Роды с миомой матки в нижнем сегменте

Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.

Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.

Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:

гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.

Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.

Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.

В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.

Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.

При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.

источник

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37—38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение. Поэтому в стационаре проводят дополнительное углубленное обследование беременной и плода, включающее оценку системы гемостаза, данные ЭКГ, состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, положение и предлежание плода, соразмерность головки плода и таза матери, состояние зрелости шейки матки и другие показатели.

Учитывают также все факторы риска со стороны миомы матки (высокий — низкий). Как правило, у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, роды ведут через естественные родовые пути. У пациенток с факторами высокого риска предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения с учетом, что беременность может быть единственной.

В качестве предродовой подготовки назначают препараты спазмолитического действия (в свечах, таблетках, внутримышечно, внутривенно), так как повышение тонуса, возбудимости и сократительной активности в подготовительном периоде могут нарушить питание миоматозных узлов, вызвать их отек и кровоизлияния.

Необходима также подготовка плода к стрессу родов. С этой целью проводят 3—4 внутривенные инфузии актовегина (20—50 мл актовегина разводят в 300—500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлорида натрия). Заменой актовегина является раствор отечественного препарата такого же действия — карнитина хлорида.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:

▲ Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

▲ Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина.

При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е₂ (простин Е₂), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

▲ Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

▲ Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Миома матки не является абсолютным показанием к контрольному ручному исследованию послеродовой матки. Неосложненное течение родов, отсутствие кровотечения, стабильность гемодинамических показателей родильницы, редкость подслизистой локализации миоматозных узлов во время беременности позволяют ограничиться наблюдением за течением послеродового периода. При наличии подслизистых миоматозных узлов беременность редко сохраняется до доношенного срока и чаще всего прерывается в I триместре.

У пациенток, имеющих высокий риск, родоразрешение лучше проводить путем кесарева сечения в плановом порядке. При этом возможна ситуация, при которой после кесарева сечения необходимо произвести либо миомэктомию, либо удаление матки. При попытке ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющий высокий риск, могут возникнуть очень тяжелые осложнения: отслойка плаценты, локализованной на узле большого размера, а также разрыв матки. Эти осложнения возможны при родостимуляции окситоцином, узком тазе, крупном плоде, переношенной беременности.

У здоровых женщин стенка матки прочная, эластичная, что обусловлено особым строением ее: трехмерный соединительнотканный каркас в плотном соединении со сложным переплетением пучков гладкомышечных волокон. У первобеременных с «чистым» акушерско-гинекологическим анамнезом роды, скорее, остановятся, но матка не разорвется.

При межмышечных миоматозных узлах большого размера, вторичных изменениях в толще миоматозной опухоли, наличии воспалительных и склеротических процессов вокруг миоматозного узла возможно образование несостоятельности матки, образование участков непрочного миометрия, где может произойти разрыв стенки матки.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

1. Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.

2. Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

3. Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.

4. Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).

5. Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.

6. Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

1. Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

2. Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

4. Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39—40 лет и более).

При относительно кажущейся простоте исполнения миомэктомия может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Во-первых, межмышечный миоматозный узел во время беременности хорошо васкуляризирован и миомэктомия может сопровождаться кровотечением и затруднением проведения гемостаза (применение диатермокоагуляции нежелательно). Во-вторых, при удалении миом больших размеров остаются глубокие полости. Кровоточащие сосуды могут уйти глубоко в миометрий, а через какое-то время кровотечение в ложе опухоли может возобновиться. Поэтому очень важно произвести тщательное лигирование сосудов перед извлечением нижнего полюса опухоли, сопоставить края раны и зашить 8-образным или двухрядным швом. Перитонизацию следует произвести непрерывным или П-образными швами, прикрыв линию разреза кусочком сальника или биопленкой.

После миомэктомии целесообразно дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики широкого спектра действия. При удалении двух-трех узлов больших размеров матка сокращается плохо, нередко присоединяются воспалительные осложнения, требующие назначения двух антибиотиков, детоксикационных средств, препаратов, сокращающих матку, в сочетании со спазмолитиками (окситоцин, но-шпа). На 3—5-е сутки необходим УЗИ-контроль.

