

Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей: —

Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота

После 20 нед.: без осложнений

Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался

Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02

Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-10; Нарушение авторского права страницы

источник

Китикарь Алёны Владимировны, 23 года

Основной диагноз: Беременность 1, роды 1 срочные на сроке 40 недель, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор студентка 5 курса

1.Китикарь Алёна Владимировна

3.Образование среднее специальное

5.ооо дистрибуционный центр бертельсмон

6.Адрес: г Ярославль. Красноперкопский район

7.В родильное отделение поступила 16 марта 2008 года в 7 часов 50 минут по СМП

8.Жалобы на момент поступления в стационар на схваткообразные боли внизу живота с 6.00 16.03.2008.

Наследственность не отягощена, в развитии в детстве не отставала, начала сидеть в 6 месяцев, ходить в 11 месяцев, первые зубы прорезались в 7 месяцев. Перенесенные заболевания: перенесла гепатит А в детстве (возраст не помнит), частые ОРЗ. Наличие у себя и у ближайших родственников онкологических, венерических, психических заболеваний, туберкулеза отрицает. Травм и операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический, лекарственный анамнезы не отягощены. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Условия труда тяжелые: поднятие тяжестей, 12 часовые рабочие смены. Вредные привычки отрицает.

1.Менархе в 13 лет, установились через полгода, в дальнейшем месячные регулярные, малоболезненные, продолжительностью 3 дня, повторяются через 27 дней, характер месячных в течение жизни не менялся, первый день последней менструации 10.06.2007.

2.Живет половой жизнью с 19 лет, изменение состояния здоровья после начала половой жизни не отмечала, муж здоров.

3.Беременность первая, закончилась родами. В первом триместре был токсикоз (срок 10-11 недель), по этому поводу была госпитализирована в гинекологическое отделение больницы им Семашко с 30.07.07 по 25.08.07. проведено лечение: витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия, противорвотные средства, физиотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. 2 и 3 триместр протекали физиологичяески.

4.Выделения не наблюдались.

5.Функция мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта без особенностей.

Течение настоящей беременности.

Первый день последней менструации 10.06.07. Встала на учет в женскую консультацию при больнице им Семашко 27.08.07 на сроке беременности 10-11 недель; первая половина беременности токсикоз, первое шевеление плода не помнит, во второй половине беременности без осложнений. Дородовый отпуск с 17.01.08. Женскую консультацию посетила 15 раз, беседы по психопрофилактической подготовке беременной к родам не посещала. Данные обследования в женской консультации: группа крови 1 Rh-, анализы крови на протяжении беременности без патологии, анализы мочи без патологии, мазок на флору на сроке 10 недель показал незначительное количество лейкоцитов.

Беременная обследована в полном объеме.

окулист (от 19.09.07)- здорова

терапевт (от 29.09.07) : Общее состояние хорошее , кожные покровы чистые . Дыхание везикулярное , хрипов нет . Пульс ритмичный , хорошего наполнения и напряжения 75 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 110 / 70 мм рт. столба . Живот мягкий , безболезненный , симптомов рвздражения брюшины нет . Мочеиспускание свободное , безболезненное , симптом Пастернацкого — отрицательный .

терапевт (от 4.12.07) : Общее состояние хорошее , кожные покровы чистые Дыхание везикулярное , хрипов нет . Пульс ритмичный , хорошего наполнения и напряжения 70 уд. в минуту. Тоны сердца ясные ритмичные АД 120 / 70 мм рт. столба . Живот мягкий , безболезненный , симптомов рвздражения брюшины нет . Мочеиспускание свободное , безболезненное , симптом Пастернацкого — отрицательный .

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность полная
РН – кислая

Удельный вес 1014-1028
Белок – отсутствует

Лейкоциты 3–4–5 в п/з
Цилиндры 3-4-5 в п/з

Причиной госпитализации в родильное отделение послужили схватки, начало регулярной родовой деятельности.

