Как можно стимулировать роды с рубцом на матке

Вы перенесли КС и хотите родить естественным путем вашего следующего ребенка. Здесь вы найдете несколько рекомендаций, чтобы лучше подготовиться к родам. По-французски вагинальные роды после кесарева сечения называются AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne – вагинальные роды после кесарева сечения) или VBAC (Voie Basse Après Césarienne – нижний путь после кесарева сечения).

Зачем пытаться родить после КС?

Ответ уже заложен в самом вопросе: почему бы не попытаться родить естественным путем после кесарева сечения? В ваших первых родах вы не задавались подобным вопросом, почему вы спрашиваете об этом теперь? Если показания для вашего первого КС не являются абсолютными, нет причины, чтобы не попытаться. Если вы попробуете родить вагинальным путем, ваши шансы на успех составляют около 70 %, и, соответственно, около 30 %, что вам придется подвергнуться еще одному КС во время родовой деятельности [1] [2] .Конечно, никто не может вам гарантировать, что эта попытка не закончится экстренным КС, но это и относится к любым родам вообще. Некоторые авторы проводили исследования, чтобы попытаться точно предсказать шансы на успешные вагинальные роды после КС, но их результаты весьма сомнительны. Перевод с французского. Источник

Главный ответ – вы должны рожать только в окружении той команды, которая верит в ваш успех и которой вы доверяете вы сами.

На самом деле нет никаких общих директив для всех гинекологов о способе ведения таких родов, значит, все основано на доверии между вами и командой, которая вас окружает.

Например, некоторые гинекологи рассматривают вагинальные роды после КС как роды с очень высокой степенью риска. Они не позволят вам малейшего отклонения от протоколов, именно, если родовая деятельность немного приостановится, они практикуют оперативные роды. И, напротив, гинеколог, имеющий опыт по ведению таких родов в роддоме под постоянным контролем его команды может и подождать подольше, чтобы увидеть, как развивается родовая деятельность.

Без сомнения ваш гинеколог предупредил вас о риске разрыва матки по рубцу: вы найдете больше информации по теме в странице специально посвященной этой теме.Читать

Некоторые гинекологи берутся вести роды только после проведения пельвеметрии (от лат. pelvis – таз и греч. metreo — измеряю, измерение четырех внутренних диаметров таза (поперечного, передне-заднего, левого диагонального и правого диагонального, с помощью чего врачи определяют, способен ли плод во время родов пройти через родовые пути матери). На сегодняшний день полезность этих измерений спорная: CNGOF (Национальный коллеж французских акушеров-гинекологов) отмечает, что рентген таза не необходим, чтобы оценить возможность родов естественным путем. Отмечают что даже после кесарева из-за несоответствия размеров таза матери и головки плода, 2 женщины из трех могут родить естественным путем. Дополнительная информация на странице, посвященной размерам таза и пельвиметрии.

CNGOF напоминает, что ни одно из исследований на сегодняшний день не позволяет оценить состоятельность рубца на матке. Дополнительная информация на странице.

Риск расхождения рубца может стать причиной излишней предосторожности со стороны вашего гинеколога к. Вам могут предложить внутренний мониторинг (датчик размещается на мышце матки в случае разрыва плодных оболочек) или постоянный внешний мониторинг. Проблема подобного метода наблюдения в том, что оно нарушает естественное течение родов (вынужденная обездвиженность матери, поза на спине, повышается нервное напряжение матери) это может привести к отсутствию прогресса в родах, к замедлению родовой деятельности, иными словами к КС из-за этого.

Истинна находится посредине: между желанием безопасности и ятрогенными последствиями.