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:

1. Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39—40 лет и более).

2. Некроз межмышечного узла.

3. Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего — это пролиферирующий вариант опухоли).

4. Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) — необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5—1,0 мл 2—3 раза в день вместе с 2—4 мл но-шпы внутримышечно.

После миомэктомии и осложненного кесарева сечения применяют антибиотики широкого спектра действия. Используют комбинации препаратов, обладающих аэробным и анаэробным действием (цефалоспорины + метронидазол, аминогликозиды + клиндамицин, гентамицин + линкомицин).

Отдаленные результаты наблюдения за родившими женщинами свидетельствуют о том, что у большинства обследованных на протяжении 5— 8 лет не отмечается дальнейшего роста миом матки. Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 мес стабилизирует размеры опухоли. Рост узлов наблюдается у 10— 15 % в случаях отказа по разным причинам от сохранения лактации, применения гормональных препаратов с целью контрацепции или если имело место искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки.

Дифференцированный подход к рекомендации сохранения беременности, ведение беременности и родов в соответствии со степенью риска, проведение патогенетически обоснованной профилактики и лечения способствуют снижению частоты осложнений, улучшают исходы для матери и плода. Не следует производить миомэктомии во время беременности без строгих и обоснованных показаний. При росте миом даже до гигантских размеров беременность можно сохранить, в то время как хирургическое удаление больших узлов почти всегда приводит к преждевременному прерыванию беременности и смерти нежизнеспособного плода.

При кесаревом сечении у больных с наличием множественных узлов, миом больших размеров, рубце на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе можно производить либо продольный, либо поперечный разрез передней брюшной стенки, но необходим хороший доступ к миоматозным узлам, возможность их удаления без нарушения целостности стенки (псевдокапсулы), когда содержимое (некротические массы) может проникнуть в брюшную полость. Также свободно, без препятствий следует извлекать плод из матки, что может оказаться непростым из-за расположенных рядом с разрезом миом больших размеров. Косметические проблемы в трудных случаях должны иметь второстепенное значение, так как беременность у больной с миомой матки может быть единственной. Во всех случаях новорожденный должен родиться без родовой травмы. Оптимальным вариантом исхода беременности является рождение здорового ребенка, сохранение детородного органа — матки—с возможностью последующего лечения.

Беременность оказывает на миому положительное действие. Во-первых, организм женщины длительное время насыщен гормонами, соотношение которых наиболее благоприятно для гормонально-зависимых органов и тканей, в том числе для сосудистой системы. Во-вторых, изменения, происходящие во время беременности в матке (постепенное растяжение гладкомышечных пучков, естественные процессы гипертрофии, гиперплазии, усиление кровоснабжения и микроциркуляции), нормализуют структуру миометрия, ее функциональную активность, предупреждают процессы преждевременного «старения» миоцитов.

Профилактика дальнейшего роста миом заключается в сохранении грудного вскармливания ребенка, повторном наступлении беременности и родов через 2—3 года, здоровом образе жизни, предупреждении соматических и гинекологических заболеваний.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Миома матки – реакция женского организма на повреждение, которое возникает вследствие частых менструаций. Женщины часто спрашивают у гинекологов, можно ли родить с миомой матки. Ведь они наслышаны, что при наличии миомы возникают проблемы с зачатием, беременность и роды протекают с осложнениями. Роды с миомой больших размеров естественным путём невозможны.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Если у вас выявили диагноз миома матки, не следует паниковать, позвоните нам. Вас запишут на приём и организуют лечение в ведущих гинекологических клиниках Москвы. Вы имеете возможность получить консультацию эксперта по e-mail, если пришлёте результаты исследований, проведенных ранее.

Мы сотрудничаем с гинекологами клиник лечения миомы, которые при наличии миоматозных узлов в матке выполняют эмболизацию маточных артерий. Это малоинвазивная процедура, в результате которой миоматозные узлы лишаются поступления с кровью кислорода и питательных веществ. После эмболизации восстанавливается структура матки, миомные образования подвергаются обратному развитию и исчезают. Беременность и роды протекают без осложнений.