Общий статус: состяние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, костно-суставная система без особенностей, отеки отсутствуют, симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД 100/70, вес 81,2 кг, рост 169 см, температура тела 36,6°С.

Внешний вид соответствует возрасту роженицы. Молочные железы мягкие, безболезненные, симметричные, соски выпуклой формы, молозиво отсутствует. Кожа передней брюшной стенки чистая, тургор сохранен, умеренной влажности, пигментация и рубцы беременности не наблюдаются. ПЖК выражена умеренно, тонус мыщц сохранен, пупок сглажен, форма живота овоидная, ромб Михаэлиса правильной форма, горизонтальный размер по диагонали 11 см, вертикальный размер по диагонали 11,5 см.

Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования:

Цель: определение части плода, располагающаяся в дне матки.

Методика: ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, осторожно надавливая вниз.

При исследовании обнаружено крупная, мягковатая часть, не имеющая округлой формы.

Вывод: в дне матки расположена тазовая часть плода.

Цель: определение мелких частей плода, положения и вид позиции.

Методика: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.

При исследовании обнаружено спереди с левой стороны равномерная площадка, с противоположной стороны прощупываются мелкие части плода в виде небольших выступов, часто меняющих положение.

Вывод: спинка слева и спереди — первая позиция, передний вид, продольное положение.

Цель: определение предлежащей части.

Методика: одну руку (правую) кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть.

При исследовании прощупывается плотная округлая часть, имеющая отчетливые контуры.

Вывод: головное предлежание.

Цель: определения уровня стояния предлежащей части.

Методика: исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.

При исследовании пальцы над лобковым симфизом не сходятся.

Вывод: головка в полости малого таза.

Distantia cristarum 28 см

Distantia trochanterica 33 см

Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см, диаметр головки плода 12 см, длина плода в матке, измеренная тазометром 28 см, индекс Соловьева 16 см, истинная конъюгата= наружная конъюгата — 9 см=21 см — 9 см==12 см. Аускультация сердцебиения плода: сердцебиение ясное, ритмичное, ЧСС

135 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Предполагаемый вес плода по формулам:

Бубличенко 1/20 массы тела женщины= 81/20= 4,05 кг

Допустимая кровопотеря 0,5%*81 кг= 400 мл ( не превышая 400 мл).

На момент исследования наблюдается регулярная родовая деятельность, схватки через 7-10 минут по 28 секунд, схватки начались в 11 часов, в дальнейшем приобретали более частый и продолжительный характер.

Проведена санитарная обработка, руки врача и наружные половые органы подготовлены к влагалищному исследованию.

Наружные половые органы развитиы по женскому типу, без особенностей.

Влагалищное исследование проведено 16.03.2008 в 11 часов 00 минут. Вход во влагалище нерожавшей женщины, влагалище емкое, шейка матки сглажена, размягчена, открытие маточного зева 6 см, края средней толщины, плодный пузырь цел, предлежит головка прижатая ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза.

Основной: беременность 40 неделя, 1 роды, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид, 1 период родов.

Сопутствующие заболевания: нет

Обоснование срока беременности.

1.По первому дню последней менструации 40 недель.

2.По первой явке в женскую консультацию 40 недель.

3.По первому шевелению плода 40 недель.

4.По дородовому отпуску 40 недель.

5.По формуле Жорданина L+С= 28 + 12=40 недель.

6.По формуле Скульского ((L*2)-5)/5=((28*2)-5)/5= 10 акушерский месяц.

Прогноз родов для матери благоприятный; для плода благоприятный.

1.Роды вести консервативно, выжидательно с применением спазмолтиков и обезболивающих средств.

2.Проведение контроля за общим состоянием роженицы и динамикой родовой деятельности и продвижением предлежащей части.

3.Контроль за средцебиением плода и профилактика гипоксии плода на всех этапах родов.

4.Профилактика кровотечения в конце 2го начала 3го периода родов.

Клиническое течение родов и ведение родов.