После родов некоторые гинекологи проводят ревизию матки, чтобы проверить состояние рубца. В действительности, это позволило бы определить незначительные расхождения рубца на матке, протекающие без видимых симптомов, для которых терапевтическое вмешательство не имеет никакого значения, поскольку они заживут сами. Возникает вопрос, зачем определять такие надрывы, если ничего делать не нужно для их заживления, при этом зная, что ревизия матки может стать причиной заражения инфекциями. Более того, это не очень приятная процедура для матери. CNGOF подчеркивает, что «после родов вредно проводить рутинную ревизию матки только по причине существования рубца на матке». Разумеется, в случае кровотечения, эта процедура единственная, которая позволяет точно сказать: нужна ли оперативное вмешательство, чтобы зашить матку.

Стимуляция оперированной матки простагладиновым гелем или окситоцином увеличивает риск разрыва по рубцу. В некоторых роддомах полностью отказались от стимуляции матки с рубцом: в других стимулируют окситоцином, который формально не рекомендуется CNGOF . Стимуляция потребует дополнительного наблюдения.

Поэтому важно навести справки о политике вашего роддома:

– До какого срока вас отпустят (некоторые роддома отказывается ждать дольше ПДР, другие ждут еще неделю)?

– что происходит, если превышен лимит ожидания: попытка вызвать роды или повторное КС?

Вы не обязаны готовиться к родам после КС только в роддомах третьего уровня (областных по отечественной классификации). Для вас открыты все возможности: роддома любого уровня, сопровождение родов от начала родовой деятельности и до выхода последа акушеркой в палате роддома, и, собственно, почему бы не домашние роды, если вы живете недалеко от роддома.

С точки зрения матери:

Есть и преимущества, и нежелательные последствия.

Нежелательные последствия точно такие же как при эпидуральной анестезии в родах вообще: потеря мобильности, риск замедления родовой деятельности (значит, риск КС во время родовой деятельности), увеличение риска инструментального извлечения плода. Еще более неприятно, что при эпидуральной анестезии часто требует введения окситоцина, чтобы возобновить родовую деятельность, а это повышает риск разрыва матки по рубцу. Более того, под эпидуральной анестезией вы рискуете не почувствовать боль, связанную с начинающимся разрывом.

Преимущества: конечно, облегчение боли, но особенно, если вам придется подвергнуться операции кесарева сечения в ходе родовой деятельности, это произойдет под эпидуральной анестезией. Риск проведения оперативных родов под общим наркозом будет ниже.

Вам нужно взвесить все за и против, без драматизма, и всегда оставить за собой право изменить мнение в последний момент.

С точки зрения медперсонала:

На этот счет существует два полярных мнения.

Представители одной школы считают, что когда речь идет о родах с рубцом, чреватых риском экстренного кс (разрыв рубца на матке требует быстрого извлечения ребенка), необходимо применять эпидуральную анестезию с начала родовой деятельности, чтобы в случае необходимости, быстро провести КС. Значит, нет необходимости использования общей анестезии, которая более рискованна для матери.

В другой школе считают, применение эпидуральной анестезии бесполезно, поскольку, чтобы повести оперативные роды, потребуется снова впрыснуть роженице лекарство, действие которого начнется еще через несколько минут. Следовательно, можно за это же время сделать спинальную анестезию: если у врача нет времени, чтобы сделать спинальную анестезию, его также не хватит, чтобы снова впрыснуть лекарство при эпидуральной анестезии, и в этом случае есть настоящее показание для проведения КС под общим наркозом.

Вам нужно сначала поверить в себя…

Например, если ваши первые роды закончились «кесаревым сечением из-за несоответствия размеров таза и головки плода», вы без сомнения задаетесь вопросом: сможет ли второй ребенок пройти через таз, где застрял первый. Мы призываем вас прочесть о том, что такое психологические роды, например, на сайте Alliance Francophone pour l’ Accouchement Respecté ( AFAR ) (франкофонный альянс в защиту естественных родов) на сайте Portail Naissance (Портал рождения), чтобы понять механизм, который запускается в родах. Вы можете, например, открыть для себя, что это «несоответствие» могло возникнуть результате целого ряда факторов, наложившихся друг на друга: эпидуральная анестезия, поза на спине и ваше собственное стрессовое состояние, и таким образом, сделать выводы о том, чего вам нужно в следующих родах. или на

Не робейте (не сомневайтесь) и помогите себе всеми возможными способами: сходите к остеопату, который сможет поработать с размерами вашего таза, пусть рядом с вами будет человек, который убедит вас в вашей способности родить естественным путем. И почему бы не пойти к специалисту по иглоукалыванию, по гамнотомии (общению до рождения) или по пению в родах?