В 5% случаев наблюдается сочетание миомы матки с беременностью. В последнее время возрастает число женщин, страдающих миомой, в возрасте 20-25 лет – в самом репродуктивном периоде. Можно ли рожать с миомой матки в 38 лет?

Гинекологи констатируют факт, что с каждым годом увеличивается число пожилых первородящих, а миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет. Они неоднократно лечились от инфекций половых органов, дисфункции яичников, которая выражается повышением уровня эстрогенов и недостаточностью второй фазы менструального цикла. Вследствие этой патологии развивается первичное или вторичное бесплодие, происходит рост миомы матки. Длительное лечение бесплодия и миомы приводит к тому, что беременность наступает в возрасте старше 30 лет. Возникает проблема ведения беременности и родоразрешения пожилых первородящих. Беременность и роды с миомой больших размеров часто являются первой и последней возможностью для женщины иметь ребенка.

В первом триместре беременности происходит увеличение размеров миоматозных узлов, но не более 25%. Это приводит к сдавлению соседних органов и нарушению их функции. Затем миомные образования могут подвергаться обратному развитию.

Реже у беременных женщин, страдающих миомой, встречается перекрут ножки субсерозного миоматозного образования, ущемление узла в малом тазу. Одним из серьёзных осложнений беременности является некроз и нарушение питания миоматозного узла. Они могут развиться в различные сроки гестации.

У женщин с большой миомой матки часто встречаются следующие патологические процессы:

неправильные положения и предлежания плода;
фетоплацентарная недостаточность, обусловленная нарушением процессов нидации и имплантации плодного яйца и прикреплением плаценты в месте расположения миоматозных образований;
угроза прерывания беременности;
нарушения в состоянии плода: задержка внутриутробного развития, гипотрофия, гипоксия.

Можно ли родить при миоме матки? Роды у беременных с миомой матки нередко осложняются преждевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности, независимо от расположения и величины узлов. Роды с миомой больших размеров, расположенной в нижнем сегменте матки, невозможны через естественные родовые пути. Женщинам делают кесарево сечение.

Нарушения способности к ритмичному сокращению матки ведут к повышенной кровопотере. Кровотечение может развиться в последовом и раннем послеродовом периоде. В 15% случаях миомы матки у беременных встречается плотное прикрепление плаценты, которое требует ручного вхождения в полость матки. В послеродовом периоде у родильниц с миомой матки в 40 % случаев развиваются инфекционные осложнения за счёт некроза миоматозных узлов и замедления восстановления нормальных (дородовых) размеров матки.

Чтобы избежать осложнений во время беременности и в родах, гинекологи рекомендуют женщинам, страдающим миомой матки, выполнить удаление миоматозного узла методом миомэктомии на этапе планирования беременности. Даже в этих случаях при наличии рубца на матке после миомэктомии течение процесса гестации бывает осложнённым, а частота родоразрешения оперативным методом высокая.

Гинекологи клиник, с которыми мы сотрудничаем, для лечения миомы у женщин, которые планируют беременность, выполняют эмболизацию маточных артерий. Это малоинвазивная процедура, целью которой является прекращения тока крови по артериям, питающим миоматозные узлы. Кровоток по непоражённым патологическим процессом участке матки не нарушается из-за хорошо развитых артериальных коллатералей. Миоматозный узел лишается питания и замещается соединительной тканью. Рубцы на матке не образуются. У женщин, планирующих беременность, происходит зачатие естественным путём. Беременность и роды протекают без осложнений.

Кто рожал после лапароскопии миомы матки знает, что родоразрешение женщин с рубцом на матке является актуальной акушерско-гинекологической проблемой. Это связано с современной тенденцией к реализации репродуктивных планов после 30 лет, когда миома наблюдается у 30% женщин, и с «омоложением» заболевания – появлением пациенток с миомой матки, планирующих беременность, в младших возрастных группах.