13 часов 20 минут. Общее состояние роженицы удовлетворительное, артериальное давление 110/80, пульс 78 уд/мин, родовая деятельность регулярная, схватки каждый 7-10 минут по 28 секунд, предлежит голова, находящаяся в плости входа в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка, примерно 140 уд/мин. Воды не подтекают, роженица не мочилась.

2 период родов. Начало в 15 часов 30 минут, роженица находилась в родовом зале, общее состояние удовлетворительное, поведение без особенностей, регулярная родовая деятельность, к схваткам присоединилсь потуги по 50-60 секунд через 1-2 минуты, головка плода на тазовом дне врезывается в половую щель, сердцебиение плода выслушивается ясное, ритмичное примерно 126-136 уд/мин. Родился в 15 часов 50 минут живой, доношенный мальчик, закричал сразу, громко, видимых уродств нет. Оценка по шкале Апгар 8/9.

Произведены отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, обработка пуповины: первичная — пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца, накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого, пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода, стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера, срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода, первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище).

вторичная — акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки, культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом, культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами, вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета, нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают, на 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами. обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия, культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов.

Произведена профилактика гонореи 1% тетрациклиновой мазью, сыровидная смазка удалена, антропометрия ( вес 3300 г, рост 50 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см).

3 период родов. Начался в 15:50, послед отделился в 16:00 самостоятельно, целый, кровопотеря 150 мл, оболочки и плацента целы.

Ранний послеродовый период. Состояние родильницы удовлетворительное, матка сократилась, кровотечение отсутствует, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом.

17.03.2008.1 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, сон спокойный, аппетит хороший. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,7°С. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие, чистые. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 80 уд/мин. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. ВДМ =12см. Лохии кровянистые, умеренные.

Назначения: стол ОВД № 15, анализ крови, мочи, мазок на флору.

18.03.2008. 2 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, обычной влажности, чистые. Температура тела 36,8°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р= 76 уд/мин. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=10см. Стул нормальный. Лохии кровянистые, умеренные.

19.03.2008. 3 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон спокойный, аппетит хороший. Положение активное. Температура тела 36,9°С. АД=110/70 мм. рт.ст., Р=78 уд/мин. Видимые слизистые чистые, умеренной влажности. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=8см. Лохии сукровичные, умеренные.

20.03.2008. 4 день после родов.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7°С. АД=110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Живот мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Мочеиспускание свободное безболезненное. Молочные железы мягкие, соски чистые. ВДМ=6см Лохии сукровичные, умеренные.

Мичурина Елена Витальевна, 21 год, поступила 31 марта 2008 года в 13 часов 20 минут, диагноз при поступлении: беременность 41 неделя, головное предлежание, общий и специальный анамнез без особенностей, длительность 1го периода родов 4 часа 30 минут, течение без осложнений; длительность 2го периода родов 20 минут, течение без осложнений, родился живой доношенный мальчик весом 3300 г, ростом 50 см, оценка по Апгар 8/9, послед отделился весь, оболчки и плацента целы, шейка матки и влагалище при осмотре зеркалами целы, при осмотре промежности ссадины малых половых губ с обеих сторон, ушиты кетгутом, общая продолжительность родов 5 часов, общая кровопотеря 150 мл, течение послеродового и новорожденного периода без особенностей, предполагаемая дата выписки 5.04.08.

Советы родильнице при выписке.

1 Полноценная диета, прием поливитаминных комплексов для кромящих не менее 6-12 месяцев.

источник

Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Коми филиал ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального развития России

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

Лечебного факультета КФКГМА

3. Профессия: Оператор почтовой связи

4. Дата и час поступления в роддом: 2.04.2012, 10:00

5. Дата и час начала курации: 3.02. 2012 года, 10:15

Пациентка в момент поступления в родильный дом предъявляла на давящие боли внизу живота, головокружение, головную боль, слабость.

Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия и других патологий беременности у родителей и ближайших родственников не было. Наличие сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний, пороков развития у них отрицает.