В день родов, если вы чувствуете себя хорошо, вы не обязаны идти в роддом с началом схваток. В тоже время политика роддомов в этом вопросе очень различается, подумайте о том, чтобы навести справки заранее.

Без колебаний верните себе роды. Подумайте о том, чего вы хотите, чего вы не хотите, поговорите об этом с вашим гинекологом. Чем увереннее и спокойнее вы себя чувствуете во время родов, тем выше ваши шансы на успех. Дополнительную информацию можно получить на сайте AFAR .

источник

Рубец на матке появляется, как правило, вследствие хирургического вмешательства, которое может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Многих женщин детородного возраста, имеющих рубец на матке, интересуют несколько вопросов:

Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности?
Возможны ли естественные роды при наличии рубца на матке или кесарево сечение неизбежно?
Каков исход родов при наличии рубца на матке?

Мы постараемся рассказать обо всех особенностях родов женщин, у которых имеется такой дефект.

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

кровотечения;
образование гематомы (скопление крови);
эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца. Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года. Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

источник

Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (на основании жалоб роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и KTГ. Отсутствие у роженицы жалоб на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ свидетельствуют о состоятельности нижнего маточного сегмента в процессе родового акта. Отдельные авторы полагают, что оценить состояние рубца на матке (как статическое, так и динамическое — в ходе схваток) можно достаточно четко при ультразвуковом исследовании [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996].

В процессе родового акта у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке отмечается слабость родовой деятельности, а у 20,3—24,1 % — несвоевременный разрыв плодного пузыря [Афанасьев А.А., 1987; Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Стрижова Н.В. и др.; Погорелова А.Б., 1990; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Molloy B.G. et al, 1987; Bеckley S. et al., 1991; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. На нашем материале слабость родовой деятельности отмечена у 21,7 % рожениц. Для коррекции данной аномалии родовой деятельности большинство авторов рекомендуют осторожное строго дозированное внутривенное капельное введение окситоцина [Стрижова Н.В. и др., 1988; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et al., 1987; Von Lembke J. et al., 1988; Sakala E.P. et al., 1990; Nguyen T.V, et al., 1992].

У таких рожениц частота послеродовых гипотонических кровотечений (1,4— 10,5 %) и патологии отделения плаценты (0,5—3,8 %) несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Amir W. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1987; Pickhardt M.G. et al, 1992]. Такие осложнения, возникающие в процессе консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, ожидаемы и вполне объяснимы, так как оперированной матке свойственна несколько пониженная сократительная способность, а изменения передней стенки матки (морфофункционального характера) способствуют более глубокой, чем обычно, инвазии трофобласта и более плотному прикреплению плаценты.

С целью исключения разрыва матки по рубцу большинство авторов рекомендуют в послеродовом периоде всем родильницам проводить контрольное ручное обследование [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Flamm B.L. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Sakala E.P. et al., 1990]. Только отдельные авторы полагают, что ревизию послеродовой матки следует выполнять лишь при наличии клинических симптомов, указывающих на разрыв рубца: кровотечение, геморрагический шок [Lurie S. et al., 1992; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. Ряд исследователей пропагандируют использование эхографии в качестве альтернативы контрольному ручному обследованию послеродовой матки [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996]; по нашему мнению, в практических учреждениях не следует отдавать предпочтение этому методу.

При самопроизвольных родах у женщин с рубцом на матке средняя кровопотеря ненамного превышает таковую при родах через естественные родовые пути. Так, по данным А.А. Афанасьева (1987), кровопотеря составила 185,7±84,8 мл, а у 14,3 % пациенток — от 400 до 700 мл, согласно сведениям R.K. Cowan (1994), у 95 % обследованных кровопотеря была менее 500 мл, а D. Chelmow и R.K. Laros сообщают о величине от 352 до 507 мл.