Гинекологи при миоме матки относительно рано проводят реконструктивно-пластическую операцию (миомэктомию) лапароскопическим, лапаротомным или гистероскопическим доступом. Выбор оперативного доступа производится на основании данных о размере, количестве, расположении, типе роста миоматозных узлов, сопутствующей патологии репродуктивной системы. Врачи обязательно учитывают противопоказания к каждому виду оперативного вмешательства. Это обеспечивает благоприятную перспективу вынашивания последующей беременности.

В послеоперационном периоде врачи проводят реабилитационную терапии. Её стратегия также определяется характеристиками миомы матки и общим состоянием женской репродуктивной системы. При наследственной, множественной, пролиферирующей миоме, интраоперационном выявлении наружного эндометриоза применяют агонисты ГнРГ. В остальных случаях используют комбинированные оральные контрацептивы. При наличии противопоказаний к их использованию назначают гестагены. Поле эмболизации маточных артерий пациентки не нуждаются в медикаментозной терапии. Их репродуктивная функция восстанавливается при уменьшении размеров миомы и исчезновении миоматозных узлов.

Вопрос о продолжительности временного интервала между миомэктомией и отменой препаратов для контрацепции врачи решают индивидуально в каждом конкретном случае. Хирурги считают, что формирование полноценного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии происходит в течение 3-6 месяцев, после лапаротомной и гистероскопической миомэктомии без вскрытия полости матки – от 6 до 8 месяцев. При вскрытии полости матки с нарушением целостности эндометрия гинекологи рекомендуют женщинам предохраняться от беременности в течение 12 месяцев.

По истечении рекомендованного срока врачи проводят контрольное ультразвуковое исследование состояния рубца на матке с оценкой его состоятельности (отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительное образование новых сосудов). По результатам исследования принимают окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.

На втором этапе планирования беременности после миомэктомии проводят санацию очагов хронической инфекции, компенсацию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию гормональных нарушений, контроль излеченности инфекций, которые передаются половым путем. С целью профилактики врождённых пороков развития плода пациенткам назначают фолиевую кислоту 800 мкг в сутки в течение 3 месяцев после зачатия.

При наступлении беременности проводят ультразвуковое исследование в сроке 4 недель. Если имеет место сквозной рубец и имплантация плодного яйца в его проекции, врачи решают вопрос об артифициальном аборте щадящим методом в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности. После эмболизации маточных артерий не образуется рубец на матке, отсутствует риск его разрыва во время беременности и в родах, поэтому вопрос прерывания беременности не возникает.

С ранних сроков гестации проводят профилактику угрозы выкидыша:

охранительный режим;
токоферол;
спазмолитики.

Для профилактики развития истмико-цервикальной недостаточности назначают гестагены. При появлении симптомов угрозы прерывания в ранние сроки гестации проводят комплексную сохраняющую терапию в условиях стационара. В сроке 14-18 недель беременности, наступившей после миомэктомии, проводят диагностику истмико-цервикальной недостаточности и при необходимости её коррекцию (наложение акушерского пессария).

С 20-24 недели беременности ежемесячно проводят ультразвуковое исследование с оценкой миометрия в проекции послеоперационного рубца. Если врачи выявляют признаки истончения рубца на матке, пациентку госпитализируют для наблюдения в гинекологический стационар. При наличии клинических признаков угрозы разрыва матки по рубцу досрочно производят родоразрешение по жизненным показаниям.

С 22-24 недели беременности женщинам с миомой матки ежемесячно осуществляют ультразвуковую допплерографию. При снижении показателей кровотока в фетоплацентарном комплексе проводят инфузионную терапию в условиях стационара, которая соответствует степени тяжести заболевания. Ели у пациентки определяют компенсированную форму плацентарной недостаточности, в дальнейшем проводят амбулаторное наблюдение, курсовое лечение и контроль компенсации. С третьего триместра для оценки состояния плода выполняют кардиотокографию. При неэффективности лечения плацентарной недостаточности проводят родоразрешение в интересах плода.

При выявлении гестоза второй половины беременности проводят госпитализацию пациентки в стационар, оценку степени тяжести гестоза, адекватную степени тяжести комплексную терапию. При отсутствии эффекта от лечения проводят родоразрешение.