Родилась 18 июля 1988 года в г. Сыктывкар 2 ребенком в семье. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Имеет среднее-специальное образование по специальности: оператор почтовой связи. Работает продавцом-консультантом в сети магазинов «7 марта» (ИП Денисова ОАО «7 марта»). Условия труда и материально — бытовые условия удовлетворительные. Проживает с сожителем в благоустроенной квартире. Не курит. Алкоголь в период беременности не употребляла. Питание регулярное 6-разовое, полноценное. Пищевых привычек не имеет. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает. Переливание крови, ЗППП, вирусный гепатит, туберкулез также отрицает.

3. Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в 5 лет, хронический пиелонефрит в детстве (возраст уточнить не может), мочекаменную болезнь с 2000 по 2002 годы.

4.Здоровье мужа, заболевания мужа.

Здоровье «мужа» (сожителя) признает удовлетворительным. Из перенесенных заболеваний лишь отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в детстве, сколиоз. Психические, венерические заболевания его отрицает. Алкоголизм у сожителя не отмечает. Имеет вредную привычку: курит по 1 пачке в день.

Менархе началось с 14 лет, установилось сразу, в течение 4 дней, безболезненное, умеренное. Последующие месячные происходили через каждые 30 дней, длились по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Половая жизнь началась с 17 лет. Брак второй, не зарегистрирован. Возраст «мужа» (сожителя) 22 года.

Настоящая беременность четвертая (от 2 брака) протекала без осложнений, роды срочные через естественные родовые пути. Родился живой здоровый ребенок с массой 4430 г ростом 52 см. Роды вторые. Первая беременность в 2007 году закончилась самопроизвольным выкидышем (от 1 брака), вторая (от 1 брака) — в 2009 срочными родами через естественные родовые пути, без осложнений. Родился здоровый живой ребенок с массой 3600 г. Кормление материнским молоком получал в течение 8 месяцев. В настоящее время ребенок растет и развивается нормально. Третья беременность (от 2 брака) закончилась медицинским абортом в 2011 году.

8. Перенесенные гинекологические заболевания:

В 2006 году пациентке ставили диагноз: эрозия шейки матки. В том же году прошла лечение. Исход лечения положительный. В 16 недель беременности диагностировали лейкоплакию шейки матки, кольпит. В 25 недель беременности — дискератоз шейки матки, в 39 недель — дрожжевой кольпит.

9. Течение настоящей беременности:

Последняя менструация: 21.06.2011 года.

Впервые обратилась в женскую консультацию 30 августа 2011 г. на сроке 10 недель. Врача посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 25 октября 2011год. Общая прибавка в весе 15 кг.

-10 недель: эрозия шейки матки.

-16 недель: лейкоплакия шейки матки, кольпит. Проходила соответствующее лечение.

-18-20 недель: угроза преждевременных родов.

-22-23 недели: поперечное положение плода.

-25 недель: дискератоз шейки матки.

-32-34 недели: ППА. Железодефицитная анемия 2 степени.

-29-30 недель: ППА. Общая прибавка в весе 15 кг.

-35 недель: железодефицитная анемия 1 степени.

-37 недель: железодефицитная анемия 2 степени. Холестаз.

-39 недель: дрожжевой кольпит, железодефицитная анемия 2 степени (Нв-82 г/л)

Во время беременности пациентка принимала следующие лекарственные препараты:

С 10 недель: курантил, фолиевая кислота, йодомарин 200. Свечи с нитамицином (пимафуцин) в течении 3 дней. Вагинальные капсулы утрожестана. С 32 недели: Сорбифер Дурулес