В настоящее время среди акушеров-гинекологов отсутствует единое мнение относительно того, какому методу начала ведения родов следует отдавать предпочтение при родоразрешении женщин с рубцом на матке — самопроизвольным или программированным родам. Так, ряд авторов полагают, что предпочтительнее самопроизвольное начало родовой деятельности [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986; Chelmow D., Laros R.K., 1993].

По данным Л.С. Логутовой (1996), продолжительность родов и частота их осложненного течения при спонтанном начале родовой деятельности достоверно ниже. Являясь сторонниками самопроизвольного начала родовой деятельности, D. Chelmow и R.K. Laros (1993) производили в родах раннюю амниотомию, а при слабости родовой деятельности начинали стимуляцию родовой деятельности окситоцином, который вводили внутривенно капельно. По данным авторов, успешное консервативное родоразрешение произошло у 73 % обследованных.

В то же время ирландские акушеры отдают предпочтение активному ведению родов. B.G. Molloy и соавт. (1987) при доношенной беременности и зрелой шейке матки с целью индукции родов производят амниотомию. Авторами было отмечено, что регулярная родовая деятельность развилась у 75 % женщин, а у 25 % проведено родовозбуждение окситоцином. При этом консервативным родоразрешение было у 90,8 % женщин. Аналогичные данные приведены в работе Т.Т. Lao и соавт. (1987).

Наши исследования показали, что активное ведение родов у женщин с рубцом на матке вполне обоснованно и целесообразно в случае использования амниотомии при зрелой шейке матки. У женщин этой группы проводили программированные роды под постоянным мониторным контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером сократительной активности матки. У 68,7 % пациенток развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, а у 31,3 % потребовалось проведение родовозбуждения путем внутривенного капельного введения простагландинов (ПГ).

В настоящее время в практическом акушерстве ПГ широко используют для подготовки шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Применив родовозбуждение ПГЕ, К.Т.М. Schneider и соавт. (1994) сообщили о благополучных исходах родов для матери и плода и не отметили увеличения частоты разрывов матки, ухудшения состояния плода (по данным рН-мониторинга), увеличения количества влагалищных родоразрешающих операций. Сравнивая результаты применения различных методов родовозбуждения, Т.Т. Lao и соавт. (1993) сообщили об успешном консервативном родоразрешении 30,7 % женщин, у которых родовозбуждение производили окситоцином, и 95,4 % пациенток, у которых для индукции родовой деятельности местно использовали ПГЕ.

Данные G.O. Del Valle и соавт. (1994) также свидетельствуют, что подготовка шейки матки к родам с помощью ПГ у женщин после перенесенного кесарева сечения является эффективным и безопасным методом. Частота успешных самопроизвольных родов у женщин, перенесших операцию на матке (64 %), была ненамного ниже, чем у повторнородящих женщин (82 %) без кесарева сечения в анамнезе. Аналогичные результаты получены J.L.Stone и соавт. (1994), которые сравнивали характер течения родового акта после подготовки шейки матки путем интрацервикального введения геля, содержащего 2 мг ПГЕ, у женщин с рубцом на матке и у первородящих пациенток.

Авторы не установили различий в частоте дородового излития околоплодных вод, продолжительности родов, показаниях к экстренному кесареву сечению, материнской и перинатальной заболеваемости. Близкие к этим данные приводят М.Л. Williams и D.A. Luthy (1995), которые проводили сравнительную оценку эффективности интрацервикального применения геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ, у женщин, перенесших кесарево сечение, и нерожавших.

В современной литературе приводятся разные мнения относительно применения окситоцина при ведении самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке. Целесообразность и эффективность использования окситоцина обосновываются решением следующих вопросов: повышается ли при этом успех самопроизвольных родов, не увеличиваются ли частота разрывов матки по рубцу и вследствие этого количество гистерэктомий, не ухудшается ли при этом исход родов для плода.