В отсутствие клинических, лабораторных, инструментальных признаков позднего гестоза и плацентарной недостаточности амбулаторно назначают курс терапии антиоксидантами, дезагрегантами, поливитаминами. Если у пациентки выявлена сопутствующая патология, в течение всей беременности контроль компенсации осуществляется под наблюдением узких специалистов.

При выборе способа родоразрешения пациенток, которым выполнена операция миомэктомия, врачи учитывают следующую информацию:

наличие экстрагенитальной и генитальной патологии у матери;
осложнения течения настоящей беременности;
данные пренатальной диагностики.

Акушеры принимают во внимание характеристики рубца на матке после миомэктомии. Операцию кесарева сечения выполняют при наличии следующих показаний, обусловленных состоянием рубца на матке:

расположение рубца по задней стенке матки, где невозможно оценить его состоятельность клинически и с помощью ультразвукового исследования;
рубец после удаления атипично расположенных миоматозных узлов (шеечно-перешеечного и интралигаментарного расположения);
наличие двух и более рубцов после удаления новообразований больших размеров.

Беременность у всех пациенток после эмболизации маточных артерий протекает с незначительными нарушениями гемостаза, которые не требуют серьёзной антикоагулянтной терапии. Данные изменения, по мнению наших врачей, не ассоциированы с наличием миоматозных узлов. Течение беременности характеризуется как физиологическое.

Ни в одном случае после выполнения ЭМА в наших клиниках не было выявлено признаков нарушения питания в миоматозном узле, не произошло самопроизвольного аборта. Крайне редко может развиться истмико-цервикальная недостаточность, которую корригируют нехирургическим методом – вводят разгружающий акушерский пессарий. При развитии клиники угрозы прерывания беременности в дальнейшем врачи назначают препараты магния в сочетании с нифедипином на фоне спазмолитиков. При выполнения допплеровского исследования иногда отмечается нарушения кровотока в средней мозговой артерии и внутренней сонной артерии плода. Они не сопровождаются нарушениями кровотока в плаценте, в маточной артерии и в пуповине. Эти пациентки рожают через естественные родовые пути в сроке 39-40 недель гестации. Им не применяется индукция родов

После эмболизации маточных артерий не выявлялась гипотрофия плода при рождении, не происходили преждевременные роды. Течение родов проходит по общим акушерским принципам. В третьем и раннем послеродовом периоде не было выявлено ни одного случая разрыва матки, развития гипотонического или коагулопатического кровотечения. В позднем послеродовом периоде не отмечается субинволютивных изменений матки. Эмболизация маточных артерий – это единственный метод лечения миомы матки, после которого беременность и роды протекают без осложнений. В клиниках, с которыми мы сотрудничаем, процедуру выполняют ведущие эндоваскулярные хирурги Москвы.

источник

Форум позволяет узнать о женских проблемах. Сообщение врача о наличии миомы матки вызывает у женщины стрессовую ситуацию. Сразу возникает вопрос, возможна ли беременность с этим заболеванием и как будет вести себя матка в родах. Проблема действительно существует, но мы решаем ёё, учитывая интересы пациентки.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Если у вас диагностировали миому, успокойтесь и позвоните нам . Вас тут же запишут на приём , организуюь обследование лечение в лучших клиниках. Их список находится здесь: клиники лечения миомы. Мы будем с вами постоянно на связи. При необходимости можно получить консультацию эксперта по e-mail

Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, обследуют женщину современными методами, которые позволяют установить расположение, вид и величину миоматозных узлов, определить способность жизнеспособного миометрия выдержать нагрузку во время беременности и родов и составить индивидуальный план ведения беременной.

Часто мы рекомендуем на этапе планирования беременности выполнить эмболизацию маточных артерий, а спустя 6 месяцев зачать ребёнка. За это время миоматозные узлы уменьшатся в размерах или исчезнут, ткани матки восстановятся, беременность будет протекать благоприятней. Мы успешно принимаем роды с миомой матки, после которых у женщины не развиваются осложнения.