Общее состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное. Температура 36,8 0 С. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост — 155 см, вес — 66 кг(в сроке беременности 40 недель). Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Эластичность умеренная, высыпаний нет. Тургор кожи сохранен. Волосяной покров развит по женскому типу. Ногти не изменены. Ногтевое ложе бледное. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, блестящие, чистые. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, подколенные не пальпируются; подчелюстные пальпируются справа количеством 2 размером 3-4 мм, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, эластической консистенции, эллипсоидной формы. Голова правильной формы, без видимых деформаций. Лицо симметричное, форма шеи не изменена, симметричная. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Верхние и нижние конечности без деформации, движения в суставах в полном объеме, безболезненны, область кожи над суставами не изменена. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус мышц сохранен. Видимых отеков не наблюдается. Живот овоидной формы. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные; соски набухшие, отмечается выраженная пигментация сосков и ареол. Стрий беременности не наблюдается. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации безболезненная, мягкой консистенции, не увеличена, без узлов.

Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см. Подвижность нижней границы легких по средней подмышечной линии справа и слева 6 см. Топографические перкуторные границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.

3. Сердечно — сосудистая система

Жалоб со стороны сердечно — сосудистой системы нет. Пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения с частотой 84 уд/мин. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Пульс на сонных артериях совпадает с пульсом на лучевых артериях. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. Поверхностные вены конечностей, грудной клетки, брюшной стенки и шеи не визуализируются. При аускультация крупных сосудов патологических изменений не выявлено. АД на правой руке 100/70 мм Нg, на левой — 110/70 мм Нg. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы и резистентности, площадью 1 см. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Сердечный горб не визуализируется. Патологических пульсаций не выявлено. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Дрожание грудной клетки не определяется. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: относительная тупость: левая граница — совпадает с верхушечным толчком (на 1,5 см кнутри от ЛСКЛ по 5 межреберью), правая — по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро. Сосудистый пучок — 6 см. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение основных тонов сохранено, дополнительных тонов нет. Внутрисердечные шумы не выслушиваются.

4. Пищеварительная система

Жалоб нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сосочки языка сохранены. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, безболезненный. Отхождение газов свободное. Прямые мышцы живота без расхождений, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено. В связи с родовой деятельностью глубокая методическая пальпация не была проведена.

5. Мочевыделительная система

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон не изменена, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.

6. Нервная система и органы чувств

Жалобы на головную боль, головокружение. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, ориентируется в месте, времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.

V. Лабораторно-инструментальные данные.

Вывод: Пониженное количество гемоглобина, снижение цветного показателя. Признаки ЖДА 2 степени.

Биохимический анализ крови

Вывод: пониженное содержание железа сыворотки и ферритина.

Анализ кала на я/г от 27.10.2011 года:

Яйца глистов не обнаружены

Определение группы крови от 27.03.2012 года

RW, HBS- Ag -отрицательны от 28.02.2012 года

Заключение: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

УЗИ плода от 02.04.2012 года:

Заключение: беременность 40-41 неделя.

VI. Акушерское исследование

Distantia spinarum- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. 25 см (в норме = 25-26 см)

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 30,5 см (в норме 28-29 см)

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. 33 см (в норме 31-32 см)

Conjugata externa — прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки. 21 см (в норме 20-21см)

Окружность живота: 97 см. Высота дна матки над лоном: 36 см.

Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний. Предлежание головное. Головка располагается над входом в малый таз.

Подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту.

Схватки начались 03.04.2012 в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

5. Влагалищное исследование (на момент поступления)

Наружные половые органы соответствуют норме, влагалище без особенностей; шейка матки чистая, не эррозирована, «зрелая», укорочена до 2,5 см, мягкая, отношение ее к проводной оси таза по центру, Диаметр цервикального канала = 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Диагональную конъюгату измерить не удалось, так как мыс крестца не достижим. Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.

Над входом в малый таз располагается головка, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

VII. Предполагаемый срок родов

-По первому дню последней менструации:

первый день последней менструации — 3 календарных месяца + 7 дней = 28 марта 2012 (41 неделя)

-По первому шевелению плода:

дата первого шевеления плода + 5,5 акушерских месяцев = 31 марта (41 неделя)

-По первой явке в женскую консультацию: 30 августа + 30 недель = 3 апреля (41 недель)

-По выдаче декретного отпуска: 17 января + 10 недель = 27 марта ( 40 недель)

VIII. Предполагаемая масса плода

1. Окружность живота * ВДМ = 97*36 = 3492 г

2. (Окружность живота + ВДМ)/4*100 = 3325 г

*12 берем, так как Индекс Соловьева меньше 16 (14), если бы Индекс превышал 16, то использовали коэффициент 11.