По мнению большинства авторов [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Flamm B.L. et аl., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Sakala Е.Р. et аl., 1990; Beckly S. et al., 1991; Bautrant E. et al., 1993], применение окситоцина показано в следующих клинических ситуациях:
• родовозбуждение (после амниотомии при наличии зрелой шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод, при наличии сахарного диабета, тяжелого гестоза);
• родостимуляция (при недостаточной динамике раскрытия шейки матки — менее 1 см в 1 ч).

Данные, полученные большинством авторов, свидетельствуют о высокой эффективности окситоцина и лишь незначительном снижении частоты самопроизвольных родов при его использовании.

Таким образом, приведенные выше данные доказывают целесообразность и эффективность применения окситоцина при консервативном родоразрешении жен-шин с рубцом на матке; в противном случае все эти роды (без применения утеротонических средств) пришлось бы закончить путем выполнения экстренного повторного кесарева сечения. Мы согласны с мнением В.И. Краснопольского и соавт. (1997), которые считают, что индивидуально подобранная доза утеротонических средств лишь восполняет дефицит эндогенного гормона в организме роженицы.

Результаты исследований, проведенных большинством авторов, убедительно показывают, что риск разрыва матки, обусловленного строго дозированным, осторожным введением окситоцина, не возрастает или увеличивается ненамного — на доли процента [Логутова Л.С., 1996; Lao ТТ. et al., 1987; Phelan J.P. еt al., 1987; Beckly S. et al., 1991; Troyler L.R., Parisi V.M., 1992]. B.G. Molloy и соавт. (1987) при анализе течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке не установили связи использования окситоцина и разрывов матки.

Аналогичные данные приведены и другими исследователями [Horenstein J.M. et al., 1984, 1985; Flamm B.L. et al., 1987; Mechan F.P., 1988]. Применение окситоцина не приводит к увеличению частоты выполнения гистерэктомии, гемотрансфузий, развития гнойно-септических заболеваний [Sakala Е.Р. et al., 1990; Chelmow D., Laros R.К., 1992; Bautrant E. et al., 1993]. Большинство этих исследователей также приводят данные об отсутствии неблагоприятных воздействий окситоцина на состояние плода и новорожденного.

На нашем материале мы также не обнаружили отрицательного воздействия родостимуляции окситоцином на исходы родов для матери и плода. У 20 % обследованных женщин слабость родовой деятельности была успешно корригирована путем внутривенного капельного введения окситоцина со скоростью 8—10 капель в 1 мин. Состояние новорожденных было удовлетворительным — оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов. Эффективность использования окситоцина была выше у женщин, у которых раскрытие шейки матки к началу его введения было более 2—4 см; это согласуется с данными, приводимыми другими исследователями [Flamm B.L. et al., 1987; Sakala ЕР. et al., 1990; Beckly S. et al., 1991].

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам. При этом применяют ненаркотические и наркотические анальгетики, закись азота, пудендальную анестезию [Афанасьева А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997].
Отдельно стоит вопрос об использовании эпидуральной анестезии, чему посвящено большое количество исследований [Flamm B.L. et al., 1987; Molloy B.G. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987; Camus M., 1990; Chelmow D., Laros R.K., 1992]. При этом особое внимание акцентировали на том, не приводит ли эпидуральная анестезия к увеличению риска разрыва матки, частоты экстренного повторного кесарева сечения и ухудшению состояния новорожденных.

Результаты ранних исследований по применению эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином [Lavin J.P. et al., 1982] свидетельствовали, что при использовании данного вида анестезии могут затушевываться клинические симптомы разрыва матки. Однако в дальнейших сообщениях это не подтвердилось. В исследованиях, проведенных B.L. Flamm и соавт. (1984), J.P. Phelan и соавт. (1987), F.P. Meehan и G. Burke (1988), D. Chelmow и R.K. Laros (1992), Z.L. Roberts (1994), не было установлено увеличения риска разрыва матки, экстренного кесарева сечения, возрастания материнской и детской заболеваемости при использовании эпидуральной анестезии и родостимуляции окситоцином.