Миома матки – распространённое доброкачественное, реактивно возникающее опухолевидное образование, состоящее из гладкомышечных элементов, которые впоследствии в условиях тканевой гипоксии замещаются фиброзной тканью. Она развивается под воздействием травмирующих факторов:

Менструаций;
Травматического пособия в родах;
Абортов;
Кесарева сечения;
Диагностических выскабливаний;
Гистероскопии;
Лапароскопии;
Гистеросальпингографии;
Биопсии и коагуляции шейки матки;
удаления внутриматочной спирали.

Закладка миоматозных образований может происходить во время внутриутробного развития, а рост узлов начинается с первыми месячными, когда меняется гормональный фон.

При миоме матки без лечения беременность наступает в 0,5-0,6% случаев. Она протекает с осложнениями. Роды и послеродовый период часто имеют осложнённое течение и иногда заканчиваются потерей матки и плода. Во время беременности нередко узлы начинают быстро расти, некротизируются. Может развиться миома после родов. Форум полон таких историй.

На фоне миомы протекает около 4% всех беременностей. В 49–60% случаях мы наблюдаем незначительное изменение размеров миоматозных узлов во время беременности, в 22–32% случаев миоматозные узлы растут, а в 8-27% пациенток отмечаем уменьшение объёма миомы. Почти 62% миоматозных узлов размером до 5 см, которые врачи определили до беременности, не визуализировались на УЗИ перед родами. Маленькие миоматозные узлы чаще всего стабилизируются в размерах. Большие образования растут во время беременности в среднем на 12%, но не более чем на 25%.

У беременных врачи часто выявляют субсерозные или межмышечные узлы. Миоматозные образования могут располагаться в нижнем сегменте матки. Наличие миоматозных образований может стать причиной неправильного положения и предлежания плода, создать механическое препятствие в родах. У плода может развиться фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки развития. Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки являются:

Несвоевременное излитие вод;
Плотное прикрепление плаценты;
Аномалии сократительной активности матки;
Субинволюция матки;
Гипотоническое кровотечение;
Некроз узла.

Их можно избежать, если своевременно выполнить эмболизацию маточных артерий.

В большинстве случаев при наличии небольших миоматозных узлов, которые расположены в теле матки, беременность протекает благоприятно. Иногда миоматозные образования увеличиваются, но это связано с ростом матки в целом. В ряде случаев во время беременности мы наблюдаем дегенерацию (разрушение) миомы. Происходит некрозом тканей узла, образование отёков, кист, кровотечение.

К наиболее частым осложнениям беременности при миоме матки относятся:

Хроническая гипоксия плода;
Быстрый рост опухоли;
Отслойка плаценты;
Нарушение питания и некроз миоматозного узла;
Неправильные положения и предлежания плода.

Наличие миомы у пациентки, планирующей беременность, заставляет принимать решение о том, возможна ли беременность с имеющимися узлами или женщине требуется лечение. На принятие решения о возможности беременности с миомой влияют следующие факторы:

Размер, количество и локализация узлов определяют возможность выбора между беременностью с узлом либо необходимостью выполнения миомэктомии или эмболизации маточных артерий;
Направление роста интрамуральных узлов малых и средних размеров. Если узел растёт в полость матки, то его потенциальное увеличение во время беременности до 25% первоначального размера может создать проблемы в родах. Узел, растущий наружу, не является не столь угрожающим;
Возраст пациентки (чем старше возраст женщины, тем серьезнее негативное влияние наличия миомы на вынашивание беременности и роды);
Время, когда пациентка планирует беременность. Если у неё отмечается увеличение узлов и она не планирует беременность в ближайшие несколько лет, мы отдаём предпочтение эмболизации маточных артерий. После миомэктомии к тому времени, когда женщина решить рожать, у неё может возникнуть рецидив миомы.

Роды у беременных с миомой матки часто протекают со следующими осложнениями:

Аномалии сократительной деятельности матки;
Плотное прикрепление плаценты;
Несвоевременное излитие вод;
Дистресс плода;
Гипотоническое кровотечение;
Субинволюция матки в послеродовом периоде.