IX. Допустимая кровопотеря

0,5 % массы тела женщины = 0,005* 66=330 мл

Х. Диагноз и его обоснование

Диагноз: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные. Отягощенный акушерско — гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш(2007), медицинский аборот(2011). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:

Пальпируются отдельные части плода — головка, спинка, таз, мелкие части (конечности) плода.

Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании.

Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.

Данные КТГ от 02.04.2012 года: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).

Данные УЗИ от 02.04.2012 года: беременность 41 неделя.

Вероятные признаки беременности:

Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Обоснование срока беременности:

По первому дню последней менструации: 41 неделя

По данным УЗИ: 40-41 неделя

Положение продольное, предлежание головное, передний вид подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.

Отягощенный акушерско — гинекологический анамнез поставлен на основании собранных данных о течении предыдущих беременностей и гинекологического анамнеза.

Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.

ХI. План ведения родов от 03.04.2012 года

Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.

I период — период раскрытия, продолжительность- 2 часа 35 минут

Матка приходит в тонус. Схватки регулярные, средней силы, через 3-4 минуты по 20-30 секунд. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 уд/мин. Воды целы. По УЗИ доношенная беременность. Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы, головные боли, головокружение. АД = 90/60, пульс= 74 уд/мин. ЧДД 18 в мин. Температура тела 36,8 0 С. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери.

Схватки регулярные, средней силы, через 2-3 минуты по 30-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 148 уд/мин. Воды целы. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 84 уд/мин, ЧД 20, температура 36,9 0 С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

Схватки регулярные, средней силы, через 1,5-2 минуты по 40-50 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 137 уд/мин. Состояние роженицы удовлетворительное, АД= 100/70, пульс = 82 уд/мин, ЧДД 20, температура 36,9 0 С, жалобы на головные боли, головокружение. На данном этапе: КТГ — контроль, контроль АД матери. Продолжается ведение родов по плану.

II период- период изгнания, продолжительность 5 минут

Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.

Родилась живая доношенная девочка в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 6/8 (на 5 минуте).

Ребенок родился в 5:40 в состоянии асфиксии. Кожные покровы бледного цвета. Была оказана соответствующая реанимация новорожденного, первичный туалет. Вес= 4430 г, рост= 52см, окружность головки= 38 см, окружность груди=37 см. Видимых пороков развития нет. Наружные половые органы по женскому типу, анус сформирован.

Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость

III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут

Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.

Ранний послеродовой период:

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 110/68, пульс= 87 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 108/70, пульс= 84 уд/мин. Внутривенное введение окситоцина. Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головокружение. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 100/70, пульс= 74 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 96/66, пульс= 75 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное. Состояние матки — плотная. Выделения из половых путей умеренные темные. АД= 90/64, пульс= 78 уд/мин

Состояние новорожденного удовлетворительное.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.

При этом виде предлежания в биомеханизме родов выделяют четыре момента: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Первый момент — сгибание головки (flexio capitis). Происходит при входе в малый таз. Вследствие сгоняющих сил головка плода прижимается к плоскости входа в малый таз. При максимальном сгибании головка прижимается подбородком к грудной клетке и устанавливается своим наименьшим размером — малым косым (suboccipito bregnaticum) у входа в малый таз. Стреловидный шов — в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа. Ниже (ведущая точка) расположен малый родничок, которое далее просовывается по проводной линии таза.