Одной из самых серьезных причин, препятствующих широкому распространению практики самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке, является возможность разрыва матки по рубцу. Среди практических акушеров-гинекологов как в нашей стране, так и за рубежом продолжает господствовать мнение о высокой частоте разрывов матки по рубцу при попытке ведения самопроизвольных родов [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989, Краснопольский В.И. и др., 1997; Holland J.G. et аl., 1992; Abitbol М.М. et al., 1993; Heuston W.J., Rudy M., 1994]. Данные, представленные различными авторами, показывают, что частота разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин после кесарева сечения колеблется в пределах от 0,37 до 1,12 %.

Лишь отдельные авторы сообщают более высокие цифры разрывов матки — 2,9 % [Von Lembkе J. et al., 1988; Khan K.S., Rizvt A., 1995]. В ряде наблюдений консервативное ведение родов у женщин после перенесенного кесарева сечения вообще не сопровождалось разрывами матки [Алипов В.И., Абрамченко В.В., 1988; Ракуть B.C., Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1989; Gonzalez-Gonzalez N.L. et al., 1986; Schneider A. et al., 1988]. Мы также не отметили разрывов матки при консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке.

По данным большинства авторов, среди разрывов матки преобладали неполные, которые были ушиты в ходе повторной операции кесарева сечения; лишь в единичных наблюдениях была произведена гистерэктомия [Stowal P.G. et al., 1987; Flamm B.L. et al., 1994; Cowan R.K. et al., 1994].

Диагностика разрывов матки должна быть только комплексной, с обязательным учетом клинических данных (локальная болезненность нижнего сегмента вне схваток). По мнению A.M. Rodriguez (1989), S. Beckly (1991), только данные о сократительной активности матки, полученные при наружной или внутренней токографии, не могут являться надежными прогностическими критериями разрыва матки. Авторы установили, что непосредственно перед разрывом матки сократительная активность миометрия может быть повышенной и сниженной. Последний вид активности характерен и для слабости родовой деятельности, наблюдающейся у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке при консервативном их родоразрешении. В связи с этим необходимо взвешенно подходить к родостимуляции окситоцином, тщательно учитывать клинические симптомы и результаты токографии в сопоставлении с регистрируемыми параметрами КТГ плода.

Ряд зарубежных авторов, в основном представители американской акушерско-гинекологической школы, различают полный разрыв матки и расслоение рубца (неполный) [Donnelly G.P., Franzony К.Т., 1964; Beacham W. et al., 1970; Flamm B.L. et al., 1987; Phelan J.P. et al., 1987; Farmer R.F. et al., 1991]. Полный (настоящий) разрыв матки обычно спонтанный (при клинически узком тазе) или травматический, возникает при наличии неповрежденной стенки матки или же после перенесенного корпорального кесарева сечения. После абдоминального родоразрешения, выполненного поперечным разрезом в нижнем сегменте, полный разрыв происходит редко.

Неполный разрыв матки в американской литературе трактуется как «немой», «тихий», расслоение рубца («dehiscence») или «окно в матке» («uterine window»). Если первый тип разрыва сопровождается выраженными клиническими симптомами, кровопотерей, детской и материнской летальностью, то при втором типе они минимальны. Авторы подчеркивают необходимость выделения этих двух типов разрывов матки по ряду принципиальных причин. Неразграничение типов разрывов приводит к большому разбросу частоты данной патологии — от 0,02 до 0,73 % и даже до 3,5 % [Flamm B.L., 1985]. Расхождение матки по рубцу встречается значительно чаще.

Тактика ведения женщин при разрыве матки и расхождении рубца различна. Разрыв матки является показанием к экстренному кесареву сечению, в большинстве случаев стенка матки может быть восстановлена, но если разрыв обширный, с ранением магистральных сосудов, то выполняют гистерэктомию. В отличие от этого при расхождении рубца, диагностируемого в ходе повторного кесарева сечения, в большинстве случаев не требуется удаления матки, ее стенка восстанавливается.