Во время кесарева сечения врачи часто вынуждены закончить операцию удалением миомы или матки. После эмболизации маточных артерий беременность протекает благоприятней и осложнений в родах возникает значительно меньше.

Мы госпитализируем беременных с миомой матки в 37–38 недель, проводим обследование, готовим к родам и выбираем рациональный метод родоразрешения. Поскольку наличие миоматозных узлов на задней стенке матки можно своевременно не распознать, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение. По этой причине наши врачи проводят в условиях стационара дополнительное углублённое обследование беременной и плода:

Оценку системы гемостаза;
ЭКГ;
Определение состояния маточно-плацентарно-плодового кровотока;
Положение и предлежание плода;
Соразмерность головки плода и таза матери;
Состояние зрелости шейки матки.

Если степень риска небольшая, ведём роды через естественные родовые пути. У пациенток с факторами высокого риска предпочитаем проводить родоразрешение путём кесарева сечения. Во время родов могут возникнуть показания к миомэктомии (удалении миомы):

Подбрюшинные узлы на ножке;
Доминирующий межмышечный узел больших и средних размеров;
Одиночные узлы;
Вторичные изменения в одном из узлов.

Операция может быть технически сложной и сопровождаться осложнениями. Иногда гинекологам приходится после родоразрешения методом кесарева сечения удалять матку.

Эмболизация маточных артерий не влияет отрицательно на возможность забеременеть и родить ребёнка. Мы не видели пациенток, у которых не получилось бы забеременеть и выносить плод после процедуры или это было бы связано с последствиями самой эмболизации. После эмболизации маточных артерий все беременные вынашивают плод и самостоятельно рожают.

Если ситуация такова, что беременность с миомой невозможна или рискованна, предлагаем пациентке сделать выбор между миомэктомией и эмболизацией маточных артерий. Мы руководствуемся следующим правилом: при наличии технической возможности сделать миомэктомию, отсутствии существенной угрозы расширить объём операции до гистерэктомии, прогнозировании небольшого количества рубцов на матке, отсутствии риска вскрытия полости, уверенности, что после удаления всех узлов топография матки существенно не изменится, следует отдать предпочтение хирургическому лечению. В других случаях надо выбирать эмболизацию маточных артерий.

После эмболизации прекращается кровоток по основным ветвям маточных артерий, которые снабжают кровью и питательными веществами миоматозные образования. Ветви, по которым осуществляется ток крови к здоровой части матки, не страдают. Это возможно по той причине, что кровоснабжение узлов осуществляется из перифиброидного сплетения – сети сосудов, которые окружают миоматозный по периферии. В результате прекращения поступления с кровью кислорода и питательных веществ миоматозные новообразования подвергаются обратному развитию, замещаются соединительной тканью. Происходит их фиброз, который приводит к значительному уменьшению или исчезновению миомы. Во время эмболизации маточных артерий врачи не удаляют миоматозные узлы. Частички эмболизирующего вещества перекрывают сосуды и миома «усыхает».

В наших клиниках врачи выполняют эмболизацию в специально оборудованной рентгенооперационной, которая оснащена ангиографическим аппаратом. Процедуру выполняет не гинеколог, а эндоваскулярный хирург высокой квалификации. Вначале врач проводит местное обезболивание раствором лидокаина или новокаина, затем делает прокол кожи верхней трети бедра диаметром 1,5мм и через него в бедренную артерию вводит тонкий катетер, который под контролем рентгенотелевидения проводит непосредственно в маточные артерии.

Затем он вводит через катетер поочерёдно в левую и правую маточные артерии крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Процедура абсолютно безболезненна. В процессе её выполнения возможно периодическое появление чувства тепла и лёгкого жжения в пояснице и нижних отделах живота. Так действует контрастное вещество, которое хирург вводит для того чтобы видеть сосуды.

Эмболизационный препарат, который мы используем, абсолютно безопасен, биологически инертен и не может стать причиной аллергии. Его для одной процедуры используют мизерное количество – не больше 500 мг.