Второй момент (rotatio capitis internum) — внутренний поворот головки происходит при переходе из широкой части малого таза в узкую и заканчивается в плоскости выхода малого таза. В процессе этого поворота впереди затылок передвигается по дуге, при этом стреловидный шов находится сначала в поперечном размере, проходит в косой размер (при первой позиции — правый) и устанавливается в прямом размере выхода таза. Второй момент биомеханизма родов заканчивается, когда затылок в состоянии выраженного сгибания касается области малого родничка к нижней поверхности симфиза, лоб возвращен в крестцовой впадины, стреловидный шов установлен в прямом размере выхода таза.

Третий момент — разгибание головки (deflexio capitis). Разгибание головки происходит в плоскости выхода таза. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Образуется точка фиксации между нижним краем лонного свода и подзатылочной ямкой. Вокруг точки фиксации проходит разгибание головки плода и рождается темя, лоб, лицо, подбородок. Головка рождается малым косым размером.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotacio trunci internum et capitis externum). При разгибании головки поперечный размер плечиков устанавливается в поперечном размере входа или чаще в одном из косых размеров (при первой позиции — в левом). После рождения головки в процессе движения плечики своим поперечным диаметром постепенно устанавливаются в прямом размере выхода. Это перемещение плечевого пояса передается головке, родившегося в результате чего она поворачивается лицом к правому или левому бедру матери, в зависимости от позиции (при первой — к правому). В это время один из плечиков подходит к симфизу, другой располагается в впадине крестца. Переднее плечо упирается в нижний край симфиза (точка фиксации — место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза), также проходит сгибание туловища в грудном отделе. Первым рождается заднее плечико и ручка. После рождения плечевого пояса проходит изгнания остальных частей плода.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко — молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 0 С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно — кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка.

Пххххххх Е. В., 23 года, поступила 2 апреля 2012 года 10:00 в отделение патологии беременных родильного дома КДРК на дородовую подготовку по направлению из женской консультации Центральной поликлиники г. Сыктывкара с диагнозом: Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести. Проведены УЗИ плода, КТГ; подтвердился срок гестации: 40-41 неделя. 3 апреля 2012 года 5:40 произошли срочные стремительные роды. Родилась живая доношенная девочка, масса= 4430 г, рост= 52 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. После выделения последа — введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл изотоничского раствора натрия хлорида. Осложнений в родах нет. Произведен осмотр родовых путей с помощью акушерских зеркал. Заключение: родовые пути целы. Общая продолжительность родов 2 часа 45 минут. Послеродовой период без особенностей. Ребенок и родильница выписаны в удовлетворительном состоянии 5.04.2012 года.

Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.

1. Грудное вскармливание новорожденного.

2. Строгий контроль питания матери.

3. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)

детородный гинекологический беременность роды

Список использованной литература

1. Акушерство. Национальное руководство. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009.

2. Акушерство. Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 2000.

3. Акушерство. Фантомный курс. Н.И. Жиляев. — М.: Книга плюс, 2002.

Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная, половая и детородная функции. Течение беременности и тип телосложения. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Течение родов и эпикриз.

история болезни [24,0 K], добавлен 25.02.2009

Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.

история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010

Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.

история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013

Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.

история болезни [18,5 K], добавлен 29.05.2016

Анамнез жизни и заболевания. Менструальная функция больной. Половая, детородная, секреторная функция. Результаты биохимических исследований крови. Заключительный диагноз больной. Ход операции по удалению миомы матки. Особенности сестринского процесса.

история болезни [23,7 K], добавлен 11.10.2012

Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.

история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013

Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности. Сводка патологических данных. Оценка риска материнской смертности. Расчет предполагаемой массы плода. Приемы Леопольда-Левицкого. План ведения родов. Состояние роженицы в послеродовый период.

история болезни [1,0 M], добавлен 16.05.2013

История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.

история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009

Проведение акушерско-гинекологического анамнеза поступившей роженицы: половая жизнь, менструальная, секторальная и детородные функции. Течение беременности и установление диагноза: положение плода продольное, вторая позиция. Клиника и план ведения родов.

история болезни [53,0 K], добавлен 19.02.2015

источник