источник

О том, что такое рубец на матке, женщина чаще всего узнает после кесарева сечения. В результате этой операции повреждаются слизистая оболочка и нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, а по окончании на матку накладывается послеоперационный шов, который через полгода-год трансформируется в плотное образование — рубец.

За состоянием послеоперационного шва тщательно наблюдает гинеколог, оценивая его вид и структуру. И лишь спустя несколько месяцев или даже год после формирования рубца врач дает окончательное заключение: сможет ли женщина рожать следующих детей самостоятельно.

Какие еще причины, кроме кесарева сечения, могут привести к рубцу на матке?

повреждение (разрыв) матки во время гиперстимуляции родовой деятельности;
стремительные роды;
многоплодная беременность;
разрывы шейки матки, промежности, стенок матки.

После того, как женщина выписалась из роддома с рубцом на матке, за состоянием ее шрама гинеколог будет наблюдать в течение целого года.

Для этого врач может назначить:

УЗИ: чтобы оценить форму, длину и толщину рубца, возможное наличие на нем трещин или разрывов;
рентген (гистерографию): чтобы более точно оценить структуру рубца;
гистероскопию: гистероскопом исследуют полость матки, чтобы увидеть цвет шрама и оценить кровеносную сеть в его тканях;
МРТ: чтобы понять — насколько прочна мышечная ткань шрама.

Состоятельный рубец на матке — это шрам с хорошим уровнем эластичности. В основном он состоит из мышечных клеток и по составу близок к тканям, из которых строится маточная стенка. Если ваш рубец признан состоятельным — значит, он выдержит следующую беременность и роды. Чтобы сделать окончательный вывод, врач определит толщину шва: норма рубца на матке во время планирования беременности должна составлять не менее 3 миллиметров. Такой запас прочности считается хорошим, если учесть, что шов будет растягиваться, и к третьему триместру достигнет 1-2 миллиметров. При таких параметрах риск расхождения шва будет маловероятен и, скорее всего, женщина сможет родить самостоятельно.

Современный врач рассматривает состояние женщины не с точки зрения толщины рубца на матке, он оценивает клинические проявления ее беременности. Если у беременной нет локальной болезненности при пальпации рубца (она может потрогать его самостоятельно), нет кровянистых выделений из половых путей и ребенок хорошо себя чувствует по данным КТГ, толщина рубца на матке не имеет принципиального значения. В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями, нормальной считается толщина рубца на матке около 2 мм, в соответствии с российскими рекомендациями — около 3 мм. Такие параметры рубца позволяют беременной спокойно выносить и родить ребенка. Кстати, сегодня все роддома Москвы уже готовы принимать самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, однако в реальности это пока происходит лишь в 1% случаев. В большинстве вариантов врачи пока не готовы к подобным родоразрешениям и предпочитают провести беременной с рубцом кесарево сечение.

Несостоятельный рубец на матке имеет совсем незначительную толщину — не более 1 миллиметра. Обычно такой тонкий шов неоднороден: на его протяжении встречаются и совсем тонкие нити, и утолщенные фрагменты, и углубления. Он практически не содержит эластичных мышечных волокон, а состоит из соединительной ткани, которая плохо растягивается. Истончение рубца на матке при беременности является причиной того, что гинеколог сообщает женщине о наличии проблемы: по мере роста плода и увеличения матки существует большой риск разрыва рубца на матке во время беременности.

В случае расхождения рубец не лопается, как мыльный пузырь, он расползается по швам, и этот процесс происходит в течение 4-5 часов. При этом у беременной появляются ноющие боли, кровянистые выделения. Не стоит этого пугаться, потому что в такой ситуации у женщины достаточно времени, чтобы без паники приехать в родильный дом.