После эмболизации вначале нормализуются симптомы заболевания: проходит боль в животе, менструальные кровотечения становятся непродолжительными и скудными. Через несколько месяцев уменьшаются и исчезают признаки сдавления. Размер миоматозных узлов и матки наиболее активно уменьшается в течение первых 6-8 месяцев после эмболизации. К году объем больших узлов уменьшается более чем в 4 раза, а небольшие образования исчезают полностью. Они через 2 недели замещаются соединительной тканью и становятся не способными вызывать симптомы или расти вновь.

После эмболизации не наступает рецидива заболевания, поэтому спустя 6 месяцев можно планировать беременность, которая будет протекать нормально. Женщины после эмболизации маточных артерий рожают самостоятельно, без осложнений. По этой причине мы рекомендуем пациенткам, страдающим миомой, вне зависимости от количества и размеров миоматозных узлов, решать проблему до зачатия. Оптимальным вариантом является эмболизация маточных артерий – безопасный метод, позволяющий женщине забеременеть, выносить плод и родить малыша не задумываясь, что же может случиться.

источник

У большинства беременных женщин с миомой роды наступают в срок и протекают без осложнений. В редких случаях роды с миомой могут иметь некоторые особенности:

· Риск преждевременных родов (родов до 37 недели беременности) у женщин с миомой выше, чем у беременных без миомы.

· Если миома расположена в месте прикрепления плаценты, это в 3 раза повышает риск отслойки плаценты.

· Предлежание плаценты чаще наблюдается у беременных с миомой. Неправильное (патологическое) положение плода, например, тазовое предлежание или поперечное положение, также чаще наблюдается у беременных с миомой матки.

По данным литературы, роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.). Осложненное течение беременности и родов определяет более высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки часто заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае [1, стр. 6-8]. Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами [12, стр. 45-50; 7, стр. 23-27; 10, стр. 144].

Большинство исследователей считают, что беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того, что можно своевременно не распознать наличие расположения миомы, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение. Поэтому в стационаре проводят дополнительное углубленное обследование беременной и плода, включающее оценку системы гемостаза, данные ЭКГ, состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока, положение и предлежание плода, соразмерность головки плода и таза матери, состояние зрелости шейки матки и другие показатели.

К особенностям ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, относятся следующие:

— применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см);

— ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина и даже отказ от стимуляции.

— проведение профилактики гипоксии плода в родах;

— предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются [12,стр. 67]:

2. Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

3. Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить.

4. Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения.

5. Тазовое предлежание плода.

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

1) Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

2) Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров.

4) Вторичные изменения в одном из узлов.

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения [12, стр. 86]:

1. Множественная миома матки с различными расположениями миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).

2. Некроз межмышечного узла.

3. Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего это пролиферирующий вариант опухоли).

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции можно применять окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно [12, стр. 45-50].

Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 месяцев стабилизирует размеры опухоли.

Большинство исследователей считают, что беременность оказывает на миому положительное действие. Во-первых, организм женщины длительное время насыщен гормонами, соотношение которых наиболее благоприятно для гормонально зависимых органов и тканей, в том числе для сосудистой системы. Во-вторых, изменения, происходящие во время беременности в матке, нормализуют структуру миометрия, ее функциональную активность, предупреждают процессы преждевременного «старения» миоцитов.

Профилактика дальнейшего роста миом заключается в сохранении грудного вскармливания ребенка, повторном наступлении беременности и родов через 2-3 года, здоровом образе жизни, предупреждении соматических и гинекологических заболеваний.

Как правило, послеродовой период протекает без особенностей. Тем не менее, у женщин с миомой матки могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся: послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки; плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним — неполная инволюция матки, инфекционные заболевания. Эти состояния обычно успешно поддаются лечению. После родов миома может значительно уменьшиться в размерах

Возрастающая частота миомы матки у женщин детородного возраста ставит перед врачами вопрос о методах родоразрешения, не приносящая вред матери и ребенку. Чаще акушеры-гинекологи прибегают к оперативному вмешательству, что позволяет во время одной операции провести миомэктомию с рождением ребенка.

источник