Безопасными можно считать роды с рубцом на матке, при условии, если у беременной:

плацента находится вне рубца;
масса плода, не превышает 3600 гр;
наличие только одной операции кесарева сечения;
индекс массы тела не превышает норму;
при наложении шва были применен современный рассасывающийся шовный материал;
отсутствует анатомическое сужение таза;
толщина нижнего сегмента шва по УЗИ составляет не менее 3 мм.

Женщины, пережившие кесарево сечение, часто задаются вопросом: как совместить рубец на матке и беременность? По мнению специалистов, это вполне реально, однако необходимо соблюдать определенные правила.

Во-первых, постараться избежать новой беременности и аборта в течение 2-х лет после кесарева сечения. За два года способен сформироваться эластичный состоятельный рубец на матке. Внутриматочную спираль для предохранения от беременности в такой ситуации поставить не удастся, поэтому женщине необходимо будет выбрать либо барьерный способ контрацепции, либо гормональный.
Во-вторых, максимальный перерыв, который рекомендуют делать гинекологи перед планированием очередной беременности, составляет не более 4-х лет. Позже мышечные волокна шва постепенно будут атрофироваться и потеряют возможность эластично растягиваться.

Если врач оценил рубец на матке как несостоятельный — женщину, скорее всего, ждет плановое кесарево сечение. В случае с состоятельным швом вполне реально ожидать естественных родов с рубцом на матке. Однако такую роженицу обычно направляют не в стандартный роддом с обычным родильным залом, а в многофункциональный центр, где возможна экстренная (в течение 10 минут) помощь хирурга, анестезиолога и неонатолога. Помощь этих специалистов понадобится женщине, если в процессе естественных родов произойдет разрыв матки. Кроме того, весь процесс родов проходит при мониторинге сердечной деятельности плода.

Когда роды уже состоялись, гинеколог введет женщине внутривенный наркоз и затем проведет осмотр и пальпацию стенок матки, чтобы понять — не произошли ли разрывы или трещины в области рубца. При обнаружении проблем будет сразу же назначена срочная операция: чтобы не случилось внутрибрюшного кровотечения, образовавшийся разрыв будет ушит.

Да, такое возможно, но исключительно по медицинским показаниям. Операция, позволяющая убрать старый, несостоятельный рубец на матке и сформировать новый – состоятельный, называется гистероскопической метропластикой. Ее проводят беременной женщине с несостоятельным рубцом на матке.
Операция проводится под наркозом.

Это возможно сделать при помощи стволовых клеток: исследования показывают, что введение мезенхимальных стволовых клеток безопасно ускоряет заживление рубца. При этом сами клетки полностью выводятся из организма женщины уже через 2-3 месяца.

Для будущих мам, у которых уже была одна операция планового кесарева сечения, шансы родить самопроизвольно с рубцом на матке близки к 100%. В нашем Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова беременных с рубцом на матке не госпитализируют заранее — мы всегда ждем, чтобы у женщины развилась самостоятельная родовая деятельность. Такой беременной мы говорим: «Приходите к нам ровно в 40 недель». Таким образом, мы даем шанс женщине, чтобы схватки появились у нее без стимуляции, без вскрытия плодного пузыря. Если в 40 недель беременности схватки все же не начались и излития вод не произошло — мы проводим повторное кесарево сечение.

Заместитель директора Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, д.м.н., профессор.

Врач высшей категории, награжден Грамотой Министерства здравоохранения РФ и нагрудным знаком «Отличник здравоохранения».

В 1994 году защитил кандидатскую, в 1997 году докторскую диссертацию на тему «Воспалительные процессы органов малого таза у женщин в условиях ферментативной и сорбционной терапии»

Под руководством О.Г.Пекарева защищено 5 докторских и 31 кандидатская диссертация.
Круг научных интересов профессора Пекарева О.Г. – самопроизвольные роды у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и миомэктомии, вертикальные роды, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, органосохраняющий подход в лечении миомы матки, вопросы контрацепции и планирования семьи.

Ведет прием в Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова (Москва, Улица Академика Опарина, 4 стр. 1).

источник